Что означает фраза «‎считает себя больным» в истории болезни

Фраза «считает себя больным» в истории болезни указывает на субъективное восприятие пациента своего состояния здоровья. Это может означать, что у человека имеются симптомы, которые он считает значительными, или же он испытывает психологический дискомфорт, связанный с его состоянием.

Такое восприятие важно учитывать при диагностике и лечении, поскольку психологический аспект может влиять на физическое самочувствие. Врачи должны понимать, что мнение пациента о его здоровье может существенно повлиять на процесс лечения и его эффективность.

Предварительный и клинический диагноз

Следующий шаг в процессе диагностики заключается в формулировании диагноза, основанного на анализе выводов обследования и проведении дифференциального диагноза.

Корректное и научно обоснованное определение диагноза имеет важное значение как в теоретическом, так и в практическом плане. По уровню достоверности диагнозы подразделяются на предварительные, клинические и окончательные.

Предварительный диагноз представляет собой субъективное медицинское заключение, которое отображает гипотезу о реальной природе заболевания у конкретного пациента (В. А. Германов, 1981). Он определяется на основании первичного обследования и основывается на данных анамнеза, медицинских документах пациента и физикальном исследовании. Этот диагноз служит отправной точкой для разработки плана дальнейшего углубленного обследования. Предварительный диагноз может быть подтвержден или уточнен, а также может стать основой для клинического диагноза, но в то же время может и измениться.

отвергнут; он представляет собой гипотезу и имеет вероятностное значение. Предварительный диагноз устанавливают в первые же часы поступления больного в стационар. При этом всегда используется метод аналогии, когда распознавание болезни возможно путем выявления сходства и отличия симптомов, наблюдающихся у конкретного больного с симптомами известных болезней.

Нозологическая единица представляет собой структурное и функциональное расстройство (заболевание), которое имеет специфическую этиологию, патогенез или характерные клинико-анатомические характеристики. Она создает угрозу жизнеспособности и здоровья, требует лечения и выделяется в отдельную статистическую категорию для изучения заболеваемости и смертности, а также для более эффективной профилактики и терапии на текущем этапе развития медицины и здравоохранения.

Клинический диагноз – это полноценное, полученное в ходе дифференциального диагноза субъективное заключение, являющееся объективной относительной истиной, которая по мере накопления наших знаний приближается к абсолютной истине, никогда не достигая абсолютного значения последней. Клинический диагноз всегда детерминирован определенной степенью достоверности, которая в процессе наблюдения за больным непрерывно возрастает.

Клинический диагноз должен быть установлен в течение трех суток с момента поступления пациента в стационар и оформлен с указанием даты и подписи лечащего врача. Дата выставления клинического диагноза должна совпадать с датой его обоснования в медицинской карте. Если диагноз не вызывает сомнений после первого осмотра пациента (особенно в случаях, когда пациент часто госпитализируется в это отделение), клинический диагноз может быть зафиксирован и обоснован в день приема пациента в стационар.

При формулировании и оформлении клинического (и предварительного) диагноза должны соблюдаться следующие условия:

1. Диагноз необходимо формулировать согласно нозологическому принципу, при этом важно обеспечить стандартное и полное кодирование согласно последней версии Международной классификации болезней. Следует избегать таких терминов и формулировок, которые могут быть истолкованы неоднозначно или противоречиво. Кроме того, использование эпонимических наименований болезней и синдромов следует миниизировать.

2. Клинический диагноз должен быть полным. Для лучшего понимания особенностей конкретного случая и повышения информативности диагноза необходимо применять общепринятые классификации, что позволяет включать дополнительные характеристики (клиническая форма; синдром; тип протекания; степень активности; стадия; функциональные нарушения).

3. Обоснование диагноза должно проводиться соответственно каждому фрагменту сформулированного диагноза. В качестве критериев при обосновании диагноза использовать наиболее весомые, существенные симптомы и признаки, а также результаты проведенного дифференциального диагноза с указанием заболеваний, включавшихся в круг дифференциальной диагностики. Путь распознавания должен быть наиболее экономным.

4. В процессе наблюдения и лечения клинический диагноз необходимо периодически пересматривать, уточнять и дополнять, отражая изменения в структурно-функциональных повреждениях, состояние пациента (изменение фаз, стадий, степени компенсации), присоединение осложнений, интеркуррентных заболеваний, а также как положительные, так и отрицательные последствия терапии и реабилитации (включая осложнения от лечения).

5. Диагноз должен быть установлен в максимально короткий срок.

6. При формулировании клинического диагноза последовательно указывают: на первом месте – основное заболевание, на втором – осложнения основного заболевания, на третьем – сопутствующие болезни.

В качестве основной нозологической единицы у пациента следует считать ту, которая сама или через осложнения требует наиболее приоритетного лечения из-за наибольшей угрозы жизни и трудоспособности, и может стать непосредственной причиной смерти.

Осложнение болезни – это вторичное структурно-функциональное повреждение, патогенетически связанное с текущим основным заболеванием, либо соответствующими ему лечебно-диагностическими воздействиями, или проявление основного заболевания, имеющее самостоятельное значение. Осложнения существенно утяжеляют клиническую картину, повышают вероятность или степень нетрудоспособности; способствуют смертельному исходу или являются непосредственной его причиной; требуют существенного изменения или дополнения лечения.

Сопутствующее заболевание определяется как нозологическая единица, не имеющая этиологической или патогенетической связи с основным заболеванием, не влияющая существенно на его течение и имеющая менее значительное воздействие на трудоспособность и риски для жизни. Оно же не является значимым для танатогенеза.

Фоновое заболевание – это нозологическая единица, способствующая развитию основного заболевания или ухудшающая его течение, повышая риски для трудоспособности и жизни, а также способствующая возникновению тяжелых осложнений и возможной смерти. Таким образом, оно также требует лечения вместе с основным заболеванием.

Сочетанные заболевания и травмы – это имеющиеся одновременно у определенного больного нозологические единицы, которые именно в этой совокупности обусловливают возникновение инвалидности, тяжелых осложнений и летального исхода вследствие суммирования структурно-функциональных повреждений, невозможности применения эффективных методов лечения (противопоказанных в связи с одним из этих заболеваний), неблагоприятного влияния терапии одной из болезней на течение другой, тогда как порознь каждое из этих заболеваний не могло бы привести к подобным осложнениям или летальному исходу в данное время.

Конкурирующие заболевания — это нозологические единицы, которые находятся у пациента одновременно, но являются независимо существующими в плане этиологии и патогенеза, соответствуя тем же критериям, что и основное заболевание.

Примерами формулирования полного клинического диагноза могут быть:

1. Ишемическая болезнь сердца. Широко распространенный трансмуральный инфаркт передней стенки левого желудочка, острая стадия. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Острый перикардит. Атриовентрикулярная блокада II степени (периоды Самойлова-Венкебаха).

Недостаточность кровообращения II «Б», IV функциональный класс по NYHA. Сахарный диабет II типа, средней степени тяжести, декомпенсированный. Псориаз.

2. Хроническая обструктивная болезнь лёгких, IV стадия, бронхитический вариант, обострение. Хроническая дыхательная недостаточность 3 ст. Хроническое лёгочное сердце, декомпенсированное. Относительная недостаточность трехстворчатого клапана. НК II «А» по правожелудочковому типу.

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Врач, завершив формулировку диагноза, должен спросить себя не ошибается ли он. Вдумчивый врач всегда проверяет себя с сознанием высокой ответственности врачебной диагностики.

Анамнез жизни и настоящего заболевания

История жизни (anamnesis vitae) включает сведения общебиографического характера: место рождения, образование, место и условия жизни в прошлом и в настоящем, материальная обеспеченность, семейное положение, представляют интерес увлечения, привычки, проведение отдыха, степень физической активности.

Профессиональная деятельность должна учитываться с учетом потенциальных вредных факторов, а также наличия аналогичных симптомов среди других работников данного сектора.

Важно принимать во внимание такие профессиональные риски, как вдыхание пыли (в частности, содержащей диоксид кремния, асбест и т. д.), воздействие вибрации, радиации, свинца, ртути, паров растворителей, окиси углерода, бериллия. Также следует уточнять наличие защитных мер, проведение профилактических мероприятий и периодических медицинских осмотров, а также их полноту.

Особое внимание уделяется перенесенным болезням, их течению. При этом возможно выявление хронических патологических процессов, информацию о которых следует перенести в историю настоящего заболевания. Следует особо спросить о перенесенных операциях, осложнениях в пред- и послеоперационном периоде, кровотечениях и переливаниях крови, донорстве, при которых резко увеличивается вероятность инфицирования вирусами гепатита В и С (причина многих висцеральных поражений).

Особое внимание следует уделять так называемым вредным привычкам (курение, алкоголь). Важно стремиться к количественной оценке этих факторов, так как курение и употребление алкоголя являются значительными рисками для развития ряда болезненных состояний.

Характеристику курения (возраст начала курения, число выкуриваемых сигарет и т. д.) больные дают достаточно объективно. Однако употребление алкоголя пациенты очень часто преуменьшают. В связи с этим следует дополнительно расспросить родственников и близких больного и обратить внимание на некоторые так называемые маркеры алкоголизации (в том числе при оценке внешнего вида больного). Следует учитывать периоды пребывания пациента в странах с непривычным для него климатом и условиями жизни (тропики), возможностью возникновения паразитарных инвазий.

Общий анамнез должен включать данные о половой функции. У женщин необходимо узнать о регулярности, обильности и болезненности менструаций, о течении беременностей и родов, а также о времени прекращения менструаций — климаксе и сопутствующих проявлениях (приливы, невротические реакции). Эти сведения могут помочь объяснить некоторые симптомы, такие как боли в сердце. Необходимо также уточнить, используются ли методы контрацепции и принимаются ли гормональные препараты, длительное применение которых может привести к серьезным последствиям.

Наследственность может играть значимую роль в предрасположенности к заболеваниям, которые обычно развиваются под воздействием внешних факторов. Сведения о болезнях и причинах смерти родителей и близких родственников могут быть важны для диагностики и прогнозирования. Особенно значимыми являются случаи заболеваний и смерть одного из родителей в молодом возрасте от ишемической болезни сердца или инсульта, а также наличие таких заболеваний у родственников, как сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, гипертония, подагра, туберкулез. Необходимо выяснить семейное положение пациента, его отношения в семье, кто ведет домашние дела и оказывает помощь в случае необходимости.

Болезнь может проявляться у родственников одного пола. Так, гемофилией болеют только мужчины, но заболевание передается от деда к внуку только через внешне здоровую дочь.

При оценке психологического состояния пациента учитываются манера его изложения (замедленность или, наоборот, повышенная активность, многословие), а также реакция на различные виды психологической нагрузки, включая болезнь — вызывает ли она чрезмерный страх или, наоборот, заниженную оценку серьезности ситуации, что может привести к нарушению режима, неаккуратному приему или даже скрытому прекращению лекарственной терапии. Необходимо стремиться к открытой беседе с пациентом, создавая атмосферу доверия и уверенности, что проводимые диагностические и лечебные мероприятия важны и необходимы, а врач является надежной опорой.

По-особому могут складываться отношения больного со студентом-медиком, которому поручена курация. В любом случае даже короткая встреча должна начинаться со знакомства, выяснения имени и отчества, основных сведений о больном, его жалоб, а желательно (хотя бы кратко) — и анамнеза заболевания. Затем проводится обследование, иногда избирательно того или другого органа. В любом случае больной должен видеть в студенте одного из медиков, которые стремятся ему помочь.

Анамнез настоящего заболевания

Изучение жалоб пациента неразрывно связано с анализом истории текущего заболевания (anamnesis morbi).

Цели анализа анамнеза пациента:

1. Установить контакт с пациентом.
2. Собрать информацию, необходимую для диагностики.
3. Оценить предполагаемую тяжесть заболевания.
4. Выявить другие возможные источники информации (родственники, другие врачи и т. д.).
5. Оценить личность пациента и его отношение к развивающейся болезни (т. е. внутреннюю картину болезни).

«С какого времени считаете себя больным?» — нередко именно такой вопрос является первым. Врач и больной стремятся проследить развитие болезни от появления первых признаков до настоящего времени. Характеризуются периоды обострений, включается информация о результатах проводившегося обследования и лечения, в том числе по выпискам из историй болезни. Все это, безусловно, заслуживает пристального внимания, но и критического отношения, проверки.

Крайне важно провести оценку результатов терапевтического лечения, в том числе установить эффективные дозы некоторых препаратов, таких как, например, фуросемид, который является мочегонным средством.

Важно уточнить у больного возможные причины, вызвавшие заболевание или его обострение (перенесенная инфекция, погрешности в диете, инсоляция, охлаждение). Обязательно задаются вопросы о переносимости лекарственных препаратов, вероятных аллергических проявлениях.

Рекомендуется обобщить информацию из анамнеза и представить ее в виде графического изображения вместе с жалобами пациента.

Изучение жалоб пациента и сбор анамнеза требуют значительных знаний о соответствующих заболеваниях и их прогрессии. Часто, особенно в случаях с трудным или нечетким диагнозом, необходимо возвращаться к истории болезни, чтобы обнаружить новые факты, которые могут оказаться решающими.

В процессе знакомства с анамнезом врач должен дать больному возможность высказаться, однако рассказ больного должен постоянно сопровождаться вопросами, ответы на которые важны для врача. Особо обращается внимание на последний период, предшествующий госпитализации, причины ее и цель. Изучение анамнеза, как и расспрос в целом, — не просто перечень вопросов и ответов на них. От стиля беседы врача и больного зависит та психологическая совместимость, которая во многом определяет конечную цель — облегчение состояния пациента.

История болезни

Схема написания истории болезни

Пациент жалуется на постоянные болевые ощущения в грудной области, которые иррадиируют в обе руки и под левую лопатку. Боль не исчезает даже после приема нитроглицерина и сопровождается чувством тревоги и страхом смерти. Также он отмечает значительную слабость, сильные головные боли, локализующиеся в висках и затылке, тошноту и обильное потоотделение.

Кроме этого, наблюдаются периодические, тупые боли в пояснице, вы radiирующие в надлобковую область. Эти боли чаще возникают в сырую погоду или после переохлаждения. Пациент также замечает прогрессирующее ухудшение зрения и слуха.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Пациент считает себя больным в течение последних пяти лет, однако к врачу не обращался, поскольку боли за грудиной были непостоянными. В последний раз он проходил лечение в стационаре в 1995 году по причине ишемической болезни сердца, после чего не обращался за медицинской помощью. Лечение проводилось самостоятельно с использованием фитотерапии. За семь дней до госпитализации боли носили приступообразный характер, длящиеся по 2-3 минуты и проходящие сами собой.

По совету домашних принимал валидол под язык и валериану по 2 др. 3 раза в день, однако существенного улучшения не было.

Настоящее заболевание началось остро и неожиданно 3 сентября 1998 года в обеденное время. В предшествующий день у пациента наблюдался сильный стресс.

Утром 1 сентября 1998 года вновь возникли боли за грудиной с иррадиацией в левую руку и резкая головная боль в затылочной части. В этот момент была проведена ЭКГ в Радиационном центре НАНУ, куда пациента вызвали на осмотр как участника ликвидации последствий аварии на ЧАЭС. Поскольку была предложена срочная госпитализация, пациент от нее отказался и покинул центр самостоятельно.

3.09.98 днем, загрудинная боль усилилась и стала невыносимой. Больной принимал валидол, анальгин и нитроглицерин, однако боли только усилились, появилась тошнота, головокружение, его “бросало в пот”, в связи, с чем родственниками была вызвана скорая помощь и больного госпитализировали.

(Объективные данные – выписка из реанимационного отделения: при поступлении состояние тяжелое. Пациент имеет бледный цвет кожных покровов, которые покрыты холодным потом, губы цианотичного оттенка. Частота дыхания составляет 24 вдоха в минуту.

Пульс 110 ударов в минуту, аритмичный, слабого наполнения.

АД 150/80 мм рт. ст.

Тоны сердца ослаблены, наблюдаются частые экстрасистолы (110 ударов в минуту).

В легких дыхание везикулярное, прослушивались сухие хрипы.

Печень на 2-3 см выступает из-под реберной дуги.

ЭКГ: 1, а VL, V5-6 отведениях было выявлено дугообразное смещение интервала ST выше изолинии и отрицательный зубец Т, частые желудочковые экстрасистолы.)

ОБЩИЙ АНАМНЕЗ ANAMNESIS COMMUNIS

Система дыхания

Дыхание через нос свободно.

Зафиксированы болевые ощущения в области груди.

Кашель не беспокоит.

Иногда отмечаются приступы удушья с затруднением вдоха, которые обычно проявляются вечером. Одышка (экспираторная) возникает как при физической активности, так и в покое.

Сердечно-сосудистая система

Жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы:

Пациент ощущает сердцебиение, имеющее приступообразный характер, умеренной интенсивности, продолжающееся 2-3 минуты, что происходит обычно после физической нагрузки и эмоционального стресса.

Изредка больной отмечал перебои сердечной деятельности.

На момент поступления пациент испытывал сжимающую ноющую боль за грудиной, постоянную, возникшую на фоне эмоционального напряжения, с иррадиацией в левую руку и область под лопаткой. Применение нитроглицерина не привело к улучшению состояния.

Отдышка в покое и при физической нагрузке, экспираторная.

Отечность ног проявлялась периодически, чаще возникала к вечеру, имела умеренную интенсивность и проходила без применения медикаментов.

Диурез 1.5л в сутки, что соответствует норме.

Система пищеварения

Жажда нормальная, в сутки пациент выпивает до 2 литров жидкости.

Жалоб на сухость во рту наличия неприятного привкуса, болей, и жжения в языке нет.

Болей в брюшной полости, правом и левом подреберье не наблюдалось.

Желтухи не было, малярией не болел.

Редко отмечались диспепсические расстройства – изжога, отрыжка, тошнота и икота, возникающие после употребления жирной или некачественной пищи. Рвоты не было. Стул нормальный, метеоризм отсутствует.

Органы мочеотделение

Пациент жалуется на тупые боли в пояснице, иррадиирующие в надлобковую область.

Боли имеют не резко выраженный характер и появляются после переохлаждения, тряской езды или без видимой причины. Изредка боли носят резкий, приступообразный характер, продолжающийся от получаса до 2-3 часов и купируются после приема горячей ванны и инъекции но-шпы с атропином.

Мочеиспускание происходит нормально, безболезненно, с обычной частотой (4-5 раз в сутки), преимущественно в дневное время. Объем мочи составляет 1,5 литра в сутки.

Моча соломенного цвета, без осадка.

Нервная система

Есть жалобы на кратковременные головные боли в области висков

Головокружения отсутствуют, память в норме.

Сон спокойный и глубокий.

Настроение обычное бодрое

Органы чувств

Острота зрения нарушена – 0.02 правый глаз и 0.01 левый, больной очки носит.

В 1996 году пациент перенес операцию по поводу глаукомы.

Жалоб на обоняние и вкусовые ощущения не имеется.

Опорно-двигательный аппарат

Болей в суставах и мышцах нет.

Cуставы не опухшие, не деформированы, подвижность не нарушена.

Активные и пассивные движения выполняются без ограничений и в полном объеме.

За время болезни изменения массы тела не наблюдаются.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ ANAMNESIS VITAE

Пациент родился в Киеве.

Родился в положеные сроки, в семье был первым ребенком.

В детстве физическое и умственное развитие проходило нормально.

В 7 лет поступил в первый класс, учеба давалась легко.

Школы не окончил – началась война.

Во время войны получил ожог, охвативший 65% поверхности тела.

В 1956 перенес операцию на 2-х стороннюю паховую грыжу.

В 1996 году перенес операцию на глазах по поводу глаукомы.

Пациент является ликвидатором аварии на ЧАЭС – во время аварии работал водителем на автопредприятии.

В настоящее время не работает – пенсионер.

Питание регулярное, соответствующее по количеству и качеству потребностям организма.

Диет не придерживается.

До момента заболевания курил на протяжении 48 лет, в настоящее время не курит.

Не злоупотребляет алкоголем, чаем и кофе. Увлекается фитотерапией.

Наркотические вещества не употребляет.

В детстве имел мало заболеваний (преимущественно ОРЗ и грипп).

Венерическими заболеваниями не болел. В 1991 лежал в туберкулезном центре по поводу заболевания «туберкулез лимфатических узлов»

Аллергические реакции на медикаменты и продукты питания отсутствуют.

Пациент женат, имеет дочь и сына, а также двух внуков.

Здоровье членов семьи нормальное.

Отец и мать скончались, мать в 1974 году от инфаркта миокарда, отец в 1978 году от ревматического порока сердца.

Такие заболевания как — туберкулез, вен. заболевания, новообразования, психические заболевания и прочие, в семье больной отрицает.

ОЦЕНКА АНАМНЕСТИЧЕСКИХ ДАННЫХ

На основании главных жалоб:

n  острое начало заболевания.

n  Сильные, постоянные, сжимающие боли, которые не купируются нитроглицерином.

n  боли в области грудной клетки начинающиеся в загрудинном пространстве и иррадирующие в левую руку

n  Общая слабость, головокружения, головные боли с появлением «чувства смерти».

Основываясь на данных, собранных из анамнеза жизни, можно предположить, что данное заболевание носит острый характер с впервые возникшими болезненными ощущениями данной локализации и силы.

В данном случае с наибольшей долей вероятности поражена система органов дыхания и возможно сердечно-сосудистая система.

Данное заболевание имеет тенденцию к прогрессированию, что подтверждается постепенным увеличением интенсивности боли и тем, что болевые ощущения более не устраняются нитроглицерином, а также нарастающей слабостью.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Общий осмотр (INSPECTIO) и исследование отдельных участков тела

Общее состояние пациента среднетяжелое, сознание ясное.

Соответствует своему возрасту.

Голос звучный, с небольшой хрипотой.

Положение больного в постели активное (больной самостоятельно передвигается по территории больницы). Походка медленная. Осанка прямая. Кожа и особенно слизистая губ, циатонична. На ощупь кожа имеет несколько пониженные температуру и влажность, эластичность кожи нормальная.

Патологических изменений кожи, таких как шелушение, сыпь, эритема, узелки, сосудистые звездочки или подкожные кровоизлияния, не обнаружено. Наблюдается послеожоговый шрам на животе, нижних конечностях и спине. На нижних конечностях варикозного расширения вен не зафиксировано. Подкожно-жировая ткань: толщина жировой складки в области подреберья – 3 см. Питательное состояние удовлетворительное.

Надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые и паховые лимфатические узлы не увеличены, без спайки с кожей.

При пальпации мягкие и безболезненные.

Не обнаружено «пакетов» лимфатических узлов.

Мышцы развиты хорошо, тонус нормальный.

При движении и пальпации болезненности нет.

Судороги отсутствуют.

Позвоночник не искривлен, не ограниченной подвижности.

Конечности пропорциональны, без искривлений.

Определяется отечность обеих голеней. Свободная жидкость в брюшной полости не обнаруживается.

Суставы нормальной формы, без деформаций и отечности.

Признаки воспалительного процесса в суставах не наблюдаются. Подвижность суставов активная.

Голова обычной формы

Ногти имеют повышенную ломкость.

Голова обычной формы, пропорциональная по отношению к другим частям туловища, с правильным соотношением между мозговой и лицевой частями.

Лицо симметричное, носогубные складки выражены нормально.

Выражение лица стандартное. Цвет лица несколько бледный, с цианотическим оттенком в области носогубного треугольника, кончика носа и ушей: кожа дряблая, морщинистая.

Глазная щель нормально сужена, зрачки одинаковой величины, округлой формы, умеренно сужены; выражение утомленное, склеры молочного цвета, изменений со стороны роговой оболочки не выявлено, конъюнктива розового цвета с выраженной гиперемией в области внутренней части правого нижнего века.

Реакция на свет и аккомодацию активная.

Глазные симптомы — Штельвага, Мебиуса, Грефе — ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ.

Нос нормального размера, формы и цвета.

Дыхание через нос свободное.

На крыльях носа видны герпетические высыпания.

Уши имеют цианотический цвет, без заметных узелков.

Волосы каштанового цвета с нормальным блеском.

Признаки поседения, облысения и повышенной ломкости волос отсутствуют.

Растительность по мужскому типу.

Слизистая губ имеет синюшную окраску. Губы сухие обветрившиеся.

Слизистая оболочка десен слегка отечна, гиперемирована и проявляет признаки кровоточивости.

Язык имеет обычную величину, светло розового цвета, влажный, обложен белым налетом.

Слизистая оболочка неба и слизистая щек нормального светлорозового цвета, без выраженных патологий.

Шея среднего размера. Сосуды шеи не имеют видимых нарушений, пульсация аорты в пределах нормы.

Щитовидная железа без признаков зоба.

Рост: 175 см. Вес: 79 кг

Конституционный тип по Черноруцкому – нормостенический.

ИССЛЕДОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Осмотр грудной клетки

1. 1. Статический осмотр

Грудная клетка имеет нормостеническую форму

Ширина межреберных промежутков — 3,5 см

Эпигастральный угол составляет 90°.

Лопатки расположены на одном уровне и плотно прилегают к грудной стенке.

Обе половины грудной клетки симметричны

Отсутствуют выпячивания или западения в области надключичных и подключичных пространств.

Расширения вен на грудной клетке нет

2.2. Динамический осмотр

Форма грудной клетки остается неизменной. Деформаций не видно, межреберные промежутки нормальные, асимметрии нет. Положение ключиц и лопаток стандартное. Надключичные ямки слегка втянуты с обеих сторон. Частота дыхания близка к норме и составляет 24 вдоха в минуту. Одышка практически не наблюдается.

Пальпация грудной клетки

Пальпация грудной клетки не вызывает боли.

При пальпации межреберных промежутков создается ощущение их эластичности

Голосовое дрожание повышено над левым легким.

Перкуссия легких

Над легкими не определяется изменение перкуторного звука. Сравнительная перкуссия не дала, какой-либо разницы между легкими и его долями: Определение:

n  высота стояния верхушек спереди (верхушки поднимаются над ключицами на 3,5 – 4 см)

n  cзади – по отношению к остистому отростку 7 шейного позвонка (на уровне)

n  ширина полей Кренига:

Считает себя больным что значит фраза в истории болезни

Пациентка жалуется на сжимающие боли в области сердца, одышку при физической активности и в покое, а также чувство тяжести в прекардиальной области и сердцебиение.

Пациентка считает себя больной с 1997 года, когда после перенесенного гриппа у неё впервые появились сжимающие боли в сердечной области, одышка при нагрузках и сердцебиение.

Обратилась в больницу по месту жительства, назначенного лечения не принимала. 10.03.98г. -после физической нагрузки почувствовала резкую сжимающую боль в области сердца.11.03.98г. -обратилась к участковому терапевту и была направлена на стационарное лечение в 9-ю гор. больницу.

Родилась в г. Днепропетровск, развивалась нормально относительно своего возраста. Замужем с 21 года и имеет двоих детей, выкидышей и абортов не было. Перенесла брюшной тиф, частые простуды и операцию по удалению аппендикса. Заболевания, такие как туберкулез, болезнь Боткина и сифилис, отсутствуют.

Работает экспедитором в Амур — торге. За последний период времени условия работы — удовлетворительные. Больная большей частью ведет малоподвижный образ жизни, волнений и стрессовых ситуаций не было. Жилищные условия соответствуют гигиеническим нормам. Качество и характер питания удовлетворительные.

Вредных привычек нет.

Дочь пациентки страдает пороком сердца.

Общее состояние здоровья больной не удовлетворительное, сознание ясное. Положение в постели активное. Телосложение нормостеническое, рост- 160 см, вес- 70 кг. Конституционный тип по Черноруцкому — нормостеник. Температура тела-36,7*С, ознобов нет.

Кожа чистая, бледная, потоотделение в норме, нет видимых пигментаций и рубцов. Слизистые оболочки также бледные и влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, отеков не наблюдается. Лимфатические узлы не прощупываются, симптом «глотка» отрицательный. Мышцы слабоваты, суставы без патологии, при пальпации безболезненные.

Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме.

Пациентка испытывает сильные приступообразные боли за грудиной сжимающего характера, иррадиирующие в левое плечо, левую руку и межлопаточную область, возникающие после физической и эмоциональной нагрузки. Эти боли уменьшаются при отсутствии нагрузок. Успокаиваются после приема 1-2 таблеток, продолжаются обычно 5-10 минут. Жалуется на одышку, преимущественно при вдохе, усиливающуюся во время физической активности; также отмечает сердцебиение.

При исследовании грудная клетка в области сердца не имеет деформаций. Верхушечный толчок визуально не определяется.

При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra. Толчок разлитой, высокий, сильный, резистентный. Втяжение грудной клетки на месте верхушечного толчка, систолическое и диастолическое дрожание, симптом «кошачьего мурлыканья» у верхушки сердца, над аортой отсутствуют. Сердечный толчок не определяется.

Границы относительной тупости сердца:

Правая— IV межреберье на 1см. кнаружи от правого края грудины.

Левая — V межреберье на 1 см кнаружи от l.medioclavicularis sinistra.

Верхняя — нижний край III ребра по l.parasternalis sinistra.

Поперечник относительной тупости сердца— 14,5см., длинник—- 16см.

Поперечник сосудистого пучка во II межреберье составляет 6 см.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая — IV межреберье по левому краю грудины.

Левая — V межреберье на 0,5 см кнутри от l.medioclavicularis sinistra.

Верхняя— IV межреберье по l. sternalis sinistra.

При аускультации тоны сердца слышны глухо, наблюдается мерцательная аритмия с тахисистолической формой.

ЧСС — 120 ударов минуту.

Пульсация сонных, подключичных и других артерий не прослеживается. Пульсация яремных вен отсутствует. Надчревная пульсация не выявлена. При пальпации артерии и вены эластичные, упругие и безболезненные. Частота пульса одинакова на обеих руках, он слабого напряжения, аритмичный и частый.

Учитывая жалобы пациентки и результаты объективного исследования, можно заподозрить у неё ИБС, нарушение сердечного ритма в виде мерцательной аритмии в тахисистолической форме.

Дыхание осуществляется через нос, в спокойном состоянии без напряжения, при физической нагрузке — затрудненное, появляется одышка исчезающая в состоянии покоя. Отделяемого из носа нет. Обоняние не нарушено.

Грудная клетка имеет цилиндрическую, симметричную форму, деформации отсутствуют.

Окружность грудной клетки:

• в состоянии покоя — 94 см.
• при глубоком вдохе — 98 см.
• при глубоком выдохе — 90 см.

Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ребра расположены косо сверху вниз. Эпигастральный угол составляет примерно 90 градусов. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в дыхательном процессе. Дыхание ритмичное, преимущественно грудное, средней глубины.

Число дыхательных движений в минуту — 20, вдох короче выдоха в 2 раза.

Во время одышки — 28мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, поперечная и продольная нагрузка болевыми ощущениями не сопровождается.

Данные топографической перкуссии.

Верхняя граница легких.

а) справа — на 4,5 см выше ключицы.

б) слева — на 4 см над ключицей.

• сзади — уровень остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига:

• слева — 6 см.
• справа — 5 см.

Нижние границы легких.

Правое легкое Левое легкое

L.sternalis V мр

L.parasternalis V ребро

L.medioclavicularis VI ребро

L.axillaris anter. VII р.

L.axillaris med. VIII р. VIII р.

L.axillaris poster. IX р.

L.scapularis X р.

L.paravertebralis остистый отросток XI

При сравнительной перкуссии над обоими легкими слушается ясный легочный звук.

Подвижность легочного края по l. Axillaris mediana

• на вдохе — 3 см.
• на выдохе — 3 см.
• суммарное — 6 см.

• на вдохе — 3 см.
• на выдохе — 3 см.
• суммарное — 6 см.

При аускультации над легочной тканью слышно ослабленное везикулярное дыхание. Бронхофония и голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки проводится с одинаковой силой.

Аппетит хороший, не беспокоит жажда или сухость во рту. Жевание, глотание и движение пищи по пищеводу не вызывают проблем. Изжога, отрыжка, тошнота и рвота не наблюдаются. Иногда возникают запоры. Обычный стул, акт дефекации не болезненный, газообразование свободное.

Губы бледно-розового цвета. Слизистая ротовой полости бледно-розового цвета, чистая, без изъязвлений и геморрагий, сосочки языка выражены умеренно.

Зубная формула:

Живот правильной округлой формы, симметричен, передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный; напряжения нет. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Менделя, Ровзинга отрицательны.

При глубокой пальпации по методу Образцова-Стражеско в левой подвздошной области прощупывается сигмовидная кишка в виде гладкого плотного тяжа длиной около 20 см и диаметром 1,5 см, с очень редкой и вялой перистальтикой; в правой подвздошной области слепая кишка обнаруживается как умеренно напряженный, слегка расширяющийся книзу цилиндр с закругленным дном диаметром 3 см.

Большая кривизна желудка прощупывается в эпигастральной области как валик, расположенный на позвоночнике и сбоку от него.

Другие органы брюшной полости (печень, селезенка, тонкий кишечник) пальпаторно не определяются.

Граница абсолютной тупости печени.

• по l.parasternalis dexra — верхний край VI ребра.
• по l.medioclavicularis dextra — VI ребро.
• по l.axillaris ant. dextra — VII ребро.
• по l.scapularis dextra — IX ребро.
• по l.paravertebralis dextra — X

• по l.parasternalis sinistra — край реберной дуги.
• по l.medialis anterior — на 13 расстоянии от мечевидного отростка до пупка.
• по l.parasternalis dextra — на 2 см ниже реберной дуги.
• по l.medioclavicularis dextra — реберная дуга.
• по l.axillaris anterior dextra — X ребро.

Высота печеночной тупости:

l.axillaris anterior dextra — 10 см.

l.medioclavicularis dextra — 9 см.

l.parasternalis dextra — 8см.

В точке желчного пузыря болезненные ощущения не обнаружены.

Симптомы Ортнера, Кэра, Георгиевского отрицательны.

Верхняя граница — по l.axillaris anterior sinistra — верхний край IX ребра.

Нижняя граница — по l.axillaris anterior sinistra — нижний край XI ребра.

Передняя — на 1,5см. влево от l.axillaris anterior sinistra X мр.

Ширина селезёночной тупости составляет 6 см.

Суточный диурез — 1,5л. мочеиспускание свободное, безболезненное, преимущественно в дневное время суток. Поясничная область без особенностей. Пальпаторно почки не определяются, болезненность при пальпации отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный. Почечные (реберно-мышечные и реберно-позвоночные) и мочеточниковые (верхние и нижние) точки безболезненны.

Нейропсихическое состояние и органы чувств.

Сознание четкое, настроение стабильное, сон спокойный. Сухожильные и кожные рефлексы вызываются без усилий, активные и без отклонений. Патологических рефлексов не наблюдается. Симптомы Кернига и Бабинского отрицательные. Чувствительность кожи сохранена полностью.

Шепотную речь слышит на расстоянии 6м. Зрение снижено. Зрачковая реакция на свет содружественная, прямая, живая.

Для уточнения диагноза и возможности проведения дифференциальной диагностики необходимо использовать дополнительные методы исследования.

Дополнительные методы исследования.

Содержание истории болезни

Каждый раздел истории болезни имеет своих особенностей, что позволяет максимально объективно оценить работу, проделанную лечащим врачом в отношении здоровья конкретного пациента.

К основным компонентам истории болезни относятся:

1. Паспортные данные (ФИО, дата рождения, возраст, адрес регистрации и прописки и др.).
2. Жалобы при поступлении (все жалобы, предъявляемые пациентом во время первичного осмотра в отношении основных и сопутствующих заболеваний, описываются подробно).
3. Анамнез основного заболевания (anamnesis morbi) представляет собой сбор информации о недуге, который актуален для обсуждения целесообразности госпитализации пациента. Эти данные могут быть собраны как из рассказов пациента и его родственников, так и на основании истории предыдущих госпитализаций (если таковые имеются). Важно учитывать продолжительность болезни, характер её протекания, частоту рецидивов, а также принимаемую терапию и её результативность.
4. Анамнез жизни (anamnesis vitae) включает в себя сводную информацию о состоянии здоровья пациента, включая данные о развитии, наличие хронических патологий, перенесенные острые заболевания, проведенные операции, наследственную предрасположенность, аллергии и лекарственную непереносимость, а также информацию о вредных привычках.
5. Данные, собираемые в результате объективного обследования, дают общее представление о состоянии пациента на момент первого осмотра, опираясь на физикальные и инструментальные методы исследования.
6. Локальный (специальный) статус предоставляет более детальную информацию о конкретных симптомах, связанных с заболеванием, которое стало причиной обращения в лечебное учреждение.
7. Предварительный диагноз формируется на основе всей информации, полученной во время первичного осмотра пациента при его поступлении.
8. Результаты дополнительных методов обследования (таких как ЭКГ, анализы крови и мочи, биохимические анализы, КТ или МРТ и т.д.) должны быть назначены строго по показаниям.
9. Клинический диагноз (включая основной, осложнения основного, сопутствующий диагноз и осложнения сопутствующего) должен быть обоснован на основе всех собранных до сих пор данных.
10. Дифференциальный диагноз необходим для исключения заболеваний, которые могут иметь сходные симптомы с основным диагнозом.
11. План последующих обследований и лечебных мероприятий включает информацию о медикаментозной терапии, физиотерапии и других возможных интервенциях.
12. Дневники наблюдения за пациентом заполняются с определенной периодичностью и отражают динамику его жалоб, объективных данных о состоянии, а также результаты дополнительных исследований и изменения в терапевтическом процессе.
13. Этапный и выписной эпикриз осуществляют документирование промежуточных результатов лечения в ходе стационарного наблюдения. Выписной эпикриз представляет собой окончательный отчет, который включает данные всех проведенных обследований в стационаре и рекомендации при выписке. Копия выписного эпикриза, подписанная печатями лечебного учреждения, заведующим отделением и лечащим врачом, передается пациенту для дальнейшего использования в по месту жительства.

Возможные нарушения при ведении истории болезни

Страховые медицинские организации, оплачивающие расходы на лечение пациентов на основании предоставленных ЛПУ данных, периодически проверяют качество лечения и целесообразность проведения тех или иных диагностических и лечебных мероприятий.

Во время подобных проверок могут быть зафиксированы нарушения, которые могут повлечь за собой штрафные санкции и другие меры:

• непредоставление медицинской первичной документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу в данном учреждении без объективных причин;
• погрешности в оформлении медицинской первичной документации, которые мешают проведению экспертизы качества оказываемой медицинской помощи;
• отсутствие в документации согласия пациента на медицинское вмешательство или его отказ от него;
• выявление признаков фальсификации медицинских документов;
• несоответствие дат оказания медицинской помощи, указанных в истории болезни, а В реестре счетов и табеле учета рабочего времени лечащего врача;
• различие между сроками лечения, указанными в медицинской документации, и сроками, указанных в реестре счетов.

Что, если это болезнь?

Если человек все-таки признает себя больным, а мы видим, что это можно только признать (никто ничего не докажет, а сам не почувствуешь), то такой человек может отказаться от чувства стыда за то, что произошло.

Алкоголизм является расстройством, затрагивающим моральные аспекты человека. После очередного запоя у лица возникает глубокое чувство стыда за произошедшее. Люди вокруг недоумевают, почему это чувство не возникло в процессе употребления алкоголя? В состоянии алкогольного влечения появляется стыд, но «тяга» (медицинский термин — компульсивное влечение) воспринимается разумом как одна из естественных нужд.

Вступает в силу древний механизм: «стыдно, но что делать?» После получения опьянения стыд уходит совсем. Человек уже становится другим существом. Зато после запоя чувство стыда двойное. Стыдясь проблемы, больные утрачивают возможность не только ее решить, но даже начать решать. Ни за что и никому не справиться с тем, чего стыдишься.

Алкоголик похож на человека, который прячет проблемы, избегая их обсуждения. Чаще всего он закрывает тему алкоголизма шутками или бездумным комментированием (многих людей можно наблюдать, как они улыбаются, подобно школьникам, когда слышат о данной проблеме), или же философствованием (размышления на тему биохимии или истории употребления алкоголя), либо просто отклоняет разговор.

Так или иначе, но после двух-трех фраз придется услышать вроде: «Ну, ладно, хватит об этом!» Люди, участвующие в судьбе больного, тоже не очень любят говорить на эту тему, Они считают, что лишний раз не стоит провоцировать. Человек выглядит и так раскаявшимся. Да и самим им тоже это не по душе, лучше забыть и жить дальше.

Забыть о своем состоянии невозможно, не только из-за того, что это невозможно, но и потому, что вскоре всё может повториться. Снова нам придется решать последствия, не затрагивая их коренные причины. Осознание алкоголиком своей болезни позволяет ему преодолеть чувство стыда. Стыдиться болезни — нецелесообразно, так как никто не чувствует стыда из-за бронхиальной астмы или гипертонии.

Да, не каждый готов поднять данную тему. Многие могут негативно отреагировать, но и не стоит общаться со всеми. Есть родные и близкие, которые уже в курсе, и в близких отношениях нормальным будет спросить: «Расскажи о себе». Важно, чтобы в семье перестали бояться упомянуть это слово. Больной должен иметь возможность сказать: «Что-то в последнее время не так с моим состоянием.»

Мысли в голове крутятся дурные. Сегодня даже выпить захотелось!» Поверьте, это великие слова. Сказал — значит сегодня не выпил. Признавая себя больным, человек претендует на сострадание близких, сострадание к больному члену семьи. Ну, так позволь испытать сострадание.

Не отказывай в доверии! Существуют люди, которые преодолели эту проблему.

Они правильно отреагируют, не будут ни смеяться, ни хамить. Разговор с таким человеком крайне полезен. Многие из них хотят поделиться своим опытом и будут благодарны тому, кто хочет их выслушать. Наконец, есть врачи, понять больного и проявить к нему сострадание — это их профессиональный долг. Глупо испытывать стыд перед врачом.

Важно помнить, что, не преодолев чувство стыда, нельзя ничего изменить. Невозможно продвинуться там, где стоишь спиной, игнорируя проблему. Признавая себя больным, человек может отстраниться от чувства вины. Хотя отказаться от него – это не значит полностью избавиться, так как эти ощущения не исчезают быстро или навсегда.

Ключевым является то, что больной перестает учитывать их в своей жизни. Он осознает, что эти ощущения причиняют боль. Это своего рода паразит, скрытый от него. Болезнь заставляет испытывать постоянное чувство стыда и вины, но на самом деле он не такой! Да, здесь речь идет о психиатрии, и определенно — о безумии.

Но безумный невиновен.

Алкоголик постоянно ощущает вину, иногда даже считает это «плюсом», думая, что это поможет ему бросить пить. Люди вокруг, часто, непреднамеренно подчеркивают это чувство, полагая, что это приблизит его к трезвости.

Эффект на самом деле получается совершенно обратный! , пока человек считает себя виноватым, а не больным (а это противоречащие понятия), он непроизвольно будет искать оправдания. Алкоголик превращается в несчастного, который защищает того, кто его убивает. Он вынужден постоянно объяснять себе и всем, почему он выпил?

Алкоголики начинают строить различные алиби, одно абсурднее другого (такая работа, такая жена и так далее). Окружающие спорят о том, что ситуация не так уж плоха и можно обойтись без алкоголя. Эти диспуты бесконечны и бесполезны. Оправданий не существует, так как нет обвинений: если ты считаешь себя больным, значит, именно болезнь в этом виновата.

Никто не оправдывает себя, если испытывает зубную боль или страдает от радикулита. Либо это не болезнь, и тогда твой выбор жизни — на свой страх и риск, просто это не нравится окружению. Никто не ищет объяснений, почему вор украл, просто он вор! А вопрос в том, как ему удалось легко попасть?

Значит, не было защиты. , до тех пор, пока человек считает себя виноватым, он будет считать, что ему предлагают не помощь, а наказание. Раз виноват — значит наказывают! До поры до времени алкоголик отказывается от всех манипуляций и воздействий.

Он не может позволить себе обратиться за помощью, считая себя «недостаточно виновным». Часто можно услышать вопрос: «Почему я должен проходить лечение?» — так и хочется заметить: «А почему ты идешь к стоматологу?» Это может быть болезненно, но ведь никто не заставляет силой, больные обращаются сами.

Такая логика длиться до поры, пока чувство вины не станет настолько мучительным, что уже легче будет получить наказание. Само наказание становиться желаемым, оно избавляет на время от чувства вины. Два раза ведь не наказывают. Сделал — и тему закрыли.

Такое поведение выдает их желание каких-то хирургических процедур: например, терапия, которая требует наличия швов, или экстренное вмешательство, чтобы человек потерял сознание и так далее. Но, как правило, эти процедуры должны иметь ограниченный срок: скажем, на год. Никто не согласится на бессрочное лечение. «Какой бедняга!» — после процедуры, и начинается настоящий кошмар.

Наша природа такова, что мы не можем получить то, к чему не готовились.

Раз шел за наказанием — наказание и получил. Этот больной будет ходить год, и мучиться, страдать, изводить себя и окружающих, ему должно быть плохо — ведь он наказан! Порой, семья уже к концу года начинает перешептываться: «лучше бы выпил». Выпьет он обязательно, как только закончиться действие лечения. Еще как выпьет!

Он целый год накапливал эмоциональные переживания, а теперь, когда расслабился, вступает в алкогольную мифологию. Все знакомы или слышали истории людей, у которых всё вышло именно так. Этот результат нельзя считать положительным, это только изменение периодичности рецидивов, и даже это не всегда. Это не значит, что не стоит обращаться за профессиональной помощью.

Важно понимать, что результат на 90% зависит не от метода, а от того, на что сам больной был ориентирован, проще сказать, что он хотел получить? Если виноват — значит наказание, если болен — помощь, избавление, после которого станет лучше. , до тех пор, пока алкоголик считает себя не больным, а виноватым, он будет вынужден заглаживать вину, пока не пьет.

Это и есть проклятие алкоголиков — людей, живущих на грани запоев. Они не только погружаются в алкогольные состояния, но и действуют в жизни, работая, читая и любя, как будто это их очередной запой. Выбравшись из алкогольной ямы, них возникает колоссальное чувство вины, и они начинают неосознанно искать жизненные подвиги.

Им обязательно нужно на пределе потратиться, легкая работа их не устроит, ведь только ресурсное состояние поможет на время избавиться от чувства вины. Уставший человек выглядит невиновным. Как часто можно слышать от таких пациентов: «Какой я алкоголик, если я же работаю!» Конечно, ты работаешь, еще как работаешь! Ведь тебе нужно не только себя обеспечить, но и покрыть свой алкоголизм. До обращения за помощью руки не доходят, так как появляется множество дел.

Окружающих такая ситуация порой радует: «пока работает, мысли дурные в голову лезть не будут». К сожалению, мысли будут. Ведь речь идет о болезни, и она будет развиваться. Наращивая обороты, рано или поздно, такой больной все-таки доходит до передела усталости, и тогда начинается очередной срыв. Это замкнутый круг, вернее спираль, ведущая вниз.

В этом «круге» люди движутся с одинаковой предсказуемостью, как цирковые животные, годами и десятилетиями. Алкоголизм — это довольно хитрое заболевание. Он не желает скорой смерти своих подопечных. Именно поэтому алкоголики могут жить довольно долго. Если не произойдет ничего экстраординарного — несчастного случая или отравления, они могут дожить до 60–70 лет.

Правда в том, что все это время он не живет, а кормит болезнь. Он учится, женится, заводит детей, но всю жизнь он в двух состояниях — либо неосознанно готовиться к запою, либо в нем находится. Есть только один способ спрыгнуть с этой «карусели безумия» — признать себя больным. В таком случае трезвость это не способ загладить вину, а способ начать жить так, как предначертано.

Каждый человек рожден, чтобы быть счастливым, но алкоголик не может себе это позволить. Пока он пьет, его существование превращается в череду несчастий или состояния опьянения. В трезвости он должен находить счастье, иначе возврат к алкоголю неизбежен — это не просто комментарий, а рекомендация врача в целях спасения жизни! Признавая себя больным, человек может избавиться от чувств стыда и вины.

Он способен трансформировать их в ощущение собственного достоинства. Это некое уважение для тех, кто понимает. Существует искаженное восприятие этого чувства. Не стоит обижаться на товарища, который на ваше признание: «я не употребляю алкоголь уже полгода», реагирует фразой: «и что с того?» Если произойдет разговор с человеком, который уже пять лет ведет трезвый образ жизни, он, вероятнее всего, ответит: «я помню, как проходил первые полгода.

Ты молодец, давай, так держать!» Это настоящее достоинство, не напыщенное. Простим тех, кто ее не понимает. Многие из них не алкоголики, им не понять, да не надо понимать им такого. А многие из тех, кто не понимает — больные люди, до сих пор не признавшиеся себе в этом. Пожалеем их, даст Бог, и они когда-нибудь получат это прозрение.

Ключевым выводом из признания своей зависимости является стремление навсегда отказаться от употребления алкоголя. Это означает полную трезвость на всю жизнь, без исключения, независимо от обстоятельств. Говоря о таком состоянии, мы подразумеваем абсолютную трезвость. В области наркологии выделяются два главных аспекта: активное вовлечение пациента и достижение абсолютной трезвости как итог.

Если предлагает «контроль дозы», «лечение без ведома» или любую другую «помощь» — этот человек не может называться врачом, как бы он не представлялся. Положение об абсолютной трезвости — это даже не предложение врача, а требование больного человека. Вряд ли кто-нибудь слышал о том, чтобы больной уговаривал врача вылечить его не навсегда, а только на время.

Никто не желает повторного возникновения болезни. Как правило, врачи, потупив взгляд, используют древние фразы: «медицина не всеведуща», «мы стараемся сделать всё возможное», «гарантий дать не могу, но постараюсь помочь». В таких разговорах пациенты недоумевают: «Как так? Я хочу уверенный результат! Разве невозможно достичь полного избавления?» Больной человек активно ищет помощь и настаивает на её получении.

Он посетит всех специалистов, прочитает множество книг, будет искать всё, что может его выручить. Размышляя о том, что: «ну хорошо, я алкоголик, оставьте меня в покое», «возможно, я и вправду страдаю, возможно, мне стоит сделать паузу», он сам себе противоречит. Признавая себя больным, алкоголик переводит ситуацию из моральной плоскости в медицинскую.

Опыт других людей

Анна, 29 лет, арт-директор: «Когда я впервые прочитала фразу ‘считает себя больным’ в своей истории болезни, меня это сильно удивило. Я всегда думала, что болезнь — это что-то объективное, что можно увидеть на анализах или рентгенах. Но когда врач записал это, я почувствовала, что моя психоэмоциональная состояние также имеет значение, и, возможно, это даже более важно, чем физические симптомы. Я начала задумываться о том, как наше восприятие себя влияет на здоровье.»

Игорь, 35 лет, программист: «В моей истории болезни врач записал, что я ‘считаю себя больным’, когда я пришел с хронической усталостью и подавленным настроением. Это вызвало во мне много вопросов. Мне казалось, что если у меня нет явных медицинских диагнозов, то и повода для беспокойства нет. Но понимание того, что моя субъективная точка зрения также важна, помогло мне справиться с проблемами. Это дало мне понять, что многие вещи — это не только физическое, но и mental health.»

Мария, 42 года, воспитатель в детском саду: «Когда мне поставили на учёт и написали ‘считает себя больным’, я почувствовала себя несчастной. Я всегда была активной и жизнерадостной, и эта фраза заставила меня задуматься, неужели я сама себя накручиваю? Однако уже после нескольких сессий с психотерапевтом я осознала, что это не признак слабости, а скорее возможность понять себя лучше. Теперь я воспринимаю это как шаг к улучшению.»

Вопросы по теме

Что подразумевается под фразой «считает себя больным» в психиатрической практике?

Фраза «считает себя больным» рассматривается в контексте самооценки пациента относительно своего физического или психического состояния. Это может служить показателем наличия психических расстройств, таких как депрессия или хронические соматические заболевания. Психиатр может использовать данное утверждение как индикатор степени осознания пациентом своей болезни и необходимой поддержки. Важно учитывать, что восприятие болезненности — это субъективный опыт человека, и его значение может варьироваться в зависимости от культурных, социальных и личных факторов.

Как врачи интерпретируют информацию о самоощущении пациента в процессе диагностики?

Врачи используют информацию о самоощущении пациента как важный элемент для полной диагностики. Оценка того, как пациент воспринимает свое состояние, помогает медицинскому работнику выявить возможные расхождения между клиническими данными и субъективными ощущениями пациента. Это может влиять на выбор методов лечения и подходов к общению с пациентом, например, при необходимости дополнительного тестирования или консультирования с психологом.

Может ли неверная интерпретация фразы «считает себя больным» повлиять на лечение пациента?

Да, неверная интерпретация этой фразы может существенно повлиять на лечение. Если врач не учитывает, что пациент действительно ощущает себя больным, это может привести к недооценке серьезности его состояния и, соответственно, недостаточной терапии. С другой стороны, если врач считает заявление пациента лишь следствием его эмоционального состояния, это также может привести к ненадлежащему лечению. Поэтому важно, чтобы медицинские работники развивали навыки активного слушания и учитывали личный контекст каждого пациента.