Эффективные методы лечения глубокого кариеса: как проходит процесс

Кариес является одним из самых распространенных заболеваний зубов. В ходе его развития происходит постепенное разрушение твердых тканей зуба, начиная с первоначальной деминерализации как неорганической, так и органической части эмали.

Эта проблема возникает под влиянием различных неблагоприятных факторов, к числу которых относятся микроорганизмы, и сам процесс не завершается без вмешательства.

Если не получить квалифицированную помощь на ранних этапах заболевания, кариес может перейти в более сложную форму, когда повреждения затрагивают глубокие слои дентина. Игнорирование стоматологической помощи может привести к потере зуба и другим серьезным заболеваниям.

В отдельной статье рассматриваются особенности глубокого кариеса, где затрагиваются ключевые моменты, интересующие пациентов: причины возникновения, характер боли, патанатомические изменения, классификация, клинические проявления, дифференциальная диагностика и отличие от пульпита.

Cроки и используемые методы

Лечение глубокого кариеса в большинстве случаев осуществляется через инвазивные методы, подразумевающие обработку твердой структуры зуба специальными инструментами с частичным удалением пораженных участков.

Неинвазивный подход – консервативное лечение – допустим лишь в редких случаях, например, когда анестезия невозможно из-за аллергических реакций на применяемые препараты или несовместимости с методами обезболивания.

Если необходимо использовать дополнительные препараты длительного действия, то дефект пломбы закрывается временной пломбой.

Глубокий кариес может также быть сопутствующим заболеванием пульпита, если инфекция достигла мягких тканей зуба. В такой ситуации пульпа подлежит удалению.

Эта процедура выполняется после обработки зуба специальными пастами, которые убивают нерв и позволяют извлечь его, обеспечив чистоту корневого канала.

Обычно весь процесс лечится в течение непродолжительного времени, особенно если это позволяет сделать за один визит. Тем не менее, в специализированной клинике пациент может находиться от одного до нескольких часов.

Это объясняется необходимостью проведения предварительного обследования – опросом, рентгенологическими исследованиями и другим, а также сложностью работы. В случае депульпирования или применения дополнительных лечебных средств лечение может растянуться на несколько дней или даже недель.

Лечение в 1 или 2 визита: что лучше?

Для большинства пациентов предпочтителен первый вариант. Вроде бы, это так: посетив врача с жалобами на зубную боль, через 1–2 часа можно покинуть кабинет и забыть о проблеме.

Однако в некоторых случаях невозможно обойтись без второго визита – например, если требуется установка временной пломбы.

Даже если нет показаний к депульпированию, стоматолог может рекомендовать временную пломбу с последующим визитом для проверки. Это связано с тем, что визуально здоровый дентин может быть также подвержен инфекции, что вызывает дальнейшее разрушение под пломбой.

Предварительная терапия

Предварительное лечение пациентов с диагнозом глубокий кариес проводится в ряде случаев. Прежде всего, это связано с наличием дополнительных заболеваний или состояний, которые делают терапию кариеса неэффективной или невозможной.

К числу таких факторов относятся:

• острые воспалительные процессы в деснах, сопровождающиеся сильной кровоточивостью. Это создает сложности для качественной изоляции кариозной площади, требующей дальнейшего лечения.

  Если не следовать протоколу лечения, могут возникнуть серьезные осложнения. В этом случае рекомендуется обратиться к специалисту по заболеваниям пародонта.

  Для продолжения работы с кариозным зубом необходимо начать терапию, устраняющую кровоточивость.

• бруксизм, который также является временным противопоказанием к лечению глубокого кариеса. При этом у пациента наблюдаются непроизвольные сокращения определенных мышц, что приводит к сильному сжатию челюстей и скрежетанию зубами.

  Игнорирование этой проблемы может повредить как эмаль здоровых зубов, так и новые пломбы.

Поэтому пациентам с бруксизмом рекомендуется изготовить защитную каппу, аналогичную спортивной. Она изготавливается из силикона и предназначена для защиты зубов и пломб от повреждений и разрушений, снижая эффект от сжатия челюстей.

Какие препараты применяются?

Современная стоматология фокусируется на бережном отношении к зубам. Главный принцип заключается в максимальном сохранении зубных тканей.

По этой причине при лечении глубокого кариеса используются разнообразные современные материалы, включая прокладки, большинство из которых основаны на гидроксиде кальция.

Основное вещество имеет формулу — Са(ОН)2. Применение этой субстанции в стоматологии основывается на ее сильнощелочной реакции, благодаря которой она проникает в пульпу через дентинные канальцы и оказывает лечебное воздействие.

Такие средства обладают множеством преимуществ:

• предоставляют одонтотропное действие, способствующее образованию заместительного дентина;
• обладают мощным антимикробным действием, предотвращая распространение инфекции в глубь зуба – в область пульпы.

Стоит отметить некоторые из специфических известных видов:

• Кальмецин, Dycal. Производится компанией Dentsply. Применяется не только для непрямого покрытия пульпы, но В случае ее случайного обнажения.

  Фармацевтический препарат используется также при ампутации пульпы, чтобы стимулировать закрытие корневого канала путём образования мостика из дентина.

• Calcipulpe. Производитель – компания Septodont. Используется при глубоком кариесе в качестве нейтрализующего агента и защитной прокладки. Характеризуется быстрой полимеризацией, не требует дополнительных средств.
• Life. Производство от компании Kerr. Прочная прокладка, которая, помимо выраженного антибактериального и одонтотропного воздействия, защищает пульпу от перегревания.

  Это обеспечивается благодаря низкой теплопроводности материала, что является дополнительным преимуществом.

• Calcimol. Прокладка от фирмы Voco. Этот материал, помимо защиты пульпы и выполнения необходимых функций, также является рентгеноконтрастным, что важно для дальнейших обследований и исследований. Состоит из двух компонентов – основы и катализатора.
• Reocap. Выпускается компанией Vivadent. Относится к кальцийсалицилатным цементам химического отверждения. Обладает простотой и удобством в работе, а также отличными характеристиками.

Этапы процедуры

Лечение глубокого кариеса всегда осуществляется после изучения истории болезни и проходит в несколько этапов, независимо от условий, даже если требуется только одно посещение.

Рассмотрим метод, при котором пораженная область находится далеко от пульпы, при этом возможно сохранение нерва. Лечение может состоять из 1 или 2 этапов. Если есть подозрение, что воспалительный процесс может углубиться, устанавливается лечебная прокладка и временная пломба, чтобы наблюдать за динамикой состояния пациента.

При успешном исходе боль исчезает, и стоматолог в ходе следующего визита устанавливает постоянную пломбу.

Ниже представлен краткий обзор каждого из основных этапов.

Анестезия

Обезболивание во время лечения данного заболевания обязательно, так как полость может иметь значительную глубину и находиться близко к пульпе, где расположен нервный пучок. При обработке инструментами пациент может испытывать сильную боль.

Перед началом процедур специалист применяет:

• местную инфильтрационную анестезию, которая включает введение препарата через инъекцию;
• проводниковую анестезию (подробнее о данной технике можно узнать);
• аппликационное обезболивание, с введением в полость тампона с анестетиком (чаще всего используются препараты: 2–5% дикаин, 1% пиромекаин, 40% ДМСО).

Классификация местной анестезии в стоматологии обсуждается отдельно.

К препаратам относятся Ультракаин, Лидокаин и многие другие. Выбор зависит от индивидуальной чувствительности пациента и его возможных аллергических реакций.

После инъекции нужно подождать около 10 минут, чтобы препарат маневрировал и начал действовать.

Препарирование

Стоматолог осматривает пораженную область с помощью зонда, чтобы оценить глубину повреждений и запланировать направление лечения.

Основной задачей препарирования зуба при глубоких формах кариеса является полное удаление пораженных участков и бережное обращение со здоровыми тканями.

При правильно выполненном препарировании, кариозная полость должна быть:

• очищена,
• расширена (то есть удаляются размягченные и пигментированные участки дентина),
• формована.

Особенности формирования зависят от классификации полости, ее расположения и ряда других факторов. В процессе препарирования создаются условия для качественной фиксации пломбы.

Очистив полость от пораженных и частично здоровых тканей, она подвергается санации.

Лазерное лечение глубокого кариеса корня зуба достигает высокой точности и аккуратности, поскольку лазер способен различать больные ткани от здоровых и одновременно обладает антибактериальными свойствами при обработке.

Процесс терапии с использованием микроскопа можно наблюдать на видео:

Наложение прокладок

В случаях, когда некоторые изменения при кариозном воздействии могут быть обратимыми, используются лечебные прокладки.

Сначала в кариозную полость помещается лечебная прослойка, которая закрывает дно, после чего сверху устанавливается изолирующий материал.

Эти прокладки прекращают воспалительные процессы благодаря своим антибактериальным свойствам и помогают в восстановлении тканей, особенно дентина.

Прокладки предназначены для защиты пульпы, так как большинство современных пломбировочных материалов могут негативно влиять на пульпу или не обеспечивать полное изолирование обработанного дентина.

Среди изолирующих материалов можно упомянуть Фуджи Лайн, Ионосил, Ионозит Бейслайн, Тайм Лайн и другие.

Пломбирование

Пломбирование подразумевает закрытие образовавшейся полости, а Восстановление коронковой части зуба.

• Временные пломбы устанавливаются, когда требуется наложение временных лечебных материалов, таких как Септопак, Дентин-паста, Клип, Циномент;
• Постоянные пломбы применяются для окончательной реставрации и могут быть стеклоиономерными (стеклоиномерные цементы), композитными и т.д.

Шлифовка и полировка

На завершающем этапе врач делает поверхность пломбы более гладкой, чтобы она не мешала при использовании и выглядела естественно.

Для этого может быть применено различное стоматологическое оборудование, включая боры, шлифующие диски и полировочные пасты.

Терапия I и V класса расположения

Классификация кариозных полостей по Блэку

Удаление декальцинированного дентина из дна полости происходит тщательно и осторожно, чтобы не повредить пульпу. Если существует риск повреждения, врач оставляет часть размягчённого пигментированного дентина.

Под воздействием лечебной прокладки формируется заместительный дентин, и минерализация оставшегося размягченного слоя происходит.

Данный метод подразумевает двухступенчатое лечение: после установки прокладок и временной пломбы стоматолог следит за состоянием пульпы. При отсутствии боли у пациента во время второго визита устанавливается постоянная пломба.

В одном посещении возможно завершить лечение только при условии полной очистки дентина, если дно полости стерильно и прогнозируется отсутствие разрушения под пломбой.

При лечении глубокого кариеса I и V класса сложности применяют лечебные прокладки, активирующие функции пульпы и способствующие реминерализации дентина у дна кариозной полости. В состав входят гидрат окиси кальция:

• Кальмецин, на 20% Диметилсульфоксиде;
• Биодент;
• Дикальцин;
• Dycal, химического отверждения;
• Calcimol-HC, светового отверждения;
• Calcicur, на водной основе.

Лечебная прокладка укладывается на дно кариозной полости так, чтобы она хорошо покрывала самый глубокий участок. Сверху устанавливается изолирующая прокладка. Материалы на полимерной основе не цементируются.

Особенности формирования полостей

Если кариозная полость I класса большая и значительная часть тканей зуба потеряна, после пломбирования может возникнуть опасность надлома тонкой границы с пульповой камерой при жевании.

В этом случае стенки укорачиваются при помощи алмазного бора или карборундовой головки, затем стоматолог восстанавливает полную жевательную поверхность с использованием пломбировочного материала.

Изолирующая прокладка в этом случае выравнивается с дэнтиноэмалевым соединением. Такой способ позволяет снизить различие в термическом расширении амальгамы и натуральных тканей зуба.

Особенности лечебных прокладок для первого приема при двухэтапной технологии

Лечебный материал, закрывающий кариозную полость, когда есть риск неблагоприятного развития ситуации, отличается от обычного благодаря наилучшим противовоспалительным и антимикробным свойствам.

Процесс создания прокладки осуществляется следующим образом.

Паста на основе:

• масел шиповника, гвоздики или др.;
• растворов витамина А или Е;
• медицинских мазей: гепариновой, индометапиновой, бутадиеновой и т.д.

Антимикробные агенты:

• лизоцим;
• сульфаниламиды.

Анестетики:

• анестезин;
• пиромекаин;
• лидокаин и т.д.

Активаторы дентиногенеза и восстановители основного вещества пульпы:

• коллаген;
• глицерофосфат кальция;
• костная мука;
• идроксиапатит;
• гидрат окиси кальция;
• брефокость и др.

Сверху материал консервируется виноксолом, дентин-пастой или фосфатным цементом.

Лечебная прокладка устанавливается на срок от 7 до 14 дней.

Если на втором визите у пациента отсутствуют жалобы на боль в зубе, материал удаляется, устанавливается стимулятор дентинообразования, полость обрабатывается цементом и пломбируется.

Особенности:

• В некоторых случаях предыдущая прокладка остается на месте: если она не угнетала пластическую функцию пульпы. Заменяется лишь временная пломба на постоянную.
• Если в лечебной прокладке было использовано гвоздичное масло, при пломбировании не следует применять композиты, так как это создаст проблемы с полимеризацией.
• Не рекомендуется использование лечебной прокладки на жировой основе с изоляцией водным дентином при лечении кариеса V класса, так как это ухудшит фиксацию пломбы.

Терапия передних единиц

При лечении глубоко кариозных повреждений на передних зубах применяются традиционные методы препарирования, однако с некоторыми нюансами. Способ лечения зависит от типа повреждения тканей зуба.

Если кариозная полость находится на вестибулярной стороне, то раскрытие осуществляется путём удаления тонкой полоски эмали, при этом язычная сторона остается нетронутой.

При работе с передними зубами стоматологи не оставляют разрушенные ткани на дне кариозной полости, в отличие от других зубов, где это делается для защиты пульпы. Когда кариозная полость отделена от пульповой камеры тонким слоем пораженного дентина, нерв необходимо удалить.

Обработка полости производится с помощью острого экскаватора, а формирование шаровидным бором повторяет ее конусообразную форму, углубляясь в сторону пульповой камеры.

Перпендикулярно оси зуба на эмали формируют придесневую стенку, при этом скос отсутствует, чтобы избежать дальнейших затруднений: матрица будет находиться под давлением зубного клина. Дентин обрабатывается средним или крупным бором шаровидной формы.

Фото: бор шаровидной формы

В процессе лечения глубокого кариеса передних зубов пломба фиксируется благодаря адгезии, и наличие острых углов может привести к повреждению пульповой камеры. Поэтому стоматологи стараются создавать плавные переходы.

На вестибулярной поверхности формируется округлый контур для получения гладкого скоса эмали, и допускается увеличение ширины скоса до 1,5 см для улучшения эстетического вида.

Обработка полости антисептическими препаратами обязательна. Лечебная прокладка укладывается на полностью высушенную поверхность и закрывается дентинным адгезивом.

Далее эмаль подлежит протравливанию, промывке, высушиванию, укреплению матрицы и нанесению эмалевого адгезива. Завершающим этапом является заливка полости композитным материалом.

Если используется эластичная ленточная матрица, то ее обжимают и удерживают до полного затвердения пломбы.

При использовании колпачковой профильной матрицы возникают трудности с обжатием. Существует несколько способов решения этой проблемы, один из них наиболее распространен.

При послойной полимеризации и светоотверждении стенка матрицы подрезается, материал вводится и моделируется с помощью гладилки. Цвет подбирается обязательно до полного затвердевания пломбы. Шлифовка и полировка проводятся после полного высыхания.

Особенности терапии апроксимальных поверхностей боковых единиц

Лечение апроксимальных поверхностей боковых зубов требует соблюдения особых мер. Основная трудность связана с изменением расположения десневого сосочка, который может врастать в полость.

Существует необходимость в различении симптомов глубокого кариеса и пульпита. Для этого проводят аппликационную анестезию 5% раствором дикаина и, раскрывая полость, удаляют разросшуюся фиброзную ткань. Сосочек ампутируется с применением петли диатермокоагулятора.

Эти действия требуют наложения дентинной повязки на срок до 5 дней, а лечение в один этап никогда не применяется.

Техника препарирования

При глубоких кариозных повреждениях апроксимальных районов боковых зубов полость выходит на поверхность. Поэтому расширение не проводят, чтобы не усугубить разрушение тканей. Границы полости всегда должны быть выведены из контакта с соседними зубами.

Обработка полости представляет собой сложные манипуляции из-за истончения стенок. Использование пломб без адгезивных свойств разрешается только в сочетании с парапульпарными штифтами, при этом расстояние до пломбы должно составлять не менее 1,5 мм, иначе она может растрескаться. Укладывается прокладка и фиксируется матрица.

Одной из характеристик пломбирования глубокого кариеса II класса является необходимость использования матриц или металлических полосок. Эти элементы должны быть надежно прижаты к шеечным зонам как с вестибулярной, так и с язычной сторон, с помощью деревянных клиньев.

Формирование жевательной поверхности осуществляется с применением алмазных или карборундовых наконечников после того, как матрица будет удалена.

Осложнения и последствия

После проведенного лечения в течение двух недель может наблюдаться дискомфорт (некоторые пациенты жалуются на боль в зубе), но со временем болевые ощущения должны постепенно уменьшаться. Осложнения, напротив, чаще всего являются следствием ошибочных действий стоматолога.

К числу таких осложнений относятся:

• повышенная чувствительность – возникает в результате пересушивания обрабатываемого дентина;
• поломка пломбы или ее выпадение – может быть вызвано нарушениями в технологии установки;
• возникновение вторичного кариеса – происходит при утрате герметичности в области между пломбой и зубом;
• папиллит – воспаление и отек десневого сосочка, возникающие из-за повреждения или проникновения инфекции в десневые ткани;
• воспалительные процессы и, в конечном итоге, некроз пульпы – могут быть следствием перегрева или проникновения инфекции внутрь зуба.

Иногда пигментация пломбы – изменение ее цвета – может произойти из-за наличия различных красителей в продуктах питания и напитках.

Цена

Цена лечения глубокого кариеса варьируется от 3 до 10 тысяч рублей, в зависимости от методов и материалов, используемых в процессе.

Дополнительно стоимость может возрасти из-за сложной диагностики или предварительного лечения. Также необходимо учитывать, что эндоканальное лечение (удаление пульпы) имеет свою стоимость.

Если такая процедура требуется, дополнительно стоит учесть сумму от 2 до 4 тысяч рублей.

Опыт других людей

Алексей, 34 года, инженер:

Когда я пришел к стоматологу с сильной болью в зубе, врач сразу же диагностировал глубокий кариес. Мне объяснили, что сначала потребуется сделать рентген для оценки состояния зуба. После этого доктор рассказал, что начнет с удаления поврежденной ткани, а затем будет лечить сам зуб. Я выбрал местную анестезию, так как боялся боли. Лечение прошло довольно быстро: сначала врач очистил полость, затем запломбировал зуб. После приема я чувствовал себя значительно лучше, хотя в течение нескольких дней были незначительные неприятные ощущения.

Мария, 28 лет, преподаватель:

Я обратилась к стоматологу по рекомендациям друзей, так как у меня тоже обнаружился глубокий кариес. Врач предложил сразу же сделать рентген, чтобы убедиться, что проблема не затронула нерв. В процессе лечения он подробно объяснял каждый шаг. Сначала произошла анестезия, и я ничего не почувствовала при удалении кариеса. Затем врач использовал специальные материалы для пломбирования. Я была приятно удивлена, что процедура прошла безболезненно и без стресса, срок восстановления оказался коротким.

Дмитрий, 45 лет, менеджер:

Когда я пришел к стоматологу, у меня был зуб, который сильно болел. Врач подтвердил наличие глубокого кариеса. В процессе консультации он рассказал, что в первую очередь нужно провести диагностику и, если требуется, сделать рентген. Я согласился на лечение с анестезией. Процесс удаления кариеса и пломбирования занял около часа. Меня приятно удивило, что болезненные ощущения были минимальными, и доктор постоянно интересовался, комфортно ли мне. Через несколько дней у меня перестала болеть голова, и я смог нормально жевать.

Вопросы по теме

Какой инструмент самый важный в арсенале стоматолога при лечении глубокого кариеса?

При лечении глубокого кариеса одним из самых важных инструментов является стоматологическая бормашина. Она позволяет удалить пораженные участки зуба с высоким уровнем точности. Однако не стоит забывать и о других инструментах, таких как специальные ножницы для обработки тканей зуба или ультразвуковые скейлеры, которые помогают в диагностике и подготовке к лечению. Важно отметить, что выбор инструмента зависит от состояния зуба и степени кариеса.

Каким образом анестезия влияет на процесс лечения глубокого кариеса?

Анестезия играет ключевую роль в лечении глубокого кариеса, так как позволяет устранить болезненные ощущения и сделать процедуру комфортной для пациента. Стоматолог может использовать местную анестезию, которая блокирует нервные окончания в области пораженного зуба. Это не только облегчает процесс лечения, но и дает врачу возможность проводить более длительные манипуляции без чрезмерного дискомфорта для пациента.

Что происходит, если глубокий кариес не лечить вовремя?

Если глубокий кариес не лечить вовремя, это может привести к серьезным последствиям, таким как воспаление пульпы, образование абсцесса или даже потеря зуба. Развиваясь, кариес проникает глубже, затрагивая не только эмаль, но и дентин, а затем и пульпу зуба. На этом этапе пациент может начать испытывать сильные боли, что требует более сложной и дорогостоящей процедуры, как, например, удаление пульпы и лечение корневых каналов. Игнорирование проблемы может также негативно сказаться на здоровье окружающих зубов и десен, что в дальнейшем затруднит лечение и восстановление зуба.