Что значит плотное включение диаметром 1,8 мм на уровне первого пястно-фалангового сустава

Определение плотного включения диаметром 1,8 мм на уровне первого пястно-фалангового сустава может указывать на наличие костного образования, такого как остеофит или киста, а также на возможное воспалительное или деструктивное изменение в тканях сустава. Подобные находки требуют дальнейшего обследования и интерпретации в контексте клинической картины пациента.

Для более точной диагностики, возможно, потребуется проведение дополнительных исследований, таких как МРТ или КТ, которые помогут установить природу включения и его связь с возможными заболеваниями, такими как артрит или остеоартроз. Рекомендовано обратиться к врачу для оценки результатов и назначения соответствующего лечения.

У детей часто наблюдается значительное несоответствие между календарным (паспортным) и биологическим возрастом. Для определения индивидуальных темпов роста применяются методы оценки костного возраста. В целях исследования использования ультразвуковой диагностики для определения костного возраста, мы проанализировали 110 детей в возрасте от 0 до 14 лет, среди которых 61 (55%) составили мальчики и 49 (45%) девочки.

Наша работа основана на сопоставлении рентгеновских снимков левой кисти с данными, полученными в результате ультразвукового исследования, проведенного согласно разработанной методике. Мы оценили окостенение дистальных эпифизов костей предплечья и головок коротких трубчатых костей кисти и запястья. Результаты показали высокую чувствительность, специфичность и точность ультразвукового метода среди всех исследуемых возрастных групп. Данная методика дает возможность своевременно выявлять точки окостенения, состоящие из неминерализованной или слабо минерализованной костной ткани, которые еще не видны на рентгенограммах. Таким образом, использование ультразвука для определения костного возраста является полезным в снижении лучевой нагрузки на развивающийся организм детей.

166 KBкостный возрастядра окостенениярентгенография запястья и кистиультразвуковая диагностика

1. Баранов А.А., Щеплягина Л.А. Физиология роста и развития детей и подростков (теоретические и клинические вопросы) : в 2 т. – М., 2006. – 874 с.

2. Гигиенические требования по ограничению доз облучения детей при рентгенологических исследованиях // Методические рекомендации. – М., 2007. – 30 с.

3. Гланц С. Медико-биологическая статистика : пер. с англ. – М. : Практика, 1998. – 459 с.

4. Граф Р. Сонография тазобедренных суставов новорожденных. Диагностические и терапевтические аспекты : руководство : пер. с нем. В.Д. Завадовской. – 5-е изд., перераб. и расш. – Томск : Изд-во Том. ун-та, 2005. – 196 с.

5. Ультразвуковая анатомия здорового ребенка / под ред. И.В. Дворяковского. – М. : ООО «Фирма СТРОМ». – 2009. – Гл. 12. – С. 305-346.

6. Зубарев А.Р. Ультразвуковое исследование опорно-двигательного аппарата у взрослых и детей : пособие для врачей / А.Р. Зубарев, Н.А. Неменова. – М. : Видар-М, 2006. – 136 с.

7. Садофьева В.И. Нормальная рентгеноанатомия костно-суставной системы детей. – Л. : Медицина, 1990. – 195 с.

8. Bianchi S., Martinoli С. Ultrasound of the Musculoskeletal System. – Springer: Verlag, Berlin, Heidelberg, 2007. – Р. 425-549.

9. Gilsanz V., Ratib O. Hand Bone Age // A Digital Atlas of Skeletal Maturity. – Springer: Verlag, Berlin, Heidelberg, New York, 2005. – 106 р.

10. Huda W., Gkanatsios N.A.: Radiation dosimetry for extremity radiographs. – Health Phys., 1998. – 75: Р. 492–499.

Введение

Недостаток соответствия между паспортным и биологическим возрастом вызывает большой интерес среди исследователей в области генетики, анатомии, иммунологии и физиологии.

Существует прямая зависимость темпов окостенения от уровня физического и полового развития. Для установления биологического возраста принято оценивать «костный» возраст по возрастным срокам появления ядер окостенения дистальных эпифизов костей предплечья, головок коротких трубчатых костей кисти и костей запястья [1; 7; 9]. «Золотым стандартом» в исследовании костных структур является рентгенологический метод, и костный возраст определяют по рентгенограммам кисти в прямой ладонной проекции [7; 9]. Доза облучения, получаемая ребенком при проведении рентгеновского снимка для оценки костного возраста, расценивается как «малая», и эффективная эквивалентная доза облучения составляет менее 0,00012 мЗв [10]. Однако дети обладают повышенной радиочувствительностью к ионизирующему излучению (в среднем в 2-3 раза) и любая, в т.ч. сколь угодно «малая», доза может вызвать нежелательные последствия в виде злокачественных заболеваний и генетических нарушений, которые могут проявиться спустя определенное время [2].

Цель нашего исследования заключалась в разработке критериев с использованием ультразвуковой диагностики для определения костного возраста детей от 0 до 14 лет.

Материалы и методы исследования

Объектом исследования явились 110 детей в возрасте от 2 мес. до 14 лет, которые находились на лечении и обследовании в ЧОДКБ. В качестве референтного метода был выбран рентгенологический, и всем детям строго по медицинским показаниям и в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации проводилась рентгенография левой кисти с захватом дистальных отделов костей предплечья в прямой ладонной проекции.

Исследование проводилось с использованием рентгенографического комплекса SONALVISION Versa ZS 100 I (SHIMADZU, Япония) и ультразвуковых сканеров PHILIPS HD 11 XE и GE LOGIQ 7, Mini Focus 1402 с линейным датчиком, работающим в диапазоне частот 3-12 МГц. Ультразвуковая диагностика проводилась по нашей методике, где исследовались: зона роста первой пястной кости (sin 1 met), эпифиз первой пястной кости (Е1), кости трапеции (TR), ладьевидной кости (S), трапециевидной (TZ), головчатой (C), крючковидной (Н), полулунной (L), трехгранной (Т), эпифиз лучевой кости (ER), эпифиз локтевой кости (EU), гороховидная (Р) и сесамовидная кость 1 пястно-фалангового сустава (ses.). В возрастных группах 0-2 и 3-4 года также учитывались эпифизы 3 пястной кости и фаланг.

Общая группа пациентов была распределена на шесть подгрупп в зависимости от закономерных этапов постнатального формирования элементов лучезапястного сустава и кисти: от 0 до 2 лет — 20 чел., 3-4 года — 16 чел., 4,5-7 лет — 14 чел., 8-9 лет — 22 чел., 10-11 лет — 22 чел., 12-14 лет — 16 чел. [7].

Ядро окостенения, использованное для определения костного возраста, мы включая гиперэхогенную структуру, имеющую акустическую тень. Этот признак указывает на отложение кальция в области энхондрального остеогенеза, что позволяет выявить его на рентгенограммах [4; 5]. Кроме того, мы проводили ультразвуковую сонометрию, измеряя длину ядра окостенения между контрольно-проверяемыми поверхностями гиперэхогенного кортикального слоя. Аналогичные продольные измерения также проводились при анализе рентгенограмм с использованием линейки. Расстояние от аппарата до пленки составляло 60 см, что обеспечивало точность размеров костей на рентгеновских снимках [7].

Статистическую обработку собранных данных выполняли согласно общепринятым медицинским стандартам с помощью программного обеспечения Excel и Statistica 6.0. Качественная информация представлена в виде абсолютных и относительных (%) частот.

Для сравнения дихотомических показателей применялся φ — коэффициент ассоциации, с использованием четырехпольных таблиц сопряженности. Значимость коэффициента φэмппроверяли с помощью критерия Стьюдента. Надежность и обоснованность ультразвукового и рентгенологического диагностических методов основывалась на определении тестов чувствительности, специфичности, общей точности. Для сравнения двух способов измерений УЗИ и Rg в интервальной шкале использовали метод Бленда-Альтмана [3].

Для каждого анализируемого объекта вычисляли среднее значение относительных расхождений Δсри и среднеквадратичное отклонение σ (Δ ср), затем тестировали гипотезу о различиях относительного расхождения ∆срот 0, применяя критерий Стьюдента для сравнения средних значений выборок с гипотетической генеральной средней.

Результаты исследования и их обсуждение

Во время ультразвуковых исследований сканировалась тыльная поверхность кисти и запястья в сагиттальной плоскости в двух проекциях: прямой и аксиальной (ладонная поверхность запястья в профиль) [6; 8]. Предложенная методика основывалась на анатомическом соотношении костей дистального ряда запястья по отношению к основанию каждых пяти пястных костей. После идентификации ядер и их хрящевых аналогов, мы визуализировали проксимальный ряд костей. Также проводилась оценка сесамовидной кости 1 пястно-фалангового сустава, степени оссификации дистальных эпифизов лучевой и локтевой костей, а также эпифизов пястных костей и фаланг.

На рис. 1 представлены примеры сонограмм, полученных при аксиальном сканировании вдоль локтевой стороны запястья и кисти.

Рис. 1. Сонограммы вариантов визуализации ядра окостенения трехгранной кости

На изображениях представлены данные о детях в возрасте 2 (а) и 7 (б) лет: а) Т — хрящевая модель трехгранной кости без признаков оссификации в 2 года; б) Т — ядро окостенения той же кости в 7 лет.

На рис. 2 даны сонограммы, полученные при сканировании в сагиттальной плоскости вдоль оси 1 пальца в положении его отведения на 40-50 град. Последовательно визуализируются проксимальный эпифиз 1 пястной кости (E1) , его метаэпифизарная зона роста (sin 1 met), кость трапеция (os trapezium — TR) и ладьевидная кость (os scaphoid — S). Метаэпифизарный хрящ, в т.ч. 1 пястной кости, (рис.

2а — х) на эхограмме видно в виде гипоэхогенной или анэхогенной неровной полосы толщиной от 0,5 до 1,5 мм в зависимости от возраста. Эхография позволяет наблюдать процесс замещения метаэпифизарного хряща костной тканью и сращение частей кости (появление синостоза).

Рис. 2. Сонограммы ядер окостенения эпифиза 1 пястной кости, кости трапеции, ладьевидной кости и эпифиза лучевой кости среди детей в возрасте 4 (а) и 14 (б) лет:

а) Е1 — ядро окостенения проксимального эпифиза 1 пястной кости, х — гипоэхогенная пластинка метаэпифизарного хряща, TR — ядро окостенения кости трапеции,

S — хрящевая модель ядра окостенения ладьевидной кости, ER — ядро окостенения эпифиза лучевой кости; б) Е1, TR, S, ER — завершающий этап оссификации проксимального эпифиза первой пястной кости, трапеции, ладьевидной кости и дистального эпифиза лучевой кости, различимые только в плане гиперэхогенных кортикальных пластинок, повторяющих контуры костей.

Сравнительный статистический анализ двух способов определения костного возраста в каждой возрастной группе осуществлялся по трем параметрам: наличие объекта исследования (есть/нет ядро окостенения), по качеству исследуемого объекта (костное/хрящевое строение), по размеру объекта (мм).

В ходе исследования мы выяснили, что ультразвук способен фиксировать начальные стадии энхондрального окостенения, которые не замечаются на рентгенологических снимках. Обычно в середине практически анэхогенной хрящевой модели появляется неоднородная эхоструктура, а затем небольшие изоэхогенные включения, указывающие на наличие неминерализованной и слабоминерализованной костной ткани, которая является рентгеннегативной.

Согласно литературе, на УЗИ эти ранние признаки оссификации фиксируются в среднем на 4-8 недель раньше, чем на рентгене [4; 5]. Постепенно включения становятся гиперэхогенными из-за отложения кальция, объединяются, образовывая более крупные ядра, которые становятся видимыми на рентгенограммах благодаря феномену дистальной акустической тени. Со временем ядро окостенения заметно увеличивается, замещая хрящевую модель кости костной тканью. Эхографическая картина завершенной оссификации была отмечена наличием лишь костной гиперэхогенности в форме сигнала, повторяющего линии кости, и значительной акустической тени позади.

— чувствительность метода по всем возрастным группам составила 100%;

— специфичность метода по группам составила: 0-2 года — 97,9%, 3-4 года — 91,8%, 4,5-7 лет — 90%, 8-9 лет — 70%, в группах 8-9, 10-11 и 12-14 лет — 100%;

— точность метода составила от 97,6% (группа 8-9 л.) до 100% (группы 10-11 и 12-14 л.).

Прогностическая ценность положительных и отрицательных результатов также имеется чрезвычайно высокие показатели, колеблющиеся от 95 до 100%.

Данные, полученные в ходе исследования, отражают общие закономерности эхографии по сравнению с рентгеном в более раннем определении первых признаков оссификации (таблица 1).

Таблица 1 -Результаты сравнительного анализа по качеству исследуемого объекта(кость/хрящ) по УЗИ иRg

Возраст,

годы

На УЗИ фиксируются начальные признаки оссификации, наRgнет

На УЗИ иRgвизуализируются признаки оссификации

На УЗИ иRgоссификация отсутствует

Абсолютное число измерений

Абсолютное число измерений

Общее количество измерений

Что такое костная ткань?

Костная ткань представляет собой минерализованную соединительную ткань, образующую кости. Она исполняет множество важнейших функций, таких как защита мягких тканей, запасание кальция и фосфатов, а также участие в движении. Кости не являются статичными образованиями; они представляют собой невероятно динамичные структуры, в которых постоянно происходят процессы как формирования, так и разрушения.

Недавние исследования показывают, что кости влияют на деятельность других органов и систем. Помимо скелетно-мышечной функции, они Выполняют эндокринную функцию, что обусловлено выделением биологически активных веществ из некоторых их клеточных компонентов. Костная ткань состоит из трех типов клеток: остеобластов, остеокластов и остеоцитов.

• Остеобласты образуются из мезенхимальных стволовых клеток и их основная роль заключается в формировании и минерализации кости. Эти клетки кубической формы составляют примерно 4-6% клеточной структуры костей. Их морфология схожа с клетками, которые участвуют в синтезе белков – остеобласты имеют хорошо развитый эндоплазматический ретикулум и аппарат Гольджи. Они содержат мембранные рецепторы для гормона паращитовидной железы, выделяемого паращитовидными железами.
• Остеокласты представляют собой большие многоядерные клетки, возникшие от предшественников моноцитов. Их основная функция заключается в рассасывании костной ткани.
• Остеоциты – это плоские клетки с множественными отростками, соединяющими их между собой. Они расположены в костном матриксе и происходят из остеобластов, составляя 90-95% всех костных клеток. Остеоциты имеют большой срок жизни — до 25 лет. После механической стимуляции они вырабатывают вторичные медиаторы, такие как АТФ, оксид азота и простагландины (PGE2 и PGI2), влияющие на физиологические процессы в кости.

Формирование кости происходит благодаря активным остеобластам, которые синтезируют компоненты внеклеточного матрикса, включая коллаген тип I, глюкозаминогликаны, протеогликаны, остеокальцин, остеонектин и сиалопротеин. Остеобласты содержат большое количество щелочной фосфатазы. Коллаген выделяется в форме мономеров, которые быстро полимеризуются, образуя коллагеновые волокна.

Коллагеновые волокна составляют органическую матрицу, в которой откладываются соли кальция. Таким образом, образуется остеоидная ткань. Как только часть остеобластов сформирована, они помещаются в нее и превращаются в остеоциты.

В начале образуются соли кальция в аморфной (некристаллической) форме, которые затем преобразуются в кристаллы гидроксиапатита благодаря замене и добавлению атомов, а также процессам резорбции и осаждения. Эти процессы инициируют начальную минерализацию, а полное ее завершение требует нескольких месяцев.

Затем остеобласты прекращают свою секрецию и трансформируются в остеоциты. Для нормального протекания минерализации необходимы адекватные уровни кальция и фосфатов в плазме, а также активная форма витамина D3.

Гормон паращитовидной железы уменьшает образование коллагена остеобластами, а кортизол ингибирует созревание преостеобластов и их превращение в зрелые остеобласты. Физические упражнения стимулируют активность остеобластов и кальцификацию костей. Некоторые из солей кальция остаются в аморфном состоянии (без кристаллической структуры).

Это имеет большое значение, так как данные соли способствуют быстрому высвобождению кальция из костей в процессе обмена. Они являются обменным кальцием (от 0,5% до 1,0%), который всегда находится в равновесии с Ca 2+ в межклеточной жидкости. Метаболизм кальция участвует в эффективных буферных механизмах, поддерживающих стабильные концентрации этого минерала в плазме крови.

Остеоциты взаимосвязаны многими наростами, которые связывают их как с поверхностью кости, так и с остеобластами. Они расположены в концентрических слоях в костном матриксе. Такое расположение создает условия для переноса Ca 2+ изнутри на поверхность кости и оттуда в ДЭХ. Этот перенос остеоцитами называют остеоцитарным остеолизом.

Это приводит к вымыванию кальция из новообразованных кристаллов, но не воздействует на общую массу кости. Остеоциты чувствительны к быстрым изменениям уровней кальция в плазме и обладают остеолитическими свойствами, что связано с временной регенерацией кости.

Остеокласты – это большие многоядерные клетки с множеством митохондрий, лизосом и развитым аппаратом Гольджи, богатые кислой фосфатазой. Резорбция костной ткани происходит на поверхности их складчатой мембраны. Они выделяют органические анионы (например, цитраты), которые повышают растворимость минеральной фазы.

Они осуществляют межклеточный транспорт кальция и натрия. Их лизосомы содержат протеолитические ферменты, которые при высвобождении влияют на органический матрикс и кислоты, выделяемые из митохондрий – лимонной и молочной. Компоненты внеклеточного матрикса разлагаются внеклеточными коллагеназами, протеогликаназой, протеолитическими катепсинами.

Процессы резорбции костного матрикса приводят к его разрушению, уменьшению костной массы и высвобождению кальция. Резорбция кости остеокластами связана с длительным процессом ремоделирования. Костная ткань демонстрирует высокую функциональную активность, при этом около 20% костного вещества всегда находится в процессе восстановления, известном как ремоделирование.

Это процесс непрерывной резорбции костного вещества с последующим построением новой матрицы и минерализацией. Масса костей увеличивается в период роста благодаря преобладанию процессов формирования. Баланс между образованием и резорбцией стабилизирует костную массу к 50 годам. После этого преобладает поглощение, и общая костная масса медленно уменьшается.

Ремоделирование играет vital роль в поддержании нормальной прочности зубов и костей. В детском возрасте скорость резорбции и осаждения высока, в то время как с возрастом она значительно снижается. Это объясняется тем, что детские кости более эластичные по сравнению с костями взрослого человека.

Этапы нормального формирования костей кисти

Скелет кисти формируют кости запястья, пястные кости и фаланги пальцев. Эти костные структуры соединяются между собой различными типами суставов. К костям кисти прикрепляются длинные и короткие (собственные) мышцы через сухожилия, что обеспечивает выполнение разнообразных движений пальцев и всей кисти. Помимо этих трех основных групп, в скелет кисти входят сесамовидные кости.

Запястье расположено между дистальным краем квадратного пронатора и запястно-пястными суставами. По форме запястье представляет арку – вогнутую спереди и выпуклую сзади.

Структуры костей включают дистальные окончания лучевой и локтевой костей, дополненные восемью запястными костями, представленными в двух рядах по четыре кости в каждом. Ладьевидная кость выполняет важную биомеханическую функцию соединяющего элемента между этими двумя рядами. Проксимальный ряд костей, направленный из внешней стороны внутрь, включает ладьевидную, полулунную и трехгранную кости.

Этот ряд сочленяется проксимально с дистальной частью лучевой кости и с треугольным фиброзно-хрящевым комплексом, формируя лучезапястный и запястно-локтевой суставы. Дистально – проксимальный ряд костей запястья сочленяется с дистальным запястным рядом, формируя срединнозапястный сустав.

Гороховидная кость располагается спереди от остальных трех запястных костей проксимального ряда и относится к сесамовидным костям, выполняя роль одной из точек прикрепления для сухожилия flexor carpi ulnaris, обеспечивающего стабилизацию локтя. В дистальном ряду (также снаружи—внутрь) находятся большая многоугольная (кость трапеция), малая многоугольная (косточка трапециевидной формы), головчатая и крючковидная кости. Запястные кости удерживаются вместе благодаря связкам, и дистальный ряд костей выровнен более ровно по сравнению с проксимальным рядом, особенно в зоне их дистальных соединений с пястными костями.

Что означает на уровне первого пястно фалангового сустава определяется плотное включение 1 8мм в диаметре

a) Синоним: • Запястно-пястный выступ

б) Визуализация:

1. Общая характеристика: • Главный диагностический критерий: о Сглаженные, округлые края, покрытые выраженным кортикальным слоем • Локализация: о Сесамовидные кости: — Исключительно ладонная локализация; расположены только около суставов в зонах угловых отклонений сухожилий — Кости обычно заключены в капсулу, а не находятся в сухожилиях — Могут быть двусторонними или односторонними — Распространенные места расположения сесамовидных костей: две возле пястно-фалангового сустава для большого пальца, встречаются у 100%; одна у межфалангового сустава большого пальца, обнаруживается у 75%; одна у межфалангового сустава указательного пальца, встречается у 35%; одна у пястно-фалангового сустава мизинца, отмечается у 80% — Менее распространенные места: пястно-фаланговые суставы среднего и указательного пальцев; дистальные межфаланговые суставы указательного, среднего, безымянного пальцев и мизинца о Дополнительные маленькие кости: — Могут располагаться на тыльной или ладонной стороне, а также между костями запястья — Многочисленные добавочные кости: наблюдаются примерно у 1,5% населения о Часто встречающиеся маленькие кости: — Шиловидная кость: расположена на тыльной стороне оснований 2-й и 3-й пястных костей; может сливаться с пястными костями: Запястно-пястный выступ: образуется за счет шиловидной кости или краевого остеофита — Луночка: находит свое местоположение в центре аналогов менисков; может соединяться с кончиком локтевого шиловидного отростка либо ошибочно приниматься за перелом этого отростка — Треугольная кость: расположена дистально от локтевой ямки в области треугольного фиброзно-хрящевого комплекса • Размер: о Сесамовидные и дополнительные маленькие кости: от 1 до 10 мм • Морфология: о Сесамовидные кости: овальные, фасеточные с суставной поверхностью, направленной к соседним костям о Дополнительные маленькие кости: одеты гладким кортикальным слоем; имеют форму от овальной до треугольной

(Слева) На заднепередней рентгенограмме визуализируются нормальные сесамовидные кости, расположенные у 1-го и 2-го пястно-фалангового суставов и 1 -го межфалангового сустава. Размер может быть разным.

Сесамовидные кости в первом пястно-фаланговом суставе кисти встречаются практически всегда. (Справа) На заднепередней рентгенограмме можно увидеть нормальную сесамовидную кость в пятом пястно-фаланговом суставе. Эта небольшая кость может иметь весьма выраженную плотность, учитывая ее размеры.

Костномозговые полости и кортикальные края становятся лучше видны у более крупных сесамовидных костей.(Слева) Осевая КТ первого пястно-фалангового сустава показывает сглаженные, кортикально покрытые сесамовидные кости с фасеточным профилем, направленным к головке пястной кости. Обратите внимание, что сесамовидные кости выходят из капсулы пястно-фалангового сустава, а не располагаются в прилежащем сухожилии длинного сгибателя большого пальца. (Справа) На осевой МРТ Т2ВИ другого пациента наблюдается взаимосвязь между сухожилием длинного сгибателя большого пальца и первым пястно-фаланговым суставом с отдельными фасеточными сесамовидными костями, располагающимися внутри капсулы первого пястно-фалангового сустава.(Слева) На заднепередней рентгенограмме визуализируется выступающая парамногоугольная кость, находящаяся непосредственно латерально от первого пястно-фалангового сустава. Медиальнее видно меньшую, несколько более плотную центральную кость запястья около дистального соединения ладьевидной кости с трапециевидной костью. (Справа) На боковой рентгенограмме обнаруживается вторичная кость-трапеция, расположенная непосредственно на границе с костью-трапецией, между основаниями первой и второй пястных костей.

2. КТ при сесамовидных костях запястья и кисти: • Позволяет подтвердить наличие кортикальных поверхностей у мелких костей без рядом расположенной линии перелома

3. МРТ с использованием сесамовидных костей запястья и кисти: • Нормальные размеры мелких и сесамовидных костей: целостный кортикальный слой, нормальный сигнал костного мозга без признаков отека костей или мягких тканей.

4. Рекомендации по визуализации: • Лучший метод визуализации: о Рентгенография, КТ о МРТ полезна в случае клинических проявлений • Рекомендация по протоколу: о КТ: тонкий срез; малое поле зрения о МРТ: используют специальное кольцо для запястья

(Слева) На боковой рентгенограмме можно наблюдать большую вторичную трапециевидную кость, расположенную дистально от основной трапециевидной кости и ближе к основанию первой пястной кости. Также отмечается выступающая надполулунная кость.

Благодаря своим значительным размерам она демонстрирует кортикальные поверхности и полости костного мозга. (Справа) На косой рентгенограмме видна вторичная трапециевидная кость, которую удается идентифицировать по её стандартному расположению между первой и второй пястными костями. Это свидетельствует о вторичной дегенеративной артропатии с выраженными краевыми остеофитами трапециевидной кости.

(Слева) На передне-задней рентгенограмме видна небольшая вторичная трапециевидная кость, лежащая дистальнее и немного латеральнее от дистального сустава трапециевидной кости. (Справа) На заднепередней косой рентгенограмме обнаруживается парамногоугольная кость, которая расположена непосредственно латеральнее от 1-го пястно-фалангового сустава. В самом суставе наблюдаются изменения, характерные для артрита: есть лёгкий латеральный подвывих первой пястной кости, сужение суставной щели и незначительные остеофиты. Крупная треугольная кость находится локально дистальнее локтевой ямки.(Слева) В осевом MPT РDВИ FS у запястно-пястного сустава наблюдается отёк мелкой кости, покрытой кортикальным слоем предыдущей головчатой кости, которая представляет собой вторичную головчатую кость с клиническими проявлениями. (Справа) На сагиттальной MPT Т1ВИ того же пациента видна вторичная головчатая кость, расположенная дорсально от запястно-пястного сустава между головчатой и крючковидной костями. Обратите внимание на маркер, отображающий место проявления симптомов.

в) Дифференциальная диагностика сесамовидных костей запястья и кисти:

1. Перелом: • Острый: заострённые края; фрагменты «сопоставляются» для восстановления формы прилежащей кости • Хронический: края покрыты кортикальным слоем, сглажены, но всё ещё «сопоставляются» для восстановления костной конфигурации в донорской области.

2. Остеонекроз: • Рентгеноконтрастный; фрагментированный

3. Гетеротопная оссификация: • Имеет значительные размеры и неправильную форму в своей локализации.

4. Кальцификация новообразования мягких тканей: • Имеется опухоль мягких тканей; очаговая минерализация неправильной формы • Многоплоскостное изображение (КТ или МРТ) предоставляет более чёткое изображение.

(Слева) На боковой рентгенограмме визуализируется мелкая округлая кость около соединения оснований 2-й и 3-й пястных костей, сразу дорсальне дистального конца головчатой кости, представляющая собой шиловидную кость. Эта мелкая кость встречается часто и может иметь клинические проявления. (Справа) На заднепередней рентгенограмме у этого же пациента визуализируется шиловидная кость у основания 3-й пятой кости.

Её проксимальная кортикальная поверхность выглядит как перелом. Сухожилия, которые проходят через костное возвышение сверху, могут подвергаться раздражению.(Слева) На осевом MPT STIR виден запястно-пястный выступ с клиническими проявлениями.

Тыльное возвышение исходит из основания 3-й пястной кости и имеет легкий отек. (Справа) На осевой MPT STIR у этого же пациента, полученной на 5 мм проксимальнее первого изображения, определяется сигнал повышенной интенсивности, указывающий на теносиновит вокруг сухожилия разгибателя. Он является результатом повторного импиджмента и раздражения сухожилия при совершении запястьем нормального объема движений.(Слева) На сагиттальной КТ визуализируется мелкая шиловидная кость, расположенная за головчатой костью/3-м пястным суставом. Она была ошибочно принята за перелом после очень легкой травмы тыльной поверхности запястья. (Справа) На осевой КТ видно взаимоотношение надполулунной с полулунной костью, «образующей сустав» с тыльным и лучевым кортикальным слоем полулунной кости.

г) Клинические особенности:

1. Проявления: • типичные признаки/симптомы: о Сесамовидные и мелкие кости – чаще всего без клинических проявлений, бывают случайными находками • Прочие признаки/симптомы: о Боль и локальная болезненность.

2. Течение и прогноз: • Сесамовидные кости: о Закладываются при внутриутробном развитии, но оссифицируются позднее в течение жизни о Возраст 13-18 лет у мальчиков; 11-15 лет у девочек о Порядок появления: пястно-фаланговый сустав большого пальца, межфаланговый сустав большого пальца; ± пястно-фаланговые суставы указательного пальца и мизинца • Добавочные мелкие кости: о Часто появляются в результате: — Вторичного центра оссификации, который не объединился — Последствий повторной или предшествующей травмы (не истинный вариант нормы, но иногда сложно отличить) о Встречаются чаще при костных синдромах, чем в норме

(Слева) На сагиттальной КТ прослеживается небольшая надполулунная кость В, находящаяся сразу за дистальным суставным краем полулунной кости. (Справа) На осевой КТ у того же пациента выявлен псевдоартроз надполулунной кости с полулунной костью.(Слева) На обратной косой рентгенограмме видно собственную кость крючка, расположенную близко к кончику крючка крючковидной кости.

Она была случайно обнаружена у пациента с острым переломом основания 5-й пястной кости. (Справа) На заднепередней рентгенограмме определяется добавочный центр оссификации шиловидного отростка локтевой кости Это мелкая кость, покрытая кортикальным слоем, видна на месте нормального очертания шиловидного отростка; представляет собой центр оссификации, который не слился с дистальным концом локтевой кости во время развития.(Слева) На заднепередней рентгенограмме визуализируется треугольная кость сразу дистальнее локтевой ямки с лучевой стороны шиловидного отростка, что позволяет отличить ее от луночки, которая расположена дистальнее кончика шиловидного отростка. (Справа) На заднепередней рентгенограмме визуализируется луночка, добавочная мелкая кость, расположенная дистальне кончика шиловидного отростка локтевой кости. Эта мелкая кость исходит из центра оссификации в аналоге мениска. Она может сливаться с кончиком шиловидного отростка, который придает ей удлиненный вид.

д) Диагностическая памятка:

1. Следует учитывать: • Перелом по сравнению с вариантом нормы.

2. Советы по интерпретации изображений: • Ищут сглаженные края, покрытые кортикальным слоем • Отек костного мозга выявляют при МРТ

3. Рекомендации по отчётности: • Обычно заключение не содержит упоминаний, кроме случаев с клиническими проявлениями.

е) Список использованной литературы: 1. Timins ME: Osseous anatomic variants of the wrist: findings on MR imaging. AJR AmJ Roentgenol. 173(2):339-44, 1999 2. Lawson JP: International Skeletal Society Lecture in honor of Howard D. Dorfman. Clinically значитnt radiologic anatomic variants of the skeleton. AJR AmJ Roentgenol. 163(2):249-55, 1994

1. Рентгенографические, КТ, МРТ исследования у сесамовидных костей запястья и кисти
2. Акронимы и эпонимы кисти и запястья
3. Рентгенография, КТ, МРТ при акронимах и эпонимах кисти и запястья
4. Признаки ювенильных переломов дистального конца предплечья
5. Рентгенография, МРТ, УЗИ при ювенильных переломах дистального конца предплечья
6. Признаки переломов дистального эпиметафиза лучевой кости (переломы луча в стандартном месте)
7. Рентгенография при переломах дистального эпиметафиза лучевой кости (переломы луча в стандартном месте)
8. Признаки полулунных нагрузочных переломов
9. Рентгенография, КТ, МРТ при полулунных нагрузочных переломах
10. Признаки переломов шиловидного отростка локтевой кости

Тесты на нестабильность

Тест Watson (тест ладьевидного смещения)

Процедура применяется для оценки стабильности запястья.

Методика. Тест проводится на сидячем пациенте, который опирается на локти. Запястье устанавливается в положение максимального лучевого отклонения, врач фиксирует ладьевидную кость между своими большим и указательным пальцами. Затем, надавливая большим пальцем на ладьевидную бугристость, врач поддерживает кость в положении разгибания. После этого запястье переводится в положение локтевого отклонения, что должно привести к сгибанию ладьевидной кости, однако это не происходит из-за давления большого пальца врача.

Оценка. При положительном тесте проксимальный полюс ладьевидной кости смещается по направлению к тыльному краю ладьевидной ямки, подвывихивается и наталкивается на указательный палец врача. Слышен щелчок, который сопровождается болью и является симптомом повреждения лунно-ладьевидных связок. Однако это не дает информации о тяжести данного повреждения

Тест ладьевидно-полулунного баллотирования

Данный метод позволяет определить стабильность запястья.

Методика. Врач плотно сжимает своими большими и указательными пальцами обеих рук полулунную и ладьевидную кости запястья пациента и смещает их относительно друг друга в тыльном и ладонном направлении, соответственно.

Оценка. Нестабильность будет установлена, если существует сниженное сопротивление ладьевидно-полулунного связочного комплекса на сдвигающее воздействие. Болезненное смещение указывает на повреждение связки. Ладьевидно-полулунная нестабильность может возникать вследствие падения на большой палец с пронированным предплечьем и разогнутым запястьем либо как результат удара мячом во время спортивных игр. Это может вызвать разрыв связок между ладьевидной и полулунной костями.

Тест стабильности для определения разрыва локтевой боковой связки в пястно-фаланговом суставе первого пальца

Методика. Пациент сгибает пястно-фаланговый сустав поражённого первого пальца на 20°-30°. Врач осуществляет пассивное смещение первого пальца в сторону лучевого отклонения.

Оценка. Если первый палец может быть отведен, это подтверждает разрыв локтевой боковой связки пястно-фалангового сустава первого пальца. Известно, что вратари и лыжники часто повреждают первый палец при форсированном лучевом отклонении разогнутого первого пальца при падении на кисть. Стабильность исследуется при сгибании первого пальца до 20°-30°.

Это действие позволяет минимизировать влияние дополнительной боковой связки, которая, если не пострадала, может скрывать разрыв боковой связки при разгибании. Если сустав может быть открыт при разгибании, это говорит о сложном повреждении связок капсулы.

ВЫБЕРИТЕ ЛОКАЛИЗАЦИЮ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Оценка чувствительности и специфичности в ранней стадии артрита при подагре: ультрасонографические изменения гиалинового хряща

Статьи о чувствительности и специфичности в раннем периоде артрита при подагре: ультразвуковые изменения гиалинового хряща.

Введение

Диагностика подагрического артрита (ПА) остается актуальной проблемой ревматологии в связи со сложностью дифференциального диагноза в ранней стадии болезни [1]. У части больных в дебюте заболевания отсутствуют некоторые типичные признаки ПА, такие как поражение плюснефаланговых суставов стоп, характерная приступообразность эпизодов артрита, подкожные тофусы, рентгенологически определяемые внутрикостные кисты и значительная гиперурикемия. Довольно часто синовиальный выпот в воспаленных суставах бывает очень скудным, что не позволяет собрать синовиальную жидкость для последующего анализа в поляризационном свете. В ряде случаев наблюдаются атипичные формы ПА: ревматоидоподобная — с симметричным поражением мелких суставов кистей и стоп, и псевдосептическая – в виде моноартрита одного из крупных суставов [2].

С появлением в медицинской практике высокочастотных ультразвуковых датчиков (частота 18-22 МГц) открылся доступ к изучению структуры гиалинового хряща как крупных, так и мелких суставов. В ходе ультразвукового обследования (УЗИ) в гиалиновом хряще обнаруживаются гиперэхогенные включения разнообразной структуры, представляющие собой солевые отложения. Известные депозиты линейной формы, иногда напоминающие двойной контур кости, связаны с отложением солей мочевой кислоты в хряще [3,4]. Хотя данный сонографический признак был включён в систему классификационных критериев подагры в 2015 году [5], его роль в дифференциальной диагностике раннего артрита недостаточно оценена.

Цель и задачи.

В данном исследовании ставилась цель оценить специфичность и чувствительность выявления линейных гиперэхогенных включений при УЗИ в контексте дифференциальной диагностики раннего подагрического артрита по сравнению с другими специфическими проявлениями подагры.

Материалы и методы.

Проведен анализ данных обследования 119 больных артритами с длительностью симптомов до 6 месяцев на этапе дифференциального диагноза. В дальнейшем диагноз подагры был впервые установлен у 32 больных, соответствовавших классификационным критериям Американской коллегии ревматологов/Европейской антиревматической лиги (ACR/EULAR) 2015 года.

У 28 пациентов был диагностирован остеоартрит (ОА), у 28 – ревматоидный артрит (РА), и у 16 – псориатический артрит (ПсА). У оставшихся 8 пациентов для подтверждения диагноза потребовался длительный период (более 3 месяцев), поэтому они не были включены в исследование. В дополнение, у 7 пациентов были отмечены смешанные формы ПА с ОА и РА с ОА, которые также не вошли в дальнейший анализ. Больные, страдающие инфекционными и паранеопластическими артритами, в исследование не включались.

23 больных соответствовали классификационным критериям ACR ОА коленных суставов [6] и 10 – для ОА суставов кистей [7]. Рентгенологические изменения суставов у 19 больных соответствовали I, у 9 -II стадии по Келлгрену. Среди больных ОА было 12 мужчин и 16 женщин, средний возраст – 62,2 года. При первичном обследовании синовит плюсне-фаланговых суставов и межфаланговых суставов стоп отмечался у 8 (28,6 %), пястно-фаланговых и межфаланговых суставов кистей – у 7 (25,0%), голеностопных суставов – у 3 (10,7%), коленных суставов – у 17 больных ОА (60,7%). У 1 больного тест на РФ слабоположительным (24,2 МЕ), повышение уровня СРБ определялось у 3 пациентов (до 9,5 мг/л), а СОЭ – у 2 (до 32 мм/час).

Диагноз РА ставился согласно классификационным критериям ACR/EULAR, принятым в 2010 году [8]. В группе из 28 пациентов с РА числилось 22 женщины и 6 мужчин, и в начале заболевания наблюдались следующие поражения: пястно-фаланговые суставы у 13 (46,4%), проксимальные межфаланговые суставы рук у 17 (60,7%), плюсне-фаланговые суставы у 4 (14,3%), проксимальные межфаланговые суставы стоп у 1 (3,6%), коленные суставы у 6 (21,4%), голеностопные суставы у 1 (3,6%), лучезапястные у 2 (7,2%). У 21 пациента были обнаружены изменения костной ткани, выявленные (20 — при УЗИ, 4 — при рентгенографии). Уровень С-реактивного белка (СРБ) у пациентов с РА колебался от 4,1 до 68 мг/л, а скорость оседания эритроцитов (СОЭ) — от 11 до 47 мм/час по Вестергрену. Положительная реакция на ревматоидный фактор (РФ) была выявлена у 12 пациентов (42,9%), а антитела к циклическим цитруллинированным пептидам (АЦЦП) у 11 (39,3%).

Диагноз ПсА был подтверждён у 16 пациентов согласно классификационным критериям CASPAR (Classification of Psoriatic Arthritis) [9]. Из них 10 были мужчинами и 6 женщинами. Средний возраст в группе составил 48,2 года. В начале заболевания проксимальные межфаланговые суставы рук поражались у 3 людей (18,8%), дистальные межфаланговые суставы — у 2 (12,5%), межфаланговые суставы стоп — у 5 (31,3%), коленные — у 12 (75,0%), голеностопные — у 2 (12,5%), локти — у 4 пациентов (25,0%). Уровень СРБ при ПсА варьировался от 1,3 до 13,2 мг/л, СОЭ — от 4 до 36,2 мм/час по Вестергрену.

Следует отметить, что у некоторых больных с дебютом воспалительных заболеваний суставов также наблюдались клинико-рентгенологические и сонографические признаки, характерные для длительно существующего ОА, не влиявшего на симптоматику суставного синдрома.

Ультразвуковое исследование выполнялось с использованием линейного датчика с частотой 18 МГц на аппарате MyLab 50. В дополнение проводилось допплеровское исследование с частотой импульсов 6,6 МГц. На сонограммах были обнаружены линейные гиперэхогенные образования, которые интерпретировались как отложения мочевой кислоты (см. рис. 1 и рис. 2). Эти образования располагались вдоль кости, не выходя за пределы гиалинового хряща, и имитировали двойной контур кости, оставаясь видимыми при изменении угла наклона датчика [10].

Чувствительность и специфичность разных диагностических критериев ПА (наличие линейных гиперэхогенных включений в гиалиновом хряще, подкожных тофусов, гиперурикемии) определялись по следующим формулам: Чувствительность = А/А+С. Специфичность = D/B+D,где A – количество больных с подтвержденным диагнозом подагры, имевших данный признак (истинноположительные результаты), B – количество больных с другими заболеваниями суставов, имевших данный признак (ложноположительные результаты), C – количество больных с подтвержденным диагнозом подагры, не имевших данный признак (ложноотрицательные результаты), D – количество больных с другими заболеваниями суставов, не имевших данный признак (истинноотрицательные результаты).

Полученные результаты были обработаны с помощью статистического программного обеспечения Statistica 6.0 (StatSoft, США). Для оценки различий использовался критерий Манна-Уитни с уровнем значимости p.

Что означает на уровне первого пястно фалангового сустава определяется плотное включение 1 8мм в диаметре

Анатомы описывают пястно-фаланговый сустав большого пальца как овальный (также и в англоязычной литературе). Подобно другим мыщелкам, он имеет две степени свободы: сгибание/разгибание и латерализация. Однако его биомеханика более сложна, так как включает третью степень свободы: вращение первой фаланги вокруг своей оси, что возможно как в супинации, так и в пронации. Это движение активно и необходимо для функции противопоставления большого пальца.

Пястно-фаланговый сустав большого пальцарассматривается анатомами как овоид(так называют его англоязычные авторы). Поэтому, как и все мыщелки, он обладает двумя степенями свободы: сгибание/разгибание и латерализация. В действительности его сложная биомеханика включает в себя и третью степень свободы: вращение первой фаланги вокруг своей продольной оси либо в супинации, либо в пронации; это движение не только пассивное, но также и особенно активное необходимо для противопоставления.

Поскольку пястно-фаланговый сустав открытый спереди, а первая фаланга согнута вверх и назад, головка пястной кости 1 имеет двояковыпуклую форму, которая длиннее, чем широка, с выступами вперед в виде двух асимметричных заплечиков, где внутренний заплечик длиннее внешнего b.

Основание первой фаланги образовано двояковогнутой хрящевой поверхностью 2, а его передний край служит местом закрепления гленоидного волокнистого хряща 3или ладонной пластины, которая содержит в себе, у своего нижнего края, обе сезамовидные кости, внутреннюю 4и внешнюю 5, хрящевая фасетка которых является продолжением хряща ладонной пластины. На сезамовидных костях прикреплены сезамовидные мышцы, внутренние 6и внешние 7. С обеих сторон на торце капсулы 8имеется утолщение, образованное пястно-гленоидными связками: внутренней 9и внешней 10. Имеются также капсульные карманы: передний 11и задний 12, а также боковые связки: внутренняя 13, более короткая и быстрее натягивающаяся, и внешняя 14. Стрелки XX′обозначают ось сгибания/разгибания, а стрелки YY′- ось бокового положения.

На фронтальном изображении (рис. 178) хорошо видны те же компоненты: пястная кость 15 находится в нижней части, первая фаланга 16 — в верхней, а детали ладонной пластины с гленноидным волокнистым хрящом 3 более подробно представлены. Здесь также можно увидеть сезамовидные кости: внутреннюю 4 и внешнюю 5, соединённые межкостной связкой 17 и прикреплённые к головке пястной кости с помощью пястно-гленоидных связок: внутренней 18 и внешней 19, а также фаланго-сезамомышечные волокна: прямые 20 и скрещенные 21, которые находятся у основания первой фаланги. Внутренние сезамовидные мышцы 6 крепятся к внутренней сезамовидной кости и формируют расширение 22 у основания фаланги, частично прикрывающее собой внутреннюю боковую связку 13, в то время как фаланговое расширение 23 внешних сезамовидных мышц 7 было убрано для лучшей видимости боковой внешней связки 14.

На боковых снимках (рис. 179 и рис. 180), как изнутри, так и снаружи, можно заметить капсульные карманы: задний 24 и передний 25, а также место прикрепления сухожилия мышцы extensor pollicis brevis 26; видно место прикрепления боковых связок, как внутренней 13, так и внешней 14, и пястно-гленоидных связок 18 и 19, отдалённых от центра пястной кости.

Можно также заметить, что внутренняя боковая связка, более короткая, натягивается быстрее, чем внешняя, что обусловливает более ограниченное перемещение основания фаланги по внутреннему краю готовки пястной кости, чем по внешнему. Схематический вид сверху (рис. 185) головки пястной кости (показанной на просвет) поясняет, как это дифференциальное перемещение — SIвовнутрь, SEвовне — порождает продольное вращение по типу пронации основания фаланг, особенно в том случае, когда внешние сезамовидные мышцы 7сжимаются сильнее, чем внутренние 7.

Это явление усиливается асимметрией в головке пястной кости (рис. 181: фронтальный вид), когда передний внутренний заплечик а, который длиннее, не опускается так низко, как внешний заплечик b. В результате наружная сторона основания фаланги смещается сильнее вперёд и вниз, что при сгибании связывает пронацию с радиальным наклоном первой фаланги.

Возможности наклона и продольного вращения фаланги зависят от степени ее сгибания. В положении прямизны или разгибания (рис. 182) боковые связки 1расслаблены, но система ладонная пластина 2/пястно-гленоидные связки 3напряжена, что препятствует продольному вращению и латерализации.

Это является первой позицией блокировки разгибания, при которой сезамовидные мышцы 4 плотно прижаты к мыщелкам головки пястной кости. Оба синовиальных кармана, задний 5 и передний 6, расслаблены в среднем положении. В полусгибе (рис. 183) боковые связки 1 ещё расслаблены, причем внешняя — в большей степени, чем внутренняя, а система ладонной пластины 2 расслаблена благодаря попеременным движениям (bascule) сезамовидных костей 4 под передними заплечиками головки пястной кости. Это положение обеспечивает максимальную подвижность, позволяя осуществлять латерализацию и продольное вращение под действием сезамовидных мышц: сокращение внутренних мышц приводит к кубитальному наклону и слабой супинации, в то время как сокращение внешних вызывает радиальный наклон и пронацию.

В состоянии максимального сгибания или блокировки (рис. 184) система ладонной пластины напряжена, но боковые связки максимально натянуты, что приводит к попеременным смещениям основания фаланги в направлении радиального наклона и пронации.

Сустав полностью заблокирован натяжением боковых связок и дорсального кармана 5в однозначном положении максимальной оппозиции под превалирующим и почти исключительном воздействием внешних тенарных мышц. Это — close-packet position Мак Конэлла. Это — второе положение блокировки при сгибании. На виде сверху (рис. 185), где основание фаланги показано прозрачным, виден эффект вращения фаланги по типу пронации под преимущественным воздействием внешних сезамовидных мышц ( SE).

Пястно-фаланговый сустав большого пальца способен выполнять три типа движений (Капанджи, 1980) из положения прямизны (рис. 186), как показано на изображении сзади головки пястной кости с осями различных движений:

• Чистое сгибание (стрелочка 1) вокруг поперечной оси f1 под действием сбалансированного взаимодействия внутренних и внешних сезамовидных мышц, вплоть до полусгибания.
• Два типа сложных движений: сгибание/наклон/продольное вращение:

• либо сгибание/кубитальный наклон/супинация (стрелочка 2) вокруг наклонной эволюционной оси f2 коническим вращением, под преобладающим воздействием внутренних сезамовидных мышц;
• либо сгибание/радиальный наклон/пронация (стрелочка 3) вокруг оси, наклоненной в противоположную сторону, также эволюционной, с большей степенью наклона f3. Это также коническое вращение, получающееся под доминирующим влиянием внешних сезамовидных мышц.

Движения в пястно-фаланговом суставе большого пальца

Основная поза пястно-фалангового сустава большого пальца — это прямая ось (рис. 187): ось первой фаланги продолжается по оси первой пястной кости. Для оценки базовых движений пальцев можно прикрепить к каждому сегменту сустава координатный прямоугольный трехгранник, изготовленный из спичек.

Из этого положения у полноценного человека угол разгибания равен нулю, независимо от того, активен он или пассивен. Угол активного сгибания (рис. 188) составляет 60-70°, а пассивного может достигать 80° и даже 90°. Именно во время этого движения можно изучить базовые компоненты с помощью трехгранников. На заднем изображении в прямом положении (рис.

189) трехгранники приклеиваются таким образом, чтобы спички были параллельны друг другу или находились в продолжении друг друга. Благодаря этому можно особенно легко выявить компоненты вращения и наклона.

В полусгибе возможно сознательное сокращение либо внутренних, либо внешних сезамовидных мышц.

Сжимание внутренних сезамовидных мышцможет оцениваться на дистальном виде (рис. 190), когда большой палец находится в небольшой антепозиции, и на проксимальном виде (рис. 191), когда большой палец находится в ретропозиции в плоскости ладони. Благодаря спичкам мы видим, что сжимание внешних сезамовидных мышц приводит к кубитальному наклону на несколько градусов при супинации на 5-7°.

Сжатие внешних сезамовидных мышц: и в дистальной (рис. 192), и в проксимальной проекции (рис. 193) наблюдается, что сокращение внешних сезамовидных мышц вызывает радиальный наклон, который более выражен в проксимальной проекции, чем предыдущий кубитальный наклон, и пронацию на 20°. Таким образом, мы можем подтвердить важность данного движения сгибание/радиальный наклон/пронация для функции противопоставления большого пальца.

Движения наклон/вращение пястно-фалангового сустава

При захвате цилиндрического объекта всей ладонью именно работа внешних сезамовидных мышц на пястно-фаланговый сустав обеспечивает блокировку захвата. Если большой палец не участвует (рис. 194), оставаясь параллельным оси цилиндра, захват становится нестабильным, и предмет может легко выпасть через зазор между пальцами и тенарным бугорком большого пальца.

Если, наоборот, большой палец направлен к остальным пальцам (рис. 195), цилиндр уже не сможет выпасть: радиальный наклон первой фаланги, четко выявляемый с помощью координатных трехгранников, дополняет движение антепозиции первой пястной кости. Таким образом, большой палец проходит вокруг цилиндра самый короткий путь, т.е. образующую окружность f, в то время как без радиального наклона он следовал бы по эллиптической траектории d, более длинной.

Таким образом, радиальный наклон незаменим для надежной блокировки захвата, которая тем более прочно удерживается, чем меньше диаметр окружности, образованной большим и указательным пальцами на предмете, а также чем короче путь, который эта окружность проходит по его поверхности (рис. 196): от начальной позиции а, когда большой палец размещён вдоль цилиндра и окружность захвата ещё разомкнута, до последовательных позиций b-c-d-e, когда окружность всё больше замыкается, и до позиции f, когда большой палец следует по окружности, приводя к полному замыканию, что делает захват всё более крепким.

Кроме того, пронация первой фаланги (рис. 197), угол которой составляет 12°, формируется между двумя поперечными маркерами, позволяет большому пальцу касаться предмета большей частью своей ладонной поверхности, а не его внутренней частью. Следовательно, увеличивая площадь контакта, пронация первой фаланги способствует укреплению захвата.

Если вследствие меньшего диаметра цилиндра (рис. 198) большой палец частично наложится на указательный, кольцо захвата станет более узким, блокировка более полной, а захват более крепким. Следовательно, особенная физиология пястно-фалангового сустава большого пальца и его двигательных мышц превосходно приспособлена к выполнению функции захватывания.

Стабильность пястно-фалангового сустава большого пальца зависит не только от суставных факторов, но и от мышечных. Обычно движение оппозиции большого пальца (рис. 199) стабилизируется действием антагонистичных мышц (обозначенных маленькими стрелками). В некоторых случаях (рис. 200, в соответствии с Стерлингом и Бюннелем) можно заметить инверсию пястно-фалангового сустава при разгибании (белая стрелка):

• когда недостаточная сила мышц abductor pollicis brevis и flexor pollicis brevis позволяет фаланге выполнять попеременные движения (basculer);
• когда сокращение мышц первого межкостного промежутка приближает первую пястную кость ко второй;
• когда слабость мышцы abductor pollicis longus затрудняет абдукцию первой пястной кости.

«Верхняя конечность. Физиология суставов» А.И. Капанджи