Как долго рассасывается капсульная гематома на печени

Капсульная гематома на печени обычно рассасывается в течение нескольких недель до нескольких месяцев, в зависимости от её размера и индивидуальных особенностей организма пациента. В большинстве случаев процесс заживления проходит без дополнительных вмешательств.

Однако необходимо учитывать, что скорость рассасывания может варьироваться в зависимости от состояния здоровья пациента, наличия сопутствующих заболеваний и общего иммунного ответа. Регулярное наблюдение врача поможет отслеживать динамику и избежать возможных осложнений.

Данное осложнение крайне серьезно и, как правило, заканчивается летальным исходом. Основой этого состояния служат сосудистые изменения, характерные для гестоза: острая субкапсулярная гематома печени, проявляющаяся классической симптоматикой (острые или усиливающиеся боли в правом подреберье, анемия). В процессе гестоза наблюдается отложение фибрина в сосудах и синусоидах печени.

Это явление мешает нормальному кровотоку и вызывает отечность печени (напряжение капсулы, боли в области эпигастрия). Подразумевается, что подкапсульная гематома может развиваться по следующей схеме: некроз средней оболочки артериальной стенки, а затем аневризматическое расширение этой же артерии, в результате чего, при колебаниях артериального давления, происходит разрыв, что чаще всего фиксируется в ходе операции (кесарево сечение).

Формируется расслаивающаяся гематома, достигающая фиброзной оболочки (капсулы Глиссона) с прорывом гематомы в брюшную полость. Гематомы печени локализуются или на верхней, или на нижней поверхности печени справа и почти никогда не наблюдаются на левой доле.

Повышение кровяного давления в портальной системе вызывает задержку кровотока в системе венечной (коронарной) связки. Серповидная связка отграничивает правую долю от левой и препятствует распространению гематомы на левую долю, поэтому гематома может покрывать всю правую долю или оставаться вначале ограниченной у выпуклой поверхности печени на уровне VIII сегмента.

Разрыв печени у пациентов с выраженным гестозом отличается от травматического разрыва тем, что в случае гестоза ткани печени подвержены диффузному геморрагическому процессу. Учитывая, что разрыв гематомы в большинстве случаев происходит во время операции (кесарево сечение), необходима тщательная подготовка к хирургическому вмешательству пациента с преэклампсией или эклампсией.

Приводим клиническое наблюдение. Больная 34 лет поступила в родильный дом в сроке беременности 28 нед с жалобами на нарастающие боли в эпигастральной области и в правом подреберье, тошноту, рвоту. С 22 нед беременности имели место патологическая прибавка массы тела, следы белка в моче, периодическое повышение артериального давления.

Пациентка отказалась от госпитализации и проходила лечение амбулаторно (ограничение жидкости, мочегонные препараты, дибазол, папаверин, эуфиллин). В последнюю неделю появились симптомы тошноты, головной боли, бессонницы и ноющей боли в области правого подреберья. Она не обращалась в женскую консультацию и накануне поднимала тяжести (занималась полевыми работами). В момент поступления состояние было тяжелым.

Кожные покровы бледнеют. Наблюдается отек голеней и стоп. Артериальное давление составляет 110/70 мм рт. ст. В течение часа давление снизилось до 90/60 мм рт. ст.

Пульс — 120 ударов в минуту, мягкий и легко сжимаемый. Матка увеличена до размеров 24 недель беременности (по уточненным данным — 28 недель). В ходе УЗИ выявлена внутриутробная задержка роста плода на 4-5 недель, признаки асфиксии плода. В анализах мочи содержание белка — 7 г/л, цилиндры. В крови — эритроциты 2,5 • 10^12/л, лейкоциты — 21,2 • 10^9/л.

Поставлен диагноз: беременность 28 недель, головное предлежание. Тяжелая нефропатия. Преэклампсия. Подозрение на преждевременную отслойку плаценты. Внутриутробная задержка роста и асфиксия плода. Выполнена «нижнесрединная лапаротомия. Операция кесарева сечения.

Извлечен мертвый глубоко недоношенный мальчик массой тела 920 г. Началось кровотечение. При ревизии брюшной полости обнаружена огромная подкапсульная гематома, захватывающая всю правую долю печени до серповидной связки и уже перфорированная в брюшную полость.

Произведены удаление матки, попытка зашивания и тампонады разорванной ткани печени. Умерла во время операции. На вскрытии обнаружены признаки дистрофии почек, геморрагический инфаркт правой доли печени, разрыв гематомы и ткани печени длиной 7 см. В результате морфологического исследования печени установлены увеличение ее массы, подкапсульные кровоизлияния, некрозы, внутрипеченочные кровоизлияния («эклампсическая печень»). Особенно характерные микроскопические изменения печени при гестозе включают: • сильно выраженную белковую или жировую дистрофию гепатоцитов; • некроз гепатоцитов; • подкапсульные и внутрипеченочные кровоизлияния; • тромбоз капилляров.

• 2.1. Плацента
• 2.2. Почки
• 2.3. Печень
• 2.4. Сердечно-сосудистая система. Особенности системной гемодинамики
• 2.5. Система дыхания
• 2.6. Головной мозг. Изменения в глазах
• 2.7. Нарушения обмена
• 2.7.2. Нарушения обмена натрия
• 2.7.3. Нарушения обмена магния
• 2.7.4. Нарушения обмена калия
• 2.7.5. Прочие обменные нарушения при гестозе
• 2.8. Иммунная система

Сколько времени рассасывается капсульная гематома на печени

Практическая медицина. Журнал для практикующих специалистов

Поиск

М.М. МИННУЛЛИН 1 , Ф.Ф.

МИННУЛЛИНА 1, Р.А. ЗЕФИРОВ 2, Л.М. МУХАМЕТЗЯНОВА 2

1 Казанский федеральный университет, г. Казань

2 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

3 Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань

Контактная информация:

Мухаметзянова Лилия Мансуровна — младший научный сотрудник, акушер-гинеколог

Грозным осложнением третьего триместра беременности является преэклампсия, что при несвоевременной диагностике и лечении может привести к развитию HELLP-синдрома. Возникает полиорганная недостаточность с декомпенсацией основных жизненных функций, в половине случаев развивается ДВС-синдром, ОПН, крайне редко развивается подкапсульная гематома печени, разрыв которой может привести к крайне тяжелым последствиям для беременной или роженицы, вплоть до летального исхода. В литературе мало источников с тактикой ведения пациентов при данной патологии. Остается открытым вопрос о необходимости оперативного лечения пациентов с подкапсульной гематомой печени больших размеров вследствие HELLP- синдрома. В статье представлен клинический случай консервативного ведения пациентки с данным осложнением.

M.M. MINNULLIN 1, F.F. MINNULLINA 1, R.A. ZEFIROV 2, L.M. MUKHAMETZYANOVA 2

1 Казанский федеральный университет, Казань

2 Republic Clinical Hospital, Kazan

3 Казанский государственный медицинский университет, Казань

Subcapsular hematoma of the liver: to operate or not to operate?

Contact details:

Мухаметзянова Л. М. — научный сотрудник, акушер-гинеколог

Беременности после 28 недели гестации могут иметь серьезное осложнение – преэклампсию, которая способна привести к развитию синдрома HELLP при отсутствии своевременной диагностики и лечения. Это может вызвать мультиорганную недостаточность с декомпенсацией основных жизненно важных функций. В половине случаев может развиться синдром ДВС и острая почечная недостаточность; довольно редко возникает субкапсулярная гематома печени, тогда как разрыв печени может привести к чрезвычайно тяжелым последствиям для беременной женщины или родящей, вплоть до летального исхода. Существует недостаток информации о тактиках лечения данной патологии.

It is still unclear if the patients with a large subcapsular haematoma of the liver due to HELLP syndrome should be operated. The article presents a clinical case of conservative treatment of a patient with this complication.

Ключевые слова: синдром HELLP, субкапсулярная гематома печени, преэклампсия.

HELLP-синдром возникает в третьем триместре беременности и в течение первых 7 суток после родов. Этиология и патогенез данного осложнения до сих пор остается загадкой. Считается, что ключевыми этапами формирования данного осложнения являются развитие микроангиопатии и нарушение целостности эндотелия [1].

Основные проявления включают гемолиз, повышение уровня печеночных ферментов (АЛТ, АСТ) и тромбоцитопению. Когда эритроциты проходят через микрососуды с поврежденным эндотелием, они разрушаются и задерживаются в спазмированных сосудах, что приводит к увеличению лактатдегидрогеназы и непрямого билирубина.

Нарушение кровообращения во внутрипеченочных сосудах ведет к дисфункции гепатоцитов — развивается синдром цитолиза и печеночная недостаточность. Тромбоцитопения наблюдается из-за увеличенного потребления тромбоцитов в результате формирования микротромбообразований и развития ДВС.

HELLP-синдром развивается в 4–12% от всех случаев тяжелого гестоза и увеличивает риск материнской смертности в 3–24 раза, а перинатальную смертность в 7–8 раз (согласно данным мировой литературы) [3, 4]. По данным Sibai и соавт. (1993) острый ДВС-синдром возникает в 21%, острая печеночная недостаточность — в 8%, отек легких — в 6%, субкапсулярная гематома печени — в 1%, смертность — в 1% [5].

Субкапсулярная гематома печени формируется при повышении давления внутри печени вследствие перерастяжения капсулы Глиссона. При данном осложнении материнская смертность может достичь 86%, а перинатальная — до 80%. Учитывая ограниченное количество информации как в отечественной, так и в международной литературе, затруднительно определить рациональную тактику лечения и ведения таких пациентов. Поэтому представляется целесообразным изложить клинический случай консервативного подхода к лечению пациентки с большой субкапсулярной гематомой печени, возникшей на фоне синдрома HELLP.

Пациентка А., 31 год, состояла на учете с первой беременностью. Беременность желанная, протекала без особенностей, на сроке 5–6 недель перенесла ОРЗ — боли в горле, насморк — медикаментозного лечения не получала.

Из хронических заболеваний: с 30 лет страдает гипертонией, с подъемом АД до 140–150/90 мм рт. ст., сопровождаемой выраженными головными болями и тошнотой, постоянно не получала антигипертензивную терапию, при повышении АД использовала каптоприл. Носитель генетических протромботических полиморфизмов без клинических проявлений: гомозигота Паи-1, гетерозигота по факторам 7 и 13.

В процессе беременности принимала фолиевую кислоту 800 мкг до 12 недель, использовала поливитамины. Имела семейный анамнез по тромбообразованию — у отца был инфаркт миокарда в 35 лет, внезапная смерть в 46 лет. У матери — гипертония. На сроке 34–35 недель у пациентки развилась тяжелая преэклампсия: отеки нижних конечностей, повышенное артериальное давление до 150/90 мм рт. ст., был рекомендован прием допегита.

На сроке 35 недель гестации пациентка находится на стационарном лечении для коррекции антигипертензивной терапии. На сроке 36 недель беременности на фоне полного благополучия появляется боль в эпигастральной области, тошнота, рвота желчью.

Бригадой скорой помощи пациентка была доставлена в больницу, где ей назначена антигипертензивная терапия в виде сульфата магния 25% через инфузомат 6 мл/ч, а также антикоагулянтная терапия. Учитывая усугубление признаков преэклампсии, после стабилизации состояния было проведено экстренное кесарево сечение — родился мальчик с оценкой по шкале Апгар 7–8 баллов.

Кровопотеря во время операции 600 мл. Через два часа после операции наблюдается падение гемоглобина со 110 до 87 г/л. Проводится плазмогемотрансфузия. По данным УЗИ выявляется: печень правая доля 142 мм, левая доля 82 мм. По передней поверхности печени субкапсульно определяется жидкостное образование с негомогенным содержимым объемом 380 мл.

Размеры 144 х 59 мм. В брюшной полости свободной жидкости не отмечается. С диагнозом «2-й день после кесарева сечения по поводу тяжелой преэклампсии и синдрома HELLP. Субкапсулярная гематома печени. Анемия средней степени.

Миопия слабой степени.

Носительство генетических полиморфизмов. Отягощенный семейный тромботический анамнез» переводится по линии санавиации в ГАУЗ РКБ МЗ РТ в ОРИТ 1 за гинекологическим отделением. Состояние при поступлении тяжелое, АД 137/94 мм рт. ст., температура 36,2 ⁰С, пульс 100 уд. в мин, частота дыхания 18 в мин.

Жалобы на дискомфорт в области эпигастрия, боли по линии послеоперационного шва, общая слабость. Оценка по шкале Глазго составляет 15 баллов. Сознание ясное. Зафиксированы пастозность и отечность нижних конечностей до колен.

Живот мягкий, болезненный по ходу послеоперационной раны, в эпигастральной области и в правом подреберье, не вздут, участвует в акте дыхания, увеличен за счет послеродовой матки, высота дна матки на два поперечных пальца ниже пупка, симптомы раздражения брюшины отрицательны. Печень при пальпации определяется у края реберной дуги.

Клинические и лабораторные данные: изменения в общем анализе крови — гемоглобин 69 г/л, лейкоциты 21,1 х 10^9/л, тромбоциты 104 х 10^9/л; в биохимическом анализе крови — АЛТ 1624 Ед/л, АСТ 2946 Ед/л, общий белок 58,4, лактатдегидрогеназа 1595; гемостазиограмма — ПТИ 70%, МНО 1,2. Следует отметить, что клиника субкапсулярной гематомы печени развилась в течение нескольких часов.

Пациентке назначено антибактериальное лечение, гемотрансфузия, антигипертензивная терапия, механическая профилактика для предотвращения тромбоэмболических осложнений. Решено отложить назначение низкомолекулярных гепаринов до стабилизации состояния гематомы. По данным рентгеновской компьютерной томографии с контрастированием: правосторонний плевральный выпот до 11 мм.

Печень увеличена краниокаудально до 201 мм, форма и положение не изменены. Контуры ровные и четкие. Структура паренхимы неоднородная за счет множественных и неравномерных скоплений контраста, в передних отделах правой доли субкапсулярно определяется неоднородная гематома размерами до 166 х 69 х 146 мм.

КТ показывает признаки гепатомегалии, неоднородной структуры печени и субкапсулярной гематомы. По результатам МРТ выявляется подострая субкапсулярная гематома верхних, передних и наружных отделов правой доли печени, имеющая линзовидную форму с размерами: передне-задний размер 16,5 см, ширина 6,5 см, краниокаудальный размер 14 см, с неоднородной структурой и присутствием Т1-гипер- и Т2-гипоинтенсивных сгустков и жидкости (лизированной кровью). Достоверных очаговых изменений в паренхиме печени не найдено. Заключение: подострая субкапсулярная гематома правой доли печени (рис. 1).

Рисунок 1. Картина МРТ: подкапсульная гематома правой доли печени

Рисунок 1. МРТ: субкапсулярная гематома правой доли печени

С учетом высокой вероятности разрыва капсулы печени во время хирургического вмешательства и недостатка информации в литературе о лечении гематом значительного размера, было рекомендовано проведение консервативной терапии. От использования низкомолекулярных гепаринов решено воздержаться из-за существенного риска возникновения кровотечений.

На 11 сутки после родоразрешения пациентка жалуется на боли в правом подреберье, которые усиливаются при смене положения, при движении, интенсивная боль при положении лежа на правом боку. Изменения в лабораторных данных: общий анализ крови — гемоглобин 110 г/л, лейкоциты 11.1 х 10 9 /л, тромбоциты 374 х 10 9 /л, гематокрит 32,9%; биохимия крови — АЛТ 66 ЕД/л, АСТ 33 Ед/л, общий белок 70.

По результатам УЗИ, ранее зафиксированная гематома увеличилась, сжимая правую долю печени спереди. Общие размеры гематомы составляют 172 х 130 мм, она неоднородная и имеет свежие компоненты. По решению консилиума, на момент осмотра не было выявлено показаний для оперативного вмешательства (пункции), так как существует серьезный риск разрыва капсулы гематомы во время операции, что может привести к массивному кровотечению и даже летальному исходу.

Решено продолжить консервативную терапию под контролем витальных функции с контролем лабораторных показателей и УЗИ данных. На 15 сутки после кесарево сечения во время очередного УЗИ выявлена случайная находка. Заключение: справа не исключается наличие тромботических масс в НПдВ.

На правой стороне наблюдается окклюзирующий тромбоз венозных сплетений, включая маточное и яичниковую вену, с образованием плавающего тромба в нижней полой вене. Проведена консультация с ведущим специалистом по трансплантации печени НИИ имени Н.В. Склифосовского — доктором медицинских наук М.С. Наврузбековым, а также телемедицинская консультация с НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии академика В.И. Кулакова. Вопросы дальнейшего ведения пациентки разделили мнение специалистов: с одной стороны, имеется значительная гематома, которую нужно удалять для предотвращения нагноения и других негативных последствий, с другой стороны — высок риск массивного кровотечения при любой манипуляции. Возникла проблема выбора антикоагулянтной терапии, так как сохраняется риск кровотечения, но Выявлен тромб. Внимательно оценив возможные исходы и осложнения, было решено продолжить консервативное лечение, учитывая наличие эмбологенного тромба и невозможность адекватно назначить антикоагулянты. Рекомендовано установить cava-фильтр, соблюдать постельный режим, применять низкомолекулярные гепарины — клексан по 0,4 мг один раз в день подкожно, ежедневный контроль коагулограмм (антитромбин III, фибриноген, РФМК, Д-димер, ПВ, 12а-фибринолиз, АЧТВ, РФМК) и УЗИ органов брюшной полости, а также продолжить антигипертензивную терапию.

Лабораторные данные в динамике на 23 сутки после родоразрешения: гемоглобин 95 г/л, лейкоциты 6,9 х 10 9 /л, тромбоциты 252 х 10 9 /л, печеночные пробы в пределах нормы, лактатдегидрогеназа 1035. Контроль УЗИ: заключение: ультразвуковые признаки организованной подкапсульной гематомы правой доли печени (рис. 2, 3).

На УЗИ проявляются признаки относительно свежей (примерно недели) подкапсулярной гематомы в 7 сегменте печени. Наблюдаются венозные сосуды внутри гематомы и умеренная гепатомегалия. Состояние после установки кава-фильтра в нижней полой вене. Окклюзирующий тромб в кава-фильтре и проксимальном сегменте нижней полой вены.

Справа ЭХО-признаки начальной реканализации яичниковой вены, внутренней подвздошной вены и органов малого таза.

Рисунок 2. УЗИ-изображение организованной подкапсулярной гематомы правой доли печени объемом около 1400 мл

Figure 2. Ultrasound of the organized subcapsular haematoma of the right lobe of the liver of about 1400 ml

Рисунок 3. УЗИ-картина организованной подкапсульной гематомы правой доли печени объемом около 1400 мл

Figure 3. Ultrasound of the organized subcapsular haematoma of the right lobe of the liver of about 1400 ml

Пациентка находилась на лечении в ГАУЗ РКБ МЗ РТ до 44 дня после родоразрешения с ежедневным контролем анализов: ОАК, биохимические показатели крови, коагулограмма, ежедневный контроль УЗИ ОМ и ОБП, круглосуточное наблюдение дежурного медперсонала. При выписке пациентку перевели на таблетированную форму антикоагулянтной терапии, так как установлен кава-фильтр — варфарин внутрь (целевое значение МНО 2–2,5) с контролем ЦДС нижней полой вены через 1 месяц для решения вопроса об удалении кава-фильтра. Антигипетензивная терапия переведена на амлодипин 2,5 мг вечером внутрь, лозартан 25 мг утром внутрь (под контролем АД).

По результатам УЗИ на 49-й день после родоразрешения под диафрагмой и на боку правой доли печени объем гематомы сохраняется до 470 мл (гематома практически полностью организовалась). Внутри гематомы сосудов не обнаружено (полное тромбообразование). В 7 сегменте под капсулой наблюдается гипоэхогенное образование размером 18 х 10 мм.

Рисунок 4. УЗИ-изображение организованной гематомы правой доли печени объемом около 470 мл

Figure 4. Ultrasound of the organized subcapsular haematoma of the right lobe of the liver of about 470 ml

На УЗИ на 62-й день после родоразрешения: под диафрагмой и на правом боку визуализируется гематома объемом до 250 мл, внутри которой сосудов не обнаружено.

Рисунок 5. УЗИ-картина организованной гематомы правой доли печени объемом около 250 мл

Figure 5. Ultrasound of the organized subcapsular haematoma of the right lobe of the liver of about 250 ml

На 72-й день после кесарева сечения был удален кава-фильтр, пациентка переведена на антикоагулянтную терапию ривароксабаном (ксарелто) в дозировке 20 мг один раз в день с последующим контролем ультразвукового исследования вен через 3 месяца для решения о целесообразности продолжения антикоагулянтной терапии. Лабораторные показатели: гемоглобин 123 г/л, эритроциты 4,42 х 10¹²/л, лейкоциты 5,3 х 10⁹/л, тромбоциты 219 х 10⁹/л, гематокрит 34,2%, АЛТ 22 Ед/л, АСТ 19 Ед/л, лактатдегидрогеназа 144. Три месяца спустя после удаления кава-фильтра антикоагулянтная терапия была завершена. Согласно данным УЗИ на 85-й день постродового периода, размеры организованной субкапсулярной гематомы печени составляют до 100 мл.

Выводы

Представленный клинический случай демонстрирует, что в условиях данного осложнения целесообразно придерживаться консервативной тактики. Несмотря на внушительные размеры гематомы, был учтен высокий риск массивного кровотечения в ходе хирургического вмешательства, что не исключало спонтанного кровотечения в условиях консервативного ведения, в связи с чем пациентка находилась под постоянным контролем. Вопрос о назначении антикоагулянтной терапии стал следующей дилеммой, поскольку послеродовой период увеличивает риск тромбоэмболических осложнений, однако также существует риск кровотечений. Благоприятный итог был достигнут благодаря мультидисциплинарному подходу в терапии пациентки совместно с гинекологами, хирургами, гематологами и кардиологами.

Мухаметзянова Л.М.

1. Baxter J.K., Weinstein L. Синдром HELLP: текущее состояние вопроса. Obstet. Gynecol. Surv, 2004, № 59 (12), стр. 838–845.
2. Barton J.R., Riely S.A., Adamec T.A. и др. Патологические изменения печени не коррелируют с лабораторными аномалиями при синдромe HELLP (гемолиз, повышенные печеночные ферменты и низкое количество тромбоцитов). Am. J. Obstet. Gynecol, 1992, № 167, стр. 1538–1543.
3. Венцковский Б.М., Запорожан В.Н., Сенчук А.Я. и др. Гестоз: руководство для врачей. Москва: Изд. МИА, 2005.
4. Зильбер А.П., Шифман Е.М. Этюды критической медицины. Т. 3. Акушерство глазами анестезиолога. Петрозаводск: Изд. ПГУ, 1997.
5. Сибаев Б.М., Рамаданов М.К., Уста И. и др. Материнская заболеваемость и смертность в 442 беременностях с гемолизом, повышенными печеночными ферментами и низким количеством тромбоцитов (синдром HELLP). Am. J. Obstet. Gynecol, 1993, № 169, стр. 1000–1006.
6. Келли Дж., Раян Д. Дж., О’Брайен Н., Кирван В.О. Разрыв печени во втором триместре у 35-летней не рожавшей женщины с синдромом HELLP: клинический случай. Wld J. Emerg. Surg, 2009, т. 4, стр. 23.
7. Плиегос Перес А.Р., Завалас Сото Х.О., Родригез Б.Р. и др. Спонтанный разрыв печени во время беременности. Сообщение о четырех случаях и обзор медицинской литературы. Гинекология и акушерство Мексика, 2006, т. 74, стр. 224–223.
8. Ионкина Д.А., Икрамов Р.З., Вишневский В.А., Кабанова Т.И., Жаворонкова О.И., Коваленко З.А. Спонтанная субкапсулярная гематома печени при синдроме HELLP. Анналы хирургической гепатологии, 2011, т. 16, № 3 (на русском).
9. Макасария А.Д., Бицадзе В.О., Хизроева Д.Х. Синдром HELLP. Акушерство, гинекология и репродукция, 2014, № 2, стр. 61–68 (на русском).

Удаление гематомы в брюшной полости

Гематома представляет собой скопление свернувшейся или свежей крови, находящейся вне сосудов. Обычно такая травма возникает вследствие удара или механического воздействия, при котором происходят разрывы тонких стенок сосудов, формируя полость, заполняемую кровью. Основные симптомы такого состояния включают: отечность, болезненность при пальпации, изменение окраса кожи.

Кожа зачастую быстро становится красной и отечной; при прогрессировании и рассасывании гематомы ее цвет меняется от синего и фиолетового до зеленоватого. Заживающий ушиб зачастую имеет коричневый или желтый цвет.

Это достаточно распространенная травма, известная как «синяк», и в большинстве случаев она не требует специального лечения – достаточно подождать, пока гематома рассосется самостоятельно. Медицинского вмешательства требуют крупные гематомы и сопровождающие их травмы – переломы, нарушения кожного покрова.

Наибольшую угрозу для здоровья представляют гематомы, образующиеся не на поверхности кожи, а глубже в тканях, в полостях суставов или органах, например, в области живота.

Гематома брюшной полости большого размера может вызвать релокацию внутренних органов или сдавить их. Известны клинические случаи, когда синяк стенки или брыжейки кишки вызывал динамическую кишечную непроходимость.

Кровь, попадающая в брюшную полость, может привести к перитониту, воспалению серозной оболочки и привести к нагноению с развитием инфекций. В данных случаях необходима незамедлительная медицинская помощь.

Операция

Удаление гематомы может проводиться под местной или общей анестезией. Операция включает следующие этапы:

• Вскрытие поверхности гематомы в нижней или средней части;
• Аккуратное извлечение сгустков крови из полости, чтобы избежать повторного кровотечения;
• Промывание полости с использованием антисептического раствора.

Для ускорения процесса заживления в полость могут быть введены специальные препараты. Рекомендации на период реабилитации дает хирург, он же следит за состоянием пациента после проведения вмешательства.

Получить профессиональную помощь при возникновении гематомы в брюшной полости можно в Клиническом центре профессора Буштыревой. Наши специалисты принимают пациентов в Ростове-на-Дону. Врачи точно поставят диагноз и проведут все необходимые процедуры. Ознакомьтесь с ценами на услуги и запишитесь на прием через форму на сайте или по телефону.

Симптомы

Клинические проявления зависят от локализации: подкожная она или глубокая. Для подкожных клиника очевидна:

1. Изменение цвета кожных покровов в зависимости от времени формирования: от синевы до желтоватого оттенка.
2. Признаки отечности. Увеличение отека, опухоль могут указывать на нагноение напряженной гематомы.
3. Боль в покое, усиливающаяся при нажатии. Увеличивающаяся интенсивность боли может указывать на развитие напряженной или пульсирующей гематомы, а Возможное инфицирование и нагноение.
4. Повышение температуры. Местное повышение температуры кожи в области гематомы часто встречается при обычных поверхностных кровоизлияниях. Общее повышение температуры и лихорадка более характерны для инфицированных и гнойных гематом, особенно если они обширные.

Клинические проявления глубоких гематом, затрагивающих мышцы и внутренние органы, зачастую становятся более незаметными:

1. Пациенты ощущают боль в области операционной раны, которая усиливается при нажатии и движении.
2. Повышение температуры также является признаком инфицированных гематом.
3. Для глубоких пульсирующих гематом помимо усиливающейся боли характерны признаки продолжающегося кровотечения: слабость, головокружение, бледность, сухость во рту, низкое артериальное давление и учащенный пульс.
4. Иногда, в случаях значительных гематом после операций на внутренних органах, можно наблюдать симптомы компрессии, когда кровь начинает давить на соседние органы. К примеру, после операций на матке гематома может затруднять работу мочевого пузыря, вызывая проблемы с мочеиспусканием.

Опыт других людей

После хирургического вмешательства, связанного с удалением гематомы, многие пациенты отмечают значительное улучшение состояния. Они сообщают о прекращении боли и дискомфорта, которые сопровождали гематому, что помогает им вернуться к привычному образу жизни. Пациенты выражают благодарность медицинскому персоналу, отметив его высокий профессионализм и заботу. Они подчеркивают внимательное отношение к ним и четкое разъяснение необходимых процедур и последующего ухода. Операция снимает источник беспокойства, позволяя пациентам сосредоточиться на процессе восстановления и возвращении к полноценной жизни.

Лечебные мероприятия также будут напрямую зависеть от глубины, объема гематомы, а также наличия или отсутствия ее осложнений. Простые поверхностные гематомы, как правило, не требуют лечения и проходят самостоятельно, полностью рассасываясь через 14-20 дней. Пациенту необязательно на этот период находится в лечебном учреждении. Он может быть дома и выполнять простые рекомендации, которые мы приведем чуть ниже.

Напряженные гематомы требуют обязательного хирургического вмешательства – полость освобождается, дренируется, а питающий сосуд перевязывается или коагулируется. Для устранения осложнений при гематомах внутренних органов часто применяются специальные гемостатические губки и клеи. В комплексном лечении используются различные средства для остановки кровотечений, такие как Этамзилат, Аминокапроновая кислота и Транексам.

Инфицированные и нагноившиеся гематомы также подлежат хирургическому лечению. Из полости удаляют инфицированные ткани, гной, обрабатывают ткани антисептиками, по мере надобности оставляют в полости гематомы резиновую трубку или полоску – дренаж, по которому гной будет вытекать наружу. Обязательно назначают больному курс антибиотиков для подавления патогенных микроорганизмов.

В завершение несколькими советами. Прикладывание холода к области послеоперационной раны может оказаться эффективным в первые часы после возникновения гематомы. Холод способствует сосудосуживанию, что помогает предотвратить дальнейшее кровотечение. Использование рассасывающих средств Важно, например, компрессов с гепариновой мазью или бодягой.

Известно о положительном эффекте гирудотерапии (лечение пиявками).

Физиотерапия очень эффективная для реабилитации в послеоперационном периоде: магнитотерапия, ультразвук, электрофорез с лидазой, дарсонвализация. Дозированная физическая нагрузка, отказ от курения, алкоголя и кофе и контроль артериального давления.

Субкапсулярная гематома печени как осложнение HELLР-синдрома

1) ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Казань, Россия; 2) ГАУЗ «Республиканская клиническая больница», Министерства здравоохранения Республики Татарстан, Казань, Россия; 3) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Россия.

Актуальность: HELLP-синдром – это осложнение тяжелой преэклампсии, при котором возможно образование субкапсулярной гематомы и разрыва печени. Неоднозначны подходы к ведению и лечению этого грозного и редкого осложнения. Сложными остаются вопросы медикаментозной профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений при наличии обширной гематомы. Описание: Представлен клинический случай консервативного ведения родильницы с большой субкапсулярной гематомой печени и тромбозом в системе нижней полой вены в условиях многопрофильного стационара с благоприятным течением. Заключение: Накопление клинического опыта и разработка врачебной тактики, несомненно, позволят избежать критических состояний и летальных исходов.

Ключевые слова

HELLP-синдром, субкапсулярная гематома печени, преэклампсия, тромб нижней полой вены.

1. Андреев А.Л., Герасимова А.В., Калугина А.С., Карева И.В., Морозов А.Б., Трофимова Т.Н. Успешное лечение роженицы с HELLP-синдромом, субкапсулярной гематомой печени, внутрибрюшным кровотечением, тромбоцитопенией, анемией. В кн.: Материалы VIII Всероссийского образовательного конгресса «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии». Москва, 23-25 ноября 2015г. М.; 2015: 111-5. [Andreev A.L., Gerasimova A.V., Kalugina A.S., Kareva I.V., Morozov A.B., Trofimova T.N. Successful treatment of a woman in labor with HELLP syndrome, subcapsular liver hematoma, intra-abdominal bleeding, thrombocytopenia, anemia. Materials of the VIII Russian Educational Congress Anesthesia and reanimation in obstetrics and neonatology. November 23–25, 2015. Moscow; 111-5. (in Russian).
2. Венцковский М., Запорожан В.Н., Сенчук А.Я., Скачко Б.Г. Гестозы. Руководство для врачей. М.: МИА; 2005.
3. Ионкин Д.А., Икрамов Р.З., Вишневский В.А., Кабанова Т.И., Жаворонкова О.И., Коваленко З.А. Спонтанная подкапсульная гематома печени на фоне HELLP. Анналы хирургической гепатологии. 2011; 16(3): 106-9.
4. Baxter J.K., Weinstein L. HELLP syndrome: the state of the art. Obstet. Gynecol. Surv. 2004; 59(12): 838-45.
5. Кирсанова Т.В., Виноградова М.А., Колыванова А.И., Шмаков Р.Г. HELLP-синдром: клинико-лабораторные особенности и дисбаланс плацентарных факторов ангиогенеза. Акушерство и гинекология. 2018; 7: 46-56.
6. Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Хизроева Д.Х. HELLP-синдром. Акушерство, гинекология и репродукция. 2014; 8(2): 61-8.
7. Pliego Pérez A.R., Zavala Soto J.O., Rodríguez Ballesteros R., Martínez Herrera Fde J., Porras Jiménez A. Spontaneous hepatic rupture of pregnancy. A report of four cases and medical literature review. Ginecol. Obstet. Mex. 2006; 74(4): 224-31.
8. Barton J.R., Riely С.А., Adamec Т.А., Shanklin D.R., Khoury A.D., Sibai B.M. Hepatic histopathologic condition does not correlate with laboratory abnormalities in HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count). Am. J. Obstet. Gynecol. 1992; 167(6): 1538-43. https://dx.doi.org/10.1016/0002-9378(92)91735-s.
9. Kelly J., Ryan D.J., O’Brien N., Kirwan W.O. Second trimester hepatic rupture in a 35 year old nulliparous woman with HELLP syndrome: a case report. World J. Emerg. Surg. 2009; 4: 23. https://dx.doi.org/10.1186/1749-7922-4-23.
10. Vidarte M.F.E, Montes D., Pérez A., Loaiza-Osorio S., Calvache A.J.N. Hepatic rupture associated with preeclampsia, report of three cases and literature review. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2019; 32(16): 2767-73. https://dx.doi.org/10.1080/14767058.2018.1446209.

Принята в печать 29.10.2021

Виды повреждений

Чем быстрее образуется гематома, тем тяжелее протекает выздоровление. Травмы этого рода подразделяют на:

• Легкие, проявляющиеся в течение 24 часов, сопровождающиеся незначительными болями и не требующие специализированного лечения;
• Средней тяжести, для появления которых достаточно 5-6 часов, отмечающиеся заметной припухлостью и болью, которые могут ухудшить подвижность конечности;
• Тяжелые, возникающие в течение 2 часов после травмы, характеризующиеся нарушением функции конечности, острой болезненностью и заметной отечностью.

Лечение гематом средней и тяжелой формы должно осуществляться под контролем врача, чтобы предотвратить возможные негативные последствия травм.

Кроме тяжести повреждения, существуют и другие критерии классификации гематом:

• По глубине расположения – гематомы могут быть под кожей, под слизистой оболочкой, в мышечной ткани, под фасцией и так далее;
• По состоянию крови – несвернувшаяся (свежая), свернувшаяся и старая (лизированная), которая не способна к свертыванию;
• По характеру распространения – диффузные (кровь пропитывает ткань и быстро распространяется), полостные (кровь собирается в промежутках между тканями) и осумкованные (по истечении времени полость, заполненная кровью, окружена оболочкой из соединительной ткани);
• По состоянию сосуда – пульсирующие (кровь свободно вытекает из сосуда и снова попадает в него) и непульсирующие (разрыв сосуда быстро закупоривается тромбом).

Кровоизлияние практически всегда зависит от особенностей повреждения и представляет угрозу для здоровья, поэтому необходима немедленная медицинская помощь после получения травмы для устранения последствий.

Методы обследования

Для диагностики гематом рекомендуется обращаться к травматологу. При глубоком расположении кровоизлияния в мышцах, суставах или внутренних органах визуальный осмотр не предоставляет достаточной информации, чтобы врач мог объективно оценить серьезность травмы и возможные риски. В таких случаях пациентам назначаются:

• УЗИ пораженной области тела, органа или сустава;
• рентгенография поврежденной области;
• компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ);
• пункция (прокол иглой) сустава или органа, где, возможно, произошла конгломерация крови.

По результатам обследования врач назначает соответствующие процедуры.