Что такое субкапитальный перелом и как он связан с переломом хирургической шейки

Субкапитальный перелом действительно относится к переломам хирургической шейки бедра, так как он происходит в области между головкой и телом бедренной кости. Этот вид перелома часто встречается у пожилых людей, особенно после падений, и может требовать хирургического вмешательства для восстановления функциональности конечности.

При лечении субкапитальных переломов важно учитывать возраст пациента, общее состояние здоровья и активность, поскольку это влияет на выбор методов лечения и прогноз реабилитации. Правильная диагностика и своевременное вмешательство могут существенно улучшить качество жизни после травмы.

Переломы бедренной кости

Перелом бедренной кости представляет собой повреждение, при котором нарушается целостность кости из-за травмы или различных патологических процессов.

Название протокола: Переломы бедренной кости.

Коды по МКБ-10:

Дата создания и пересмотра протокола: 2013 год (обновление в 2019 г.).

Сокращения, используемые в данном протоколе:

Пользователи протокола: травматологи, ортопеды, хирурги стационаров и поликлиник

Клиенты: взрослые лица.

Уровень доказательности:

Классификация

Классификация

В зависимости от места повреждения, переломы бедренной кости классифицируются на три сегмента:

• проксимальный сегмент;
• средний (диафизарный) сегмент;
• дистальный сегмент.

1) Повреждения в проксимальном сегменте бедренной кости.

А1 — околосуставной перелом вертельной зоны, чрезвертельный простой:

1 — вдоль межвертельной линии;

2 — через большой вертел (с детализацией);

3 — ниже малого вертела (с детализацией).

А2 — околосуставной перелом вертельной зоны, чрезвертельный оскольчатый:

1 — с одним промежуточным фрагментом;

2 — с несколькими промежуточными фрагментами;

3 — распространяющийся более 1 см ниже малого вертела.

A3 — перелом, затрагивающий околосуставную область вертельной зоны, межвертельный:

1 — простой косой;

2 — простой поперечный;

3 — оскольчатый (с детализацией).

В1 — околосуставной перелом шейки, субкапитальный, с небольшим смещением:

1 — вколоченный с вальгусом более 15° (с детализацией);

2 — вколоченный с вальгусом менее 15° + детализация;

3 — невколоченный.

В2 — околосуставной перелом шейки, трансцервикальный:

1 — базисцервикальный;

2 — проходит через центральную область шейки, аддукционный;

3 — чресшеечный с сдвигом.

В3 — околосуставной перелом шейки, субкапитальный, со смещением, невколоченный:

1 — умеренное смещение с наружной ротацией;

2 — умеренное смещение по длине с наружной ротацией;

3 — значительное смещение (с детализацией).

С1 — внутрисуставной перелом головки, раскалывание (Пипкина):

1 — отрыв от места прикрепления округлой связки;

2 — с разрывом круглой связки;

3 — большой осколок.

С2 — внутрисуставной перелом головки, с вдавливанием:

1 — задневерхняя часть головки;

2 — передневерхней части головки;

3 — раскалывание с вдавливанием.

С3 — внутрисуставной перелом головки с переломом шейки:

1 — раскалывание и чресшеечный перелом;

2 — раскалывание и субкапитальный перелом;

3 — вдавливание и перелом шейки.

2) Повреждения диафизарного сегмента бедренной кости.

А1 — простой перелом, спиральный:

1 — подвертельный отдел;

2 — средний отдел;

3 — дистальный отдел.

А2 — простой перелом, косой (>30°):

1 — подвертельный отдел;

2 — средний отдел;

3 — дистальный отдел.

A3 — простой перелом, поперечный (<30°):

1 — подвертельный отдел;

2 — средний отдел;

3 — дистальный отдел.

В1 — клиновидный перелом, спиральный клин:

1 — подвертельный отдел;

2 — средний отдел;

3 — дистальный отдел.

В2 — клиновидный перелом, клин от сгибания:

1 — подвертельный отдел;

2 — средний отдел;

3 — дистальный отдел.

В3 — клиновидный перелом, фрагментированный клин + детализация для всех подгрупп:

подвертельный отдел;

средний отдел;

дистальный отдел.

С1 — сложный перелом, спиральный (с детализацией для всех подгрупп):

1. с двумя промежуточными фрагментами;

2. с тремя промежуточными фрагментами;

3. более трёх промежуточных фрагментов.

С2 — сложный перелом, сегментарный:

1. с одним промежуточным сегментарным фрагментом (с детализацией);

2. с одним промежуточным сегментарным и дополнительным клиновидным

фрагментами (с детализацией);

3. с двумя промежуточными сегментарными фрагментами (с детализацией).

СЗ — сложный перелом, иррегулярный:

1 — с двумя или тремя промежуточными фрагментами (с детализацией);

2 — с раздроблением на ограниченном участке (3 — с распространённым раздроблением (>5 см) (с детализацией).

3) Повреждения дистального сегмента бедренной кости.

А1 — околосуставной перелом, простой:

1 — отрыв апофиза (с детализацией);

2 — метафизарный косой или спиральный;

3 — метафизарный поперечный.

А2 — околосуставной перелом, метафизарный клин:

1 — интактный (с детализацией);

2 — фрагментированный, латеральный;

3 — фрагментированный, медиальный.

A3 — околосуставной перелом, метафизарный сложный:

1 — с расколотым промежуточным фрагментом;

2 — неправильной формы, ограниченный зоной метафиза;

3 — неправильной формы, распространённый на диафиз.

В1 — неполный внутрисуставной перелом латерального мыщелка, сагиттальный:

1 — простой, через вырезку;

2 — простой, проходящий через нагружаемую поверхность;

3 — оскольчатый.

В2 — неполный внутрисуставной перелом медиального мыщелка, сагиттальный:

1 — простой, проходящий через вырезку;

2 — простой, через нагружаемую поверхность;

3 — оскольчатый.

В3 — неполный внутрисуставной перелом, фронтальный:

1 — перелом передней и латеральной части мыщелка;

2 — перелом задней части одного мыщелка (с детализацией);

3 — перелом задней части обоих мыщелков.

С1 — полный внутрисуставной перелом, суставной простой, метафизарный простой:

1 — Т- или Y-образный с незначительным смещением;

2 — Т- или Y-образный с выраженным смещением;

3 — Т-образный эпифизарный.

С2 — полный внутрисуставной перелом, суставной простой, метафизарный:

оскольчатый:

1 — интактный клин (с детализацией);

2 — фрагментированный клин (с детализацией);

3 — сложный.

СЗ — полный внутрисуставной перелом, суставной оскольчатый:

1 — метафизарный простой;

2 — метафизарный оскольчатый;

3 — метафизарно-диафизарный оскольчатый.

Причины и факторы риска перелома шейки бедра

Перелом может возникать как от низкоэнергетических, так и высокоэнергетических причин. Низкоэнергетический перелом — результат травмы, полученной при сравнительно легком воздействии. Эта форма травмы чаще наблюдается у пожилых, особенно при падении с собственного роста. Основной причиной низкоэнергетического перелома шейки бедра становится неудачное приземление на вытянутую, скрученную ногу или боковую часть таза, что приводит к нагрузке на шейку бедра.

Пожилые люди часто получают перелом шейки бедра, подскальзываясь на льду или в домашних условиях.

• остеопороз — болезнь, влияющая на обмен веществ, из-за которой кости становятся хрупкими;
• пол — женщины имеют природно меньшую плотность костной ткани по сравнению с мужчинами;
• возраст свыше 60 лет — в этот период происходит естественное снижение выработки половых гормонов, что вызывает изменения обмена веществ и нередко ведет к остеопорозу;
• редко — опухолевые образования и метастазы, воздействующие на структуру костной ткани;
• остеомиелит — инфекционное заболевание, воздействующее на костную ткань;
• вредные привычки — курение и злоупотребление алкоголем повлияют на обмен веществ, что также может способствовать развитию остеопороза.

Виды переломов шейки бедра

Патологию различают по локализации, типу, смещению и его виду. Дополнительно специалисты используют классификации Garden и Pauwels — они помогают определить сложность перелома и подобрать метод лечения.

По степени локализации:

• B1 — субкапитальный (медиальный): перелом в основании головки бедренной кости;
• B2 — трансцервикальный: перелом проходит через центральную часть шейки бедра;
• B3 — базисцервикальный (базальный) перелом: наблюдается в основании шейки бедра, но выше вертелов бедренной кости.

Переломы шейки бедра по степени локализации:

По типу перелома:

• полный — перелом проникает через всю толщу шейки бедра;
• неполный — часть ткани сохраняется по линии излома.

По смещению:

• со смещением — отломленная часть шейки бедра смещается относительно тела кости;
• без смещения — угол между бедренной костью и шейкой остается неизменным.

По типу смещения:

• вколоченный перелом — части шейки не смещаются, а входят друг в друга;
• вальгусный перелом — угол шейки по отношению к телу увеличивается, часть с головкой поднимается выше. Часто такие переломы бывают вколоченными;
• варусный перелом — угол между телом кости и шейкой уменьшается, и часть шейки смещается вниз.

В медицине широко применяются две классификации переломов шейки бедра — Garden и Pauwels.

Классификация Garden:

• I тип — неполные переломы без смещения;
• II тип — полный перелом без смещения;
• III тип — полный перелом с небольшим смещением;
• IV тип — полный перелом со значительным смещением.

Классификация Pauwels:

• I тип — угол линии перелома горизонтальный до 30°;
• II тип — угол линии перелома до 50°;
• III тип — угол линии перелома до 70°.

Симптомы перелома шейки бедра

Симптоматика вколоченного (импрессионного) перелома шейки бедра не проявляется сразу после получения травмы. В отличие от обычного перелома, который вызывает заметную боль и изменения в целостности кости, при вколоченном переломе пациент испытывает лишь дискомфорт в паху.

К сожалению, из-за отсутствия выраженной симптоматики люди не сразу понимают всю серьезность того что произошло, и не сразу отправляются к врачу для рентгена и лечения поврежденной конечности. В результате итак непростое травма будет чревата весьма ужасными, еще более сложными последствиями, вплоть до обездвиживания.

Такое состояние наблюдается при смещении кости после перелома. Если спустя время после травмы боли в паху усиливаются, проявляется отечность, меняется цвет кожи, затрудняется движение, а поворот ноги вызывает дискомфорт, также присутствует укорочение конечности, то следует срочно обратиться к врачу, поскольку это может указывать на вколоченный перелом шейки бедра.

Как диагностировать перелом шейки бедра

Перед началом лечения поврежденной кости необходимо тщательное обследование. Сначала травматолог детально осматривает травмированную область и прощупывает определенные точки на ноге. Например, при легком нажатии на пятку можно ощутить сильную боль в области повреждения, что указывает на наличие вколоченного перелома.

Чтобы поставить максимально точное заключение, необходимо дополнительно провести рентгенографическое исследование. Для того чтобы информация получена после него была наиболее полной, рентгеновские снимки должны быть в двух проекциях. В исключительных ситуациях нужны еще и другие методы исследования, но обычно рентгена вполне хватает. В настоящее время в эру цифровых технологий можно вызвать рентген на дому с бригадой врачей травматолога и рентгенолога, которые быстро поставят диагноз.

Классификация

Открытые и закрытые виды переломов

В зависимости от состояния кожи выделяют два типа переломов: открытые и закрытые:

1. Закрытый перелом — это такая травма, при которой куски кости не проникают сквозь кожу. Обычно такие случаи не требуют операции и лечатся традиционными способами.
2. Открытый перелом — при таком повреждении кожа нарушается. Он сопровождается раной, в которой можно увидеть обломки кости, или же есть наружное смещение костных фрагментов. Открытые переломы считаются серьезными травмами и требуют незамедлительного лечения, так как есть риск заражения и шока.

Важно! Закрытый перелом может перейти в открытый, что связано с риском для здоровья пациента. Поэтому нельзя оказывать первую помощь без соответствующих медицинских навыков и не рекомендуется самовольно перемещать лиц с переломами конечностей, ребер и прочими травмами.

Переломы шейки без смещения

Такие травмы наблюдаются в 20-30% случаев. К ним относятся переломы, при которых костные отломки не смещаются относительно оси кости или их смещение минимально. При этом не наблюдается формирования мелких осколков кости, которые негативно влияют на восстановление костной ткани. Последствия стабильных повреждений наиболее благоприятны для здоровья.

Повреждения бедренной шейки со смещением

Смещение костных отломков может быть вызвано защитным сокращением мышц в области травмы. Этот процесс происходит рефлекторно и невозможно его контролировать сознанием. Осевая нагрузка на травмированную кость, преждевременная активность или несоблюдение реабилитационных рекомендаций также могут привести к смещению.

Средний возраст, в котором часто случаются переломы бедренной кости у пожилых людей, связан с берегами шейки и в области межвертельной части.

Врачи выделяют три типа переломов:

• Базисцервикальный: повреждение находится на основании бедренного сустава;
• Трансцервикальный: нарушение происходит в шейке бедра;
• Субкапитальный: при этом переломе происходит повреждение под головкой бедра, исключая возможность полного восстановления;
• Абдукционный: травма возникает при падении на ногу, отведенную в тазобедренном суставе;
• Аддукционный: наблюдается при травмах приведенной конечности;
• Вколоченный: когда один сегмент кости врезается в другой.

Существует несколько классификаций подобных переломов. Все они указывают на различные критерии, влияющие на течение, прогноз и метод лечения травмы.

С точки зрения анатомии можно выделить три типа переломов:

• Базисцервикальные — далеко расположены от головки;
• Трансцервикальные — проходят через шейку;
• Субкапитальные — кость ломается рядом с головкой.

Переломы из последней категории имеют самый неблагоприятный прогноз. Чем ближе перелом к головке кости, тем меньше шансы, что она срастется.

Это связано с высоким риском развития недостаточного кровоснабжения головки кости и ее последующего остеонекроза. ?? наоборот, чем дальше от головки расположена линия перелома, тем более благоприятным будет прогноз.

Еще одним важным критерием является угол, под которым происходит перелом относительно головки. Для описания этого признака предусмотрены следующие градации:

• I степень — угол меньше 30 градусов;
• II степень — от 30 до 50 градусов;
• III степень — угол более 50 градусов.

Чем больше угол, тем выше вероятность смещения отломков, что снижает шансы на сращение.

Признаки перелома

В травматологии выделяют неспецифические и специфические симптомы перелома шейки бедра. Неспецифические симптомы позволяют заподозрить у травмированного человека наличие перелома шейки бедра, верхнего отдела бедренной кости или участков костей таза.

Недостатком неспецифических симптомов является то, что они не позволяют точно определить, есть ли перелом шейки или повреждение в другой области.

Специфические симптомы могут с вероятностью до 90-95% указать на наличие перелома шейки бедренной кости, тип травмы, а также прогнозировать лечение и последствия для пациента.

Неспецифические признаки переломов шейки

К таким симптомам относятся общие признаки, характерные для всех видов переломов, включая конечности, ребра и прочие. Неспецифические симптомы могут быть определены как неподготовленными людьми, так и самими пациентами. При наличии симптомов перелома нельзя нагружать травмированную конечность или заставлять пострадавшего двигаться самостоятельно.

Падение, сопровождающееся снижением болью в паху и невозможностью умеренной, не является однозначным симптомом прочности травмы. Это может две сильный ушиб или костей.

Финальная диагностика основывается на рентгенографии. Иногда наличие повреждения сустава может проявляться незначительно или в слабой форме (при скрытом переломе).

Таким образом, многие пациенты предпочитают не обращаться к врачу, надеясь на лучшее.

Внимание: если опоры бедра сломана, то подобное срастаются грозит серьезными осложнениями. Три относится ранение магистральных самостоятельно сосудов отломками кости, переломы крови в суставной сумке, шейки закрытого перелома в открытую бедра, остеонекроз головки сустава. Поэтому боль постепенно становится хирургическое, и больной поступает в стационар в таких худшем состоянии, чем травмах быть.

Для хирургического лечения применяют два основных подхода.

Сегодня используются как консервативные, так и хирургические методы.

• Поворот ноги наружу;
• При большем смещении фрагментов шансы на сращение снижаются;
• Субкапитальный;
• Даже в благополучных странах около 30% пациентов умирают в течение года после получения такой травмы. Невозможность выполнить операцию оставляет человека прикованным к постели, что может привести к другим осложнениям – усугублению хронических заболеваний, ухудшению работы сердечно-сосудистой системы, развитию пневмонии.

Виды переломов бедра

По анатомическим характеристикам повреждения выделяют следующие виды переломов бедра.

Перелом проксимального отдела. Здесь выделяют 2 категории: чрезвертельные переломы (линия повреждения проходит между большими и малыми вертелами) и переломы шейки бедра, которые делятся на три типа.

• Первый тип – это субкапитальный перелом, когда линия проходит под головкой;
• Второй тип – трансцервикальный. Линия повреждения находится в области хирургической шейки бедра;
• Третий тип – субкапитальный с смещением.

Диафизарный перелом происходит на уровне тела бедра, и здесь выделяются переломы верхней, средней и нижней трети.

Перелом дистального отдела также может участвовать в формировании колена и повредить мыщелки (внутренний или внешний).

Симптомы перелома бедра

Основными симптомами перелома бедра являются:

• Болевые ощущения. При повреждении бедренной шейки боль локализуется в паху; в покое болей нет, но они возникают при попытке повернуть или согнуть ногу. Если травмировано тело бедренной кости, боль ощущается непосредственно в области бедра и сохраняется даже в покое.
• Нарушение функциональных возможностей конечности. При травме бедренной кости наблюдается ухудшение подвижности ноги, что не позволяет человеку стоять (боль при этом усиливается).
• Подкожные кровоизлияния. Появление «синяков» связано с повреждением кровеносных сосудов, находящихся в мягких тканях.
• Изменение формы конечности. Этот признак выражен особенно при диафизарных переломах в средней трети бедра.
• Наличие патологической подвижности и крепитации. Эти признаки можно обнаружить при осмотре больного, однако они могут быть незначительными из-за массивности мышц в области бедра.

Травма бедренной кости может привести к синдрому системногоInflammatory response. В этом случае у пациента наблюдается повышение температуры и проявления интоксикации, требующие соответствующего лечения.

Виды переломов шейки бедра

Травма бедренной шейки может быть как открытой, так и закрытой. В открытом случае происходит разрушение мягких тканей с выходом кости наружу. Это сопровождается сильной болью, вплоть до шокового состояния, а также интенсивными кровотечениями. Фрагменты кости могут причинять ущерб внутренним органам (кишечнику, мочевому пузырю, матке). Закрытый перелом может проявляться гематомами, гиперемией, отеками и косвенными симптомами.

Переломы шейки бедра классифицируют по нескольким признакам:

• По месту нахождения;
• По масштабу повреждений;
• По смещению и его типу.

Первый пункт классификации касается того, где располагается линия повреждения: в центре или на основании. Например, субкапитальный перелом проходит непосредственно под головкой бедренной кости. Трансцервикальные и базисцервикальные переломы проходят через центр шейки или основание, не затрагивая вертлужные кости.

Второй пункт указывает, идет ли линия перелома до конца или лишь частично.

Третий пункт классификации характеризует степень смещения перелома. Если смещение имеет место, то важен его угол. Вальгусный и варусный переломы отличаются увеличением и уменьшением угла смещения по отношению к бедренной кости. Отдельно выделяют вколоченный тип — некоторое время кости входят друг в друга, но потом всё равно образуется угол.

Существуют также два типа классификаций: Garden и Pauwels. Это международные системы, первая из которых классифицирует переломы по наличию смещения, в то время как вторая указывает на угол перелома: от менее 30° до более 70°. По этим классификациям наименее благоприятный вариант – это сочетание четвертого типа по Garden (значительное смещение) и третьего типа по Pauwels (угол более 70°).

Подробное описание перелома критически важно для определения подхода к дальнейшему лечению.

Осложнения после перелома шейки бедра

Наиболее серьезным осложнением считается разрушение тазобедренного сустава, которое возникает вследствие некроза отломанного участка шейки бедра. Такое состояние может привести к полному ограничению подвижности пациента без шансов на восстановление функций сустава. С возрастом пациента замедляется кровообращение в области нижней части тела, что усугубляет ситуацию.

Это напрямую связано с половыми гормонами, то есть уменьшением их количества. Таким образом, у пожилых людей головка бедра подпитывается только за счёт внутренней кровеносной системы. При переломе сосудистая сетка разрушается, что может привести к некрозу отделившейся части тазобедренного сустава.

Еще одним, менее очевидным, осложнением являются застойные явления в легких, которые могут закончиться тяжелой пневмонией. Это происходит из-за необходимости длительного пребывания человека в горизонтальном положении.

Длительное нахождение в постели повышает риск тромбообразования, что может привести к отрыву тромба и закупорке сосудов. Особую опасность представляет ситуация, когда это происходит в легких или сердце — в таких случаях вероятность фатального исхода значительно возрастает.

Лежачие пациенты, особенно те, которые не получили адекватную врачебную помощь в течение нескольких суток и обречены на обездвиживание долгое время, страдают от пролежней. Язвы появляются в местах, где кожа больного контактирует с другими поверхностями и её кровоснабжение нарушается. Пролежни заживают крайне плохо, для их обработки больного нужно постоянно переворачивать, а в случае переломов шейки бедра такая манипуляция слишком болезненна.

При травме важно обратиться к врачу в течение первых суток и провести операцию в течение двух дней, что существенно снижает вероятность осложнений.

Опыт других людей

Анна, 28 лет, медсестра: «Когда я сама столкнулась с субкапитальным переломом, это было довольно страшно. Я знала о данном типе перелома, так как работаю в больнице, но когда это произошло со мной, я почувствовала всю тяжесть ситуации. Врач объяснил, что это перелом хирургической шейки, который требует внимательного отношения и длительного восстановления. Приятно знать, что современные методы лечения позволяют быстро вернуться к активной жизни.»

Игорь, 35 лет, спортсмен: «На соревнованиях мне поставили диагноз — субкапитальный перелом. Я сразу начал искать информацию и понял, что это, по сути, перелом хирургической шейки. Сначала я переживал, что не смогу вновь заняться любимым спортом, но врачи успокоили меня, сказав, что с правильным лечением можно вернуться к тренировкам.»

Мария, 42 года, бухгалтер: «Недавно я узнала от своего знакомого о таком диагнозе, как субкапитальный перелом, который, оказывается, является переломом хирургической шейки. Я сама не сталкивалась с этим, но мне стало интересно, как это сказывается на жизни человека. Мы обсудили, что важно быстро обратиться к врачу и следовать всем рекомендациям, так как это влияет на восстановление.»

Вопросы по теме

Каковы основные симптомы субкапитального перелома?

Основные симптомы субкапитального перелома включают сильную боль в области плечевого сустава, ограничение подвижности, отёк и стремительное возникновение синяков. Часто пациенты также отмечают трудности при попытке поднять руку или выполнить обычные движения. При осмотре может наблюдаться деформация плеча или неестественное положение руки.

Какова вероятность осложнений после субкапитального перелома?

Субкапитальный перелом может привести к различным осложнениям, таким как нарушенное заживление, инвазия суставной капсулы или повреждение плечевого нерва. По данным исследований, риск осложнений варьируется в зависимости от возраста пациента, сопутствующих заболеваний и качества полученной медицинской помощи. В случае пожилых людей с остеопорозом вероятность осложнений значительно увеличивается, что требует тщательного медицинского наблюдения и ведения пациента.

Недостаточно ли консервативного лечения для субкапитального перелома?

Консервативное лечение, включающее покой, иммобилизацию и реабилитацию, может быть эффективным в некоторых случаях субкапитального перелома. Однако для пациентов с высвобождением фрагментов или в случае несоответствия фрагментов может потребоваться хирургическое вмешательство. Важно проводить индивидуальную оценку каждого случая, чтобы определить оптимальный метод лечения, который обеспечит максимальное восстановление функции и минимизирует риск осложнений.