Что такое артроз предплюсневых и плюсневых суставов с субхондральными очагами

Артроз предплюсневых и плюсневых суставов со субхондральными очагами представляет собой дегенеративное заболевание, характеризующееся износом хрящей и изменениями в костной ткани. Субхондральные очаги возникают на протяжении прогрессирования болезни, что может приводить к болевым симптомам и ограничению движений в стопе.

Лечение данного состояния обычно включает консервативные методы, такие как физиотерапия, медикаментозная терапия для уменьшения воспаления и боли, а также использование ортопедической обуви. В тяжелых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство для улучшения функциональности сустава.

А.М. Привалов, к.м.н., хирург-ортопед, глава Международного Центра хирургии стопы, президент Русского общества хирургии, ортопедии и эстетики стопы, член Европейского общества хирургии стопы, работает в Международной клинике «MEDСИ-Санкт-Петербург».

В рамках исследования были проанализированы методы лечения деформирующего артроза I плюснефалангового сустава, сопровождающегося ригидностью первого пальца. На начальных стадиях применялось консервативное лечение с использованием имплантатов синовиальной жидкости. В более сложных случаях выполнялось артродезирование I плюснефалангового сустава. Своевременная диагностика, последовательное лечение и активная реабилитация положительно влияют на результаты терапии. Ключевые слова: ригидный палец, имплантаты синовиальной жидкости, артродез.

The 1-st MTP joint severity deformity treatment

A.M. Privalov, MD, PhD, orthopedist, Head of the International Foot & Ankle center ROEFAS President, EFAS member International «MEDCИ-Saint Petersburg» clinic & hospital, SPb

Изучены результаты лечения деформации I MTP сустава при Hallux rigidus. На ранних стадиях проводилось консервативное лечение (использовались имплантаты синовиальной жидкости). В случае серьезной деформации – применялось артродезирование I MTP сустава. Ранняя диагностика, специальное лечение и реабилитация способствовали хорошим результатам. Ключевые слова: Hallux rigidus, имплантаты синовиальной жидкости, артродез.

Хирургия стопы представляет собой активно развивающееся направление в области ортопедии как в нашей стране, так и за рубежом. Современные хирургические методики позволяют за довольно короткий срок исправить практически любую деформацию ног [1].

Распространенной ортопедической деформацией стопы является деформирующий артроз I плюснефалангового сустава, приводящий на поздних стадиях к возникновению так называемого ригидного первого пальца стопы (Hallux rigidus). Заболевание характеризуется дегенеративным повреждением и разрушением суставных поверхностей первого плюснефалангового сустава, которое приводит к нарастающей тугоподвижности (ригидности) и постоянным болям: вначале при ходьбе, затем и в покое.

Уменьшение опорной функции конечностей и возникновение проблем с подбором и ношением обуви являются частыми следствиями. К основным причинам проявления ригидного первого пальца относят плоскостопие, травмы суставной области, интенсивные физические нагрузки, а также анатомические характеристики первой плюсневой кости [2, 3]. Существует множество как консервативных, так и оперативных методов терапии данной патологии [3, 4, 5]. Тем не менее, ригидный первый палец часто остается малознакомой проблемой для многих медицинских специалистов.

Особенностью этого заболевания является наличие значительных изменений в суставе без выраженных внешних деформаций, а также отсутствие видимых изменений в позиции первой плюсневой кости и основной фаланги первого пальца (даже при наличии выраженной деформации, у пациента может наблюдаться не более 1 степени поперечного плоскостопия и отсутствовать вальгус искажения пальца). Это создаёт трудности в диагностике. Точная диагностика возможно только при помощи рентгенографии стопы в стандартных проекциях (рис. 1). Для повышения эффективности диагностики и улучшения результатов лечения мы считаем целесообразным поделиться нашим опытом.

Рис. 1. Рентгенограммы различных вариантов ригидной деформации I пальца.

В период с марта 2012 по март 2017 года среди пациентов Международного Центра Хирургии стопы, которые обратились за консультацией по проблемам переднего отдела стопы, в 7,4% случаев был диагностирован деформирующий артроз I плюснефалангового сустава III стадии с ригидностью первого пальца. Лечение таких пациентов имело свои специфические нюансы.

При отказе пациента или невозможности выполнения оперативного лечения, а В тех случаях, когда болевой синдром неинтенсивный и еще сохраняется небольшая амплитуда движений в первом плюснефаланговом суставе, мы считаем целесообразным применение консервативных методов лечения. Предписываются рациональные физические нагрузки и обувь, индивидуальные стельки (изготовленные с учетом характера заболевания) и специализированная лечебная физкультура.

Постоянно проводятся курсы лечения с использованием имплантатов синовиальной жидкости. Предпочтение отдается препарату «Ферматрон», основанному на гиалуронате натрия. Для консервативной терапии используется 1% раствор, который выпускается в шприцах с содержанием 2 мл активного вещества. Ферматрон вводится непосредственно в полость сустава первого плюснефалангового сочленения.

После антисептической обработки вводится игла для пункции сустава, она устанавливается перпендикулярно к поверхности. Ориентирами являются потертости кожи на уровне суставной щели и сухожилие разгибателя первого пальца; доступ к суставу осуществляется ниже этого уровня.

Ферматрон восстанавливает вязко-эластичные и защитные свойства суставной жидкости, снижает воспалительные реакции, стимулирует синтез собственной гиалуроновой кислоты. В результате устраняется болевой синдром и увеличивается амплитуда движений в суставе. Ферматрон вводят 1 раз в неделю, курс лечения состоит из 4 инъекций и проводится 1 раз в год.

Из-за ограниченного объема сустава рекомендуется вводить не более 1 мл препарата, при отсутствии опыта желательно проводить инъекции под контролем УЗИ. По нашим наблюдениям, эти курсы терапии позволяют отложить хирургическое вмешательство на срок до 5 лет. Ежегодные осмотры пациентов с выполнения рентгенографии стопы обязательны для своевременного выявления возможного прогрессирования заболевания.

В тяжелых случаях III стадии деформирующего артроза с выраженным болевым синдромом и ограничением движений в суставе требуется оперативное лечение. Из‑за быстрого рецидива деформации мы считаем, что моделирующая резекция головки первой плюсневой кости с удалением остеофитов (хейлэктомия) и различные корригирующие остеотомии являются нецелесообразными. На III стадии заболевания выполняется артродез («замыкание») первой плюснефалангового сустава.

В современных условиях операция выполняется из небольшого разреза по тыльно-медиальной поверхности I плюснефалангового сустава. Удалялись остеофиты и измененные мягкие ткани. Затем суставные поверхности обрабатывались специальными фрезами для лучшей адаптации, и после выполнялась фиксация в функционально-выгодном положении металлоконструкциями.

Во всех случаях используются пластины, которые обеспечивают надежную фиксацию. У пожилых пациентов с выраженным остеопорозом целесообразно применение пластин с блокированными винтами (рис. 2).

Рис. 2. Рентгенограммы до и после артродеза с использованием пластины при ригидном первом пальце III степени.

Операции имеют короткую продолжительность, не вызывают значительной кровопотери, болевой синдром выражается слабо и проходит к концу второго дня после операции. Госпитализация не требуется более чем на сутки.

За наблюдаемый период прооперировано 26 стоп у 16 пациентов, в одном случае выполнен артродез обоих суставов одновременно. Возраст от 46 до 78 лет. Женщин – 81%.

После артродезирования мы рекомендуем в течение первых двух недель избегать нагрузок на оперированную конечность, затем следует использовать специальную обувь для разгрузки на протяжении 4-5 недель, после чего можно перейти на обычную обувь с индивидуальными стельками. Физиотерапевтические упражнения для межфаланговых суставов первого пальца можно начинать не раньше чем через 4 недели после хирургического вмешательства. Металлические конструкции (пластины и винты) должны быть удалены через 10-12 месяцев после операции у всех пациентов (рис. 3).

Рис. 3. Рентгенограмма правой стопы до и после удаления пластины (10 месяцев после операции); артродез выполнен успешно.

Регулярные осмотры ортопеда проводились через 1, 3, 6 и 12 месяцев после хирургического лечения. На всех этапах лечения и наблюдения осложнений не выявлено. Отдаленные результаты (больше 12 месяцев) прослежены у 77% пациентов (рис. 4).

Для оценки результатов лечения применялись: визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ): средний балл составил 8 (73 до начала лечения) и шкала Американского общества хирургов стопы и голеностопного сустава (AOFAS): средний балл достиг 74 (23 до хирургического вмешательства). В 85% случаев результаты были оценены как хорошие, а в 15% – как удовлетворительные.

Рис. 4. Внешний вид стопы и функциональные показатели до и спустя 4 месяца после хирургического вмешательства (восстановлена нормальная форма, у пациентки появилась возможность стоять на носках и носить обувь на каблуках впервые за 15 лет).

При выявлении ригидной деформации первого пальца на начальных стадиях лечение следует начинать с консервативных методов, в том числе применяя имплантаты синовиальной жидкости для внутрисуставного введения, в частности Ферматрон. Артродезирование I плюснефалангового сустава, при условии соблюдения правильной хирургической техники, позволяет эффективно лечить III стадию заболевания. Ранняя активизация, специализированная лечебная физкультура способствуют быстрой реабилитации пациентов после артродеза.

Травмы

Многие люди испытывают дискомфорт и боли в области плюснефалангового сустава как при ходьбе, так и в покое. Риски травм этого сочленения высоки, особенно у тех, кто ведет активный образ жизни или занимается спортом, что может приводить к дегенеративно-воспалительным заболеваниям.

Чтобы избежать необратимых изменений в суставной области, рекомендуется ознакомиться с основными симптомами травм и заболеваний.

Признаки

Травматическое повреждение плюснефалангового сустава можно распознать по следующим признакам:

• Боль при любом движении в суставе, которая может быть умеренной или интенсивной;
• Неестественное положение пальца при попытке его сгибания;
• Отёчность мягких тканей вокруг сустава, кожные покровы становятся красными;
• По мере прогрессирования заболевания болевые ощущения возникают даже в покое.

Мнение врача:

Плюснефаланговые суставы имеют ключевое значение для функциональности стопы. Врачи отмечают, что проблемы с этими суставами могут существенно затруднить ходьбу и вызвать дискомфорт при движении. Следует внимательно обращать внимание на симптомы воспаления, боли и затруднения в движении.

Своевременное обращение к специалисту может помочь избежать осложнений и сохранить здоровье стопы. Врачи рекомендуют регулярно выполнять укрепляющие упражнения для стоп и внимательно следить за состоянием обуви, чтобы предотвратить чрезмерную нагрузку на плюснефаланговые суставы.

• Плюснефаланговые суставы (art. metatarsophalangeae) 3D Анатомия

Артроз

• Боль в плюснефаланговом суставе при ходьбе, поднимании и спуске по лестнице, занятиях спортивными активностями;
• Ноющая боль, возникающая после длительного пребывания на ногах;
• Уменьшение болевого синдрома в ночное время и в состоянии покоя;
• Отёк мягких тканей вокруг плюснефалангового сочленения;
• Хруст при подъеме на носочки;
• Общая слабость и повышение температуры тела;
• Деформации плюснефаланговых суставов с образованием характерных узелков;
• Утренние скованности в области стопы;
• Покраснения кожи над суставом и местное повышение температуры.

Причины

Спровоцировать воспалительно-дегенеративные изменения в мелких суставах могут такие факторы:

• Длительное воздействие на суставы холодной температуры;
• Чрезмерные физические нагрузки на суставы;
• Использование узкой и неудобной обуви;
• Травмы стоп, а также постоянные микротравмы, типичные для спортсменов;
• Заболевания, провоцирующие нарушения микроциркуляции в конечностях;
• Наследственная предрасположенность.

Артроз пальцев стопы

Симптоматика включает в себя болевые ощущения при движении, деформацию пальцев и изменения кожного покрова из-за трения с обувью. Особое внимание привлекает артроз первого пальца стопы, который может значительно затруднять ходьбу из-за сильной боли, а также уменьшать подвижность самого пальца, который порой оказывается в крайне неудобном положении.

Для артроза пальцев стопы легкой степени вполне приемлемы консервативные методы лечения. Но при наличии значительных деформаций пальцев исключительно операция может принести облегчение. В таких случаях могут быть рекомендованы хейлотомия, артропластика, артродез или эндопротезирование. После проведения операции и коррекции деформации восстановление функций происходит довольно быстро — от нескольких дней до нескольких недель.

Артроз в области плюсны

В случаях поражения артрозом суставов плюсны заболевание может длительно себя никак не проявлять. Это обусловлено небольшой амплитудой движения в них. Проявления могут ограничиться дискомфортом при длительной ходьбе или несильными болями при нагрузках. Вот почему лечение артроза стоп иногда “запаздывает”.

Серьезные изменения, такие как образование костных наростов (остеофитов), становятся убедительным поводом для обращения к специалисту. В случае легкой степени артроза стоп консервативное лечение может оказаться эффективным. Тем не менее, при наличии больших остеофитов в области пораженного сустава возможно применение оперативных методов. Наиболее распространенными операциями в данном случае являются хейлотомия и артродез.

Артроз предплюсне плюсневых суставов стс субхонбральными очагами

Артроз первого плюснефалангового сустава (научный термин Hallux rigidus или халлюкс ригидус) представляет собой дегенеративный процесс с выраженной степенью сложности. У молодых пациентов данная патология обычно носит посттравматический характер.

Точные причины пока не выяснены, это могут быть нарушения обмена веществ, травмы, ревматоидный артрит или воспалительные болезни. Проявления данного состояния включают повреждения хрящей, изменения биомеханики сустава и формирование остеофитов. Процесс приводит к потере тыльного сгибания и усилению болевого синдрома. Прогрессирование дегенеративных изменений без должного лечения может выражаться в полной неподвижности первого плюснефалангового сустава. Диагностика основывается на анамнезе, рентгенологических данных, пальпации и клинической картине.

113 KBостеоартрозпервый плюснефаланговый сустав

1. Карданов, А.А. Актуальные рентгеноанатомические параметры переднего отдела стопы / А.А. Карданов, Н.В. Загородний, М.П. Лукин, Л.Г. Макинян // Вестник рентгенологии и радиологии. – 2007. – №3. – С. 58-64.

2. Карданов, А.А. Оперативное лечение деформаций первого луча стопы: история и современные аспекты / А.А. Карданов, Л.Г. Макинян, М.П. Лукин. – М.: Мед-практика, 2008. – С. 3-103.

3. Кондрашова, И.А. Клинико-рентгенологические аспекты диагностики hallux valgus и поперечного плоскостопия / И.А. Кондрашова, Н.А. Давлетова, А.Н. Кондрашов // Травма. – 2013. – №4. – http://cyberleninka.ru/article/n/kliniko-rentgenologicheskie-aspekty-diagnostiki-hallux-valgus-i-poperechnogo-ploskostopiya.

4. Корж, Н.А. Современные рентгенанатомические параметры в диагностике поперечно-распластанной деформации переднего отдела стопы / Н.А. Корж, Д.В. Прозоровский, К.К. Романенко // Травма. – 2009. – Т.10, №4. – С. 445-450.

5. Минасов, Б.Ш. Клинико-морфологические особенности тканей при распластанности переднего отдела стопы в сочетании с вальгусной деформацией первого пальца / Б.Ш. Минасов, С.П. Гутов, А.Р. Билялов // Казанский медицинский журнал. – 2011. – Т.92, №3. – С. 350-352.

6. Berg, R.P. Scarf osteotomy in hallux valgus: a review of 72 cases / R.P. Berg, P.G. Olsthoorn, R.G. Poll // Acta Orthop. Belg. – 2007. – Vol.73, №2. – P. 219–223.

7. Coetzee, J.C. Surgical strategies: scarf osteotomy for hallux valgus / J.C. Coetzee, P. Rippstein // Foot Ankle Int. – 2007. – Vol.28, №4. – P. 529–535.

8. Kyoung, M.L. Reliability and relationship of radiographic measurements in hallux valgus clinical orthopaedics and related research / M.L. Kyoung, A. Soyeon, Y.C. Chin // The Association of Bone and Joint Surgeons. – 2012. – Р. 23-68.

Актуальность исследования. Деформирующий остеоартроз (ДОА) составляет 17% в структуре заболеваемости, занимает первенствующее место среди суставных заболеваний и располагается на третьем месте после болезней сердечно-сосудистой системы и онкологии [2, 3].

Артроз первого плюснефалангового сустава (Hallux rigidus) стоит на втором месте по распространенности среди заболеваний, уступая лишь вальгусному отклонению первого пальца стопы [1, 5]. Существующие данные указывают на то, что ДОА первого плюснефалангового сустава встречается как у мужчин, так и у женщин, а также, что риск его развития возрастает с возрастом [4, 5, 6].

Hallux rigidus – необратимая дегенерация хрящей сустава и ограничение амплитуды движений основной фаланги первого пальца стопы в сагиттальной плоскости. При остеоартрозе амплитуда движений снижается до 25-30 градусов [3, 6].

По мере прогрессирования потери тыльного сгибания и усиливающегося болевого синдрома продолжаются дегенеративные изменения, которые без адекватного лечения могут привести к полной неподвижности первом плюснефаланговом суставе [4, 7, 8].

Цель исследования — выявить анатомические особенности первого плюснефалангового сустава при остеоартрозе.

Задачи исследования. Изучить литературные данные по ДОА. Познакомиться с существующими классификациями остеоартроза. Провести собственное исследование по изучению рентгеноанатомии первого плюснефалангового сустава при артрозе. Сопоставить полученные данные с результатами литературных источников.

Материалы и методы. Выполнен выбор рентгенологических изображений стоп в прямой проекции из архива травматологического отдела ПККБ за 2016-2017 годы в количестве 60 рентгенограмм, из которых 52 относятся к женщинам и 8 — к мужчинам. Возраст обследованных варьировался от 33 до 70 лет.

Основным методом диагностики является рентгенография стоп, выполненная в дорсоплантарной проекции, с фокусным расстоянием в 1 метр и углом наклона луча 15-20°. Соблюдение данных условий позволило максимально точно измерить размеры, визуализировать форму суставных концов и направление суставных щелей. Рентгенометрия производилась с использованием программы АРМ врача. На рентгенограммах изучалась высота суставной щели, наличие и размеры остеофитов, степень развития субхондрального остеосклероза. Результаты обработаны с использованием программы Microsoft Excel 2016.

Для группировки материала по степеням использована рентгенологическая классификация артроза (по Н.С. Косинской, 1961), которая включает три стадии:

1 стадия – начальная. На рентгенограмме визуализируется практически незаметное сужение рентгенологической суставной щели, определяемое только при сравнении с противоположным суставом.

2 стадия — значительные изменения. Примечается сильное сужение более чем в два раза по сравнению с нормой. Наиболее выраженные разрушения хрящей наблюдаются в местах наибольшей нагрузки. Наблюдаются костные разрастания по краям.

3 стадия — резко выраженные изменения. На рентгеном снимках заметно, что какие участки костей склерозированы, а суставные поверхности уплощены и увеличены за счет краевых остеофитов.

Результаты и обсуждение. Проанализировано 60 рентгенограмм, среди которых с I степенью остеоартроза определено 32 штуки, со II степенью – 17 штук, с III степенью – 11 штук.

Рентгенограммы I степени остеоартроза разделены на две группы: в первой (15 снимков) заметно лишь небольшое сужение суставной щели до 2,2±0,14 мм (нормой считается 2,5 мм), отсутствие остеофитов; во второй (17 снимков) суставная щель уменьшается почти на треть и составит 1,8±0,19 мм, остеофиты не наблюдаются, но фиксируется обострение краев суставных поверхностей на уровне 0,1±0,01 мм, что предшествует началу роста остеофитов.

При изучении II степени остеоартроза зафиксировано двукратное снижение суставной щели до 1,2±0,11 мм с развитием перициркулярных остеофитов длиной до 1,5±0,15 мм.

При III степени ДОА высота рентгеновской суставной щели уменьшается до 0,6±0,07 мм, краевые остеофиты могут достигать длины до 5,2±0,43 мм (табл. 1).

Рентгенологические параметры первого плюснефалангового сустава при различных степенях артроза (n=60)

Артрозо-артрит: что первично?

Артрозо-артрит плюснефалангового сустава – это сочетанная форма артроза и артрита, которая сопровождается симптомами деструкции хрящевой ткани и воспаления суставных структур. Артрит возникает исключительно на фоне артроза, а не наоборот.

Сначала происходит разрушение хрящей, в то время как остеофиты начинают развиваться. Вследствие постоянного воздействия на суставные ткани, происходит воспаление, создающее условия для формирования артрита.

Клиническая картина при артрозо-артрите расширяется, и к классическим признакам артроза добавляются такие проявления, как покраснение, отечность и повышение температуры кожи над пораженным суставом.

Лечение данного состояния комплексное и направлено, в первую очередь, на устранение причин дегенеративного процесса и замедление его прогрессирования. Тактика терапии в случае воспаления зависит от типа артрита, который может быть ремматоидным, реактивным или подагрическим.

Артроз является хроническим заболеванием, которое развивается в течение длительного времени и приводит к полному разрушению сустава. На ранних стадиях распознать патологию очень непросто, и пациенты долго могут не обращать внимания на дискомфорт. Это не только усложняет и удлиняет лечебный процесс, но и ухудшает прогноз на будущее.

Дегенеративные изменения могут происходить практически в любом суставе, так как артроз затрагивает не только ноги, но и колени, тазобедренные и голеностопные суставы. Чтобы сохранить здоровье нижних конечностей на длительный срок, крайне важно вовремя пройти диагностику и начать лечение. Берегите здоровье!

Основные последствия и осложнения

В начале дегенеративно-дистрофические изменения касаются исключительно хрящевой ткани, но с течением времени они приводят к разрушениям поверхностей соприкасающихся костей, образованию эрозий и остеофитов.

Ригидность первого пальца стопы проявляется очень сильными болями при движениях и выраженной тугоподвижностью сустава. Поскольку это сочленение играет важную роль в перераспределении нагрузки при ходьбе, его патология сопровождается укорочением длины шага, удлинением фазы опоры, чрезмерным сгибанием коленного и тазобедренного сустава, а также подворотом бедра в тазобедренном суставе при переносе свободной ноги. Все это проявляется не только изменением походки, но и перегрузкой других сочленений нижних конечностей, болями по всей ноге, а также провоцирует развитие в вышележащих суставах дегенеративно-дистрофических и воспалительных патологий.

Болевые ощущения становятся хроническими, присутствуя постоянно, с периодическими обострениями. Пальцы фиксируются в патологическом сгибании, что уменьшает опорные функции конечности и затрудняет выбор обуви для пациента.

Раздражение тканей разрушенными элементами сустава способствует возникновению воспалительных процессов (артрита).

При этом значительные повреждения в суставе не сопровождаются видимой внешней деформацией (заметные изменения из-за разрушения головки плюсневой кости появляются на терминальной стадии болезни), что затрудняет своевременную диагностику заболевания. В то же время на ранних этапах можно затормозить прогрессирование дегенеративно-дистрофических процессов консервативными методами, тогда как в запущенных случаях требуется операция. Поэтому так важно при малейших подозрениях на развитие проблемы обратиться к специалистам для проведения диагностики и назначения адекватной терапии.

Лечение

В ГлавМедЦентре борьба с артрозом первого плюснефалангового сустава и его последствиями проводится с применением нехирургических методик.

Больным назначаются подходящие физические нагрузки, в том числе с использованием комплекса лечебной физической культуры, а также ношение ортопедической обуви или индивидуальных стелек.

Регулярно проводится терапия «жидким имплантом» — введение в сустав препаратов гиалуроновой кислоты, что позволяет улучшить свойства внутрисуставной жидкости и облегчить состояние пациента.

Инъекции биоимпланта Bio-Osteo и терапия аутоплазмой, богатой тромбоцитами, способны снизить активность заболевания и способствовать процессам регенерации тканей.

Лечебный массаж, мануальная терапия, остеопатические методы и ударно-волновая терапия (УВТ), использующая высокоэнергетические акустические волны, эффективно улучшают кровоснабжение сустава и уменьшают количество остеофитов.

Эти же методы эффективны в отношении сокращения периода реабилитации и восстановления функций сустава после операции.

Точный объем необходимых терапевтических мероприятий может определить лишь врач после выполнения диагностических исследований. Для предотвращения серьезных последствий артроза первого плюснефалангового сустава настоятельно рекомендуем своевременно обращаться за квалифицированной помощью.