Через сколько дней рекомендуется повторная блокада позвоночника с дексаметазоном

Повторная блокада в позвоночник с дексаметазоном обычно осуществляется через 2-4 недели после первой процедуры. Этот интервал позволяет оценить эффективность лечения и минимизировать риск возможных побочных эффектов.

Однако точные сроки могут варьироваться в зависимости от индивидуальных показаний пациента и рекомендаций врача. Поэтому важно проконсультироваться с медицинским специалистом для определения оптимального времени для проведения повторной процедуры.

Как избавиться от болей в спине и пояснице с помощью инъекций? Особенно в тех случаях, когда терпеть уже невозможно и требуется быстрое облегчение… В современной медицине существует метод, известный как блокада. Каждый, кто испытывал боль в спине, слышал о «чудо-уколе», который способен помочь. Многочисленные положительные и, безусловно, негативные отзывы о блокадах порождают разные слухи.

Однако, информация о реальных показаниях и возможных последствиях этой процедуры, которая часто оказывается последним шагом между консервативным лечением и хирургическим вмешательством, остается не совсем ясной для многих.

Блокада представляет собой метод, позволяющий медикаментозно прерывать болевые ощущения. Она может состоять из разнообразных препаратов, выбор которых всегда индивидуализирован. Только врач может определить, какое средство и куда вводить, и несет ответственность за процесс.

Показания к проведению блокады

Быстрое снятие боли и спазма с улучшением кровообращения и питания в зоне нервного корешка — это основная цель блокады.

Эта процедура может оказать помощь при следующих заболеваниях:

• Остеохондроз;
• Протрузия межпозвоночного диска;
• Межпозвоночная грыжа;
• Межреберная невралгия;
• Невралгия спинных чувствительных нервов;

• Миозит;
• Спондилоартроз;
• Невралгия тройничного нерва;

В комплексном лечении блокады помогут при таких заболеваниях как:

• Головная боль и мигрень;

• Кокцигодиния;
• Эпилепсия;
• Синдром вегетососудистой дистонии и вертебробазилярной недостаточности;
• Лечение функционального сколиоза;
• Устранение хронических тазовых болей.

Показания

Медицинская блокада при болях в спине направлена на облегчение состояния пациента, уменьшение отеков и снятие мышечных спазмов при следующих заболеваний:

• Остеохондроз шейного, грудного и поясничного отделов;
• Миозиты, вызываемые воспалением скелетных мышц;
• Межреберные невралгии, при которых сильная боль мешает полноценному дыханию;
• Протрузии и грыжи межпозвоночных дисков;
• Опоясывающий лишай, который поражает нервную систему;
• Артроз межпозвоночных суставов;
• Невралгии и невриты, возникающие на фоне заболеваний позвоночника.

При правильной и квалифицированной реализации процедуры риск осложнений сводится к минимуму, и наблюдается быстрое и удовлетворительное воздействие. Блокада имеет обезболивающее и противовоспалительное действие, однако не обладает лечебным эффектом. Эту процедуру можно повторять несколько раз в год с определенными ограничениями, когда возникает острая необходимость.

Как действует

Нервные клетки передают импульсы на основе разности потенциалов как внутри, так и снаружи. В состоянии покоя они заряжены отрицательно, но при возбуждении открываются натриевые каналы, позволяя положительно заряженным молекулам натрия входить внутрь клетки, тем самым меняя ее заряд на положительный.

После этого нерв передает заряд на последующие клетки. При остеохондрозе на позвонках образуются остеофиты — костные наросты, которые давят на нервы и стволы спинномозговых нервов, вызывая болевой синдром. Во время процедуры обезболивающие средства вводятся в определенные точки, блокируя натриевые каналы и препятствуя распространению болевых сигналов по нервам.

В качестве этих веществ используют Новокаин, Лидокаин, Маркаин, а Вспомогательные компоненты и некоторые витамины.Цель процедуры − создание вокруг воспаленного нерва «мешочка» с лекарственным средством, которое будет постепенно воздействовать на очаг боли, снимая чувствительность и спазм. Лекарство действует мгновенно, мышца расслабляется, боль проходит. Действие укола длится недолго, но этого хватает для снятия основного воспаления и улучшения состояния больного.Перед проведением манипуляции пациент подписывает согласие на выполнение. Это очень ответственная процедура, при несоблюдении правил возможны серьезные осложнения, полный или частичный паралич тела, вплоть до летального исхода. Перед манипуляцией показан легкий завтрак во избежание слабости, после – постельный режим и ограничение физической активности.

Существует множество разновидностей блокад, и необходимая форма выбирается специалистом (вертебрологом, неврологом, ортопедом, нейрохирургом), который будет проводить манипуляцию. Классификация может основываться на глубине введения: подкожные, внутримышечные, корешковые и другие. Кроме того, выделяются типы по месту введения:

• Паравертебральная (околопозвоночная) блокада, при которой врач делает инъекцию в заранее разметимые точки вокруг остистых отростков;
• Эпидуральная (перидуральная) блокада, где препарат вводится в области крестца на 5–6 см выше копчика. Сакральная блокада представляет собой один из вариантов эпидуральной и проводится через крестцовую связку;
• Проводниковая блокада осуществляется в области вокруг нервных окончаний;
• Внутрикостная блока — вводится в губчатую костную ткань позвонков.

Противопоказания

Согласно стандартам, данная процедура является инвазивной и имеет некоторые противопоказания для ряда пациентов. Некоторые противопоказания являют относительными — после выздоровления можно проводить блокаду.

Противопоказания к проведению паравертебральной блокада:

• Инфекции в области позвоночника;
• Повышенная температура;
• Травмы в месте инъекции;
• Сердечно-сосудистая недостаточность 2-3 степени;
• Сдавление спинного мозга;
• Крупные межпозвоночные грыжи;
• Патологии гемостаза;
• Аллергия на вводимые средства;
• Недостаточность почек и печени;
• Склонность к судорогам;
• Беременность;
• Иммунные дефициты.

При диабете, использовании антикоагулянтов и нарушениях сердечного ритма паравертебральную блокаду следует выполнять с осторожностью.

У некоторых пациентов после паравертебральной блокады возникают осложнения. Среди них паралич диафрагмального нерва — икота, одышка и нарушения дыхания, абсцесс и флегмона при попадании инфекции. Серьёзные осложнения встречаются редко. К ним также относится токсический мионекроз, травмы плевры или лёгкого.

Преимущества

Главным преимуществом паравертебральных блокад является их высокая эффективность и сохранение результата на срок до трех недель. Эти процедуры могут повторяться при возникновении необходимости.

Эффекты паравертебральной блокады:

• Снижает уровень болевых ощущений;
• Убирает спазм мышц вокруг позвоночника;
• Улучшает подвижность в позвоночном столбе;
• Стимулирует кровообращение в области инъекции, что способствует лучшему насыщению межпозвоночных дисков питательными веществами и замедляет их деградацию.

В центре ортопедии профессора Сампиева паравертебральные блокады проводят под контролем рентгенографии. Это значительно снижает риски побочных эффектов и повышает результативность процедур.

Информация на этом сайте предназначена лишь для консультации и не заменяет личную встречу с врачом. Подробности можно найти в пользовательском соглашении.

Препараты для блокады

Местные анестетики (МА)

Это препараты, которые при местной инъекции вызывают обратимую потерю сенсорного восприятия, особенно боли в ограниченном участке тела. Тормозят возбуждение и проведение нервного импульса. Большинство препаратов синтезированы на основе кокаина и представляют соединение сложноэфирных и амидных групп.

Каждый анестетик характеризуется рядом параметров:

Сила и длительность действия;

Латентный период и скорость инактивации;

сила фиксации в нервной ткани;

Время и методы воздействия.

По мере увеличения концентрации возрастает действенность анестетика, но и токсичность. Продолжительность лечебного результата мало зависит от концентрации. Для МА, помимо обезболивающих свойств, характерно стойкое местное сосудорасширяющее действие, улучшающее кровообращение, насыщение тканей кислородом и питательными веществами.

Прокаин (новокаин) — инъекционный анестетик, вызывающий кратковременное онемение определенной области, имеет низкую токсичность. Применяется для процедур, не требующих продолжительного анальгезирующего эффекта, и когда возникают противопоказания к амидным препаратам. Многие специалисты отдают предпочтение новокаину, особенно при миофасциальных блокадах.

Недостатки новокаина включают тремор, крапивницу, брадикардию, недостаточную эффективность и продолжительность действия.

Ксилокаин (лидокаин) – инъекционный анестетик амидного типа, уменьшает чувствительность и боль в области тела, куда его вводят, и не влияет на другие области. Стабилен в растворах, мало токсичен, быстро действует, продолжительность эффекта кратковременная. Лидокаин блокирует потенциал-управляемые натриевые каналы на мембране нейрональных клеток. Блокировка натриевых каналов обратима, а продолжительность действия зависит от концентрации препарата, наличия вазоконстрикторов, которые добавляют к инъекции.

Для продления действия анестетика применяются пролонгаторы, например, сосудосуживающие препараты. В раствор анестетика непосредственно перед введением добавляется адреналин, что замедляет абсорбцию и увеличивает продолжительность местного воздействия анестетика.

Глюкокортикоиды

Гормоны уменьшают воспаление, повышенную чувствительность и иммунный ответ организма. Часто применяются при болевых проявлениях, несмотря на риск нежелательных последствий.

Гидрокортизон относится к препаратам короткого действия, воспроизводящим гормон, производимый надпочечниками.

Дексаметазон — это препарат длительного действия, обладающий высокой эффективностью. Он уменьшает неадекватные реакции на анестетик.

Больным гипертонией, с язвенным повреждением желудка, эндокринными нарушениями, гнойными процессами, а также пациентам пожилого возраста глюкокортикоиды назначают с осторожностью.

Витамины группы В

Назначается для повышения действия терапевтической блокады;

Обладают умеренным ганглиоблокирующим действием;

Увеличивают эффективность местных анестетиков;

Содействуют синтезу аминокислот;

Координируют обменные процессы;

Улучшает обмен веществ в нервной ткани;

Обладают умеренным обезболивающим эффектом.

Сосудорасширяющие средства

Вводятся в блокаду для повышения лечебного эффекта.

Папаверин, как спазмолитик, влияет на гладкую мускулатуру, снижая рефлекторное напряжение и уменьшая сократительную способность, действуя как спазмолитик и сосудорасширяющее средство.

но-шпа оказывает более продолжительный и выраженный сосудорасширяющий эффект.

Показания для медицинской блокады

Блокада проводится только в тех случаях, когда заболевание сопровождается интенсивной болью, а обезболивающие таблетки не помогают. Частота процедур не должна превышать четырех раз в год.

Остеохондроз — заболевание позвоночного столба, при котором постепенно разрушаются межпозвонковые диски. Основной симптом, указывающий на развитие остеохондроза, — боли в спине.

Деформирующий спондилез. Заболевание начинается с поражения межпозвоночных дисков (кальцификация), в результате чего хрящ становится твердым, но теряет свои функции. Это часто сопровождается болями в спине.

Межпозвоночная грыжа — это состояние, когда фиброзное кольцо разрывается, и студенистое ядро выходит за его пределы, сжимая окружающие ткани, что вызывает болевой синдром. Блокада чаще всего назначается при грыже поясничного отдела.

Радикулопатия – невралгический болевой синдром, возникающий при сдавливании спинномозговых нервов.

Стеноз — это сужение позвоночного канала, вызывающее боль из-за давления на нервные структуры.

Через сколько дней делают повторно блокаду в позвоночник с дексаметазоном

Дексаметазон является одним из часто используемых адъювантов при блокаде периферических нервов. При операциях на позвоночнике применение ESP-блока (межфасциальной блокады мышцы, выпрямляющей позвоночник) способствует снижению болевого синдрома и минимизации использования наркотических анальгетиков.

Остается актуальной задача увеличения анальгезирующего эффекта ESP-блокад и продления времени до применения сильнодействующих анальгетиков. Цель исследования — оценить анальгетическую эффективность дексаметазона как адъюванта к раствору местного анестетика при выполнении ESP-блокад.

В исследование были вовлечены 37 пациентов в возрасте от 34 до 67 лет, которые проходили операции на позвоночнике. В зависимости от применения раствора дексаметазона пациенты были разделены на 3 группы. Всем участникам проводилась стандартная анестезия, после интубации трахеи анестезию поддерживали севофлураном (0.9-1.0 МАК).

Для выполнения ESP-блока пациентам 1-й группы (n=13) вводили по 20 мл 0,375% раствора ропивакаина с 4 мг дексаметазона (адъювант) с каждой стороны; во 2-й группе (n=12) – ESP-блок 20 мл 0,375% раствора ропивакаина с каждой стороны в сочетании с внутривенным болюсным введением 8 мг дексаметазона; в 3-й группе (n=14) ESP-блок выполнен 20 мл 0,375% раствором ропивакаина с каждой стороны без адъюванта и внутривенного болюса дексаметазона. Отмечено увеличение продолжительности эффективной анальгезии в группах, которые получали дексаметазон вне зависимости от способа введения. Выявлено снижение кортизола на травматичном этапе операции в тех группах, где использовался дексаметазон независимо от способа введения. Спустя сутки после операции уровень кортизола во всех группах не выходил за пределы нормы. Отмечается положительное влияние дексаметазона на анальгетическую эффективность ESP-блока независимо от способа введения.

330 KB esp блок дексаметазон адъювант операции на позвоночник регионарная анестезия

1. Weibel S, Rucker G, Eberhart L.H, Pace N.L., Har.tl H.M., Jordan O.L., Mayer D., Riemer M., Schaefer M.S., Raj D. Backhaus I, Helf A., Schlesinger T., Kienbaum P., Kranke P. Drugs for preventing postoperative nausea and vomiting in adults after general anaesthesia: an abridged Cochrane network meta-analysis // Anaesthesia. 2021. Vol.76. Is.7. P. 962-973.

DOI: 10.1111/anae.15295.

2. Е.В. Филатова, А.П. Бонарцев, Г.А. Бонарцева. Микросферы на базе полиоксибутирата как перспективные системы для целевой доставки дексаметазона // Эффективная фармакотерапия. 2018. №5. С. 24-29.

3. Овечкин А.М., Политов М.Е. Дексаметазон и послеоперационная анальгезия // Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2018. №3. С. 148-154.

4. A. Prabhakar, T. Lambert, R.J. Kaye и др. Адъюванты в клинической практике регионарной анестезии: всесторонний обзор // Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2019. Т. 33.

Is.

4. С. 415-423. DOI: 10.1016/j.bpa.2019.06.001.

5. J.Q. Chen, J.R. Chen, S. Wang и др. Влияние перинеурального дексаметазона с ропивакаином на послеоперационную анальгезию при непрерывной блокаде серратус антериор у пациентов, перенесших видеоассистированную тораскоскопическую хирургию // J Pain Res. 2022. Т. 15 С. 2315-2325. DOI: 10.2147/JPR.S372071.

6. Заболотский Д.В., Корячкин В.А., Савенков А.Н., Фелькер Е.Ю., Лавренчук А.В. Влияние дексаметазона на качество анальгетического эффекта периферических блокад // Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2017. №2. С. 84-89.

7. А.Ю. Морунова, А.А. Ежевская, Т.О. Андрианова, А.Е. Боков. Эффективность блокады межфасциального пространства мышцы, выпрямляющей позвоночник (Erector Spinae Plane Block) при операции по поводу поясничного спондилодеза // Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2022. №2. С. 139-149. DOI: 10.17816/1993-6508-2022-16-1-139-149.

8. Oh S.K., Lim B.G., Won Y.J., Lee D.K., Kim S.S. Analgesic efficacy of erector spinae plane block in lumbar spine surgery: A systematic review and meta-analysis // J. Clin. Anesth. 2022. Vol.

78.

С. 110647. DOI: 10.1016/j.jclinane.2022.110647

9. Малютина И.С., Погорелова В.В., Ефимова И.А., Харченко Е.Г. Сравнительная оценка эффективности дексаметазона 0,1% и диклофенака натрия 0,1% для профилактики воспалительных осложнений после факоэмульсификации катаракт// РМЖ // Клиническая офтальмология. 2009. № 2. С. 73-75.

10. B.A. Williams, K.A. Hough, B.Y. Tsui и др. Нейротоксичность адъювантов, применяемых при перинеуральной анестезии и анальгезии, в сравнении с ропивакаином // Reg. Anesth. Pain Med. 2011.

Vol. 36.

С. 3. С. 225–230.

11. Олещенко И.Г., Мищенко О.П., Гаспарян М.А., Юрьева Т.Н. Использование крылонёбной блокады с дексаметазоном для обезболивания при энуклеации и эвисцерации// Вестник интенсивной терапии имени А. И. Салтанова. 2017. №2. С. 50-54.

12. S. Pieretti, A. Di Giannuario, M.R. Domenici и др. Выборочное подавление центральных мю-опиоидных рецепторов, индуцированное дексаметазоном: функциональные доказательства in vivo и in vitro на грызунах // Br. J. Pharmacol. 1994. Т.113. С.

4. P. 1416-1422.

DOI: 10.1111/j.1476-5381.1994.tb17155.x.

13. Ж.Е. Белая, Л.Я. Рожинская, Г.А. Мельниченко, И.И. Дедов. Современные подходы к скринингу и диагностике эндогенного гиперкортицизма // Проблемы эндокринологии. 2012. №4. С. 35-41.

14. Prete A., Yan Q., Al-Tarrah K., Akturk H.K., Prokop L.J., Alahdab F., Foster M.A., Lord J.M., Karavitaki N., Wass J.A., Murad M.H., Arlt W., Bancos I. The cortisol stress response induced by surgery: A systematic review and meta-analysis // Clin Endocrinol (Oxf). 2018. Vol. 89. Is.

5. С. 554-567. DOI: 10.1111/cen.13820.

15. Овчар Т.А., Лазарев В.В., Коробова Л.С. Биохимические маркеры операционного стресса при сочетанной анестезии эндоскопических риносинусохирургических вмешательств у детей // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2021. №3. С. 307-314.

Дексаметазон считается одним из широко используемых препаратов в анестезиологии. Парентеральное применение дексаметазона чаще всего практикуется с целью предотвращения рвоты после операции (ПОТР) [1].

Из-за его иммунодепрессивного и противовоспалительного эффектов, его применение оправдано для контроля воспалительных процессов в тканях, что способствует снижению болевого синдрома [2]. Учитывая, что максимальный эффект препарата начинается через 60-120 минут, его назначение в предоперационный период является обоснованным [3].

С развитием регионарной анестезии и поиском длительных местных анестетиков появился ряд исследований с применением адъювантов. Одним из применяемых адъювантов при блокаде периферических нервов является дексаметазон [4].

В настоящее время имеются исследования, подтверждающие удлинение продолжительности и улучшение анальгезирующего эффекта периферических блокад с использованием дексаметазона в качестве адъюванта местного анестетика [5; 6]. Пациенты, перенесшие декомпрессивно-стабилизирующие операции на позвоночнике, нуждаются в качественной анальгезии в постоперационный период, что способствует их более ранней активизации и реабилитации. Применение двустороннего болюсного ESP-блока при позвоночных операциях помогает уменьшить болевой синдром и снизить использование опиоидных анальгетиков [7; 8]. Несмотря на множество исследований в области подобной анальгезии, необходимость в длительном анальгезирующем действии блокады и увеличении времени до первого запроса на сильнодействующие анальгетики остается актуальной.

Цель исследования: оценить анальгетическую эффективность дексаметазона в качестве адъюванта к раствору местного анестетика (ропивакаин) при выполнении межфасциальной блокады мышцы, выпрямляющей позвоночник (Erector spinae plane block, ESP-блок)

Материалы и методы исследования

Данное исследование проведено на базе Университетской клиники ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России. После получения одобрения от этического комитета и согласия пациентов было осуществлено открытое, рандомизированное исследование. Распределение участников на группы осуществлялось с помощью простой таблицы рандомизации. В исследование включили 37 пациентов в возрасте от 34 до 67 лет, имевших показания к операциям на позвоночнике по поводу дегенеративных изменений межпозвоночных дисков и компрессионных переломов. Пол, возраст и тип оперативного вмешательства в группах были равномерно распределены (табл.).

Общая характеристика пациентов

Средний возраст, Me(Q1;Q3)

Нестабильный перелом тела позвонка (n)**/Одноуровневая декомпрессия и транспедикулярная фиксация соседних позвонков

Остеохондроз позвоночника, спондилолистез, спинальный стеноз (n)** / Одноуровневая декомпрессивно-стабилизирующая операция с применением кейджа и транспедикулярной фиксацией

Примечание: результаты считались достоверными при p≤0,05 для множественных сравнений (тест Краскела-Уоллиса*), p≤0,01 в парных сравнениях (тест Манна-Уитни), а для оценки значимости отношений использовался критерий χ2(**).

Критериями включения являлись возраст пациентов от 30 до 70 лет с ASA I-II, которым необходима плановая одноуровневая декомпрессивно-стабилизирующая операция на позвоночнике по поводу дегенеративных изменений позвоночника (остеохондроз, спинальный стеноз, спондилолистез поясничного отдела позвоночника) или травматического повреждения позвонков (нестабильные переломы грудного или поясничного отдела позвоночника), а также наличие согласия пациента на проведение исследования. Критериями исключения являлись отказ от проведения исследования, возраст младше 30 и старше 70 лет, хронические заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной и эндокринной систем в стадии декомпенсации, а также поражения кожных покровов воспалительного характера в месте предполагаемого проведения блокады. Не включались в группу исследования пациенты с аллергической реакцией на амидные анестетики в анамнезе. В зависимости от использования раствора дексаметазона все пациенты разделены на 3 группы. Для выполнения двустороннего ESP-блока пациентам 1-й группы (n=13) вводили по 20 мл 0,375% раствора ропивакаина (Fresenius Kabi, NORGE, Норвегия) с 4 мг дексаметазона (адъювант) с каждой стороны; во 2-й группе (n=12) выполняли ESP-блок 20 мл 0,375% раствора ропивакаина с каждой стороны в сочетании с внутривенным болюсным введением 8 мг дексаметазона (ООО «Эллара», Россия); в 3-й группе (n=14) ESP-блок выполнен 20 мл 0,375% раствором ропивакаина с каждой стороны без адъюванта и без внутривенного болюса дексаметазона.

Все пациенты прошли стандартную индукцию анестезии с использованием фентанила (1,5-2,5 мкг/кг), пропофола (2-3,5 мг/кг) и рокурония (0,6-1,0 мг/кг). После интубации трахеи поддержка анестезии осуществлялась с помощью ингаляционного анестетика севофлурана (0,9-1,0 МАК).

В положении пациентов на животе определялся уровень выполнения ESP-блока (на 2 сегмента выше предполагаемого оперативного доступа). После асептической обработки места пункции, с помощью ультразвуковой визуализации (аппарат SonoSite S II, FUJIFILM SonoSite, Inc, США) и датчика (конвексного С60xi 5-2 MHz для поясничного уровня; линейного для грудного уровня HFL 38xi/13-6 MHz) проводилась идентификация анатомических структур, необходимых для проведения блокады (поперечный отросток позвонков, мышца, выпрямляющая позвоночник, плевра, ребра).

В пространство между мышцей, выпрямляющей позвоночник, и поперечным отростком вводился раствор местного анестетика. Кончик иглы (20 G, B.Braun, Stimuplex A 120 мм, Германия) устанавливался на поверхность поперечного отростка, после аспирационной пробы вводилась тест-доза местного анестетика объемом 1-2 мл. При правильном расположении иглы наблюдался эффект «линзы» — отделение фасции мышцы от поверхности поперечного отростка. Далее вводился весь объем местного анестетика с аспирационной пробы каждые 5 мл введенного раствора. Корректное распространение раствора подтверждалось визуальным проявлением гипоэхогенной полосы между мышцей и поперечными отростками.

В первой группе к раствору ропивакаина добавлялся дексаметазон по 4 мг с каждой стороны. Ропивакаин вводился в концентрации 0,375% по 20 мл с каждой стороны. Во второй группе производился ESP-блок раствором ропивакаина 0,375% по 20 мл с каждой стороны. В преддверии операции внутривенно вводился болюс дексаметазона в дозировке 8 мг. Пациентам из третьей группы Выполнялся ESP-блок 0,375% раствором ропивакаина по 20 мл с каждой стороны, но без дексаметазона.

Средняя длительность оперативного вмешательства — 140 минут. На этапе поддержания анестезии дополнительных введений анальгетиков не потребовалось. С целью поддержания миоплегии вводился рокуроний (15 мг/час). В послеоперационном периоде в случае недостаточной анальгезии вводили кетопрофен (100 мг) внутримышечно, при болевом синдроме выше 5 баллов и выше по визуально-аналоговой шкале вводился трамадол (100 мг) внутримышечно. Проводилась оценка интраоперационной гемодинамики (АДср., АДс, АДд,ЧСС), потребности в интраоперационных анальгетиках, оценка боли по визуально-аналоговой шкале в послеоперационном периоде, оценивалась длительность безболевого периода (от окончания операции до первого введения анальгетика), проводилось исследование уровня кортизола плазмы крови на наиболее травматичном этапе операции и через сутки после оперативного вмешательства, оценивалась потребность в дополнительном обезболивании после операции.

Обработка данных проводилась с использованием пакета Statistica 10.0. Для определения распределения использовался критерий Шапиро-Уилка и графики квантилей. В качестве предварительного статического анализа применялся критерий Краскела-Уоллиса, дополненный попарными сравнениями через U-тест Манна-Уитни (для независимых выборок) и тест Уилкоксона (для зависимых выборок).

Различия считали статистически значимыми при p≤0,01 (после пересчета на число сравнений). Учитывая малый объем выборки, использовали средние значения генеральной совокупности (доверительный интервал). Данные исследования были представлены В виде среднего (М), стандартного отклонения (sd) и в виде медианы (Me), первого (Q1) и третьего квартиля (Q3). Для оценки долей использовали критерий χ2.

Результаты исследования и их обсуждение

Во время операции гемодинамика оставалась стабильной во всех группах. Значения АДср., ЧСС, АДд, АДс между группами не показали значительных различий (p=0,12). Ни в одной из групп не потребовались дополнительные анальгетики в процессе операции. В послеоперационном периоде болевой синдром оценивался по шкале ВАШ на 1, 4, 6, 12 и 24 часы.

Результаты представлены на рисунке 1. Интенсивность боли в первые 5 часов после операции во всех группах исследования была умеренная и достоверной разницы между группами не имела (р > 0,05). Спустя 5 часов после операции в группе 3 интенсивность болевого синдрома была выше, чем в других группах, что потребовало дополнительного введения сильнодействующих анальгетиков (p=0,001). При оценке боли через 12 и 24 часа интенсивность боли во всех группах сравнялась (p=0,21).

Рис. 1. Оценка болевого синдрома в послеоперационном периоде

Длительность безболевого периода (время до первого требования сильнодействующего анальгетика) составила для 1-й группы 5,5±1,3 ч, во 2-й группе – 5,2±1,0 ч, для 3-й группы — 4,2±1,6 ч. Частота использования сильнодействующих анальгетиков (трамадола): группа 1 и 2 — однократное введение в первые сутки (100 мг), группа 3 — двукратное введение в первые сутки (200 мг).

Исходные уровень кортизола плазмы крови до операции между группами не отличался (p>0,05). Динамика изменений показателей кортизола в группах представлена на рисунке 2. Уровень кортизола на этапе травмы при операции составил в 1-й группе 302,1±82,2 нмоль/л [95% ДИ 102,8-502,6]; во 2-й группе — 278,2±79,1 нмоль/л [95% ДИ 138,2-456,4]; в 3-й группе — 652±57,0 нмоль/л [95% ДИ 394,6-710,2] (p=0,004). Через 24 часа после операции уровни кортизола в 1-й группе составили 96,9±26,9 нмоль/л [95% ДИ 43,8-160,2], во 2-й группе — 115,1±32,9 нмоль/л [95% ДИ 43,5-187,3], в 3-й группе – 464,1±38,1 нмоль/л [95% ДИ 384,4-544,1] (p=0,01).

Рис. 2. Динамика содержания кортизола в плазме крови

Послеоперационная тошнота и рвота отмечалась в небольшом проценте в 3-й группе (20%). Осложнений от проведения анестезии не выявлено.

На основе полученных данных отмечено удлинение времени эффективной анальгезии в группах, получавших дексаметазон, независимо от способа его введения. В основе действия дексаметазона на степень болевого синдрома лежит подавление синтеза простагландинов, циклооксигеназы и фосфолипазы А2, а также способность препарата проникать через клеточную мембрану и изменять экспрессию генов [9].

Есть мнение, что при использовании дексаметазона в качестве адъюванта к раствору местного анестетика его действие обусловлено снижением возбудимости ноцицептивных С-волокон за счет прямого действия на мембраны клетки, подавляет выработку брадикинина в тканях, связывается с глюкокортикоидными рецепторами в цитозоле клеток и индуцирует изменения в ионных каналах [10]. Все это приводит к угнетению нейронных разрядов в нервных волокнах, снижается ноцицептивная стимуляция из зоны поврежденной ткани, что проявляется увеличением длительности и эффективности действия местного анестетика.

Существуют убедительные доказательства того, что противовоспалительное действие дексаметазона возникает вследствие уменьшения локального отека в области травмы [11]. Однако в контексте межфасциального ESP-блока, который предполагает инъекцию раствора на значительном расстоянии от места оперативного вмешательства, данная гипотеза теряет свою актуальность. Исследования показывают, что дексаметазон воздействует на m-рецепторы, что приводит к эффекту, схожему с воздействием опиоидов [12]. Все описанные механизмы действия дексаметазона в той или иной степени влияют на организм, и вопрос о том, какой из них преобладает, требует дальнейшего изучения.

Анализировав уровень кортизола в плазме, было выявлено его снижение в интраоперационный период на этапе травмы у тех пациентов, которые получали дексаметазон, независимо от метода его введения. В группе, где ESP-блок проводился без адъюванта, уровень кортизола был выше, но не превышал верхние границы нормальных показателей.

Спустя сутки после операции уровень плазменного кортизола во всех группах не выходил за пределы нормы, но у исследуемых, получивших дексаметазон, показатели приближались к нижней границе нормы. Дексаметазон обладает подавляющим действием на секрецию кортизола за счет торможения гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы [13]. Кортизол является стресс-маркером в ответ на хирургическую травму, и его уровень в плазме крови напрямую зависит от качества интраоперационной анальгезии [14; 15]. Стоит отметить эффективность периоперационной анальгезии на фоне использования двусторонней межфасциальной блокады мышцы, выпрямляющей позвоночник (ESP-блок), при декомпрессивно-стабилизирующих операциях на позвоночнике во всех исследуемых группах, которая отразилась в стабильных показателях плазменного кортизола в пределах референсных интервалов. Системное действие дексаметазона проявилось в группах, где его применяли и внутривенно, и в качестве адъюванта к раствору местного анестетика при проведении ESP-блока, что проявилось более низкими показателями кортизола в плазме этих пациентов.

Согласно данным исследования, введение дексаметазона в раствор местного анестетика во время проведения ESP-блока при операциях на позвоночнике улучшает длительность анальгезии, уменьшает выраженность болевого синдрома и снижает необходимость в дополнительных обезболивающих, что, в свою очередь, минимизирует риск осложнений. Однако внутривенное введение дексаметазона перед операцией при использовании ESP-блока продемонстрировало результаты, сопоставимые с качеством обезболивания и увеличением времени до первой необходимости в анальгетиках. Отметим, что дексаметазон положительно влияет на анальгезирующую эффективность ESP-блока, независимо от метода введения.

Есть ли смысл опасаться блокады и действительно ли это так эффективно?

Лечебно-диагностическая блокада – это медикаментозная инъекция (укол), который делается непосредственно в центр воспаления, тем самым, в кратчайшие сроки, купирует боль. Добиться точного попадания в очаг воспаления позволяет проведение блокады под УЗИ или рентгенологическим контролем в условиях специально оборудованной операционной. Рентгеноскопия, ультразвуковой датчик позволяют контролировать положение вводимой иглы в соответствии с анатомическими ориентирами в течение всей процедуры. В зависимости от локализации боли и ее причин, в строго индивидуальном порядке, подбирается вводимый препарат/группа, его дозировка и частота введения.

Основная задача блокады заключается в устранении воспалительных процессов. Вторая не менее важная цель — диагностическое определение источника боли, поэтому эту процедуру и называют лечебно-диагностической.

У многих пациентов с заболеваниями позвоночного столба и опорно-двигательного аппарата наблюдается множество патологий в позвоночниках, межпозвоночных дисках, суставах, связках и прилегающих мышцах, а В крупных суставах конечностей. Каждый из этих патологических очагов способен генерировать болевые импульсы, и воспаление может затрагивать близкорасположенные нервные структуры. Болевые сигналы из разных областей могут «перекрывать», «маскировать», усиливать или «потенциировать» друг друга. Для выявления источника боли, точного диагноза и выбора оптимальной тактики лечения используются селективные (выборочные) блокады. Подводя анальгезирующий препарат к предполагаемому источнику боли и оценивая результат, можно сделать выводы: если блокада не оказала эффекта, источник боли нужно искать дальше; если блокада оказалась эффективной, следует решить вопросы о дальнейшем лечении (хирургическое вмешательство, коррекция консервативной терапии, реабилитационные меры).

Как действует блокада, и куда вводится препарат?

В зависимости от источника болевого импульса врач определяет показания, уровень и область введения препарата, а также его дозировку.

При наличии показаний, необходимого оборудования и квалификации врач может провести блокаду практически любой анатомической структуры организма. Наиболее распространенные виды блокад включают:

1. Блокада межпозвонковых суставов – вводится препарат под рентгеновским контролем в полость дугоотростчатых (фасеточных) суставов, которые соединяют позвонки, образуя жесткую, но подвижную систему (позвоночный столб). Их воспаление (спондилоартроз) является частой причиной боли в пояснице.
2. Эпидуральная блокада – препарат вводится в эпидуральное пространство позвоночного канала под дужку позвонка, между связкой, защищающей оболочку корешков спинного мозга, и самой оболочкой, под рентген-контролем. Показания включают корешковые (радикулярные) симптомы различной этиологии: грыжи межпозвоночного диска, дегенеративный стеноз (сужение) позвоночного канала, воспаление после травмы и хирургических вмешательств. Препарат, введенный в эпидуральное пространство, способствует уменьшению воспаления и боли.
3. Фораминальная блокада (блокада «выходящего» корешка) – выполняется, под рентгеновским контролем, не внутрь позвоночного канала, а в области отверстия (лат. foramen), через которое нервный корешок покидает позвоночник. Показания аналогичны тем, что применяются при эпидуральной блокаде.
4. Блокада крестцово-подвздошного соединения – препарат вводится в крупный сустав, связывающий крестец и кости таза. Воспаление крестцово-подвздошного сочленения (сакроилеит) может вызывать боли в области крестца, иррадиирующие в область ягодиц, порой такие боли мешают передвижению. Блокада выполняется под контролем рентгена.
5. Разнообразные блокады мышц (грушевидной, лестничных, вращательной манжеты плеча) и периферических нервов (латерального кожного нерва бедра, полового нерва и других) проводятся с использованием УЗИ как для терапии, так и для диагностики. Эти процедуры применяются при разнообразных периферических нейропатиях, синдромах сжатия, а В восстановительный период после травм и операций.
6. Блокада при спастическом синдроме – инъекция ботулотоксина для уменьшения избыточного мышечного тонуса и спастики.