Что такое субэндокардиальная ишемия передней стенки сердца

Субэндокардиальная ишемия передней стенки – это состояние, связанное с недостаточным кровоснабжением внутреннего слоя сердца (эндокарда) в области передней стенки левого желудочка. Она возникает, когда происходит нарушение кровотока, часто из-за коронарных заболеваний, и может приводить к кислородному голоданию сердечной мышцы.

Такое состояние может проявляться различными симптомами, включая боль в груди и одышку, и требует диагностики и лечения, чтобы избежать более серьезных осложнений, таких как инфаркт миокарда. Ранняя диагностика и правильный подход к лечению позволяют значительно улучшить прогноз пациента.

Изменения на ЭКГ при ишемической болезни сердца (вводный обзор)

Ишемическая болезнь сердца (ИБС), по определению Всемирной организации здравоохранения, представляет собой состояние, при котором возникает недостаток артериальной крови для миокарда. Это приводит к несоответствию между потребностью сердечной мышцы в кислороде и его поступлением из-за недостаточного кровоснабжения. Данные нарушения кровообращения в миокарде проявляются в результате заболеваний коронарных артерий.

В этом разделе будет кратко представлена информация о том, какие изменения наблюдаются на электрокардиограмме при различных видах ИБС. Более углубленное рассмотрение каждого типа будет изложено в последующих разделах.

Ключевыми признаками ишемии, выявляемыми на ЭКГ, являются отклонения в сегменте ST и зубце T. При появлении инфаркта, а также после него может быть отмечен патологический зубец Q на кардиограмме.

Изменения сегмента ST

В норме сегмент ST расположен на изолинии или около нее.

Разные исследования могут по-разному трактовать допустимые отклонения сегмента ST. Также могут варьироваться методы измерения этих отклонений.

К числу патологических отклонений сегмента ST относятся:

• Понижение (депрессия) ST на 0,5 мм и больше в отведениях V2-V3 и на 1 мм и более в других отведениях.
• Повышение (элевация) ST:

• На 2 мм и более в V2-V3 и на 1 мм и более в остальных отведениях у мужчин (для мужчин младше 40 лет допустимо повышение ST в V2-V3 до 2,5 мм).
• На 1,5 мм и более в V2-V3 и на 1 мм и более в остальных отведениях у женщин.

Если в двух или более соседних отведениях сегмент ST отклоняется от изолинии на значения, превышающие указанные выше, это считается патологией.

Обычно смещение ST измеряют в точке J (место перехода комплекса QRS в сегмент ST), а В точках ST60 (на расстоянии 0,06 с от точки J) и ST80 (на расстоянии 0,08 с от точки J).

При измерении отклонения ST в точке J сравнение проводят с уровнем интервала PR в точке перехода PR в комплекс QRS. Это показано на схеме 1.

Схема 1. Точка J и точка PR перехода

На ЭКГ 1 продемонстрирован метод измерения смещения сегмента ST. В данном примере зафиксирована депрессия ST на 2 мм.

ЭКГ 1. Фрагмент кардиограммы с отклонением сегмента ST

Оценка смещения сегмента ST с указанием точки не только в J, но и на расстоянии 0,08 с (то есть 2 мм от J) может быть альтернативным подходом. Это особенно важно, когда на фоне волны реполяризации предсердий уже действуют исходные отклонения в интервале PR и сегменте ST.

Волна реполяризации предсердий (обозначается Ta) накладывается на комплекс QRS и обычно не наблюдается на ЭКГ. Тем не менее, в некоторых случаях волна Ta может быть заметной и изменять интервалы PR, QRS и начальный участок ST.

Иллюстрация эффекта предсердной реполяризации, изменяющей интервал PR, QRS и начальный участок ST, представлена на схеме 2. Красной пунктирной линией отмечена волна Ta.

Схема 2. Волна реполяризации предсердий Ta

Согласно данным, волна реполяризации предсердий длится не более 0,08 с после завершения комплекса QRS. Исходя из этого, измерение смещения ST в ряде случаев осуществляется на расстоянии 0,08 с от точки J, которую называют точкой I или ST80. При оценке смещения в точке ST80 сравнение проводят с интервалом TP (между зубцом T и зубцом P), а не с интервалом PR.

На ЭКГ 2 приведен случай, когда предсердная реполяризация имитирует депрессию сегмента ST. Кардиограмма получена у 25-летней пациентки с жалобами на дискомфорт в области груди. В анамнезе пациента значится злоупотребление кофеином. В записи отмечены тахикардия и депрессия ST в отведениях II, III, aVF и V2-V6.

Однако, если посмотреть внимательно, видно также, что сегмент PR имеет косонисходящую форму. Это связано с волной предсердной реполяризации Ta, которая также смещает вниз и ST. Если измерить уровень ST в точке ST80 (через 2 мм после точки J) и сравнить с уровнем сегмента TP, то значимой депрессии не будет.

ЭКГ 2. Смещение ST, обусловленное выраженной волной предсердной реполяризации

Тем не менее, даже без дополнительных корректировок в случае на ЭКГ 2 не обнаружено признаков ишемии, так как форма сегмента ST косовосходящая. Для ишемии характерна косонисходящая или горизонтальная депрессия ST. Таким образом, морфологический анализ изменений сегмента ST является более важным, чем простое измерение отклонений по любой методике.

Изменения сегмента ST могут проявляться как превышение, так и понижение по сравнению с нормальным уровнем при различных формах ИБС, а также при других сердечно-сосудистых заболеваниях (например, блокадах проводящих путей желудочков, гипертрофии желудочков, тахикардии и др.).

Разные исследователи и руководства предлагают различные способы измерения уровня ST, однако все согласны с тем, что анализ морфологического паттерна способствует более точному выводу. Чтобы определить, что именно вызвало отклонение ST в каждом конкретном случае, необходимо учитывать морфологические характеристики смещения ST.

Субэндокардиальная ишемия

Данный термин обозначает состояние, возникающее в результате недостаточного кровоснабжения внутреннего слоя миокарда.

Симптомы, с которыми могут обращаться пациенты:

• неприятные ощущения или болезненные ощущения в области шеи или челюсти;
• покалывание или онемение в плече или руке;
• учащенное сердцебиение;
• одышка, особенно при физической нагрузке, ощущение нехватки воздуха;
• тошнота и рвота;
• обильное потоотделение;
• чувство усталости и головокружение.

Необходимо отметить, что у некоторых пациентов с ИБС могут отсутствовать выраженные симптомы. Это состояние называется тихой ишемией и представляет опасность из-за увеличенного риска внезапных сердечных заболеваний, таких как:

• Инфаркт. Полная блокировка коронарной артерии может привести к недостатку крови и кислорода, вызывая сердечный приступ, который может иметь летальные последствия.
• Аритмия, которая может ослабить работу сердца и угрожать жизни асистолией.
• Сердечная недостаточность. Происходит снижение способности сердца эффективно перекачивать кровь в другие органы и системы, что ведет к уменьшению силы сокращений и фракции выброса.

ЭКГ-признаки

На электрокардиограмме проявления данной патологии выглядят следующим образом:

• изменение амплитуды, полярности и формы зубца Т;
• отношение сегмента RS–T к изолинии.

В зависимости от того, какая стенка сердца поражена: передняя, верхушечная, задняя или боковая, результаты ЭКГ будут различаться.

Волна реполяризации движется внутри, следовательно, вектор быстрой реполяризации передней стенки ориентирован в сторону положительно заряженных электродов на груди, в которых мы регистрируем зубец Т, направленный вверх от изолинии.

При наличии заболевания этот процесс может затянуться, а вектор смещения становится больше, чем обычно. Зубец Т становится высоким и широким, получая название коронарного.

На ЭКГ признаком такой ишемии является депрессия (понижение) сегмента ST. Она может быть обратимой, если эпизод временный, но остаётся в случае, если он достаточно серьезен, чтобы спровоцировать инфаркт.

Отличительной чертой субэндокардиальной ишемии является сглаженный и сниженный зубец Т.

Совет специалиста

Субэндокардиальная ишемия сложна для выявления и редко фиксируется на ЭКГ, так как возникает на ранних стадиях нарушения кровоснабжения сердечной мышцы, и пациенты еще не испытывают явных симптомов. Более того, необходимо проводить дополнительные обследования, так как некоторые другие заболевания могут проявляться аналогичными признаками на кардиограмме:

• субэпикардиальная ишемия задней стенки миокарда (в правых отведениях);
• гиперкалиемия (увеличение уровня калия в крови выше 6 мэкв/л) — острые зубцы T, укороченный интервал QT;
• алкоголизм (признаки алкогольной кардиомиопатии могут ещё не проявляться);
• перегрузка левого желудочка в диастолу, например, при аортальной регургитации, может приводить к высоким зубцам T в левых отведениях;
• вариант нормы при ваготонии — высокий асимметричный T.

Диагностика

Для выявления субэндокардиальной ишемии используют электрокардиографию. На этом исследовании важны изменения зубца Т. Но одной электрокардиограммы недостаточно для установления диагноза. Поэтому пациенту дополнительно проводят холтеровское мониторирование, при котором с помощью портативного устройства фиксируются сердечные сокращения в течение суток. При необходимости проводятся стресс-тесты, коронарная ангиография и КТ-сканирование. На основании всех выявленных данных кардиолог формирует полную картину заболевания и назначает соответствующее лечение.

Лечение и профилактика данного состояния проводятся в соответствии со стандартами терапии ИБС с использованием фармацевтических препаратов. Больным выписываются лекарства, разжижающие кровь, расширяющие сосуды и понижающие уровень плохого холестерина. В случаях, когда медикаменты оказываются недостаточно эффективными, может быть показана реваскуляризация миокарда, что означает хирургическое воздействие. В этом случае лечащий врач может рекомендовать стентирование, что подразумевает быструю и минимально инвазивную имплантацию стента в артерию.

Профилактика

Профилактика играет ключевую роль в терапии сердечно-сосудистых заболеваний. Для повышения эффективности лечения рекомендуется:

• отказ от курения;
• изменение рациона питания;
• регулярное выполнение физических упражнений;
• исключение стрессовых ситуаций.

Диагностика болезни

Субэндокардиальную ишемию диагностируют с помощью ЭКГ. Электрокардиограмма позволяет выявить большинство случаев данного заболевания. Однако не всегда подобные патологические процессы могут быть распознаны этим методом. Из-за чувствительности устройства электрокардиограф не всегда может зафиксировать признаки даже инфаркта миокарда. Поэтому необходимо провести дополнительные диагностические исследования, которые обеспечат более точный диагноз.

Существует три ключевых критерия, на которые обращает внимание врач при интерпретации результатов электрокардиограммы, чтобы заподозрить наличие у пациента данной патологии.

• отрицательный зубец Т на электрокардиограмме;
• высокий и острый положительный зубец Т;
• депрессия сегмента S-T.

Но не всегда показатели свидетельствуют о наличии у пациента именно данного заболевания. Важно проводить повторное диагностирование и правильно расшифровывать показания электрокардиографа.

Субэпикардиальная ишемия как отдельный вид

Субэндокардиальная ишемия не является единственной формой заболевания. Еще одной разновидностью является субэпикардиальная ишемия миокарда. Этот вид патологии встречается реже, чем предыдущий, и его развитие затрагивает эпикард – наружный слой сердечной мышцы.

Оба типа заболеваний обладают сходными симптомами и проявлениями. При субэпикардиальной ишемии также могут наблюдаться одышка, интенсивная боль, тревожность, головокружение, слабость и тошнота. Причины обеих патологий Общи: атеросклероз, неправильное питание и образ жизни, а Возраст.

Поскольку этот тип заболевания поражает миокард, который располагается под эпикардом, клинические проявления могут иметь несколько форм:

• ишемия нижней части сердечной мышцы;
• ишемия межжелудочковой перегородки;
• ишемия задней стенки сердца.

Субэпикардиальную ишемию можно заметить на ЭКГ благодаря перевернутому зубцу Т, что указывает на острую ишемию. Сегмент S-T также показывает изменения, если он смещен на ЭКГ. Обычно в данном случае на ЭКГ сегмент S-T поднимается. Часто перевернутый зубец Т может указывать на сквозное поражение эпикарда.

Симптомы

Симптомы заболевания могут варьироваться. Чаще всего их проявление заключается в следующем:

• ощущение жгучей или давящей боли, которая может иррадиировать в левую руку, шею и другие области;
• тошнота;
• слабость;
• нехватка воздуха.

Как правило, первыми симптомами являются дискомфортные ощущения. На это следует обратить внимание незамедлительно, поскольку это может существенно повлиять на эффективность лечения. Важно также отметить, что у некоторых пациентов ишемия может протекать без выраженных симптомов. Поэтому регулярная диагностика является обязательной.

Диагностика

Разные методы применяются для диагностики ишемии. Ключевым моментом является холтеровское мониторирование. Субэндокардиальная ишемия определяется по нескольким критериям.

Например, выявляется глубокий отрицательный зубец Т, который обусловлен изменениями в процессе реполяризации. Кроме того, могут наблюдаться дискордантные изменения. При субэндокардиальной ишемии передней стенки сердца фиксируется положительный зубец Т с низкой амплитудой, что также связано с процессами реполяризации. Среди общих характеристик ишемии на ЭКГ можно выделить:

• депрессию сегмента S-T;
• высокий острый положительный зубец Т;
• отрицательный зубец Т.

Лечение субэндокардиального инфаркта миокарда

При подозрении на инфаркт миокарда терапия начинается на этапе экстренной помощи и продолжается в стационаре в реанимационном или интенсивном отделении. Применяются следующие методы:

• ингаляция кислорода;
• нитраты (Изокет, Перлинганит);
• обезболивающие средства (Морфин, Дроперидол, Фентанил);
• антиагреганты (Аспирин – первая доза 300 мг, Клопидогрел, Коплавикс, Брилинта);
• антикоагулянты (Арикстра, Клексан, Ангиокс);
• бета-блокаторы при тахикардии и гипертонии (Беталок, Эгилок).

Для восстановления кровотока в первые часы развития инфаркта может быть проведен тромболизис (медикаментозное растворение тромба) или баллонное расширение коронарной артерии с последующим стентированием. Множественное поражение венечных сосудов является показанием к аортокоронарному шунтированию.

Профилактика

Чтобы предотвратить развитие инфаркта миокарда или его рецидив, крайне важно соблюдать следующие рекомендации:

• полностью оставить курение (при необходимости назначают Никоретте, Табекс, антидепрессанты);
• ежедневно заниматься лечебной гимнастикой не менее 30 минут, выполнять дыхательные упражнения; при высоком риске сосудистых заболеваний нагрузку определяет кардиолог;
• постепенно снижать избыточный вес – индекс массы тела должен быть больше 30, а окружность талии не должна превышать 100 см у мужчин и 86 см у женщин;
• питаться преимущественно овощами, фруктами и рыбой;
• контролировать уровень сахара в крови и холестерина, корректировать выявленные отклонения;
• поддерживать артериальное давление в пределах 135 – 140/85 – 90 мм рт. ст.

После инфаркта пациентам обязательно предписывают антикоагулянты и/или антиагреганты, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ (капотен, Моэкс), гиполипидемические средства (вазилип, Омакор).

Рекомендуем ознакомиться со статьей о возможных осложнениях инфаркта миокарда. В ней представлена информация о болезни, ее классификации, симптомах ранних и поздних осложнений, а также методах их лечения и профилактики.

Дополнительно можно узнать подробнее о трансмуральном инфаркте миокарда.

Субэндокардиальный инфаркт миокарда происходит из-за разрушения сердечной мышцы, находящейся под внутренней оболочкой. Он может проявляться менее явными изменениями на ЭКГ, иногда имеет атипичное начало и отдаленные негативные последствия. Симптомы изменяются в зависимости от стадии заболевания.

Для диагностики может потребоваться сочетание инструментальных и лабораторных методов. Лечение может быть как консервативным, так и хирургическим, направленным на восстановление кровотока в коронарных артериях.

Опыт других людей

Вячеслав, 45 лет, инженер:
«Когда мне поставили диагноз субэндокардиальная ишемия передней стенки, я сначала не понимал, что это значит. Врачи объяснили, что это связано с недостатком кровоснабжения сердечной мышцы в области передней стенки. Боялся, что это что-то серьезное, но после курса лечения и рекомендаций по изменению образа жизни, я стал чувствовать себя гораздо лучше. Очень важно следить за своим здоровьем и принимать все предписания врача.»

Анна, 38 лет, учитель:
«У моего мужа выявили субэндокардиальную ишемию передней стенки. Я была в панике, переживала за него. Он часто жаловался на боль в груди и одышку. Врач объяснил, что это состояние требует внимания и может привести к серьезным последствиям, если не заниматься лечением. Мы начали заниматься спортом и пересмотрели рацион. Хочется, чтобы он был здоров и долгие годы радовал нас своим присутствием.»

Сергей, 52 года, пенсионер:
«У меня выявили субэндокардиальную ишемию передней стенки на последнем обследовании. Сначала мне показалось, что это конец, но врач успокоил, сказав, что при правильном подходе можно жить нормально. Я стал больше проходить пешком и обращать внимание на свое питание. Это, конечно, изменение привычек, но я понимаю, что здоровье превыше всего. Научился расслабляться и не стрессовать из-за мелочей.»

Вопросы по теме

Каковы основные симптомы субэндокардиальной ишемии передней стенки?

Основные симптомы субэндокардиальной ишемии передней стенки могут включать в себя боли в груди, которые могут проявляться как жжение или давление, а также одышку, усталость и иногда сердцебиение. Эти признаки могут различаться по интенсивности у разных пациентов, а также могут возникать при физической нагрузке или стрессовых ситуациях.

Каковы возможные причины субэндокардиальной ишемии передней стенки?

Существует несколько возможных причин субэндокардиальной ишемии передней стенки, включая атеросклероз коронарных артерий, который может привести к сужению сосудов, а также острые и хронические стрессовые состояния, высокое артериальное давление, диабет и дислипидемию. В редких случаях ишемия может быть вызвана спазмом коронарных артерий или другими патологическими состояниями сердечно-сосудистой системы.

Как диагностируется субэндокардиальная ишемия передней стенки и какие методы лечения существуют?

Диагностика субэндокардиальной ишемии передней стенки может включать ЭКГ, стресс-тесты и коронарографию. Лечение зависит от причины и степени тяжести состояния и может включать в себя медикаментозную терапию, такую как антиагреганты и бета-блокаторы, а также изменение образа жизни: диету, физические нагрузки и отказ от курения. В некоторых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство, например, ангиопластика или коронарное шунтирование.