Что такое стресс-перелом идеального мышелка большеберцовой кости

Стресс-перелом идеального мышелка больше берцовой кости — это распространённая травма, возникающая при чрезмерной нагрузке на кости, особенно у спортсменов и активных людей. Этот тип перелома часто сопровождается болью, отечностью и дискомфортом в области пораженной кости, что может значительно ограничить физическую активность.

Лечение стресс-перелома включает в себя отдых, применение льда и, в некоторых случаях, физиотерапию для ускорения процесса восстановления. Важным аспектом является также коррекция тренировочного процесса и нагрузки, чтобы предотвратить повторные травмы и обеспечить полное заживление.

Стресс перелом идеального мышелка больше берцовой кости

В данной статье представлены результаты терапии импрессионно-компрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости, выполненной с использованием клинически обоснованного метода и специализированного устройства для восстанавливающей репозиции суставной поверхности. Отличные и хорошие исходы наблюдались в 88,6% случаев, что на 1,2 раза превышает данные, представленные в предыдущих исследованиях.

Представлены результаты лечения импрессионно-компрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости с использованием разработанного авторами клинически обоснованного подхода и устройства для репозиции суставной поверхности. Высокая эффективность метода показала отличные и хорошие результаты в 88,6% случаев, что в 1,2 раза больше по сравнению с предыдущими исследованиями в специализированной литературе.

Переломы в области коленного сустава считаются одними из самых серьезных травм конечностей. Частота возникающих переломов варьируется от 4 до 6,1% всех переломов нижних конечностей согласно данным различных авторов [1, 2, 4]. Одной из особенностей переломов в этой зоне является то, что линия перелома часто располагается внутри сустава и может быть связана с повреждением мягких тканей.

Нарушение конгруэнтности суставных поверхностей, составляющих коленный сустав, отягощает характер повреждения и течение процесса восстановления. Срастание переломов области коленного сустава зачастую происходит с образованием избыточной ткани регенерата, что приводит к деформации сустава и нарушению конгруэнтности суставных поверхностей, и является причиной развития тугоподвижности и деформирующего артроза сустава. Наличие внутрисуставных гематом способствуют образованию спаек и рубцов, что может быть причиной стойких контрактур коленного сустава. Сложность переломов области коленного сустава определяет трудности репозиции и обеспечение адекватной стабильной фиксации отломков на период срастания.

Многочисленные исследования показывают, что переломы мыщелков большеберцовой кости встречаются значительно чаще, чем аналогичные переломы мыщелков бедренной кости. О. В. Оганесян указывает, что переломы проксимального конца большеберцовой кости составляют до 7,0% всех переломов скелета (2005, 2008). Это можно объяснить анатомическими особенностями бедра и большеберцовой кости — мыщелки большеберцовой кости менее устойчивы к травмам, чем мыщелки бедра [2, 8, 9].

Характерной особенностью большинства переломов мыщелков большеберцовой кости является формирование в момент травмы первичного дефекта губчатой кости мыщелков, иначе — зоны первичного вдавливания суставной поверхности плато кости, что в большинстве классификаций определяется как импрессионно-компрессионные переломы [8, 9].

Лечение переломов в области коленного сустава представляет собой сложную задачу. Разного рода осложнения и неудовлетворительные результаты ремонта наблюдаются у примерно 50% пациентов [5, 7, 8]. Оперативные методы являются основными в терапии импрессионно-компрессионных переломов в этой области [2, 4, 7, 10].

С начала 60-х годов прошлого века в России активно применяется метод чрескостного остеосинтеза с использованием внешних фиксаторов, в первую очередь, метод Г. А. Илизарова, который является наиболее предпочтительным, в том числе для лечения переломов в районе коленного сустава [2, 3, 5, 6, 10].

Преимущества чрескостного остеосинтеза заключаются в следующем: во-первых, аппарат Илизарова обеспечивает точную репозицию, устраняя все возможные смещения и минимально повреждая окружающие ткани, не нарушая при этом кровообращение в травмированной зоне; во-вторых, этот метод позволяет осуществлять управляемый остеосинтез с возможностью корректировки положения костных фрагментов на протяжении всего лечения. Стабильная фиксация фрагментов не исключает возможность нагрузки на поврежденную конечность и ранних движений в суставах, что помогает предупредить развитие контрактур в нижних конечностях. Разработки, проведенные в РНЦ «ВТО» имени Г. А. Илизарова, способствовали усовершенствованию чрескостного остеосинтеза.

Тем не менее, классические методы остеосинтеза с использованием аппарата Илизарова имеют некоторые недостатки, в частности, невозможность применения при импрессионно-компрессионных переломах мыщелков большеберцовой кости из-за ограничений конструкции. В НИЦТ «ВТО» метод ЧКОС был усовершенствован. Созданы и внедрены в клиническую практику уникальные конструкции стержневых и спице-стержневых аппаратов внешней фиксации на базе аппарата Илизарова, что позволяет значительно улучшить результаты лечения переломов коленного сустава, включая импрессионно-компрессионные переломы.

Однако проблему лечения переломов области коленного сустава нельзя считать окончательно решенной. В этой связи нами предпринята попытка улучшить результаты лечения переломов области коленного сустава путем совершенствования способов лечения и создания клинически обоснованных способов и устройств.

В отделении неотложной травматологии НИЦТ «ВИО» было проведено лечение 45 пациентов с импрессионно-компрессионными переломами мыщелков большеберцовой кости, возраст которых колебался от 20 до 70 лет. Структура переломов по механизму травмы включает 17 (38%) простых переломов внутреннего мыщелка и 20 (44%) — наружного. В 8 случаях (18%) имелись переломы обоих мыщелков. Для лечения данной группы пациентов был выбран метод чрескостного остеосинтеза с использованием нашего разработанного устройства, обеспечивающего возвращение совместимых форм и восстановление суставных поверхностей коленного сустава (патент РФ на полезную модель № 98896).

Цель лечения достигалась с помощью устройства для репозиции суставной поверхности, имеющего полый цилиндрический корпус с режущей кромкой и толкателем, находящимся внутри и способным к продольному перемещению. Диаметр толкателя соответствует внутреннему диаметру корпуса. Толкатель снабжен фиксирующей головкой, а корпус имеет съемную опору в виде цилиндрического стержня: на одном его конце имеется кольцевая проточка с разрезным кольцом, а на другом — цилиндрическая головка с перпендикулярно установленной ручкой (рис. 1).

Рисунок 1. Устройство для репозиции суставной поверхности:

а) схема; б) внешний вид устройства (Патент на полезную модель РФ № 98896)

Устройство применялось следующим образом (рис. 2 а, б, в): после подготовки операционного поля осуществляется оперативный доступ: проводят разрез по передненаружной поверхности поврежденного мыщелка большеберцовой кости, обнажая проксимальный эпиметафиз большеберцовой кости распатером.

Рисунок 2 (а, б, в). Способ и устройство для репозиции суставной поверхности (Патент на полезную модель № 98896)

б)

В паракапсулярной зоне отсекается передний отдел мениска, который сшивают после остеосинтеза. В корпус устройства устанавливают съемную опору. Проводят визуальную ревизию перелома.

С наружной стороны мыщелка устанавливается устройство, направленное к условному центру вдавливания. Удерживая устройство за ручку, наносят удары молотком по фиксирующей головке опоры, поднимая устройство до нужного уровня. После того как корпус углубится в мыщелок до нужной глубины, опору убирают из цилиндрического корпуса и заменяют толкателем. Затем толкатель продвигается вдоль полого корпуса, вручную или с помощью молотка, подвигая костный цилиндр, находящийся внутри, до уровня суставной поверхности мыщелка.

Контроль репозиции осуществляется визуально. Устройство извлекается из оперативной зоны. Дефект костного вещества мыщелка снизу заполняется аутотрансплантантом или остеоиндуктивным материалом и фиксируется спицами в опоре аппарата внешней фиксации. Рана ушивается по общехирургическим правилам, дренируется.

Анализ результатов лечения пациентов с импрессионно-компрессионными переломами мыщелков большеберцовой кости показывает значительное преобладание отличных и хороших результатов при использовании метода чрескостного остеосинтеза с разработанными нами внешними фиксаторами — 88,6% от общего числа случаев, что в 1,2 раза больше, чем индекс положительных результатов, полученные с помощью традиционных аппаратов Илизарова.

Предлагаем вашему вниманию клинический случай.

Больной Г., 1973 года рождения, находился на лечении в отделении травматологии № 1 ГАУЗ РКБ МЗ РТ с 19.10.11 по 23.11.11. Будучи водителем легкового автомобиля, попал в ДТП. Доставлен в приемное отделение скорой помощью. Диагноз: закрытый импрессионно-компрессионный перелом наружного мыщелка левой большеберцовой кости.

26.10.11 была проведена операция — открытый чрескостный остеосинтез с использованием аппарата внешней фиксации для коррекции импрессионно-компрессионного перелома наружного мыщелка левой большеберцовой кости. Репозиция мыщелка была осуществлена с помощью нашего разработанного устройства (рис. 3 а-г). По завершении репозиции был установлен аппарат внешней фиксации.

Рисунок 3. Больной Г., 1973 г. р. Диагноз: закрытый импрессионно-компрессионный перелом наружного мыщелка левой большеберцовой кости: а) рентгенограмма до операции: б, в — этап операции, г — в процессе лечения

Таким образом, внедрение нашего метода и устройства для лечения импрессионно-компрессионных переломов коленного сустава обеспечило возможность достижения как точной репозиции с устранением всех смещений и восстановлением анатомической структуры поврежденного сегмента конечности, так и в подавляющем большинстве случаев стабильной фиксации проксимального конца большеберцовой кости на период срастания. Разработанная технология позволяет восстанавливать конгруэнтность суставных поверхностей коленного сустава, что значительно снижает вероятность развития гонартроза и инвалидизации пациентов.

ЧТО ТАКОЕ СТРЕСС-ПЕРЕЛОМ

Усталостный или стрессовый перелом – прямое следствие недостаточного восстановления, резкого превышения привычных объемов, интенсивных тренировок после длительного перерыва. У тела не хватает времени на адаптацию, утомленные мышцы не в состоянии поглощать ударную нагрузку, передавая ее на кости, их повреждения становятся все заметнее и серьезнее.

• низкий уровень витаминов и микроэлементов в организме, особенно витамина D и кальция
• резкие изменения беговой поверхности: к примеру, переход с заснеженного асфальта в манеж и обратно при сохранении объемов нагрузки

СИМПТОМЫ СТРЕСС-ПЕРЕЛОМА

Стрессовые переломы чаще всего возникают во второй и третьей плюсневых костях стопы, пятке, лодыжке, центральной части стопы, а В костях голени, крестце и тазу — все эти области подвергаются ударной нагрузке.

Основной симптом травмы — резкая боль при нагрузке и по её завершении. Затронутая область может отекать.

К счастью, нередко боль – это не симптом микроповреждения кости, а сигнал, что она начинает терять прочность, но еще есть время все переиграть и избежать перелома. Сразу сделайте перерыв в тренировках, прикладывайте к поврежденной области лед 3-4 раза в день по 10 мину и сразу же обратитесь к врачу.

После тщательного осмотра специалист назначит дополнительные исследования — сканирование с использованием компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии.

Если травма подтвердиться, то на поврежденное место наложат гипс для поддержания кости на время ее заживления, и на 6-8 недель вам нужно полностью отказаться от физической активности, приведшей к стресс-перелому.

Вы можете выбрать такие виды нагрузки, которые не окажут негативного воздействия на поврежденные кости. Специалист посоветует вам безопасные тренировки.

Клиническое проявление

Клинические проявления у пациентов могут варьироваться, поэтому важно получить полную историю заболевания для определения вероятности стрессового перелома. Человек может сообщать о нарастающей симптоматике со временем в процессе активности, не указывая на особые механизмы травмы.

Первоначально боль может появляться во время активности, но затем становится постоянной. Важно учитывать, что пациент может не упомянуть основную для физиотерапевта информацию об увеличении или изменении активности.

В области, где у пациента локализована боль, можно наблюдать небольшой отек и покраснение. Зафиксированы очаговая или точечная болезненная чувствительность (достаточно прикосновения одним пальцем), разница в длине конечностей, а также увеличивающаяся боль при опоре на ногу, что вызывается анталгической походкой. Применение камертонного теста в самом центре болевой области будут приводить к ощутимым болевым ощущениям, если речь идет о переломе. Стрессовые переломы часто встречаются среди спортсменов, легкого атлета и военнослужащих. Увеличивает риск возникновения таких повреждений недостаточный период отдыха между тренировками и соревнованиями. В частности, молодые спортсменки в данной группе более подвержены стрессовым переломам из-за сочетания трех негативных факторов, влияющих на костную массу.

Различные диагнозы варьируются в зависимости от местонахождения боли. Другие возможные диагнозы включают инфекцию, опухоль, синдром сдавливания, артрит, компрессионное поражение нерва, медиальный тибиальный стресс-синдром, и другие травмы мягких тканей.

Компартмент-синдром возникает в результате увеличенного давления в мышечных отсеках (фасциях) голени, разделённых фасциальными границами. Это давление внутри стенок может возникнуть из-за увеличения потребности в кислороде и, как следствие, усиленного притока крови к активным мышцам. У пациентов возможны судороги в икроножных мышцах, мышечное напряжение, сильная боль, падение стопы и парестезия в области стоп. Острый синдром сжатия является неотложным состоянием, и основной метод лечения — операционная фасциотомия.

Медиальный тибиальный стресс-синдром (МТСС), также известный как синдром расколотой голени, подразумевает наличие периостита в области перехода между средней и дистальной третьями медиальной поверхности большеберцевой кости. Данный синдром может появиться вследствие тягового напряжения от камбаловидной мышцы, длинного сгибателя пальцев или глубокой фасции голени. Для диагностики данного состояния применяется остеосцинтиграфия, которая показывает повышенное накопление радиофармпрепарата в длинных сегментах кости по сравнению с областями, где наблюдаются стрессовые переломы. Во время осмотра пациенты с МТСС могут ощущать легкую болезненность на внутренней стороне большеберцовой кости.

Если после первичной оценки есть подозрения на стрессовый перелом, терапевту следует направлять пациента на диагностику для подтверждения или опровержения диагноза. Рентгеновские снимки обычно используются для диагностики стрессовых переломов, несмотря на плохую чувствительность. Стрессовые переломы обычно не проявляются на рентгенограмме в течение 2 – 6 недель после травмы; когда они становятся видимыми, появляются в виде полос просветления и могут иметь кортикальное уплотнение. Остеосцинтиграфия является наилучшей диагностической визуализацией стрессовых переломов (переломы заметны во 2-3 день после травмы).

Обследование

При осмотре совершеннолетних пациентов со стрессовыми переломами нижних конечностей необходимо учитывать полную историю заболевания.

Основные данные по истории болезни человека со стрессовым переломом:

• Боль при нагрузке на конечность.
• Недавнее увеличение нагрузки (большая интенсивность и/или высокая частота).
• Постепенное проявление симптомов.
• Сначала боль возникает при физической активности, но затем может возникать в покое и даже по ночам.

В процессе физического обследования врач выбирает подход, соответствующий характеру повреждения. Ключевой элемент осмотра включает оценку осанки и биомеханики, анализ походки, выявление несоответствий в длине ног, болезненности при пальпации и анализ объема движений. У лиц со стрессовыми переломами часто наблюдаются болезненные ощущения при пальпации и отек в окружающих мягких тканях. По данным некоторых источников (Hatch и др., 2007), во время физического осмотра важно провести неврологическое исследование, исследовать состояние сосудов (проверка капиллярного заполнения и частоты сердечных сокращений в нижних конечностях), осмотреть кожу на наличие деформаций, отеков или синяков, а также оценить объем движений для определения различий в интенсивности боли.

Особое внимание следует уделить стрессовым переломам ладьевидной кости — одной из наиболее распространенных разновидностей стрессовых переломов стопы. К факторам риска можно отнести особенности структуры стопы (хотя этот признак не всегда является определяющим). Повреждения могут возникать как у пациентов с плоскостопием, так и с нормальной структурой стопы.

Диагностика

Многие расстройства, включая остеомиелит и цингу можно спутать со стресс-переломами. Однако самой серьезной ошибкой считается неправильно поставленный диагноз остеосаркомы. Сцингиграфия в обоих случаях выявляет усиление активности и поэтому только с помощью биопсии можно поставить точный диагноз.

В большинстве случаев стрессовые переломы не требуют лечения, за исключением временного применения эластичного бандажа и режима покоя (избегать движений, вызывающих боль) до полного восстановления.

Такой подход может растянуться на многие месяцы и «обездвиживание» не легко воспринимается атлетами и танцорами, уделяющими спорту много времени.

Важным исключением являются стрессовые переломы шейки бедренной кости. Их необходимо заподозрить у любого пожилого человека, который жалуется на болевые ощущения в тазобедренном суставе без видимых причин.

При подтвержденном диагнозе с помощью сцинтиграфии шейка бедренной кости должна быть зафиксирована с помощью винтов для профилактики.

Стресс-переломы (усталостные переломы) тазовых и бедренных костей

Усталостные переломы или стрессовые переломы тазовых и бедренных костей возникают на фоне перегруженности кости, а не из-за травмы. Под перегрузкой подразумевается множественное повторяющееся микротравмирование. Чаще всего стрессовые переломы наблюдаются у женщин-спортсменов, но могут Возникать и у активных молодых людей.

К усталостным переломам или стресс переломам предрасполагают несколько факторов, которые можно разделить на внешние и внутренние: к внешним относятся обувь, покрытие игрового поля или легкоатлетических дорожек и интенсивность нагрузки, а к внутренним — остеопения (снижение прочности костной ткани) и различные нарушения нормальной анатомии скелета, например врожденная варусная (отклонение внутрь) деформация шейки бедренной кости. Все эти факторы нужно учитывать для профилактики усталостных переломов. Так, бегунам на длинные дистанции лучше носить обувь на мягкой, упругой подошве и бегать по не слишком жесткой поверхности. Кроме того, постепенное, а не внезапное повышение нагрузки во время тренировки снижает вероятность любых усталостных переломов.

Влияние на внутренние предрасполагающие факторы гораздо сложнее. Анатомические дефекты можно исправить с помощью ортопедических устройств. Остеопения чаще встречается у женщин-спортсменок и входит в так называемую триаду спортсменок (включающую помимо остеопении расстройства пищевого поведения и аменорею). Это состояние требует более активного вмешательства со стороны медицинских специалистов, включая назначение медикаментов и специальной диеты.

В области тазобедренного сустава бывают усталостные переломы шейки бедренной кости, крестца, ветви лобковой кости, седалищной кости, вертлужной впадины и головки бедренной кости.

Усталостные переломы значительно отличаются от традиционных травматических. Например, лечение и диагностика переломов шейки бедра осуществляются по совершенно другим принципам, поэтому данный вопрос оставим за рамками нашего обсуждения.

Диагноз

В зависимости от расположения усталостного перелома больные жалуются на боль в пояснице, ягодицах, паху, бедре и даже в колене. Сначала она появляется после физической нагрузки, тренировок, а затем начинает возникать во время физической нагрузки и даже во время простого стояния и ходьбы. Пациенты никаких явных травм, непосредственно предшествовавших появлению боли, не припоминают.

Физический осмотр может давать недостаточно информации. Пациенты часто стараются избегать нагрузки на больную ногу во время ходьбы. При переломах крестца и лобковой кости пальпация области перелома вызывает болезненные ощущения; при переломах шейки бедра невозможно точно определить зону наибольшей боли.

При переломах шейки бедренной кости объем движений в тазобедренном суставе (особенно объем внутреннего вращения) бывает снижен из-за боли. При переломах крестца бывает положительной проба Патрика (больной, лежа на спине, кладет стопу одной ноги на колено другой, а врач прижимает колено согнутой ноги к кушетке, что сопровождается болью в пояснице или ягодицах). При переломах лобковой кости может возникать боль во время сжатия таза.

С целью подтверждения или исключения остеопении спортсменкам назначают биохимическое исследование крови и мочи.

Стрессовые переломы могут быть неполными (краевыми) или полными, проходящими через всю толщу кости. Изменения на рентгенограммах (склероз, просветления, кортикальная гипертрофия) могут проявляться не сразу, иногда до месяца. К сожалению, рентгенография часто позволяет наблюдать только полные переломы, однако при высоком качестве снимков этот метод может помочь заподозрить наличие краевого стресс-перелома.

Рентгенограмма полного стресс-перелома шейки бедренной кости

Для оценки состояния седалищной кости необходимо делать рентгенограммы таза хотя бы в прямой задней проекции и косой каудальной проекции («вход в таз»), а также рентгенограмму пояснично-крестцового отдела позвоночника сбоку. Для изучения лобковой кости требуются рентгенограммы таза в прямой задней проекции, косых каудальной («вход в таз») и краниальной («выход из таза»), а также задней косой проекции (по Judet). Чтобы изучить шейку бедренной кости, необходимо выполнить рентгенограмму таза в прямой задней проекции, рентгенограмму тазобедренного сустава в прямой задней проекции и рентгенограмму таза в задней двусторонней проекции при положении пациента с согнутыми и разведёнными на 45° ногами (позу лягушки).

Большую ценность в диагностике усталостных переломов имеет компьютерная томография. На томограммах видны те же признаки усталостных переломов, что и на рентгенограммах: склероз, кортикальная гипертрофия и светлая линия перелома. При сцинтиграфии костей видны очаги накопления изотопа на месте усталостных переломов. Сцинтиграфия обладает высокой чувствительностью, но низкой специфичностью в отношении усталостных переломов — частота ложноположительных результатов достигает 30%.

Магнитно-резонансная томография является более чувствительным и специфичным методом по сравнению со сцинтиграфией, позволяющим различать усталостные переломы от физиологической реакции костной ткани на высокую нагрузку.

Магнитно-резонансная томография, демонстрирующая краевой стресс-перелом шейки бедренной кости.

Диагностика усталостных переломов (стресс-переломов) очень важна, и этот диагноз должен стоять первым среди подозреваемых при боли в области тазобедренного сустава у молодых активных людей. Особенно опасны усталостные переломы шейки бедренной кости. Дело в том, что если пропустить усталостный перелом (стресс-перелом) шейки бедренной кости, то последствия могут быть самыми тяжелыми. Без надлежащего лечения краевой перелом способен перейти в полный перелом шейки бедренной кости, который гораздо труднее лечить и который может потребовать операции.

Кроме того, полный перелом шейки бедра может срастаться гораздо медленнее или вообще не срастаться. Еще одно осложнение стрессового перелома шейки бедренной кости — остеонекроз (асептический или аваскулярный некроз головки бедренной кости), для лечения которого могут требоваться серьезные операции, такие как остеотомия бедренной кости или эндопротезирование тазобедренного сустава.

Лечение

Лечение усталостных переломов тазовых и бедренных костей, как правило, является консервативным, то есть не требует хирургического вмешательства. Для разгрузки поврежденной ноги на первых этапах возможно использование костылей. По мере уменьшения болевого синдрома разрешают наступать на больную конечность, постепенно увеличивая нагрузку до возникновения болевых ощущений. Тот же подход применяют, если болевые ощущения в костях связаны не с переломом, а с переутомлением; в этом случае восстановление происходит быстрее.

В период восстановления полезно выполнять упражнения, укрепляющие растяжки ног, в то же время освобождая кости от необходимости нести вес тела. К таким упражнениям относятся плавание, аквааэробика, занятия на велотренажере.

Лечение усталостных переломов шейки бедренной кости зависит от их расположения. Нижние усталостные переломы по механизму своего возникновения — компрессионные; они редко прогрессируют до полного перелома и поэтому лечатся консервативно. Больную ногу разгружают, ориентируясь на жалобы.

В случаях, когда возникшие болевые ощущения не позволяют опираться на ногу, пациенту рекомендуется использовать костыли в течение полутора месяцев. По истечении этого времени, если боли отступили, ограничения снимаются, и прописываются физические упражнения. Увеличение нагрузки должно происходить аккуратно, в зависимости от уровня болевых ощущений. Если консервативное лечение не дает результата в течение длительного времени, может быть предложено оперативное вмешательство.

Хирургическое лечение. Верхние усталостные переломы шейки бедренной кости чаще переходят в полный перелом со смещением костных отломков, поэтому считаются показанием к профилактической чрескожной фиксации (остеосинтезу) головки и шейки бедренной кости. Под контролем рентгеноскопии сквозь наружную поверхность бедренной кости в головку ввинчивают, параллельно друг другу, три полых винта, для максимальной стабильности располагая их по углам воображаемого равнобедренного треугольника.

Остеосинтез шейки бедренной кости с использованием трех винтов при стрессовом переломе

Прогноз в случае усталостных переломов, как правило, благоприятный, за исключением переломов верхней части шейки бедренной кости, требующих более тщательного хирургического вмешательства. Неверное лечение стрессового перелома данной области может привести к серьезным осложнениям, а полное восстановление оказывается не гарантированным. Восстановление в спорте может занять до полугода (для усталостных переломов шейки бедра, для остальных переломов — срок меньше). Для оценки заживления перелома необходимо проводить повторные рентгенографии и сцинтиграфии, что поможет понять, готов ли пациент вернуться к тренировкам. Повторная рентгенография Важна при увеличении нагрузки на поврежденную ногу, чтобы исключить дальнейшее прогрессирование перелома.

Симптомы травмы

Признаки стрессового перелома начинают проявляться во время физической активности. В состоянии покоя боли исчезают, но при дальнейшем нагрузочном воздействии могут возникать снова с возрастающей силой. Стрессовые переломы нижних конечностей становятся очевидными после длительных прогулок, беговых тренировок или подъема тяжестей, при этом боли усиливаются. Признаки усталостного перелома включают:

• переменный характер болевых ощущений;
• появление отеков;
• боль при нажатии на пораженную область;
• в отдельных случаях — появление гематом.

На ранних стадиях микротрещины в костях зачастую не проявляют ярко выраженных симптомов. Постепенное увеличивающееся нагрузка приводит к расширению трещин, что обостряет симптомы заболевания. В наиболее тяжелых случаях боль может быть настолько интенсивной, что становится невозможным опираться на ногу. Такие травмы требуют серьезного внимания, так как кости истончаются, и риск получения значительно более серьезного перелома возрастает.

При появлении симптомов патологии необходимо обеспечить конечности покой, приложить лед для уменьшения боли и обратиться за медицинской помощью. Только специалист сможет определить тяжесть повреждений и выработать мероприятия, направленные на скорейшее выздоровление.

Причины стрессового перелома

Возникновение данного типа травмы не происходит случайно. Различные факторы, главным образом связанные с частыми физическими нагрузками, могут способствовать развитию стрессового перелома. Такие ситуации нередко возникают у спортсменов. В группу риска Входят:

• люди старше 40 лет;
• военнослужащие, активно занимающиеся строевой подготовкой;
• все женщины;
• спортсмены с остеопорозом;
• лица с плоскостопием.

Вызвать стрессовый перелом может и резкая смена нагрузок, переход с одного покрытия на другое. Например, двигаясь по траве, человек переходит на асфальт. Чаще всего травмы такого рода возникают в голени и стопе, на их долю приходится около 60 % усталостных переломов. Это легко объяснить, если учесть высокие нагрузки, которые постоянно испытывают эти кости.

Активные люди и спортсмены повышают вероятность травмы, стремясь улучшить свои результаты чрезмерными усилиями. Резкое изменение тренировочной нагрузки или интенсивности может привести к проблемам с костями ног.

Переломы проксимального отдела голени

Переломы голени в верхней ее части практически всегда подразумевают нарушение целостности большеберцовой (tibia) кости. Частота таких травм среди всех переломов голени не особо высока: около 4,5 %. Однако в структуре внутрисуставных повреждений костей, доля такой травмы достигает 10 %, что связано с анатомо-физиологическими особенностями проксимального отдела голени.

Основную нагрузку принимает на себя крупная большеберцовая кость, и именно она чаще всего ломается при переломах проксимальной части голени. Переломы этого сегмента нередко сопровождаются образованием множества фрагментов и смещениями.

Подобная особенность заставляет серьезно относиться к проксимальным переломам голени: несмотря на относительно простую диагностику, лечение таких травм часто сопровождается трудностями. В случае поверхностного отношения к пострадавшему, эпизод нередко оканчивается инвалидизацией человека.

Анатомические особенности

Голень образуют две кости: внутренняя крупная большеберцовая и наружная тонкая малоберцовая. В верхней части они соединяются общим суставом.

Еще важные анатомические образования проксимального отдела большеберцовой кости:

• суставная поверхность с углублениями для бедренной кости – участвует в формировании коленного сустава;
• межмыщелковое возвышение, на котором прикрепляются крестообразные связки колена;
• наружный мыщелок, к которому прилегает головка малоберцовой кости;
• внутренний мыщелок;
• бугристость на передней поверхности, служащая местом крепления сухожилия четырехглавой мышцы бедра.

В месте, где губчатая костная ткань переходит в компактную, располагается условная шейка большеберцовой кости. Переломы в этом участке встречаются относительно редко, так как основная нагрузка приходится на мыщелки и суставные поверхности, которые и подвергаются травмам.

Механизмы травмы

Перелом проксимальной части большеберцовой кости возникает под воздействием силы на этот участок.

Прямой механизм травмы (чаще всего такое происходит в результате автомобильных аварий):

• удар с одной стороны или другой;
• значительное нагрузочное воздействие;
• прыжок или падение на выпрямленную или слегка согнутую в колене ногу.

По непрямому механизму, tibia в верхней части ломается в результате падения с голенью в состоянии отведения и ротации.

У пожилых людей с остеопорозом перелом может произойти даже под воздействием незначительной силы. Однако для того, чтобы сломать верхнюю часть большеберцовой кости у здорового человека, необходимо значительное воздействие силы. В таких случаях часто повреждаются общий малоберцовый нерв и подколенная артерия.

Разновидности травм

Классификация переломов верхней части голени обладает высокой степенью сложности и разнообразия. В медицинской практике применяется международная классификация AO/ASIF:

• Тип А, внесуставной – перелом, не затрагивающий суставную поверхность колена, даже если линия перелома проходит внутри суставной капсулы. Подтипы: отрыв межмыщелкового возвышения, перелом верхней части без осколков (включая перелом бугристости) и оскольчатый метаэпифизарный.
• Тип Б, неполный суставной – линия перелома повреждает одну часть сустава условной головки большеберцовой кости, в то время как вторая остается связанной с диафизом. Подтипы: простое раскалывание мыщелка, вдавливание и сочетание этих механизмов.
• Тип С, полный внутрисуставной – оба мыщелка большеберцовой кости с суставными поверхностями отламываются от диафиза. Подтипы: простой (два фрагмента), оскольчатый (3-4 крупных фрагмента), множественный (с образованием большего числа отломков).

Кроме того, в описании повреждения верхней части большеберцовой кости упоминается, является ли перелом открытым или закрытым, со смещением отломков или без него.

Признаки перелома

Поскольку большеберцовая кость играет главную опорную роль в области голени, ее повреждение почти всегда проявляется четкими симптомами:

• пациент сообщает о случае травмы или удара, после которого появилась боль в поврежденной области;
• пострадавший не может опереться на травмированную ногу;
• движения в коленном суставе на пораженной стороне болезненные или невозможные;
• голень, как правило, визуально выглядит искривленной по типу варуса или вальгуса;
• коленная чашечка может быть подвижной;
• ширина верхней части травмированной конечности может превышать ширину здоровой;
• отек и увеличение объема коленного сустава на травмированной ноге из-за расположения линии отлома внутри суставной капсулы и наличия гемартроза.

Касания к верхней части голени резко болезненны. Боль усиливается при постукивании по пятке больной ноги. Пальпация позволяет определить крепитацию трущихся друг о друга осколков.

Диагностика

При проведении опроса пациенты отмечают случай травмы. Осмотр выявляет описанные выше признаки. Также обязательно оцениваются цвет и температура стопы на поврежденной стороне (с целью выявления возможного повреждения подколенной артерии). Проверяется возможность движения пальцев стопы и чувствительность кожи (целостность малоберцового нерва).

Для рентгенодиагностики, традиционных снимков в двух проекциях бывает мало. Нужно делать аксиальные рентгенограммы с ротацией голени внутрь и наружу на 45 градусов.

Рентгенограмма изолированного перелома малоберцовой кости в проксимальной области.

Рентген вколоченного перелома обеих костей в проксимальной части.

Наилучший способ диагностики переломов верхней части большеберцовой кости – это компьютерная томография или магнитно-резонансная томография. Эти методы позволяют не только детально визуализировать костные структуры и фрагменты, но и оценить состояние мягких тканей, суставной капсулы и связок.

При наличии подозрений на повреждение подколенной артерии необходимо провести допплерографическое или ангиографическое обследование.

В зависимости от тяжести травмы, возраста и общего состояния здоровья пострадавшего, применяются консервативные если перелом мыщелка большеберцовой кости без смещения или хирургические методики при прямо противоположном варианте.

При переломе наружного мыщелка может также произойти травма головки малоберцовой кости. На подходы к лечению это не оказывает радикального влияния.

Консервативный подход

Возможно консервативное лечение при переломах верхней части голени, если отсутствует смещение. На первом этапе важно провести пункцию коленного сустава для удаления признаков гемартроза, поскольку в противном случае могут сформироваться контрактуры. Далее в сустав вводят анестетик (новокаин) и накладывают гипсовую повязку. Способ наложения зависит от типа перелома и наличия смещений.

Ожидается восстановление подвижности и работоспособности приблизительно через три-четыре месяца после получения травмы.

Хирургический подход

Метод лечения определяется в зависимости от характера травмы и состояния пациента. Возможны следующие варианты:

• остеосинтез при помощи винтов;
• пластина мыщелковая опорная, как одна, так и две;
• пластина большеберцовой кости с угловой стабильностью для винтов.

Остеосинтез пластиной проксимальной части большеберцовой кости

Ключевое значение имеет достижение репозиции и восстановление соответствия суставных поверхностей после перелома голени в верхней части. Иногда для этого может потребоваться проведения трансплантации костной ткани, взятой у самого пациента, например, в случаях сильного вдавливания мыщелка.

Опыт других людей

Мария, 34 года, офисный работник: «Я никогда не думала, что смогу почувствовать такой острый стресс от травмы. Когда у моего друга произошел перелом, я была рядом. Существо своего идеального мышелка казалось мне настолько неизменным, что в тот момент, когда он не смог встать на ногу, я ощутила, как все мои мысли о стабильности рухнули. Это напомнило мне, как важно не забывать о своем здоровье и о том, что даже небольшая травма может привести к огромному стрессу.»

Александр, 28 лет, спортсмен: «Перелом берцовой кости — это не только физический удар, но и психологический. Я сам столкнулся с подобной травмой и почувствовал, как стресс ломает привычный ритм жизни. Идеальный мышелок был важен для моей карьеры, и потеря способности тренироваться вызвала у меня глубокую тревогу. Это научило меня ценить то, что у меня есть, и подходить к восстановлению с умом.»

Екатерина, 26 лет, студентка: «Стресс, связанный с травмами, часто недооценен. Когда я узнала о переломе берцовой кости у знакомого спортсмена, понимание всей серьезности ситуации пришло ко мне резко. Идеальный мышелок, который многие считают прочным, может быть по-настоящему хрупким. Я осознала, как важно не только физически заботиться о себе, но и морально поддерживать тех, кто проходит через такие испытания.»

Вопросы по теме

Каковы основные причины возникновения стресс переломов у бегунов?

Стресс переломы, особенно у бегунов, чаще всего возникают из-за увеличения нагрузки на кости, частых высоких ударных нагрузок и недостатка восстановления. Также играют роль неправильная техника бега, недостаточный уровень физической подготовки и отсутствие соответствующей обуви. Важным фактором является и недостаток пополнения запасов кальция и витамина D в организме, что может привести к снижению прочности костной ткани.

Какие методы профилактики могут помочь избежать стресс переломов у спортсменов?

Чтобы минимизировать риск стресс переломов, спортсмены могут использовать несколько методов профилактики. Во-первых, важно постепенно увеличивать интенсивность и объем тренировок, что даст возможность организму адаптироваться к нагрузкам. Во-вторых, следует выполнять специальные упражнения на укрепление мышц, поддерживающих суставы и кости. Наконец, правильное питание и достаточное количество отдыха также являются ключевыми факторами для поддержания здоровья костей и предотвращения травм.

Какие симптомы могут сигнализировать о наличии стресс перелома?

Одним из основных симптомов стресс перелома является тупая боль, которая усиливается при нагрузке и ослабевает в состоянии покоя. Также может наблюдаться отечность в области перелома, ограничение подвижности и болезненность при нажатии на affected area. В случае возникновения таких симптомов рекомендуется обратиться к специалисту для диагностики и исключения более серьезных травм.