Боли и симптомы при болезни Жильбера, желчекаменной болезни и начальной стадии язвы

При болезни Жильбера пациенты могут испытывать неопределенные боли в правом подреберье, чувство тяжести и дискомфорт, особенно после употребления жирной пищи. Часто также возникают симптомы, связанные с нарушением пищеварения, такие как вздутие и метеоризм.

Желчекаменная болезнь проявляется острыми приступами боли, которые могут иррадиировать в спину или плечо, сопровождаясь тошнотой и рвотой. Начальная стадия язвы обычно характеризуется жгучими болями в желудке, возникающими натощак, и облегчением после приема пищи, что может быть связано с воспалительными процессами в слизистой оболочке органа.

⁠Синдром Жильбера представляет собой наследственное заболевание, относящееся к доброкачественным дисфункциям печени и характеризующееся повышением уровня свободного билирубина в крови. Исследователи не всегда считают данное состояние патологией, чаще всего описывая его как конституциональную особенность, передающуюся по наследству. Около 3% людей страдают этой проблемой, причем среди африканского населения ее доля достигает 10%. У мужчин синдром наблюдается значительно чаще, чем у женщин, с разницей от трех до семи раз в зависимости от источника.

ВАЖНО

Данный раздел не следует использовать для самостоятельной диагностики или лечения. При возникновении болезненных ощущений или обострениях необходимо обратиться к врачу, который проведет необходимые исследования. Для точной диагностики и назначения терапии обязательно проконсультируйтесь с лечащим врачом. Рекомендуется проходить анализы в одной лаборатории для более точной интерпретации результатов, так как различные учреждения могут использовать разные методы и единицы измерения.

Общие сведения

Основным внешним признаком синдрома Жильбера служит характерное пожелтение кожных покровов, глазной склеры и слизистых оболочек полости рта. Патология не вызывает структурных изменений в тканях печени и носит периодический характер. Как правило, дефекты обмена до достижения подросткового возраста никак не проявляются и обнаруживаются случайно, при обследовании, проводимом по другой причине.

Данное наследственное заболевание вызвано уменьшением синтеза фермента глюкуронилтрансферазы в печени, что приводит к накоплению неконъюгированного билирубина, следствием распада гемоглобина, в крови. Обострения могут возникать по различным причинам, таким как:

• вирусные или бактерицидные инфекции с повышением температуры;
• травмы или операции;
• женские физиологические изменения, например, менструальный цикл;
• несоблюдение назначенной диеты с употреблением продуктов, перегружающих печень;
• голодание или плохое питание;
• чрезмерное пребывание на солнце;
• недостаток сна;
• значительные потери жидкости;
• высокие психо- или физические нагрузки, стрессы;
• употребление некоторых медикаментов: антибиотиков, гормонов, кофеина и др.;
• пьянство.

Существуют две формы синдрома Жильбера: наследственная, вызванная мутацией гена на второй хромосоме, и приобретенная, развивающаяся после острого вирусного гепатита.

Это заболевание, как правило, не вызывает серьезных осложнений и имеет благоприятный прогноз, хотя наблюдается снижение детоксикационной функции печени.

Клиническая симптоматика (симптомы)

Функциональные нарушения при болезни Жильбера обусловлены нарушением захвата, транспортировки или конъюгации билирубина в печеночных клетках, что связано с генетическим дефектом фермента уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы (УДФГТ). Этот фермент участвует в связывании билирубина с глюкуроновой кислотой. Недостаточная активность УДФГТ может привести к полной утрате печени способности конъюгировать билирубин.

В патогенезе заболевания, кроме того, важную роль играет нарушение транспортной функции белков, доставляющих билирубин к микросомам гепатоцита.

В большинстве случаев болезнь начинает проявляться в подростковом возрасте и может продолжаться в течение жизни. Примерно 30% людей с данным синдромом не отмечают никаких симптомов. Долго заболевание может оставаться бессимптомным, не вызывая изменений в цвете кожи и склер, которые заметны окружающим. Чаще всего синдром выявляется случайно при обследовании по другим поводам.

Симптоматика заболевания обычно включает три основных проявления:

1. перемежающаяся желтуха — гипербилирубинемия в основном связана с высоким уровнем неконъюгированного билирубина;
2. астеноневротические проявления;
3. боли в области живота и расстройства пищеварения.

Для клинической картины характерны легкие желтушные окраски склер и кожи. Желтуха может появляться под влиянием различных факторов: эмоционального и физического напряжения, острых заболеваний, приема определенных медикаментов, а также от употребления жареной пищи и голодания. Наблюдается непереносимость алкоголя.

Важным моментом является то, что из-за сниженной активности печеночных ферментов усиливается токсическое воздействие метаболитов парацетамола, образующихся в системе цитохрома Р-450.

Пациенты часто жалуются на тяжесть и тупую боль в правом подреберье, а также на тошноту, рвоту, отсутствие аппетита, отрыжку, запоры и поносы. Из-за повышения свободного билирубина могут проявляться симптомы, связанные с поражением центральной нервной системы: повышенная утомляемость, раздражительность, головная боль, реже — проблемы со сном.

Прогноз благоприятный. Однако при длительном течении заболевания нередко развивается желчнокаменная болезнь, обнаруживаются дуоденальные язвы. При пальпации печень увеличена или определяется у края реберной дуги. У некоторых больных нерезкая гепатомегалия может быть обусловлена сопутствующим болезни Жильбера гемолитическим компонентом.

Размер селезенки у большинства пациентов остается нормальным. В общем анализе крови около 30% случаев показывает увеличение уровня гемоглобина (более 160 г/л), эритроцитоз и пониженную скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Моча обычно имеет нормальный цвет и не содержит билирубина, иногда выявляются небольшие количества уробилиногена. В период ремиссии активность цитолитических ферментов крови остается в пределах нормы.

Во время обострений болезни возможно небольшое увеличение активности этих ферментов. Кал становится обезцвеченным, иногда слабо окрашенным из-за стерокобилина.

Течение болезни Жильбера отличается длительностью и проявляется волнообразным характером. Со временем возможно трансформирование в хронический персистирующий гепатит.

Лабораторные исследования

Назначается общий анализ крови; общий анализ мочи с определением билирубина, уробилина; копрограмма с определением стеркобилина. Общий анализ крови при синдроме Жильбера, как правило остается без изменений.

Для более точной диагностики синдрома Жильбера проводят ультразвуковое исследование брюшной полости, а в сомнительных случаях — пункционную биопсию печени. В результате биопсии у пациентов с синдромом Жильбера обнаруживают нормальную морфологическую картину, но с явными признаками накопления липофусцина в гепатоците.

Что такое билирубин

Билирубин — это желтое вещество, обычно присутствующее в крови в пределах нормы. Эритроциты живут примерно 120 дней, после чего распадаются, высвобождая билирубин из гемоглобина. Он бывает прямым (связанным с глюкуроновой кислотой) и непрямым (несвязанным и нерастворимым в воде), именно последний придает коже и слизистым желтую окраску. В норме непрямой билирубин транспортируется в печень и с помощью фермента УДФ превращается в прямой, который безопасно выводится из организма.

Синтез белка УДФ, необходимого для переработки билирубина, регулируется геном UGT1A1. Изменения в этом гене приводят к развитию синдрома Жильбера. Похожие проблемы могут возникать как следствие перенесенного гепатита и воспалительных процессов в печени, хотя такие случаи редки. Тем не менее, синдромом Жильбера считается именно генетическая патология, и использовать это название для последствий других заболеваний не корректно.

На практике около одной трети людей с измененным геном не догадываются о его наличии, поскольку у них не было проявлений синдрома. При этом прессовать приступ могут факторы, подавляющие иммунную систему и нагружающие печень:

• длительное голодание (строгая диета с минимальным количеством калорий);
• обезвоживание;
• физические и эмоциональные нагрузки, сильный стресс;
• острые респираторные заболевания, грипп и другие инфекции;
• избыточное потребление жирной пищи;
• увлечение алкоголем;
• прием медикаментов с негативным воздействием на печень;
• травмы и операции;
• период менструации у женщин.

Симптомы синдрома Жильбера

Как правило, заболевание начинает проявляться в подростковом возрасте, когда гормональные изменения влияют на все органы и системы. Основным признаком является желтушное окрашивание кожи и слизистых, включая склеры. Дополнительно могут проявляться:

• дискомфорт и тяжесть в правом подреберье;
• отрыжка, тошнота;
• вздутие живота, расстройства пищеварительной системы, поносы;
• общая слабость и недомогание;
• снижение аппетита;
• бессонница, повышенная раздражительность и нервозность.

Жалобы пациентов с синдром Жильбера

Наличие жалоб у пациентов с этим заболеванием зависит от выраженности мутации. Начало заболевания возникает чаще всего в период гормональной перстройки — в препубертатный и пубертатный возраст. Течение синдрома Жильбера хроническое, волнообразное, НЕ прогрессирующее. Часто к 40-45 годам клинические проявления болезни уменьшаются.

При гомозиготной форме (когда аномальный ген присутствует в обеих хромосомах) наблюдается более интенсивное увеличение уровня непрямого билирубина, что сопровождается:

• желтухой, при которой желтеют склеры, кожа, ладони и подошвы, Возможно гиперпигментация на лице и образование ксантелазм;
• жалобами на диспепсию, включая боли в правом подреберье и эпигастрии, тошноту, изжогу, нарушения аппетита, расстройства стула;
• увеличенной слабостью и утомляемостью, возможным депрессивным состоянием.

У гетерозигот (где аномалия существует лишь в одной хромосоме) заболевание чаще всего протекает бессимптомно, лишь иногда наблюдается небольшое повышение билирубина.

Причины обострения заболевания

Обострения у пациентов с синдромом Жильбера продолжаются от 10 до 14 дней. Ухудшение состояния может вызвать влияние факторов, способствующих ингибированию или блокированию работы фермента глюкоронилтрансферазы:

• острые инфекции;
• лихорадочные состояния;
• голод;
• обезвоживание;
• гиперинсоляция (долгое пребывание на солнце);
• физические или психоэмоциональные нагрузки;
• употребление значительных количеств алкоголя;
• прием некоторых препаратов (сульфаниламиды, глюкокортикоиды, салицилаты, парацетамол, левомицетин, рифампицин, противозачаточные гормоны, андрогены, никотиновая кислота, клофибрат, симвастатин, кетотифен, кофеин).

Методы лечения

Отсутствует не только этиотропная, но и патогенетическая лечебная терапия. Современная медицина способна лишь облегчить либо снять симптоматику при помощи следующих методик:

• Исключение факторов, влияющих на состояние здоровья как инфекционных, так и психоэмоциональных, а также отказ от алкоголя и применения медикаментов, негативно воздействующих на печень.
• Необходимо прекратить использование медикаментов, способствующих глюкуронированию и отделению альбумина от билирубина. К таким средствам относятся салицилаты, сульфаниламиды, гепатрин и пероральные контрацептивы.
• Для уменьшения уровня прямого билирубина рекомендуется увеличить потребление жидкости, что способствует усилению мочеиспускания, а также применять активированный уголь, который адсорбирует билирубин в кишечнике.
• Билирубин, уже находящийся в организме, связывается с альбумином. Дозировка альбумина рассчитывается исходя из массы тела: 1 грамм на килограмм за один час. Это особенно актуально перед передачей крови.
• Использование фототерапии для расщепления билирубина в тканях, с применением синех ламп, излучающих свет с длиной волны около 450 нм. Лампы должны находиться на расстоянии 40-45 см от кожи.
• Необходимо избегать интенсивного солнечного света.
• Рекомендуется витаминная терапия, с акцентом на витамины группы B.
• Соблюдение строгой диеты, исключающей продукты с консервантами и насыщенными жирами. Важно контролировать рацион.
• Введение желчегонных препаратов.
• Лечение хронических заболеваний и инфекций желчевыводящих путей.
• Переливание обменного типа осуществляется в экстренных случаях.
• Применение гепатопротекторов, таких как экстракты артишока и расторопши, а также комбинированные растительные препараты согласно предписанию врача.

Если фенобарбитал вызывает сонливость и усталость, его следует принимать в дозировке 0,05 грамма перед сном для повышения эффективности лечения.

При плохом самочувствии и уровне билирубина 50 мкмоль/л назначается краткосрочная терапия фенобарбиталом в дозировке от 0,03 до 0,2 грамма на день на протяжении двух недель до месяца. Также можно использовать валокордин, корвалол и барбовал, содержащие фенобарбитал, по 20-25 капель трижды в день. Важно помнить, что такая схема может не подойти всем. Кордиамин допускается принимать два-три раза в сутки в количестве 30-40 капель в течение недели.

Зиксорин хорошо переносится больными, и побочные эффекты не наблюдаются. С 1998 года в России запрещено смывание этого препарата, поэтому флумецинол не производится.

Люди с синдромом Жильбера часто страдают от желчнокаменной болезни и холецистита. Чтобы избежать этих осложнений, рекомендуется использовать отвары желчегонных трав и проводить регулярные очищающие процедуры печени с применением сорбита или ксилита, а также использовать соль «Барбара» и карловарскую.

Осложнения

Чаще всего образуются желчные камни, потому что в желчи оказывается мало соответствующих пигментов. Камни способны формировать пролежни в желчных протоках, которые могут разрываться. Появляются и свищи из-за них, поэтому показано консультирование у хирурга.

У взрослых и детей с синдромом Жильбера ключевой задачей профилактических мероприятий является предотвращение желчнокаменной болезни и желтухи. Следует избегать физических перегрузок, а также исключить из рациона консервированную еду, жареные и жирные блюда, а также чрезмерное количество специй.

Некоторые лекарства также могут спровоцировать желтуху. Врач и пациент должны обсудить необходимость в их использовании, так как иногда преимущества могут превышать риск желтушного криза.

Лихорадочные инфекционные заболевания также могут спровоцировать желтуху. Рекомендуется своевременно проходить вакцинацию, укреплять организм, соблюдать личную гигиену и предпринимать меры по повышению общей устойчивости организма.

Зачастую синдром Жильбера протекает в тяжелой форме, если уже имеются заболевания печени. Благодаря своевременным методикам диагностирования вирусных гепатитов, алкогольной болезни печени, их лечения реально минимизировать риски, снизить тяжесть последствий.

Для профилактики стоит регулярно проходить скрининговые обследования вместе с биохимическим анализом крови. Эти исследования могут помочь на ранних стадиях выявить желчнокаменную болезнь, что является наиболее частым осложнением. В случае необходимости проводится ультразвуковое обследование органов брюшной полости. Раннее принятие мер может предотвратить образование желчных камней и избежать хирургического вмешательства.

Схема лечения

В большинстве случаев обострения (желтуха) при семейной холемии имеют краткосрочный характер и проходят самостоятельно. Это заболевание не представляет угрозы для жизни.

Несколько исследователей считают, что небольшое повышение уровня билирубина может быть полезным для организма, так как он выступает в роли природного антиоксиданта. Умеренное увеличение этого уровня может быть эффективной профилактикой сердечно-сосудистых заболеваний, ожирения и диабета.

В настоящее время не существует целенаправленной терапии, направленной на устранение причины синдрома. При подтверждении диагнозов семейной холемии назначается лишь симптоматическая терапия для устранения неприятных проявлений заболевания.

Основные рекомендации по лечению данного синдрома:

1. Исключение из лечения медикаментов, которые могут соревноваться с альбумином в процессе глюкуронирования, таких как салицилаты, сульфаниламиды и пероральные контрацептивы.
2. Предотвращение факторов, способствующих обострению состояния — чрезмерных физических нагрузок, стресса, а также частого употребления алкоголя и токсичных препаратов.
3. Увеличение выведения прямого билирубина с помощью жидкости для усиления мочеиспускания, активированного угля и других адсорбентов.
4. Отказ от ультрафиолетового облучения, как от солярия, так и от длительного пребывания на солнце, поскольку это может повысить уровень билирубина.
5. Связывание циркулирующего билирубина с альбумином в течение 60 минут.
6. Применение фототерапии с синеватыми лампами длиной волн 450 нм на расстоянии 45 см от кожи для разрушения билирубина в тканях.
7. Диетическое питание с исключением или минимальным потреблением продуктов с высокими жирами, консервантами и насыщенными жирными кислотами.
8. Прием витаминов, особенно группы B, для улучшения состояния пациентов с синдромом Жильбера.
9. Прием желчегонных препаратов, адаптированных под форму и тяжесть заболевания.
10. Курс гепатопротекторов, обычно на основе растительных экстрактов, таких как расторопша и полевой артишок.
11. Применение индукционеров ферментов монооксидоцидной системы печени, чаще всего предпочтение отдается флумецинолу (зиксорину) и фенобарбиталу, назначаемым на срок от 2 до 3 недель.

Пациентам с семейной холемией необходимо следить за состоянием своего здоровья и своевременно лечить хронические инфекции и болезни желчевыводящих путей. В наиболее сложных случаях может потребоваться проведение обменного переливания крови.

Образ жизни при синдроме

Люди, страдающие синдромом Жильбера, должны избегать как голодания, так и переедания, так как это может способствовать повышению уровня билирубина. Питание должно быть сбалансированным и рациональным.

Рекомендации по стилю жизни:

• Достаточное потребление жидкости в течение всего дня;
• Минимизация употребления пищи с трудно перевариваемыми жирами — жирные сорта мяса, жареные и острые блюда;
• Рацион при семейной холемии должен быть разнообразным и калорийным с регулярными приемами пищи без длительных перерывов;
• Отказ от алкоголя;
• Исключение тяжелого физического труда и избыточной физической активности;
• Избегание стрессов;
• Обсуждение с врачом любых препаратов, во избежание их токсического действия на печеночные клетки;
• Отказ от посещения соляриев и длительного пребывания под солнечными лучами;
• Своевременная вакцинация для предотвращения инфекций;
• Регулярное наблюдение у гепатолога, гастроэнтеролога или врача общей практики.

Эффективной мерой для профилактики желтухи считается применение гепатопротекторов и растительных препаратов на основе желчегонных трав и холеретиков.