Что такое пястно-фаланговые суставы указательного и среднего пальцев рук

Пястно-фаланговые суставы указательного и среднего пальца кисти играют важную роль в функционировании руки. Эти суставы обеспечивают гибкость и возможность выполнения изящных движений, необходимых для выполнения повседневных задач, таких как письмо, набор текста и держание различных предметов.

Структурно пястно-фаланговые суставы состоят из двух костей: пястной и фаланговой, соединенных суставной капсулой и связками, что обеспечивает их стабильность и подвижность. Вертельное строение позволяет пальцам сгибаться и разгибаться, а также выполнять более сложные движения, что делает их незаменимыми для точности и грации в работе рук.

Травмы конечностей являются распространенной проблемой и могут произойти в повседневной жизни, на работах или во время спортивных тренировок. Особенно подвержены повреждениям суставы пальцев, как пястнофаланговый, так и два межфаланговых, из-за их хрупкости и недостаточной защиты со стороны мягких тканей.

Две ключевые категории травм суставов пальцев — это ушибы и вывихи. Давайте детально рассмотрим каждую из этих форм травматических повреждений.

Ушибы суставов пальцев

Ушибы происходят часто в результате удара каким-либо тупым предметом по области сустава, что ведет к образованию внутрь сустава кровоизлияния, а также к развитию реактивного синовита, приводящему к заметному ограничению движения пальца.

Вот некоторые основные признаки ушиба:

• Интенсивная боль. Поскольку в пальцах сосредоточено много нервных окончаний, а мягкие ткани не могут смягчить удар, боль оказывается довольно ощутимой.
• Синяки и отеки. Увеличение размеров пальца в суставе обусловлено образованием кровоизлияний.
• Ограничение подвижности и болезненность в суставе.

Ушибы могут привести к ряду осложнений, таким как:

• подногтевые гематомы;
• контрактура сустава после травмы (персистирующее ограничение подвижности);
• хронический отек;
• посттравматический артроз.

Своевременное лечение позволяет избежать развития осложнений.

При оказании первой помощи первым делом убирайте с пальцев украшения, такие как кольца, затем закрепите палец повязкой и приложите лед. В случае необходимости можно принять обезболивающее. Следует обратиться в больницу, если вы заметили деформацию пальца, боль не утихает или присутствует хруст, а также патологическая подвижность. Эти симптомы могут указывать на перелом или вывих.

В большинстве случаев ушибы заживают без осложнений в течение одной-двух недель, если обеспечить неподвижность поврежденной области и применять противовоспалительные средства (мазь, гели или кремы).

Пястно фаланговые суставы указательного и среднего пальца кистей

1. Среднезапястное соединение (art. mediocarpalis) располагается между первым и вторым рядом костей запястья, за исключением гороховидной кости, которая относится к группе сесамовидных. Суставная впадина этого сустава формируется дистальной поверхностью первого ряда костей запястья, в то время как проксимальная поверхность второго ряда образует суставную головку.

Оба кистевых сустава (лучезапястный и среднезапястный) имеют отдельные суставные капсулы, прикрепляющиеся по границам суставных поверхностей.

Укреплению капсулы лучезапястного сустава служат с лучевой и локтевой сторон вспомогательные связки: lig. collaterale carpi radiale, идущая от шиловидного отростка луча к ладьевидной кости, и lig. collaterale carpi ulnare, протягивающаяся от шиловидного отростка локтевой кости к os triquetrum и os pisiforme.

На ладонной стороне лучезапястного сустава располагается связка lig. radiocarpeum palmare, которая, начинаясь широко от шиловидного отростка и края суставной поверхности луча, делится на несколько пучков, прикрепляясь к os scaphoideum, lunatum, triquetrum и capitatum.

С тыльной стороны капсула лучезапястного сустава фиксируется связкой lig. radiocarpeum dorsale, протягивающейся от луча к костям первого ряда запястья. В местах крепления связок к костям проходят кровеносные сосуды и нервы, повреждение которых во время операций может вызвать серьезные проблемы с костями. Капсула art. mediocarpea охватывает и четыре последних запястно-пястных сустава, которые взаимосвязаны.

Кроме art. mediocarpea, отдельные кости запястья, соединенные друг с другом межкостными связками, ligg. intercarpea interossea, местами сочленяются между собой обращенными друг к другу сочленовными поверхностями. Такие суставы называются межзапястными, articulationes intercarpeae.

Межзапястные соединения подкрепляются рядом коротких связок, которые большей частью идут поперечно от одной кости к другой на тыльной (ligg. intercarpea dorsalia) и ладонной (ligg. intercarpea palmaria) сторонах. На ладонной поверхности также отмечаются пучки, расходящиеся от головчатой кости к соседним костям (lig. carpi radiatum).

Движения в кистевых суставах совершаются вокруг двух взаимно перпендикулярных осей, проходящих через головку головчатой кости, вокруг фронтальной (сгибание и разгибание) и вокруг сагиттальной (отведение и приведение). Эти движения тормозятся связками, которые расположены перпендикулярно осям вращения и по концам их, а именно: коллатеральные — по концам фронтальной оси, тыльные и ладонные — по концам сагиттальной.

Эти связки обеспечивают движения в суставе: первые устраняют отведение и приведение вокруг сагиттальной оси, а вторые — сгибание и разгибание вокруг фронтальной оси. Как и в случае с другими двухосными суставами, здесь возможно движение circumductio, при котором концы пальцев описывают круг.

Лучезапястный сустав получает кровоснабжение из rete articularis, образованной ветвями a. radialis, a. ulnaris и aa. interosseae anterior et posterior. Венозный отток происходит через одноименные вены, направляющиеся к глубоким венам предплечья — vv. ulnares, vv. radiales и vv. interosseae. Лимфа оттекает по глубоким лимфатическим сосудам к nodi lymphatici cubitales. Иннервация происходит за счет n. radialis, n. ulnaris и n. medianus.

2. Сочленение гороховидной кости, art. ossis pisiformis, представляет отдельный сустав, в котором гороховидная кость сочленяется с os triquetrum. От гороховидной кости идут две связки: lig. pisohamatum к крючковидной кости и lig. pisometacarpeum к основанию III —V пястных костей. Связки эти являются продолжением сухожилия m. flexor carpi ulnaris, в толще которого заложена названная сесамовидная кость.

3. Удерживатель сгибателей (retinaculum flexorum) не связан непосредственно с суставами кисти; он формирует мостик от радийной кости к локтевой кости через желоб запястья (sulcus carpi), превращая его в канал (canalis carpi), через который проходят медианный нерв и сухожилия сгибателей пальцев, что и дало название этой связке.

4. Запястно-пястные суставы, artt. carpometacarpeae, образованы вторым рядом костей запястья и основаниями пястных костей. За исключением запястно-пястного сочленения большого пальца, все эти суставы плоские, укреплены как с тыла, так и со стороны ладони туго натянутыми связками, ligg. carpometacarpea dorsalia et palmaria, вследствие чего подвижность в них крайне незначительна.

Эти суставы позволяют осуществлять скольжение на 5—10° в любом направлении. Они относятся к категории жестких суставов, что способствует укреплению корневого отдела кисти и увеличивает устойчивость ладони во время выполнения силовых движений многосуставными мышцами-сгибателями пальцев.

Более подвижным является запястно-пястное соединение мизинца. Благодаря своему почти седловидному строению, суставная поверхность основания V пястной кости позволяет мизинцу в определенных пределах противопоставляться большому пальцу. Общая полость запястно-пястных суставов, окруженная капсулой, имеет форму поперечной щели и соединяется со среднезапястным суставом и межпястными суставами. Межпястные суставы (artt. intermetacarpeae) расположены между смежными основаниями четырех последних пястных костей, и в глубине их соединяющиеся поверхности скреплены прочными связками (ligg. metacarpea interossea).

Капсулы межпястных суставов подкрепляются поперечно идущими тыльными и ладонными связками, ligg. metacarpea dorsalia et palmaria.

Запястно-пястный сустав большого пальца (art. carpometacarpea pollicis) совершенно отдельно от других запястно-пястных суставов и кардинально отличается от них как своей конструкцией, так и подвижностью. Он образован седловидными суставными поверхностями os trapezium и основания I пястной кости, и окружен широкой суставной капсулой.

Будучи типичным седловидным сочленением, сустав этот допускает движения вокруг двух взаимно перпендикулярных осей: поперечной, проходящей через os trapezium, и сагиттальной, идущей через основание I пястной кости. Вокруг первой из осей происходит сгибание и разгибание большого пальца вместе с его пястной костью, но так как ось идет не совсем поперечно, то палец при сгибании смещается в сторону ладони, противополагаясь мизинцу и, остальным пальцам.

Движения в этом суставе включают противопоставление (oppositio) и обратное движение (repositio). Движения вокруг сагиттальной оси состоят в отведении и приведении большого пальца к указательному; диапазон подвижности составляет 45-60° при отведении и приведении и 35-40° при противопоставлении и обратном движении. Кроме вышеуказанных движений, также существует circumductio.

Седловидный сустав I пальца развивался в процессе эволюции человека, учитывая необходимые для труда движения. У неандертальцев этот сустав, вероятно, был более плоским, что ограничивало его движение по сравнению с современными людьми.

5. Пястно-фаланговые суставы, artt. metacarpophalangeae, между выпуклыми головками пястных костей и ямками на основании проксимальных фаланг, по своей форме приближаются к эллипсовидным. Связочный аппарат состоит из двух вспомогательных связок, ligg. collateralia, идущих от ямок на лучевой и локтевой поверхностях пястных головок наискось к боковым сторонам основания проксимальных фаланг. С ладонной стороны имеется утолщение, содержащее волокнистый хрящ, lig. palmare.

В связи с утолщением между головками пястных костей II-V с ладонной стороны проходят поперечно сплошные фиброзные связки (ligg. metacarpea transversa profunda). Движения в пястно-фаланговых суставах происходят вокруг двух осей: фронтальной — где осуществляется сгибание и разгибание пальца на 90–100° и сагиттальной — позволяющей осуществлять отведение и приведение на 45–50°. Такие движения возможны только при разогнутых пальцах, когда ligg. collateralia расслаблены; при сгибании они натягиваются, препятствуя боковым движениям. Кроме указанных движений, палец также может выполнять круговые движения (circumductio) в достаточно широких пределах.

6. Межфаланговые суставы, artt. interphalangeae manus, находящиеся между головкой и основанием соседних фаланг, представляют типичные блоковидные сочленения, позволяющие производить сгибание и разгибание вокруг поперечной (фронтальной) оси. Вспомогательные связки, ligg. collateralia, идут, по бокам сустава.

Пястно-фаланговые и межфаланговые суставы ✏ +

Функция кисти достаточно сложна и реализуется посредством семи типов захватов: сферического, цилиндрического, крючкового, щипкового, бокового, межпальцевого и плоскостного.

При обследовании могут быть выявлены врожденные аномалии пальцев (синдактилия, укороченные пальцы, многопалость, а также паучьи пальцы, укорочение концов phalanges и другие). Часто можно заметить отек в области пястно-фаланговых и межфаланговых суставов, который может возникать из-за воспалительных процессов или повреждений. При разрыве центрального пучка сухожилия разгибателя от основания средней фаланги она будет находиться в согнутом положении, а конечная фаланга — в разгибании («пуговичная петля»). Отрыв сухожилия от конечной фаланги приводит к её сгибанию.

При пальпации выявляют болезненные точки, припухлость, при переломах сместившиеся костные фрагменты.

Чтобы оценить степень сгибания пальцев, необходимо удерживать проксимальную фалангу, а больной должен самостоятельно согнуть конечную фалангу. Пястно-фаланговые суставы могут сгибаться до 90–100° от исходного положения (0°). У пястно-фалангового сустава I пальца сгибание достигает только 50°. Проксимальные межфаланговые суставы сгибаются до 100–110°, а дистальные — до 50–90°.

В пястно-фаланговых суставах переразгибание возможно до 25°, в проксимальном межфаланговом до 10° и в дистальном – до 30°. Переразгибание в межфаланговом суставе I пальца достигает 30°, а сгибание – 90°.

Пястно фаланговые суставы указательного и среднего пальца кистей

РОО «Северо-западное общество по изучению боли» Для консультаций: +7 (812) 660-58-66

Болезненные ощущения в мелких суставах конечностей возникают довольно часто. Эти боли могут быть весьма неприятными, поскольку они значительно ограничивают выполнение повседневных операций (застегивание пуговицы, включение телевизора, использование столовых приборов и т.д.). Чаще всего люди испытывают боли в суставах кисти. Важно отметить, что причины возникновения болей в мелких суставах как рук, так и ног имеют много общего:

• Ревматоидный артрит. Это хроническое заболевание, относящееся к группе аутоиммунных, при котором защитные клетки организма начинают атаковать собственные ткани, в первую очередь суставы, вызывая их воспаление. Ревматоидный артрит является основной причиной поражений мелких суставов. Хотя основным объектом поражения являются суставы рук, могут также пострадать и крупные суставы. Наиболее часто воспаляются пястно-фаланговые суставы указательного и среднего пальцев. Как правило, воспаление симметричное, суставы испытывают сильную боль, отечность, становятся красными, и кожа над ними ощущается горячей. В моменты обострений пациентам бывает тяжело сжать пальцы в кулак. Наиболее выраженные боли обычно возникают во второй половине ночи и утром, а к вечеру немного уменьшаются. Боль часто сопровождается утратой подвижности.
• Остеоартроз. Это заболевание суставов, возникающее без воспалительных процессов. При остеоартрозе наблюдаются изменения конфигурации суставов, их утолщение и ограничение подвижности, что происходит в результате износа суставных поверхностей. Основными факторами износа являются возрастные изменения, избыточные нагрузки, как профессиональные, так и бытовые, генетическая предрасположенность, а также нарушения метаболизма. Остеоартроз может проявляться при снижении уровня гормонов эстрогенов, что объясняет его частую встречаемость у женщин в период менопаузы. Для этого заболевания характерны специфические изменения в пальцах, напоминающие форму веретена, а также образование подкожных узелков и отеков.
• Подагра. Это широко распространенное заболевание, связанное с нарушениями обмена мочевой кислоты. Из-за недостаточного выведения эта кислота скапливается в суставах и хрящах, негативно сказываясь на их функциях. Подагра чаще всего возникает у людей в возрасте 50 лет и старше. Болевые ощущения при подагре очень сильные и жгучие.
• Ризартроз. Это заболевание, поражающее запястно-пястной сустав большого пальца. Основные причины ризартроза — чрезмерные нагрузки на сустав, инфекции, токсикозы и травмы. Боль при данном заболевании локализуется исключительно в области сустава, усиливается при выполнении определенных действий (открытие крышек, поворот ключа, вращение ручек дверей). Обычно боль возникает только после физической нагрузки, но спустя время начинает беспокоить даже в состоянии покоя. По мере прогрессирования появляется деформация сустава и ограничение подвижности.
• Стенозирующий лигаментит. Это заболевание связок и сухожилий, вызывающее затруднение в движении пальцев: они могут оставаться заблокированными в согнутом или разогнутом положении. Патология схожа с артритом и артрозом. Основной причиной является выполнение однообразных движений пальцами в течение длительного времени. Сначала пациент ощущает сопротивление, а при сгибании и разгибании слышен щелчок. Затем может возникнуть полное блокирование пальца. Боль локализуется в основании пораженного пальца.
• Синдром карпального канала. Это состояние развивается в области запястья, где предплечье соединяется с кистью. Канал формируют кости запястья снизу и по бокам, а сверху его перекрывает поперечная связка. В канале расположены 9 сухожилий и срединный нерв. Увеличение давления в этом канале в первую очередь затрагивает нерв, так как сухожилия имеют более плотную структуру. Частыми причинами повышения давления становятся однообразные и продолжительные движения кистью (например, при работе с компьютерной мышью), травмы и диабет. Первые симптомы включают незначительные болевые ощущения в кисти и запястье, особенно в указательном пальце. Со временем дискомфорт усиливается, появляются онемение и сильные жгучие боли.
• Ревматизм. Это инфекционное заболевание, вызванное стрептококками, которое поражает суставы и сердце. Боли при ревматизме появляются внезапно и отличаются резкостью, часто сопровождаются отеками, покраснением и ограничением подвижности. Для ревматизма характерно вовлечение крупных суставов, хотя иногда воспаление затрагивает и суставы кисти. Параллельно с суставной симптоматикой могут проявляться сыпь и повышение температуры.
• Инфекционный артрит. Заболевание развивается на фоне инфекционного процесса и может протекать без выраженных системных симптомов. Оно характеризуется появлением острого болевого синдрома, который может длиться от нескольких часов до нескольких дней. Пораженный сустав становится горячим на ощупь. В некоторых случаях может наблюдаться лихорадка и озноб.
• Псориатический артрит. Это хроническое заболевание суставов, связанное с псориазом (развивается у каждого третьего страдающего этим заболеванием). Точные причины появления не известны. Симптоматика схожа с ревматоидным артритом. Основной признак псориатического артрита — боль как при движении, так и в покое, особенно ночью. Часто наблюдаются боли в дистальных фалангах пальцев, отечность, а также изменение формы пальцев до «сосискообразной» с легким покраснением. Утром возникают трудности с движениями. Заболевание может охватывать один или несколько суставов (пальцы рук и ног, запястье, локти, колени). Со временем в пораженных суставах появляются деформации.

Выявление причин болей в суставе крайне важно, для поиска корректного способа лечения и проведения профилактических мероприятий. Вы можете понизить вероятность развития заболеваний суставов пальцев через устранение Факторов риска их развития. К ним относятся: гормональные изменения; патология иммунной системы; инфекции (часто хронические); нарушения обмена веществ (например, диабет); частое и длительное нахождение рук в холодной воде; микротравмы (производственные, спортивные).

При легких формах суставных поражений можно облегчить болезненные ощущения с помощью следующих мероприятий:

• Отдых. Это главный метод лечения многих причин, вызывающих боль в суставах. Важно дать суставу отдых, чтобы воспаление могло постепенно уменьшиться. Часто это является единственным необходимым шагом для облегчения состояния в случае с мелкими суставами.
• Растяжение мышц, связок и сухожилий, окружающих сустав, может помочь при некоторых причинах болей в пальцах.
• Физиотерапия. Этот метод представляет собой важный компонент терапии почти всех суставных заболеваний. Применяются различные способы, направленные на укрепление мышц, восстановление подвижности и снятие боли.
• Диета. Полезные продукты при болях в суставах: рыба и другие морепродукты (содержащие кальций, железо и фосфор, способствующие нормализации обмена веществ); льняное масло и рыбий жир (богаты омега-3 жирными кислотами, полезными для сосудов и обмена жиров); яблочный уксус (способствует ощелачиванию крови и выведению солей). Рекомендуется включить в рацион: салаты, редис, желтки, смородину, орехи, гранат и сок из него, инжир, цветную капусту, оливковое масло, имбирь и натуральные низкожирные сыры. Следует ограничить или совсем исключить: молочные продукты высокой жирности, сладости, мучные изделия, острые и соленые блюда, майонез, копчености, крепкий чай и кофе, а также продукты с высоким содержанием щавелевой кислоты (шпинат, щавель, ревень).

Если самостоятельное лечение оказалось неэффективным, следует обратиться к врачу. Возникновение дискомфорта при сгибании пальцев не должно оставаться без внимания. Игнорирование проблемы может обернуться серьезными последствиями. Нередко отмечается потеря активных движений. А впоследствии, такая на первый взгляд, несущественная проблема, как невозможность согнуть палец, способна привести к инвалидности.

Следует обратиться к врачу, если:

— Боли в суставах крайне интенсивные и не уменьшаются даже после приема обезболивающих;

— Боль в суставе сопровождается повышением общей температуры тела или другими патологическими симптомами (конъюнктивит, сыпь на коже и т.д.);

• — Боли в суставах возникли после травмы и сопровождаются сильной отечностью и деформацией суставов;
• — Боль в пальцах рук сохраняется более недели.

К врачу следует обратиться незамедлительно, если:

— Появились узловатые образования в зоне суставов;

• — Появляется хруст или другие аномальные звуки при движениях пальцами;
• — Боль при нажатии на суставы;
• — Резкие и интенсивные пробивающие боли в суставах;
• — Подозрительное изменение цвета кожи в области суставов (покраснение);
• — Затруднена мелкая моторика;
• — Боль сопровождается повышением температуры;
• — Развиваются деформации суставов;
• — Образуются уплотнения в местах сгиба пальца;
• — Возникает затруднение при сжатии пальца;
• — Наблюдаются воспаление и отечность около суставов;

— Боль проходит волнообразно (усиливается ночью и почти исчезает днем).

Пястные кости и фаланги пальцев кисти

Пясть состоит из пяти мелких трубчатых костей. Каждая из них имеет три основных элемента:

• Основание (basis ossis metacarpi)
• Тело (corpus ossis metacarpi)
• Головка (caput ossis metacarpi)



На основании располагается суставная поверхность для соединения с костями запястья, а на головке — для соединения с проксимальными фалангами пальцев. Кроме того, основания второй- пятой пястных костей содержат боковые суставные поверхности, предназначенные для соединения между собой. Первая пястная кость отличается от других, она короче и шире. На её основании заметна суставная поверхность для соединения с трапециевидной костью. Также, на основании третьей пястной кости имеется маленький шиловидный отросток (processus styloideus).

Пространства между пястными костями называются межкостные промежутки пясти (spatia interossea metacarpi)Теперь рассмотрим фаланги пальцев кисти (phalanges / ossa digitorum). Анатомически пальцы имеют следующие названия:
• I – большой палец (pollex)
• II – указательный палец (index)
• III – средний палец (digitus medius)
• IV – безымянный палец (digitus anularis)
• V – мизинец (digitus minimus)




У всех пальцев, кроме большого, имеется три фаланги:
• Проксимальная фаланга (phalanx proximalis)
• Средняя фаланга (phalanx media)
• Дистальная фаланга (phalanx distalis)


У большого пальца отсутствует средняя фаланга. У фаланг, как и у костей пястей, выделяют три главные части:

• Основание (basis phalangis)
• Тело (corpus phalangis)
• Головка (caput phalangis)

Основания и головки фаланг имеют суставные поверхности для сочленения с другими костями (в зависимости от фаланги – это либо пястные кости, либо другая фаланга). А концевые участки дистальных фаланг немного уплощены и содержат бугристость дистальной фаланги (tuberositas phalangis distalis).

Словарь

Нормальная ультразвуковая анатомия кисти

Экспертный класс по доступной цене. Монокристальные датчики, полноэкранный режим отображения, эластография, 3D/4D в корпусе ноутбука. Гибкая трансформация в стационарный сканер при наличии тележки.

В последние годы в странах с развитыми экономиками наблюдается увеличение случаев травматизма, где травмы кисти занимают доминирующее положение из-за важности их функции в профессиональной деятельности человека. Высокая доля диагностических ошибок (21%) и неблагоприятные результаты лечения связаны не только с серьезностью повреждений и заболеваний, а также сложностью анатомического строения и физиологической функции кисти, но и с трудностями в определении нарушений мягкотканевых структур руки [1-3]. В данной статье мы стремимся осветить особенности нормальной ультразвуковой топографической анатомии кисти, без осознания которой установка точного диагноза оказывается затруднительной.

Ультразвуковое обследование мягкотканевых структур кисти, включая сухожилия, нервы и связки, выполняется через ультразвуковые сканеры с мультичастотными линейными датчиками диапазона от 7 до 17 МГц, что позволяет получать качественные изображения. Пациент располагается напротив врача так, чтобы кисть находилась на столе, после чего начинается сканирование тыльной стороны кисти, начиная с проксимальных отделов и перейдя к дистальным, затем аналогично обследуется ладонная поверхность. При наличии патологии кисти фокусируется исследование на поврежденной области и сравнении ее с противоположной стороной. Состояние сухожилий оценивается с помощью динамической эхографии в режиме реального времени, что позволяет воспроизводить движение сухожильных волокон.

При поперечном сканировании тыльной поверхности дистальной трети предплечья и кистевого сустава необходимо оценить состояние сухожилий разгибателей, триангулярного фиброзно-хрящевого комплекса (он выглядит как треугольная структура, имеющая смешанную эхогенность, с острием, направленным кнаружи), костей запястья, ладьевидно-полулунной связки и других мелких структур кисти.

Рис. 1. Положение ультразвукового датчика при обследовании тыльной стороны запястья и разгибателей.

На тыльной поверхности кисти расположены шесть фиброзных каналов сухожилий разгибателей пальцев кисти. При поперечном сканировании тыльной поверхности запястья (положение датчика показано на рис. 1) можно последовательно визуализировать все анатомические структуры этой области (рис. 2).

Рис. 2. Поперечный снимок разгибателей кисти. С локтевой стороны наблюдается шестой карман с локтевым сухожилием разгибателя кисти (ЛРК), четко визуализируемое в углублении локтевой кости. Пятый карман содержит разгибатель мизинца (РМ), а четвертый карман – общий разгибатель пальцев (ОРП) и разгибатель II пальца (РIIП).

Сухожилие третьего кармана (длинный разгибатель I пальца — РIП) находиться близко к бугорку Листера. В сухожилиях второго кармана — длинного и короткого (ДЛРК и КЛРК) лучевых разгибателей кисти, а в первом кармане — коротком разгибателе I пальца, КЛР и сухожилии мышцы, отводящей I палец (ОIП).

Первый канал расположен на наружной поверхности лучевой кости, в нем заключены сухожилия короткого разгибателя I пальца и длинной отводящей мышцы большого пальца. Сухожилие мышцы, отводящей I палец, может быть прослежено от места его прикрепления к ногтевой фаланге, в то время как сухожилие короткого разгибателя I пальца определяется — по тыльной поверхности основания I проксимальной фаланги. Сухожилия этих двух мышц окружены общим сухожильным влагалищем.

Второй канал расположен латерально от дорсального бугорка лучевой кости и содержит сухожилия длинного и короткого лучевых разгибателей кисти.

В третьем канале визуализируется сухожилие длинного разгибателя I пальца, которое располагается в непосредственной близости с бугорком Листера. Эта анатомическая особенность служит причиной спонтанного разрыва сухожилия при ряде системных заболеваний, в частности при ревматоидном артрите.

Четвертый канал проходит вдоль медиального края лучевой кости и дистального лучелоктевого соединения, в нем находятся четыре сухожилия общего разгибателя пальцев и сухожилие собственного разгибателя указательного пальца. Эти сухожилия имеют общее синовиальное влагалище, доходящее до середины пястных костей. Перемещаясь к кисти, у основания проксимальных фаланг II-V пальцев каждое сухожилие заканчивается сухожильным растяжением, которое срастается с суставной капсулой пястно-фаланговой артикуляции. Сухожильные растяжения делятся на три структуры, из которых боковые прикрепляются к основанию дистальной фаланги, а средняя – к основании средней.

Латеральнее к углублению лучелоктевого сочленения расположён пятый канал с сухожилием разгибателя V пальца. Выходя из своего канала, сухожилие мизинца соединяется с сухожилием разгибателя пальцев, направляющегося к мизинцу, и вместе с ним прикрепляется к основанию дистальной фаланги.

Шестой фиброзный канал визуализируется по задневнутренней поверхности головки локтевой кости в ее желобке. В нем определяется сухожилие локтевого разгибателя кисти, окруженное синовиальным влагалищем и фиксированное к пятой пястной кости.

Между первым и третьим фиброзным каналом формируется анатомическая «табакерка», основание которой составляют ладьевидная и трапециевидная кости, а вершина — основание первой пястной кости и кольцевые края лучевой кости. В описанном пространстве находятся лучевая артерия и поверхностная ветвь лучевого нерва. В то время как визуализация лучевой артерии достаточно проста, оценка структуры мелкой ветви лучевого нерва зачастую затруднительна.

Следующими важными анатомическими образованиями на тыле кисти, с точки зрения потенциальной возможности развития патологии, являются ладьевидно-полулунный сустав и ладьевидно-полулунная связка. Исследование ладьевидно-полулунной связки начинают в дистальном отделе предплечья так, чтобы сонографическое изображение включало обе кости (лучевую и локтевую).

Датчик медленно перемещается дистальнее лучелоктевого сустава до тех пор, пока не визуализируются три кости запястья: трехгранная, полулунная и ладьевидная. Поддерживая поперечное положение датчика, исследование продолжается в лучевую сторону запястья (в сторону I пальца кисти) до полной визуализации ладьевидной и полулунной костей. На ультразвуковых аппаратах с высоким разрешением визуализируется ладьевидно-полулунная связка, которая выглядит как гиперэхогенная линия между этими костями (рис. 3).

Рис. 3. Поперечная сонограмма, показывающая ладьевидно-полулунную связку (короткая светлая стрелка) между ладьевидной (1) и полулунной (2) костями.

При продольном сканировании тыльной поверхности кисти (положение датчика показано на рис. 4, а) производят сонографическую оценку состояния сухожилий разгибателей пальцев кисти и пястно-фаланговых суставов (рис. 4, б).

Рис. 4. Исследование кисти.

а) Расположение ультразвукового датчика при исследовании тыльной поверхности кисти (продольное сканирование).

б) Продольная сонограмма разгибателя III пальца кисти.

Metacarpi — пястная кость; Р — основная фаланга; стрелки — сухожилие разгибателя.

Структуру сухожилий разгибателей необходимо определить и при поперечном сканировании тыльной поверхности кисти в области головок пястных костей (положение датчика показано на рис. 5, а). На поперечной сонограмме отчетливо визуализируются округлое гиперэхогенное образование — сухожилие разгибателя пальца и тонкие гипоэхогенные полоски, которые соответствуют коллатеральным связкам (рис. 5, б).

Рис. 5. Обследование кисти в области головок пястных костей.

а) Расположение датчика при поперечном сканировании тыльной поверхности кисти в области головок пястных костей.

б) Поперечная сонограмма тыльной поверхности пястно-фаланговых суставов.

В области головок пястных костей наблюдается округлое гиперэхогенное образование — сухожилие разгибателя пальца (светлая стрелка) и тонкие гипоэхогенные полосы, соответствующие коллатеральным связкам (темные стрелки).

После исследования тыльной поверхности кисти переходим к ультрасонографии ладонной поверхности.

При поперечном сканировании ладонной поверхности лучезапястного сустава (положение датчика показано на рис. 6) визуализируются сухожилия сгибателей, медиальный и локтевой нервы, а также лучевой и локтевой сосудистые пучки (рис. 7).

Рис. 6. Расположение ультразвукового датчика при исследовании ладонной поверхности запястья и сухожилий сгибателей (поперечное сканирование).

Рис. 7. Поперечная сонограмма ладонной поверхности лучезапястного сустава.

Белая стрелка (жирная) — срединный нерв; белая стрелка (тонкая) — лучевая артерия; черная стрелка (жирная) — локтевой нерв; черная стрелка (тонкая) — локтевая артерия; Т — сухожилия сгибателей пальцев кисти; 1 — лучевая кость; 2 — локтевая кость.

В дистальном отделе запястья имеются четыре группы сухожилий сгибателей, каждая из которых должна быть исследована отдельно.

Лучевой сгибатель запястья является наиболее латеральным из всех сгибателей предплечья. Его сухожилие проходит под удерживателем сгибателей до основания ладонной поверхности второй пястной кости. Длинная ладонная мышца расположена под кожей, внутренне от лучевого сгибателя запястья. На ладонной поверхности кисти она переходит в широкий ладонный апоневроз, особенно ярко выраженный в середине ладони, где имеет треугольную форму с основанием, обращённым к пальцам.

Самая большая группа включает сухожилия глубоких и поверхностных сгибателей пальцев, сухожилие длинного сгибателя большого пальца, которые находятся в пределах карпального канала.

Карпальный канал представляет собой один из фиброзно-костных туннелей. Медиальная костная граница образована крючковидной и трехгранной костями, тогда как латеральной границей выступает ладьевидная кость. Тонкая фиброзная связка (удерживатель сгибателей), визуализируемая при ультразвуковом исследовании, образует крышу карпального канала.

Сухожилие длинного сгибателя большого пальца располагается ближе к лучевой стороне канала и имеет собственное синовиальное влагалище, в то время как остальные восемь сухожилий сгибателей заключены в общее влагалище. Сухожилия поверхностного сгибателя II-V пальцев спереди покрыты лучевым сгибателем запястья и длинной ладонной мышцей, проходя через карпальный канал и прикрепляясь к основаниям средних фаланг II-V пальцев.

На уровне проксимальных фаланг сухожилие делится на две ножки, фиксирующиеся к боковым поверхностям средних фаланг пальцев. Сухожилия глубокого сгибателя II-V пальцев расположены в карпальном канале под сухожилиями поверхностных сгибателей.

На ладонной поверхности пальцев сухожилия глубокого сгибателя проходят между ветвями сухожилий поверхностного сгибателя, прикрепляясь к основаниям дистальных фаланг пальцев II-V. В отличие от поверхностного, который сгибает только основную и среднюю фаланги, глубокий сгибатель отвечает за сгибание всех трех фаланг пальца.

Сухожилия сгибателей пальцев фиксированы к фалангам с помощью анулярных связок. Сухожилия поверхностных и глубоких сгибателей пальцев имеют общее сухожильное влагалище фаланг, не соединяясь с общим влагалищем. Исключение составляет синовиальное влагалище V пальца. При ультразвуковом исследовании в продольной проекции структура сухожилий имеет характерную исчерченность с параллельными гиперэхогенными линиями и трубчатую структуру.

Когда датчик перемещается в дистальном направлении, в зоне сканирования оказывается карпальная связка, под которой расположен срединный нерв. Этот нерв легко отличим от соседних тканей благодаря своей более четкой и «пористой» структуре, что контрастирует со структурой сухожилий. Исследование нервной структуры в области карпального канала должно проводиться в как продольной, так и поперечной проекции (см. рис. 8, а, б). Такие полипозиционные исследования позволяют точно оценить состояние срединного нерва и обнаружить ультразвуковые признаки патологии.

Рис. 8. Ультразвуковое изображение срединного нерва на уровне карпального канала.

а) Поперечная сонограмма срединного нерва на уровне карпального канала; нерв имеет сотоподобную структуру с чередованием гипер- и гипоэхогенных включений.

б) Продольное ультразвуковое изображение срединного нерва (светлые стрелки) на уровне карпального канала. Нервный ствол при продольном сканировании оказывается в виде трубчатой структуры с чередованием гиперэхогенных и гипоэхогенных полос.

Срединный нерв обычно делится на выходе из карпального канала и дает двигательную ветвь (рис. 9) и общие пальцевые нервы, которые далее заканчиваются собственно пальцевыми нервами. Пальцевые нервы сопровождаются пальцевыми артериями, что может служить маркером при ультразвуковом исследовании этих мелких структур. Диаметр пальцевых нервов настолько мал, что их идентификация возможно только при использовании датчиков с частотой не менее 15 МГц.

Рис. 9. Поперечное ультразвуковое изображение срединного нерва (темная стрелка) на выходе из карпального канала; ответвление двигатель vóй ветви (светлая стрелка) срединного нерва.

При поперечном исследовании ладонно-локтевой области кисти на уровне запястья в качестве основного ориентира служит локтевая артерия, расположенная кнаружи от локтевого нерва. Сухожилие локтевого сгибателя кисти занимает наиболее латеральное положение.

Между сухожилиями сгибателей пальцев кисти и сухожилием локтевого сгибателя запястья располагаются второй остеофиброзный туннель ладонной поверхности кисти — канал Гийона. Он образован поперечной связкой, поверхностной ладонной связкой, гороховидной костью и крючком крючковидной кости. В туннеле проходят локтевые артерия и нерв, которые на выходе из канала делятся на глубокие и поверхностные ветви (рис. 10). Глубокая ветвь локтевого нерва вплотную прилегает к крючковидной кости, что может привести к

Рис. 10. Поперечное изображение локтевого нерва (стрелки) в области канала Гийона.

А — локтевая артерия; Г — гороховидная кость.

С помощью поперечного и продольного ультразвукового сканирования ладонной стороны кисти удается оценить состояние пястно-фаланговых суставов, межкостных ладонных мышц, мышц тенара и гипотенара, а также структуру сухожилий сгибателей пальцев, кольцевидных связок, общих пальцевых нервов и ладонного апоневроза.

При поперечном сканировании ладонной поверхности кисти на уровне головок пястных костей (положение датчика видно на рис. 11) сухожилия отображаются в овальной форме. Над ними располагаются гипоэхогенные кольцевидные связки. В межпястном промежутке распознаются червеобразные мышцы, сосудисто-нервные пучки, а чуть глубже — межкостные мышцы ладони (см. рис. 12).

Рис. 11. Расположение ультразвукового датчика при исследовании ладонной поверхности кисти (поперечное сканирование).

Рис. 12. Поперечное ультразвуковое изображение ладонной поверхности кисти.

М — головки пястных костей; 1 — сухожилия сгибателей пальцев кисти; 2 — червеобразные мышцы; 3 — ладонные межкостные мышцы; темная стрелка — общий пальцевой нерв; светлые стрелки — кольцевидные связки.

При продольном ультразвуковом исследовании ладонной поверхности кисти (позицию датчика видно на рис. 13) визуализируются сухожилия как поверхностного, так и глубокого сгибателей, а также пястно-фаланговый сустав (см. рис. 14).

Рис. 13. Положение ультразвукового датчика при исследовании ладонной поверхности кисти (продольное сканирование).

Рис. 14. Продольная сонограмма ладонной поверхности кисти.

М — пястная кость; Р — основная фаланга; Т — сухожилия сгибателей пальцев.

Стандартное положение датчика при исследовании тенара (возвышения большого пальца) представлено на рис. 15. Эту анатомическую область образуют следующие структуры: короткая отводящая мышца I пальца кисти; мышца, противопоставляющая I палец кисти; мышца, приводящая большой палец. Дифференцировать каждую из мышц при ультразвуковом исследовании достаточно сложно.

На фоне мускулатуры видно чувствительное сухожилие длинного сгибателя I пальца, представляющее интерес с практической точки зрения (см. рис. 16). Данное сухожилие проходит через карпальный канал и имеет отдельное влагалище, прикрепляясь к основанию дистальной фаланги большого пальца.

Рис. 15. Положение ультразвукового датчика при исследовании мышц тенара кисти (продольное сканирование).

Рис. 16. Продольная сонограмма тенара кисти.

Т — сухожилие длинного сгибателя I пальца.

Продольное исследование пальцев является наиболее оптимальным для оценки сухожилий сгибателей и разгибателей. Сухожилия сгибателей легче исследовать при ультразвуковом сканировании, чем более тонкие сухожилия разгибателей. Сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей хорошо визуализируются в дистальном отделе ладони, но, так как они находятся в одном синовиальном влагалище, их дифференцировка затруднена (рис. 17).

Рис. 17. Панорамное ультразвуковое изображение поперечного среза глубокого и поверхностного сгибателей на уровне пальца позволяет детально увидеть места их прикрепления к фалангам и четыре блока (А). Четче всего видно блок А2 (стрелка).

1 — дистальная фаланга; 2 — средняя фаланга; 3 — проксимальная фаланга; 4 — дистальная часть пястной кости.

При поперечном сканировании ладонной поверхности на уровне проксимального межфалангового сустава сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальца проще отличить друг от друга — сухожилие глубокого сгибателя имеет структуру более низкой эхогенности (рис. 18).

Изменяя угол расположения ультразвукового датчика, необходимо обеспечить хорошую визуализацию мест прикрепления поверхностного сгибателя к средней фаланге и глубокого к дистальной. Важно помнить, что при исследовании сухожилий в продольной проекции датчик следует размещать строго перпендикулярно к оси сухожилия, чтобы достичь четкости изображения и избежать анизотропного эффекта. В зависимости от анатомической зоны, перпендикулярное положение датчика может быть достигнуто с помощью легких покачиваний назад-вперед и вправо-влево. Для более точной оценки наличия или отсутствия патологии можно проводить динамическое ультразвуковое сканирование, при котором исследователь проводит пассивные движения (сгибание и разгибание) пальцев, что позволяет ясно наблюдать работу соответствующих сухожилий на экране.

Рис. 18. Поперечная сонограмма ладонной поверхности пальца на уровне проксимального межфалангового сустава.

Р — основная фаланга; темные стрелки — ветви сухожилия поверхностного сгибателя; светлая стрелка — сухожилие глубокого сгибателя пальца.

При продольном сканировании ладонной стороны пальца кисти также можно оценить состояние костных структур: контуры основной, средней и дистальной фаланг, суставные поверхности дистального и проксимального межфаланговых суставов, а также целостность боковых коллатеральных связок. Хотя ультразвуковое исследование не может в полной мере заменить классическое рентгенологическое обследование для диагностики костных патологиях, однако оно может дать полезную информацию о состоянии хряща, целостности кортикального слоя и связочного аппарата.

В заключение необходимо отметить, что в литературе можно найти немного публикаций, посвященных ультразвуковой анатомии кисти. В то же время знание нормальной топографической анатомии, эффективное применение сонографии играют важную роль в постановке правильного диагноза, что помогает клиницистам при определении тактики лечения. Мы надеемся, что материал, изложенный в нашей работе, поможет специалистам шире использовать ультразвуковой метод при исследовании структур кисти.

Литература

1. Голобородько С.А., Андрусон М.В., Горидова Л.Д. Клиническая диагностика двигательных нарушений при застарелых повреждениях срединного и локтевого нервов // Ортопед., травм., протез. 1985. N 10, С. 27-30.
2. Горбатенко С.А., Еськин Н.А. Ультразвуковая семиотика поражений опорно-двигательного аппарата // Ультразвуковая и рентгеновская компьютерная томография. Перспективы развития, возможности комплексного применения с другими диагностическими методами. М.: 1991. С. 27-31.
3. Кованов В.В., Навроцкая В.В., Андреев И.Д. Топографическая анатомия верхней конечности // Оперативная хирургия и топографическая анатомия / Под ред. Кованова В.В. М.: Медицина. 1985. С. 4-35.