Что означает полукруглое вдавливание с склеротическим ободком на теле позвонков

Полукруглое вдавливание по нижнему и верхнему краю тел позвонков, окруженное склеротическим ободком до 0,7 мм, может указывать на наличие остеохондроза или других дегенеративных изменений в позвоночнике. Это изменение часто ассоциируется с хронической нагрузкой на позвоночный столб и может свидетельствовать о начале процесса остеофитозы (образования костных выростов).

Склеротический ободок вокруг вдавливания указывает на реакцию костной ткани на патологические изменения, что может говорить о нестабильности в области межпозвонковых дисков. Такого рода находки требуют внимательного отношения и могут быть основаниями для дальнейшего мониторинга или назначения лечения, направленного на улучшение состояния позвоночника.

а) Термины:

1. Синонимы: • Изменения замыкательных пластинок, изменения Modic • Изменения типов I, II, III в замыкательных пластинках

2. Определения: • Изменения МР-сигнала в замыкательных пластинках позвонков, возникающие в результате дегенеративных повреждений межпозвонковых дисков: о Тип I: низкая интенсивность сигнала на Т1, высокая интенсивность сигнала на Т2 о Тип II: высокая интенсивность сигнала на Т1, изоинтенсивность на Т2 о Тип III: низкая интенсивность сигнала как на Т1, так и на Т2

б) Визуализация:

1. Общие характеристики дегенеративных изменений замыкательных пластинок позвоночника: • Основной диагностический признак: о Параллельные изменения МР-сигнала в замыкательных пластинках вместе с признаками деградации межпозвонковых дисков • Локализация: о Наиболее часто наблюдаются в поясничном отделе, но могут быть и на других уровнях о Чаще всего — L4-L5, L5-S1 • Размеры: о Варьируются от небольших линейных изменений до значительных вовлечений почти всего тела позвонка • Морфология: о Линейные изменения, параллельные межпозвонковому диску

2. Рентгенологические данные: • Рентгенография: о Ранние проявления не визуализируются, тип III определяется как «дискогенный» склероз замыкательных пластинок

3. КТ при дегенеративных изменениях замыкательных пластинок позвоночника: • Бесконтрастная КТ: о Ранние изменения отсутствуют, тип III определяется как склероз замыкательных пластинок

4. МРТ при дегенеративных изменениях замыкательных пластинок позвоночника: • Т1-ВИ: о Тип I: гипоинтенсивные горизонтальные полосы, касающиеся замыкательных пластинок о Тип II: гиперинтенсивные полосы о Тип III: гипоинтенсивные полосы • Т2-ВИ: о Тип I: гиперинтенсивные горизонтальные полосы, затрагивающие замыкательные пластинки о Тип II: изоинтенсивные или слегка гиперинтенсивные полосы: — Во всех режимах интенсивность соответствует жировой ткани о Тип III: гипоинтенсивные горизонтальные полосы, охватывающие замыкательные пластинки • Т1-ВИ с КУ: о Тип I: может наблюдаться значительное усиление сигнала о Часто сопровождается линейным усилением сигнала межпозвонкового диска

5. Радиоизотопные исследования: • Костная сцинтиграфия: о Все дегенеративные поражения межпозвонковых дисков характеризуются неспецифическим усилением захвата изотопа • ПЭТ: о Дегенеративные изменения замыкательных пластинок характеризуются снижением метаболизма РФП о Инфекционные поражение межпозвонковых дисков и спондилиты характеризуются усиленной метаболизацией РФП о ПЭТ является точным и специфичным методом исследования, позволяющим дифференцировать дегенеративные изменения замыкательных пластинок от инфекционного поражения • Сцинтиграфия с 67 Ga: о При дегенеративных изменениях замыкательных пластинок не наблюдается усиления захвата изотопа

6. Рекомендации по визуализации: • Наиболее предпочтительный метод диагностики: о МРТ • Протокол исследования: о Классификация и диагностика обнаруженных изменений осуществляется по сагиттальным Т1- и Т2-ВИ

(Слева) Т1-ВИ, сагиттальная проекция: снижение интенсивности сигнала замыкательных пластинок L4-L5 BE и феномен вакуума в нескольких межпозвонковых дисках, ассоциированные с дегенеративными изменениями. Края замыкательных пластинок с низкой интенсивностью сигнала выглядят целыми. (Справа) Т1-ВИ, сагиттальный срез с КУ: значительное усиление сигнала при I типе изменений замыкательных пластинок L4-L5. Легкое линейное усиление сигнала, распространяющееся назад к фиброзному кольцу, можно наблюдать как в области диска, так и в связи с его дегенеративным процессом.

в) Дифференциальная диагностика дегенеративных изменений замыкательных пластинок позвоночника:

1. Инфекция межтелового пространства: • Пониженная интенсивность сигнала поражённых замыкательных пластинок, похожая на изменения I типа • Уничтожение структуры замыкательных пластинок • Гиперинтенсивный Т2-сигнал межпозвонкового диска • Признаки флегмоны или абсцесса окружающих тканей или эпидурального пространства

2. Ложный сустав/несращение: • Пониженная интенсивность сигнала пораженных замыкательных пластинок, схожая с дегенеративными изменениями I типа • Изменения в контурах замыкательных пластинок

3. Диализная спондилоартропатия: • Снижение интенсивности сигнала пораженных замыкательных пластинок в Т1-режиме, напоминающее неспецифическое инфекционное поражение межпозвонкового диска

4. Серонегативная спондилоартропатия: • Воспалительные изменения замыкательных пластинок (очаги Андерсона) могут имитировать дегенеративные изменения I типа • Характерное заострение краев тел позвонков, придающее им прямоугольную форму • Поздние изменения, присущие формированию спонтанного блока между телами позвонков и их задними элементами

5. Метастатическое поражение: • Очаговое снижение интенсивности Т1-сигнала с сопутствующей костной деструкцией и возможным эпидуральным распространением патологии • Участки с низким сигналом не параллельны замыкательным пластинкам, как при I типе дегенеративных изменений

(Слева) Т1-ВИ, сагиттальный срез: признаки агрессивных изменений I типа замыкательных пластинок L3-L4 с формированием на этом уровне антелистеза первой степени, понижением высоты межтелового пространства, изменением формы замыкательных пластинок и низкой интенсивностью сигнала в костном мозге прилегающих тел позвонков. Заметьте, что отсутствуют признаки костной деструкции и увеличения объема паравертебральных тканей, что исключает инфекционную природу изменений. (Справа) Т2-ВИ: деформация замыкательных пластинок, истончение межпозвонкового диска и высокая интенсивность сигнала тел позвонков. Выраженные изменения замыкательных пластинок могут напоминать инфекционное поражение. Для исключения инфекционного процесса необходимо сопоставить полученные данные с клинической картиной или, возможно, провести биопсию.

г) Патология:

1. Общие характеристики дегенеративных изменений замыкательных пластинок позвоночника: • Этиология: о Неясна: — Тип I: вероятно, отражает быстрое развитие дегенерации межпозвонкового диска: наблюдается у 30% дисков, обработанных химопапаином (хорошая модель острого повреждения диска) — Тип II: скорее всего, свидетельствует о хронических дегенеративных изменениях межпозвонкового диска — Тип III: вероятно, указывает на похожие хронические изменения в межпозвонковом диске — Вероятной причиной может быть длительный инфекционный процесс (вызванный бактериями рода Propionibacterium) • Генетические факторы: о Существуют признаки, связывающие с полиморфизмом локуса гена, отвечающего за структуру интерлейкина-1 • Дегенерация диска: о Снижение высоты диска о Уменьшение интенсивности сигнала дискальных тканей на Т2 • Замещение нормального кроветворного костного мозга: о Тип I: фиброзно-сосудистая перестройка о Тип II: жировая перестройка о Тип III: замещение костного мозга склерозированной костной тканью с сохранением остатков кроветворения

2. Классификация по стадиям, степеням и типам: • Наиболее надёжной и воспроизводимой считается классификация изменений на I, II и III типы: о Эта классификация признана общеупотребительной

3. Макроскопические и хирургические особенности: • Дегенерация межпозвонкового диска со снижением его гидрофильности, костная эбурнеация замыкательных пластинок

4. Микроскопия: • Тип I: веретеновидные клетки, капилляры (евросвязанная фиброзная ткань) с большим количеством межклеточного компонента, утолщенные костные трабекулы с очагами новообразования костной ткани • Тип II: жировые клетки, выраженные костные трабекулы с новообразованиями ткани (грубоволокнистая кость) • Тип III: плотная грубоволокнистая кость

(Слева) Т1-ВИ, сагиттальная проекция: изменения замыкательных пластинок III типа на уровне L3-L4 и II типа на уровне L2-L3. На уровне L5-S1 наблюдается спондилолиз и спондилолистез. (Справа) Т2-ВИ, сагиттальный срез: изменения I типа замыкательных пластинок на уровне C5-C6. Сигнал межпозвонкового диска на этом уровне также немного повышен в связи с его дегенерацией и расслоением. Изменений в паравертебральных мягких тканях не наблюдается.

д) Клинические особенности:

1. Клинические проявления дегенеративных изменений замыкательных пластинок позвоночника: • Наиболее распространенные симптомы/знаки: о Сложности определения роли изменений замыкательных пластинок в возникновении болей в спине о Неспецифическая боль в шее или спине о Не установлена связь между I типом изменений замыкательных пластинок и болью в пояснице (дискогенный болевой синдром): — В ряде исследований не было выявлено значительной корреляции между болевыми проявлениями, вызванными дискографией, и наличием изменений в замыкательных пластинках — Некоторые учёные считают, что I и II типы изменений замыкательных пластинок имеют высокую специфичность (> 90%), но низкую чувствительность относительно дискогенного болевого синдрома в пояснице — В некоторых исследованиях наблюдается связь болевого синдрома с I типом изменений (>70%) и практически отсутствие связи со II типом (10%) — Изменения I типа часто приводят к положительным результатам дискографии, тогда как II тип изменений может проявляться в более стабильных дисковертебральных сегментах. Также его часто наблюдают после успешного сегментарного спондилодеза — Длительное применение антибактериальной терапии (в рамках плацебо-контролируемого исследования) показало высокую эффективность в лечении хронического болевого синдрома в пояснице, сопровождающегося изменениями Modic I по сравнению с плацебо • Внешний вид пациента: о Болевой синдром в пояснице без выраженного корешкового компонента

3. Прогноз и течение заболевания: • Течение заболевания достаточно изменчиво: о Изменения I типа могут за несколько месяцев или лет трансформироваться в II тип о II тип характеризуется более стабильным течением: — Около 14% изменений II типа в течение трех лет также могут трансформироваться

4. Подходы к терапии дегенеративных изменений замыкательных пластинок позвоночника: • Варианты, риски, и возможные осложнения: о Хотя дегенеративные изменения замыкательных пластинок могут протекать без явных симптомов, о Дискуссия о значении этих изменений для назначения хирургического вмешательства (спондилодеза) все еще продолжается о Изменения замыкательных пластинок стали рассматриваться как один из показателей для определения необходимости спондилодеза при дискогенной болевой симптоматике.

е) Диагностическая памятка:

1. Важно учитывать: • Усиление сигнала межпозвонкового диска в режиме Т2 следует прежде всего рассматривать как признак инфекции • Дегенеративные изменения дисков также могут проявляться усилением сигнала в Т2, поскольку это связано с повреждениями и трещинами внутри дисков.

2. Рекомендации по анализу изображений: • Часто затруднительно, а иногда и вовсе невозможно, различить ранние признаки инфекционного поражения межтелового пространства и значительные изменения замыкательных пластинок I типа • Инфекционное поражение, как правило, сопровождается контрастным усилением сигнала в паравертебральных мягких тканях, чего не наблюдается при дегенеративных изменениях замыкательных пластинок • Для лучшей визуализации паравертебральных мягких тканей рекомендуется использовать постконтрастные аксиальные Т1-ВИ с подавлением сигнала жировой ткани.

ж) Список использованной литературы: 1. Albert НВ et al: Antibiotic treatment in patients with chronic low back pain and vertebral bone edema (Modic type 1 changes): a double-blind randomized clinical controlled trial of efficacy. Eur Spine J. 22(4):697-707, 2013 2. Luoma К et al: Relationship of Modic type 1 change with disc degeneration: a prospective MRI study. Skeletal Radiol. 38(3):237-44, 2009 3. Thompson KJ et al: Modic changes on MR images as studied with provocative diskography: clinical relevance — a retrospective study of 2457 disks. Radiology.

250(3):849-55, 2009 4. Jensen TS и др.: Изменения сигнала замыкательных пластинок позвонков (Модиковские изменения): систематический обзор литературы по распространенности и связи с несо специфическими болями в пояснице. EurSpineJ. 17(11): 1407-22, 2008 5. Rahme R и др.: Модик измененные замыкательные пластинки и изменения костного мозга: патологическое значение и связь с болями в пояснице и сегментарной нестабильностью поясничного отдела. AJNR Am J Neuroradiol. 29(5):838-42, 2008 6. Zhang YH и др.: Модиковские изменения: систематический обзор литературы.

Eur Spine J. 17(10):1289-99, 2008 7. Modic MT и др.: Дегенеративная болезнь диска поясничного отдела. Radiology. 245(1):43-61, 2007 8. Stumpe KD и др.: Позитронно-эмиссионная томография ФДГ для различения дегенеративных и инфекционных патологий замыкательных пластинок в поясничном отделе, выявленных при МРТ. AJR Am J Roentgenol. 179(5): 1151-7, 2002 9. Weishaupt D и др.: Болезненные нарушения диска в пояснице: значение патологий замыкательных пластинок при МРТ. Radiology. 218(2):420—7, 2001 10. Braithwaite I и др.: Изменения замыкательных пластинок (Модик) на МРТ поясничного отдела: корреляция с болевыми ощущениями при дискографии.

Eur Spine J. 7(5):363-8, 1998 11. Ross JS et al: Assessment of extradural degenerative disease with Gd-DTPA-en-hanced MR imaging: correlation with surgical and pathologic findings. AJNR Am J Neuroradiol. 10(6): 1243-9, 1989 12. Modic MT et al: Degenerative disk disease: assessment of changes in vertebral body marrow with MR imaging.

Radiology. 166(1 Pt 1): 193—9, 1988

1. Рентгенологическая диагностика дегенеративных изменений замыкательных пластинок позвоночника
2. Рентгенография и КТ при дегенеративных изменениях краниовертебрального соединения
3. Рентгенологическая диагностика изменений краниовертебрального соединения
4. КТ и МРТ при пролабировании межпозвоночного диска
5. Рентгенологическое обследование пролабирования межпозвоночного диска
6. КТ и МРТ при расслоении фиброзного кольца межпозвоночного диска
7. Рентгенологическая диагностика расслоения фиброзного кольца межпозвоночного диска
8. МРТ для диагностики грыжи межпозвоночного диска в шейном отделе
9. Рентгенологическая диагностика грыжи межпозвоночного диска шейного отдела
10. МРТ для выявления грыжи межпозвоночного диска грудного отдела.

Причины

Склероз позвонков развивается из-за нарушения кровоснабжения, что приводит к увеличению и уплотнению соединительных тканей. Основной причиной данного заболевания считается воспалительный процесс в зоне повреждения межпозвоночного диска. Прогрессирование патологического процесса может привести к образованию остеофитов – костных наростов, которые травмируют близлежащие мягкие ткани и ухудшают состояние здоровья. Таким образом, возникает порочный круг: воспаление вызывает образование остеофитов, которые, в свою очередь, усиливают воспалительную реакцию и дегенерацию позвоночника.

Остеофиты при склерозе формируются по краям позвонков и в области фасеточных суставов.

Склероз позвоночника появляется в силу следующих причин:

• травмы спины;
• остеохондроз;
• врожденные или приобретенные дефекты мышечно-связочного аппарата позвоночного столба;
• рассеянный склероз;
• недостаточная физическая активность;
• несбалансированное питание;
• особенности профессиональной деятельности (например, работники горной и строительной отраслей);
• спорт на профессиональном уровне (танцевальные виды, футбол, борьба);
• эндокринные заболевания (ожирение, диабет);
• возраст старше 55 лет;
• наследственная предрасположенность.

Склерозы, обнаруженные в костной ткани позвонков, являются вторичной реакцией на различные повреждающие факторы. В большинстве случаев причиной служит остеохондроз. Его усугубление ведет к образованию протрузий и грыж, что приводит к сжимающим воздействиям на нервные корешки и вызывающим неврологические симптомы.

Клиническая картина

Клинические проявления склероза позвоночника зависят от основного заболевания, вызвавшего склеротические изменения в костной ткани. В зависимости от локализации патологии выделяются склерозы шейного, поясничного и грудного отделов. В тяжелых случаях заболевание может охватить весь позвоночник, что неблагоприятно сказывается на прогнозе.

Чаще поражается шейный и поясничный отдел позвоночного столба. Это связано с большой подвижностью и нагрузкой при движении в области шеи и поясницы. Грудной отдел вовлекается в патологический процесс гораздо реже и протекает бессимптомно, а заболевание обычно диагностируют на стадии полного обездвиживания спины в этой области. Иногда больных беспокоят боли в грудной клетке, затруднение дыхания, дискомфорт в области сердца.

Симптоматика поражения шейного отдела:

• боли в шее, усиливающиеся при наклонах и поворотах головы;
• нарушения равновесия;
• онемение рук;
• ухудшение памяти;
• головные боли различной интенсивности, головокружения;
• парестезии в пальцах (ощущение покалывания, жжения или «ползания мурашек»);
• снижение остроты слуха и зрения.

Субхондральный склероз может быть диагностирован с помощью рентгенографии и томографии.

Симптомы поражения поясничного отдела позвоночного столба:

• боли в пояснице, усиливающиеся при наклонах;
• болевые ощущения, иррадиирующие в ноги;
• онемение нижних конечностей, парестезии в стопах (жжение, покалывание в пальцах);
• нарушение функции тазовых органов (запоры, недержание мочи).

Из-за патологических процессов возникает рефлекторный спазм мышц в пораженной области, что усиливает боль. Нарастание болевого синдрома сопряжено с образованием остеофитов, которые повреждают мягкие ткани и раздражают нервные окончания. В тяжелых случаях избавиться от интенсивной боли возможно лишь с помощью хирургического вмешательства.

Как диагностировать склероз позвоночника

При осмотре на наличие субхондрального склероза замыкательных пластинок шейных позвонков указывают на:

• усиление боли при надавливании на пораженный фасеточный сустав;
• усиливающаяся боль, иррадиирующая в верхнюю конечность, при пассивных движениях шеи и одновременном надавливании на голову, что говорит о фораминальной компрессии нервного корешка; отражение боли в лопатку может свидетельствовать о фасеточном синдроме.

Диагноз подтверждается следующими исследованиями:

• рентгенография в нескольких проекциях;
• остеоденситометрия для оценки минеральной плотности костной ткани;
• компьютерная томография (КТ);
• магнитно-резонансная томография (МРТ).

Методы нейровизуализации позволяют обнаружить источник хронической боли, диагностировать причину неврологических осложнений.

Лечение

Поскольку субхондральный склероз замыкательных пластинок шейного или других отделов позвоночника является сопутствующим состоянием, задача врача заключается в установлении первопричины заболевания. Приостановление разрушительных процессов возможно благодаря:

• правильно подобранной терапии;
• массажным процедурам;
• физической активности;
• медикаментозному лечению.

На начальных стадиях заболевания могут быть назначены препараты для уменьшения воспалительных процессов и отечности. Дополнительно применяются инъекции витамина В и никотиновой кислоты, необходимые для снижения мышечного напряжения. В случае болей врач может назначить обезболивающие средства: мази и растворы.

Хирургическое лечение

Назначается редко, когда другие методы воздействия не принесли результатов через 12 недель.

В процессе выполнения манипуляций происходит освобождение нервных структур и удаление образовавшихся разрастаний. В большинстве случаев избавление от болезненной симптоматики происходит сразу, однако иногда дискомфорт может сохраняться еще какое-то время, особенно если лечение не начиналось вовремя. Это может приводить к необратимым изменениям в нервных структурах.

Другие методы лечения

Массаж и физиотерапевтические упражнения могут замедлить развитие заболевания, снизить воспаление и болевые ощущения. Учитывая хронический характер болезни, лечение должно быть постоянным. При отсутствии значительно выраженного болевого синдрома могут быть включены физиотерапевтические процедуры и аппаратные методы, способствующие улучшению подвижности суставов.

При ЛФК комплекс упражнений подбирается с учетом состояния пациента и особенностей его функциональных возможностей. Гимнастика положительно сказывается на подвижности суставов и укрепляет мышечно-связочный аппарат.

В качестве дополнительных методов лечения могут быть рекомендованы гирудотерапия и фитотерапия. Важно помнить, что в периоды обострения заболевания необходимо придерживаться постельного режима и воздерживаться от лечебной гимнастики.

Профилактика и прогноз

Следуя нескольким рекомендациям, вы можете предотвратить развитие субхондрального склероза замыкательных пластин:

1. Регулярно занимайтесь физической активностью, выбирая нагрузки, подходящие вашему возрасту и состоянию здоровья.
2. Обратите внимание на поддержание оптимальной температуры тела, избегая перегревов и переохлаждений. Участки суставов должны быть защищены от холода.
3. Старайтесь избегать любых травм опорно-двигательного аппарата, так как даже небольшие повреждения могут оказать негативное воздействие на здоровье суставов.
4. После получения рекомендаций от ортопеда рассмотрите возможность приема хондропротекторов. Эти препараты способствуют восстановлению хрящевой ткани и предотвращают ее разрушение.

Если обратиться за медицинской помощью на ранних стадиях заболевания, можно замедлить его развитие, что позволит сохранить привычный образ жизни. В дальнейшем, если заболевание будет прогрессировать, восстановление будет значительно более затруднительным. В запущенных случаях, при отсутствии лечения, возможно полное ограничение подвижности позвоночника и инвалидизация. Если субхондральный склероз затронет тазобедренный сустав, это может повысить риск перелома шейки бедра и асептического некроза головки бедренной кости.