Как компоненты грудного молока влияют на деконъюгацию билирубина у новорожденных

В грудном молоке содержатся ферменты, такие как уреаза и β-глюкосидаза, которые способствуют деконъюгации билирубина. Это приводит к образованию свободного билирубина, который легче проходит через печень и выводится из организма новорожденного.

Кроме того, грудное молоко содержит пробиотики и другие биологически активные вещества, которые способствуют нормализации микрофлоры кишечника, что также играет важную роль в метаболизме билирубина и предотвращении его накопления. Таким образом, грудное вскармливание помогает улучшить обмен билирубина в организме младенца.

Аракелян, К. А. Физиологическая желтуха у новорождённых / К. А. Аракелян, Е. О. Вострокнутова. — Текст: непосредственно // Молодой учёный. — 2020. — № 22 (312). — С. 437-438. — URL: https://moluch.ru/archive/312/70976/ (дата обращения: 17.06.2024).

После рождения малыша многие родители становятся свидетелями желтушного оттенка кожных тканей и испытывают тревогу, вызванную этим явлением, так как страх перед неизвестностью велик. Обычно такое состояние называется «желтушка у новорожденных» и, согласно литературным данным, физиологическая желтуха наблюдается у 50–60 % доношенных детей и у 70–90 % недоношенных в числе тех, кто проходит раннюю неонатальную адаптацию. Но действительно ли этот процесс является физиологическим и с чем связан его появление?

Физиологическая желтуха (icterus neonatorum) проявляется через 24–48 часов после рождения, нарастает в течение первой недели, а затем начинает стихать. К концу второй или началу третьей недели жизни она полностью исчезает. У ребёнка отмечается желтушный оттенок кожи, слизистых оболочек и глазных склер. Желтизна охватывает лицо и поднимается до уровня сосков.

В этом случае можно сказать, что это физиологическая желтуха. Физиологическую желтуху принято считать за состояние отражающим адаптацию ребенка к новым условиям.

У недоношенных младенцев желтуха может сохраняться до 21 дня от момента рождения. Длительная физиологическая желтуха определяется как наличие желтушного оттенка после определённого времени без других патологических симптомов. В этом случае термин «физиологическая» желтуха правомерен, но важно внимательно следить за состоянием малыша.

У новорожденных, находящихся исключительно на грудном вскармливании, желтуха может иметь два пика билирубина (между 4–5 и 14–15 днями). В таких случаях медленное снижение интенсивности желтушного окрашивания кожи и желтухи может сохраняться до 12-й недели жизни ребенка. Эта желтуха диагностируется путем исключения у здоровых доношенных детей при отсутствии общих расстройств. Такая желтуха не требует медикаментозной терапии и прекращения грудного вскармливания. Это называется «желтуха от грудного молока», что также относится к физиологическим.

Процесс образования билирубина основывается на двух главных факторах: естественном разрушении старых эритроцитов в ретикуло-эндотелиальной системе и гемолизе эритроцитов в случаях гемолитических анемий и неэффективного кроветворения.

Причины появления физиологической желтухи связаны с патогенетическими аспектами формирования этого состояния. Основная патология включает сбои в метаболизме билирубина. У новорожденных встречается множество особенностей обмена билирубина, что приводит к высокой частоте развития данного состояния.

В норме источником билирубина служит гемоглобин эритроцитов, который циркулирует в крови и разрушается в селезенке через три месяца. У новорожденных этот процесс происходит быстрее из-за более короткой жизни эритроцитов, которая составляет около одного месяца. Таким образом, гемоглобин распадается и образует значительное количество свободного билирубина. Дополнительно стоит отметить, что количество эритроцитов у младенцев превышает таковое у взрослых, так как они необходимы для обеспечения кислородного обмена в утробе матери, что увеличивает общее содержание гемоглобина в крови.

В результате распада гемоглобина выделяется непрямой билирубин, который, обладая токсическими свойствами и нерастворимостью в воде, накапливается в тканях, богатых липидами. В плазме непрямой билирубин связывается с альбумином и доставляется в печень.

У новорожденных уровень белка в крови ниже, поэтому частица билирубина остается в свободном состоянии и диффундирует в ткани, прежде всего в подкожную клетчатку. Желтуха, возникающая при этом, является физиологической.

Ещё одной особенностью патогенеза является незрелость печени у новорожденных, что ухудшает процессы конъюгации непрямого билирубина в первые дни жизни. Лишь на 5–7 день жизни активность ферментов печени возрастает, что способствует нормализации нейтрализации билирубина.

Преобразование непрямого билирубина в прямой проходит с участием глюкуроновой кислоты и различных ферментов, таких как UDPG-дегидрогеназа, глюкуронилтрансфераза и цитохром P-450. На их активность влияют медикаменты, применяемые во время родов, а также состав грудного молока.

Часть неконъюгированного билирубина попадает в кишечник, откуда он активно всасывается в кровь, поддерживая гипербилирубинемию. Кроме того, у новорожденных есть узкие желчные протоки, низкие концентрации желчных кислот. Задержка выведения мекония приводит к накоплению билирубина в пищеварительном канале, превращению прямого билирубина в непрямой билирубин с помощью кишечной бета-глюкуронидазы и усилению его токсического воздействия на организм. Поэтому важно ограничить, когда желтуха все еще физиологическая, а когда уже патологическая.

При лечении чрезвычайно важно не только грамотно организовать лечебный режим, но и обеспечить должное питание и уход за младенцем. Тактика лечения детей с физиологической желтухой включает:

1. Частота кормления грудью у ребёнка с желтухой должна составлять не менее 8–12 раз в сутки без перерывов на ночь, что снижает риск калорийной недостаточности и обезвоживания, а следовательно, и повышения уровня гипербилирубинемии. Стоит отметить, что искусственное вскармливание не уменьшает уровень билирубина и не предотвращает гипербилирубинемию. Если грудного молока недостаточно, желательно докармливать малыша сцеженным молоком. В крайних случаях стоит рассмотреть введение внутривенных жидкостей, если естественное кормление не может обеспечить необходимое поступление жидкости.
2. На сегодняшний день наиболее действенным методом лечения является фототерапия. Этот подход основан на трёх процессах: фотоизомеризации, фотодеградации и фотоокислении. Под воздействием монохроматического света длиной 450 нанометров билирубин расщепляется на менее токсичные соединения, которые затем быстро выводятся из организма. Фототерапия предполагает круглосуточное лечение с короткими перерывами только на кормление. Младенец помещается под специальный свет в течение нескольких дней, пока симптомы не исчезнут. При этом ребёнок остаётся без одежды для максимального облучения, на его глазах защищают специальные очки, а половые органы укрывают. Такой подход обеспечивает снижение уровня билирубина на 20–30 единиц, что является положительным результатом.

Литература:

1. Володин И. Н, Дегтярева А. В., Дегтярев Д. Н. // Перинатология и неонатология. — 2004. — № 5.- С. 18–23.
2. Мазурин А.В, Воронцов И. М. // Пропедевтика детских болезней — 1985. — С. 24–75.

Ключевые термины: непрямой билирубин, физиологическая желтуха, желтуха, новорожденный, ребёнок, грудное вскармливание, грудное молоко, день, день жизни.

Как проявляется

Желтуха, связанная с грудным вскармливанием, считается доброкачественным состоянием и проявляется желтушным оттенком кожи и склер малыша. Наивысший уровень желтухи, как правило, наблюдается между 10 и 21 днями, при этом содержание непрямого билирубина может достигать 200–400 мкмоль на литр, а прямого — 50–60 мкмоль на литр. Постепенно уровень этого пигмента снижается и приходит в норму на 4–12 неделе.

При желтухе Ариаса, даже при высоком билирубине, отсутствуют поражения головного мозга, нет нарушений в работе внутренних органов, печень не увеличена.

Такие новорождённые, как правило, активно сосут грудь, получают необходимый объём молока при установившемся грудном вскармливании, прибавляют в весе, имеют стабильный стул и мочеиспускание, а цвет их мочи и кала остаётся неизменным. При этом дети находятся в хорошем состоянии.

Измененный цвет склер и кожи никак на физическом и психологическом здоровье ребенка не отражается

Причины

Причины данного состояния до сих пор вызывают разногласия среди медицинских специалистов. Существует мнение, что желтуха грудного молока возникает из-за нарушений в переработке билирубина и его выведении. Причины, по которых это может происходить, различны, вот некоторые из них:

• Грудное молоко богато свободными жирными кислотами, что мешает связыванию билирубина.
• Активность фермента p-глюкуранидазы в молоке может повышать содержание несвязанного билирубина в кишечнике, что приводит к его всасыванию в кровь.
• Молоко может содержать производные прегнандиола — продукт метаболизма женских гормонов, которые тормозят захват несвязанного билирубина печенью и препятствуют его соединению с глюкуроновой кислотой.
• Недостаток питания у ребёнка из-за нестабильной лактации может приводить к обратному всасыванию билирубина в кишечнике и поступлению его в кровь.

Также предполагается, что печень у новорожденных ещё не вполне развита в плане выведения билирубина, и этот процесс не был окончательно сформирован.

К причинам желтухи грудного вскармливания относят и наследственность.

Также одним из факторов риска можно считать позднее (более 12 часов) отхождение мекония, которое может произойти при искусственно вызванных родах и зажатии пуповины.

Среди причин называют голодание малыша и потерю массы тела в первые сутки жизни. Существует мнение, что раннее прикладывание к груди и кормление материнским молоком не менее 8 раз в день заметно снижает уровень билирубина в крови.

Что находится в грудном молоке приводящее к деконъюгации билирубина у новорожденного

1. Этиология
2. Клиника
3. Дифференциальная диагностика
4. Физиологическая желтуха (желтушность новорожденных)
5. Патологическая гипербилирубинемия
6. Желтуха, связанная с грудным вскармливанием
7. Врожденная атрезия желчевыводящих путей
8. Список литературы и применяемых сокращений

Гипербилирубинемия — это распространённая и чаще всего доброкачественная проблема у новорождённых. Желтуха, как правило, проявляется в течение первой недели после рождения у 60% доношенных и у 80% недоношенных детей. Желтый цвет кожи возникает из-за накопления неконъюгированного, неполяризованного, жирорастворимого пигмента билирубина. Этот неконъюгированный билирубин (который обозначается как непрямой по реакции Ван ден Берга) является конечным продуктом распада гемового белка в результате множества ферментативных реакций с участием гемоксигеназы и биливердинредуктазы в клетках ретикулоэндотелиальной системы.

Желтуха также может частично зависеть от накопления пигмента из конъюгированного билирубина — конечного продукта обмена непрямого, неконъюгированного билирубина, который подвергался конъюгации в микросомах клеток печени с участием фермента уридин-дифосфоглюкуронилтрансферазы, в результате чего образуется поляризованный, водорастворимый глюкуронид билирубина (прямой). Билирубин может выполнять физиологическую роль антиоксиданта, однако повышенные уровни непрямого, неконъюгированного билирубина потенциально опасны для нейронов.

Несмотря на то, что конъюгированная форма не является нейротоксичной, прямая гипербилирубинемия указывает на потенциально серьезные нарушения функции печени или системное заболевание.

1. Этиология. В неонатальный период уровни билирубина испытывают превращения от фетальной стадии, когда плацента отвечает за выведение неконъюгированного, жирорастворимого билирубина, к взрослой фазе, в которой водорастворимая, конъюгированная форма выводится печенью в желчные протоки и желудочно-кишечный тракт. Неконъюгированная гипербилирубинемия может быть спровоцирована или углублена различными факторами, которые:

1.1. наносят ущерб или снижают активность фермента трансферазы или других смежных ферментов (например, генетические недостатки, гипоксия, инфекционные процессы, недостаток функции щитовидной железы);

1.2. препятствуют или блокируют действие фермента трансферазы (лекарственные средства и другие вещества, требующие соединения с глюкуроновой кислотой);

1.3. Полиморфизм генов изофермента уридиндифосфат-глюкуронозил-трансферазы 1А1 и переносчика органических анионов 1В1 в печени, как отдельно, так и в комбинации, влияет на частоту возникновения гипербилирубинемии у новорожденных.

2. Клинические проявления. Желтуха, как правило, проявляется в раннем неонатальном возрасте, в зависимости от ее причины. Непрямой билирубин, осаждаясь в коже, вызывает ярко-желтое или оранжевое окрашивание, тогда как обструктивная желтуха (с прямым билирубином) приводит к зеленоватому или землянистому желтому оттенку. Окрашивание кожи обычно начинается с лица и продвигается вниз к животу и затем к ногам по мере нарастания уровня билирубина в сыворотке. При надавливании на кожу можно выявить стадии прогрессирования желтухи (лицо — 5 мг/дл; середина живота — 15 мг/дл; стопы — 20 мг/дл), однако клинический осмотр не дает точной оценки уровней билирубина в сыворотке.

3. Дифференциальная диагностика. Разделение физиологической и патологической желтухи базируется на сроках появления, скорости нарастания и уровне гипербилирубинемии. Некоторые причины физиологической желтухи (например, большая масса эритроцитов, сниженная способность к конъюгации билирубина, усиленная энтерогепатическая циркуляция) могут Вызывать патологическую желтуху. Оценка должна основываться на факторах риска, клинических проявлениях и степени гипербилирубинемии.

Желтуха, появляющаяся при рождении или в первые 24 часа после, должна рассматриваться как патологическая и требовать немедленного обследования.

Желтуха, возникающая после третьего дня, но в пределах первой недели после рождения, может указывать на бактериальный сепсис или инфекции мочевыводящих путей; она также может быть вызвана другими инфекциями, в частности сифилисом, токсоплазмозом, ЦМВ и энтеровирусом. Вторичная желтуха может развиться вследствие обширного кровоподтека или кровоизлияния в течение суток после родов или позже, особенно у недоношенных детей. Полицитемия также может вызвать раннюю желтуху.

Дифференциальная диагностика желтухи, появляющейся после первой недели жизни, достаточно обширна и включает желтуху грудного молока/грудного вскармливания, сепсис, врожденную атрезию или недостаточность желчевыводящих путей, гепатит, галактоземию, гипотиреоз, муковисцидоз и кризы при гемолитической анемии, связанной с морфологией эритроцитов и дефицитом ферментов.

Независимо от срока гестации или времени появления желтухи, новорожденные с существенной гипербилирубинемией и наличием симптомов или признаков должны пройти полное диагностическое обследование, включающее определение фракций прямого и непрямого билирубина, гемоглобина, количество ретикулоцитов, группу крови, пробу Кумбса и анализ периферического мазка крови. Непрямая гипербилирубинемия, высокий уровень ретикулоцитов и изменения в мазке крови могут указывать на гемолиз.

Если зафиксирована прямая гипербилирубина, дифференциальный диагноз включает в себя гепатит, врожденные аномалии желчевыводящих путей (атрезия, недостаточность), холестаз, врожденные обменные нарушения, муковисцидоз, гемосидероз и сепсис.

У 6-7% доношенных новорожденных уровни непрямого билирубина могут превышать 13 мг/дл, а при 15 мг/дл. Факторы риска повышения данного уровня включают возраст матери, рассовую принадлежность (китайцы, японцы, корейцы, коренные американцы), диабет, недоношенность, прием препаратов (витамин K3, новобиоцин), высоту над уровнем моря, полицитемию, пол, трисомию 21, наличие кровоподтеков на коже и индукцию родов окситоцином, грудное вскармливание, недостаток питания, задержку кишечного опорожнения и наличие предшествующей желтухи в семейной истории.

Прогноз по рискам чрезмерной физиологической желтухи может основываться на уровнях билирубина в первые 24-72 часа жизни. Измерения билирубина с помощью неинвазивных методов линейно коррелируют с показателями билирубина в сыворотке и могут использоваться для скрининга. Уровень непрямого билирубина у доношенных детей нормализуется к 10-14 дню жизни.

Устойчивое повышение непрямого билирубина после двух недель жизни может свидетельствовать о гемолизе, наследственной недостаточности глюкуронилтрансферазы, желтухе грудного вскармливания, гипотиреозе или кишечной непроходимости.

Желтуха, возникающая из-за стеноза привратника, может быть связана с недостатком калорий, относительным дефицитом печеночной уридиндифосфоглюкуронилтрансферазы или увеличением энтерогепатической циркуляции билирубина из кишечника. У недоношенных детей уровни билирубина обычно увеличиваются медленнее и остаются повышенными дольше по сравнению с доношенными. Пиковые значения 8-12 мг/дл достигаются не раньше 4-7 дня, с редким проявлением желтухи после 10 дня, что соответствует процессам созревания механизмов метаболизма и выведения билирубина.

Другие показатели, указывающие на патологическую природу желтухи, включают семейный анамнез гемолитической болезни новорожденных, бледность кожи, гепатомегалию, спленомегалию, отсутствие эффективности фототерапии, рвоту, вялость, трудности с кормлением, чрезмерное снижение массы тела, апноэ, брадикардию, отклонения от нормальных показателей жизненных функций (включая гипотермию), светлый стул, темную мочу с положительным результатом на билирубин, нарушения сворачиваемости крови и проявления ядерной желтухи.

Часто у новорожденных с вероятной проблемой дефицита или неактивности билирубинглюкуронилтрансферазы, а не чрезмерной нагрузки, используются термины «чрезмерная физиологическая желтуха» и «гипербилирубинемия новорожденных». Сочетание дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и мутации промоторной области гена уридиндифосфоглюкуронилтрансферазы-1 приводит к непрямой гипербилирубинемии при отсутствии явных доказательств гемолиза.

Максимальный риск, связанный с непрямой гипербилирубинемией, включает развитие неврологических дисфункций, которые возникают при высоких уровнях непрямого билирубина. Развитие ядерной желтухи (билирубиновой энцефалопатии) зависит от концентрации непрямого билирубина, продолжительности его воздействия, причины желтухи и общего состояния здоровья ребенка. Неврологические отклонения, в том числе ядерная желтуха, могут проявляться при более низких уровнях билирубина также у недоношенных детей, особенно в случае асфиксии, внутричерепных кровоизлияний, гемолиза или использования препаратов, вытесняющих билирубин из связывания с альбумином. Точный уровень непрямого билирубина в крови, считающийся опасным для детей сразу после рождения, пока не установлен.

Во время грудного вскармливания уровень билирубина постепенно снижается, оставаясь на пониженных значениях в течение 3-10 недель. При прекращении грудного кормления уровень билирубина в крови значительно падает, возвращаясь к нормальным показателям за несколько дней. Если вскармливание возобновляется, уровень билирубина редко достигает прежних высоких значений. Фототерапия может оказать положительное влияние, но в редких случаях у новорожденных с желтухой грудного молока может развиваться ядерная желтуха.

Этиология желтухи грудного молока до конца не ясна, хотя β-глюкуронидаза приводит к деконъюгации билирубина и усилению энтерогепатической циркуляции; также играют роль др. факторы в грудном молоке, которые могут нарушать конъюгацию билирубина (напр., прегнандиол, свободные жирные кислоты).

Поздняя желтуха, связанная с грудным молоком, отличается от ранней неконъюгированной гипербилирубинемии, более известной как желтуха грудного вскармливания, которая возникает в течение первой недели после родов у детей, находящихся на грудном вскармливании. В таких случаях уровень билирубина, как правило, выше, чем у тех, кто получает искусственное вскармливание (см. рис. 4). Низкое потребление молока до стабилизации лактации может привести к обезвоживанию и увеличению концентрации билирубина в плазме, а также к более редким дефекациям, что будет способствовать увеличению энтерогепатической циркуляции билирубина.

Рисунок 4. Максимальные уровни билирубина у новорожденных европейской расы с весом более 2500 г в течение первой недели жизни при грудном и искусственном вскармливании.

Профилактическое назначение воды с глюкозой младенцам, находящимся на грудном вскармливании, связано с более высоким уровнем билирубина, отчасти из-за снижения потребления грудного молока с более высокой калорийностью, и поэтому не показано.

Частое кормление грудью (более 10 раз в сутки), совместный сон матери и ребенка с ночными кормлениями и активная поддержка лактации могут снизить вероятность развития ранней желтухи грудного вскармливания. Также целесообразно добавить смесь или сцеженное молоко, если питание представляет собой недостаток, наблюдаются слишком большие потери веса или дети выглядят обезвоженными.

ж) Неонатальный холестаз. См. отдельную статью на сайте — просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.

з) Врожденная атрезия желчевыводящих путей. Для подробностей, пожалуйста, обратитесь к отдельной статье на сайте, используя форму поиска вверху страницы.

Желтуха, сохраняющаяся более двух недель, или сопровождающаяся ахолическим калом и темной мочой, может указывать на атрезию желчевыводящих путей. Все младенцы с такими симптомами должны быть немедленно обследованы с целью определения уровня прямого билирубина.

1. Персистирующая легочная гипертензия новорожденных (персистирующее фетальное кровообращение) — краткий обзор по педиатрии
2. Диафрагмальная грыжа у новорожденного — краткий обзор по педиатрии
3. Внелегочные утечки воздуха (пневмоторакс, пневмомедиастинум) у новорожденного — краткий обзор по педиатрии
4. Легочное кровотечение у новорожденного — краткий обзор по педиатрии
5. Мекониевый илеус, перитонит и кишечная непроходимость у новорожденного — краткий обзор по педиатрии
6. Некротический энтероколит у новорожденного — краткий обзор по педиатрии
7. Желтуха и гипербилирубинемия у новорожденного — краткий обзор по педиатрии
8. Ядерная желтуха (билирубиновая энцефалопатия) у новорожденного — краткий обзор по педиатрии

Обследование при гипербилирубинемии новорожденных

Анамнез

В истории болезниследует отметить возраст начала и продолжительность желтухи. Важные сопутствующие симптомы включают летаргию и плохое питание (предполагают возможную ядерную желтуху), которые могут перейти в ступор, гипотонию или судороги и в конечном счете в гипертонию. Модели кормления могут предполагать возможное нарушение грудного вскармливания или недоедание. Поэтому анамнез должен включать особенности кормления: что младенец ест, в каком количестве и как часто, образование мочи и кала (возможное нарушение грудного вскармливания или недоедание), насколько хорошо младенец фиксируется на груди или берет соску бутылки, чувствует ли мать, что молоко пришло, глотает ли младенец во время кормления и кажется ли он сытым после него.

Обзор систем должен выявлять симптомы, такие как дыхательная недостаточность, лихорадка, раздражительность или летаргия (например, сепсис), гипотония и плохое питание (например, гипотиреоз, обменные нарушения), а также повторяющиеся эпизоды рвоты (например, кишечная непроходимость).

При оценке истории болезнинужно уделять особое внимание инфекционным заболеваниям матери (TORCH-инфекции), заболеваниям, которые могут привести к ранней гипербилирубинемии (сахарному диабету у матери), материнскому резус-фактору и группе крови (несовместимости групп крови матери и плода), а также истории длительных или трудных родов (гематома или травмы от щипцов).

Важно учитывать наследственные заболевания в семейном анамнезе, способные привести к желтухе, такие как дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФД), другие дефекты эритроцитарных ферментов, талассемия и сфероцитоз, а также любые случаи желтухи у братьев или сестер.

В анамнезе стоит обратить внимание на препараты, способные вызывать желтуху (например, цефтриаксон, сульфонамиды — эти препараты не приводят к желтухе, но при низких уровнях билирубина могут усилить его токсическое действие, вытесняя билирубин из альбумина и увеличивая его свободную фракцию, что может усугубить состояние, а также анти малярийные препараты).

Объективное обследование

Осмотр общих клинических внешних признаков и витальных знаков.

Кожа проверяется на наличие желтушности. Нежное давление на поверхность кожи может помочь выявить наличие желтухи.

Объективное обследование должно быть сфокусировано на признаках причинных расстройств.

Общий осмотр необходим для выявления плеторы (смешивание крови плода и матери); макросомии (при диабете матери); вялости или чрезмерной возбуждённости (сепсис или инфекция), а также любых дисморфических особенностей, таких как макроглоссия (гипотиреоз) и плоская спинка носа или двусторонний эпикантус (синдром Дауна).

При исследовании головы и шеи необходимо обратить внимание на наличие синяков и отеков кожи головы, соответствующих цефалогематоме. Легкие проверяются на наличие хрипов, свистов и ослабленного дыхания (например, при пневмонии). Живот оценивается на предмет вздутия, увеличения (гепатоспленомегалия) или боли (при кишечной непроходимости). Неврологическое обследование должно акцентировать внимание на признаках гипотонии или слабости (вследствие обменных расстройств, гипотиреоза или сепсиса).

Тревожные симптомы

Тревожными являются следующие симптомы:

• Желтуха в первый день жизни
• Общий билирубин в сыворотке крови выше 18 мг/дл (более 308 мкмоль/л)
• Определение общего билирубина в сыворотке крови увеличивается более чем на 0,2 мг/дл в час (более 3,4 мкмоль/л в час) или более чем на 5 мг/дл в день (более 86 мкмоль/л в день)
• Концентрация конъюгированного билирубина свыше 1 мг/дл (17 мкмоль/л), если общий билирубин меньше 5 мг/дл (выше 20% общего билирубина в сыворотке, что предполагает неонатальный холестаз)
• Желтуха, сохраняющаяся более двух недель
• Вялость, раздражительность, расстройства дыхания

Интерпретация результатов

Необходимо различать патологическую и физиологическую желтуху. В этом могут помочь анамнез, объективное обследование и время появления симптомов, но, как правило, осуществляется определение уровней общего и конъюгированного билирубина в сыворотке.

Время возникновения

Желтуха, которая развивается в первые 24–48 часов или сохраняется > 2 недель, скорее всего, патологическая. Желтуха, которая не становится очевидной до 2–3 дня, в большей степени соответствует физиологической желтухе грудного вскармливания или желтухе грудного молока. Исключение – недостаточная секреция билирубина под действием метаболических факторов (например, синдром Криглера – Наджара, гипотиреоз, прием препаратов), которая может стать очевидной только через 2 – 3 дня. В таких случаях билирубин обычно достигает пика в течение первой недели, накапливается в количестве < 5 мг/дл/день (

Таблица признаков желтухи у новорожденных

Обследование

Подозрение на гипербилирубинемию устанавливается по цвету кожи младенца, а подтверждается измерением уровня билирубина в сыворотке. Неинвазивные методы определения билирубина у новорожденных, включая чрескожные и цифровые методы, становятся все более распространенными и хорошо коррелируют с измерениями сывороточного билирубина. Риск гипербилирубинемии основывается на возрастных уровнях общего билирубина в крови.

Концентрация билирубина > 10 мг/дл ( > 171 мкмоль/л) у недоношенных детей или > 18 мг/дл ( > 308 мкмоль/л) у доношенных новорожденных требует дополнительного обследования, в т. ч. определения гематокрита, мазков крови, ретикулоцитов, постановки прямой пробы Кумбса, определения концентрации общего и прямого билирубина в сыворотке крови, а также группы крови и резус-фактора у младенцев и матери.

Дополнительные обследования, такие как анализы на посев крови, мочи и спинномозговой жидкости для выявления сепсиса, а также измерение уровней ферментов эритроцитов для выявления нетипичных причин гемолиза, могут быть назначены в зависимости от анамнеза и результатов обследования. Также такие проверки могут быть уместны для любого новорожденного с первоначальным уровнем билирубина выше 25 мг/дл (выше 428 мкмоль/л).

Лечение гипербилирубинемии новорожденных

Лечение гипербилирубинемии направленно на основное заболевание. Кроме того, лечение гипербилирубинемии само по себе может быть необходимо.

Физиологическая желтуха, как правило, не является клинически важной и исчезает в пределах недели. Частое кормление смесями может уменьшить как частоту, так и степень гипербилирубинемии за счет улучшения моторики желудочно-кишечного тракта и увеличения количества дефекаций, что снижет печеночную рекуперацию билирубина.

Желтуху у деток на грудном вскармливании можно предотвратить или снизить, увеличивая частоту кормлений. Если уровень билирубина у доношенного новорожденного с ранней желтухой грудного вскармливания продолжает увеличиваться и превышает 18 мг/дл (выше 308 мкмоль/л), временный переход на смесь может быть оправданным; при более высоких значениях также показана фототерапия. Период прекращения грудного вскармливания должен составлять не более 1-2 дней, при этом мать должна продолжать сцеживать молоко, чтобы иметь возможность возобновить кормление, как только уровень билирубина у ребенка снизится. Мать также должна быть уверена, что гипербилирубинемия не причинила вреда, и что она сможет безопасно возобновить вскармливание грудью. Не рекомендуется давать дополнительную воду или декстрозу, поскольку это может негативно повлиять на лактацию.

Основные методы лечениягипербилирубинемии включают:

• Фототерапия
• Обменное переливание

Клинический калькулятор

Фототерапия

Это лечение остается стандартом терапии, чаще всего с использованием флуоресцентного белого света. (Голубой свет с длиной волны от 425 до 475 нм является наиболее эффективным для интенсивной фототерапии). Фототерапия – использование света для фотоизомеризации свободного билирубина в формы, которые более растворимы в воде и могут быстро выводиться печенью и почками без глюкуронидации. Она обеспечивает самое эффективное лечение гипербилирубинемии новорожденных и профилактику возникновения ядерной желтухи. (См. также Технический отчет Американской академии педиатрии по использованию фототерапии для профилактики тяжелой формы неонатальной гипербилирубинемии у новорожденных с гестационным возрастом ≥ 35 недель).

Для новорожденных, родившихся с 35-й недели беременности или позже, фототерапия считается оптимальным методом при уровне свободного билирубина выше 12 мг/дл (более 205,2 мкмоль/л); также она может быть рекомендована, если уровень неконъюгированного билирубина превышает 15 мг/дл (257 мкмоль/л) в течение 25–48 часов, 18 мг/дл (308 мкмоль/л) в течение 49–72 часов и 20 мг/дл (342 мкмоль/л) более 72 часов (смотрите рисунок Риск гипербилирубинемии у новорожденных). Фототерапия не используется при билирубинемии, связанной с конъюгированным билирубином.

Таблица

Рекомендуемые пороговые уровни * для начала проведения фототерапии или обменного переливания крови у новорожденных

Гестационный возраст (неделя)

(общий сывороточный билирубин, мг/дл [мкмоль/л])

(общий билирубин в сыворотке, мг/дл [мкмоль/л])

* Рекомендации на основе консенсуса адаптированы из Maisels MJ, Watchko JF, Bhutani VK, Stevenson DK: Подход к лечению гипербилирубинемии у недоношенных младенцев младше 35 недель беременности. J Perinatol 32:660–664, 2012. doi: 10.1038/jp.2012.71

Поскольку видимая желтуха может исчезнуть за время фототерапии, даже если уровень билирубина в сыворотке крови остается повышенным, цвет кожи нельзя использовать в качестве критерия для оценки тяжести желтухи. Кровь, взятая для определения билирубина, должна быть защищена от яркого света, т.к. билирубин в пробирках для сбора крови может подвергаться быстрому фотоокислению.

Обменное переливание

Данный метод терапии позволяет быстро снизить уровень билирубина в крови и применяется в случаях выраженной гипербилирубинемии, которая зачастую возникает при иммунном гемолизе. Процедура подразумевает отбор небольших объемов крови через катетер, установленный в пупочной вене или другом доступном месте, для устранения частично разрушенных и покрытых антителами красных кровяных телец, а также иммуноглобулинов, находящихся в циркуляции.

Кровь заменяется непокрытыми донорскими эритроцитами, которые не имеют эритроцитных мембранных антигенов, связывающих циркулирующие антитела. То есть I группа крови используется, если новорожденный чувствителен к антигенам антител, а резус-отрицательная кровь – если новорожденный чувствителен к резус-антигенам. Так как эритроциты взрослых доноров имеют больше локализаций АВО-антигенов, чем фетальные клетки, типоспецифическое переливание крови усилит гемолиз. Только неконъюгированная гипербилирубинемия может вызвать ядерную желтуху, так что, если билирубин повышен, уровень неконъюгированного, а не общего, билирубина используют для определения потребности в обменном переливании крови.

Основные показания для доношенных новорожденных: уровень билирубина в сыворотке ≥ 20 мг/дл (≥ 342 мкмоль/л) в интервале от 24 до 48 часов или ≥ 25 мг/дл (≥ 428 мкмоль/л) более чем через 48 часов при неэффективной фототерапии, когда необходимо снизить уровень на 1–2 мг/дл (17–34 мкмоль/л) в течение 4–6 часов после начала лечения или же в случае появления первых признаков ядерной желтухи, независимо от значения билирубина. Если при первичном осмотре новорожденного выявляется уровень сывороточного билирубина выше 25 мг/дл (≥ 428 ммоль/л), подготовку к обменному переливанию крови следует начать в случае неэффективности интенсивной фототерапии.

Для младенцев, рожденных раньше срока Рекомендуемые пороговые значения* для начала фототерапии или обменного переливания крови в случаях с новорожденными < 35 недель беременности [Suggested Thresholds* for Starting Phototherapy or Exchange Transfusion in Infants 35 wk Gestation]. Ранее некоторые врачи основывали свои решения только на весе пациента, однако эти критерии были изменены на более четкие рекомендации, описанные выше.

Чаще всего 160 мл/кг (двойной общий объем крови младенца) эритроцитарной массы обменивают в течение 2 – 4 часов; альтернатива – получение 2 последовательных обменов крови по 80 мл/кг в течение 1 – 2 часоов. При обменном переливании объем крови отбирают и затем немедленно заменяют переливаемой кровью.

Объем каждой процедуры переливания может различаться в зависимости от размера ребенка, но для стандартного доношенного новорожденного он составляет приблизительно 20 мл. Процесс продолжается до тех пор, пока не будет выполнен полный обмен необходимого объема. Для тяжелобольных или недоношенных детей используется меньший объем – 5-10 мл за раз, чтобы избежать резких изменений в объеме крови.

Цель заключается в снижении уровня билирубина почти на 50%, притом что гипербилирубинемия может восстановиться приблизительно до 60% от предтрансфузионного уровня в течение 1–2 часов. Этот способ также подходит для снижения целевого уровня на 1–2 мг/дл (от 17 до 34 мкмоль/л) при состояниях, которые повышают риск возникновения ядерной желтухи (например, голодание, сепсис, ацидоз). Обменное переливание крови, возможно, придется повторить, если уровень билирубина остается высоким. Наконец, существуют риски и осложнения процедуры, и успех фототерапии снижает частоту обменного переливания крови.

Каковы нормы билирубина у новорожденных?

Родителям не обязательно быть специалистами в этой области, так как нормы и отклонения являются задачей врача, следящего за состоянием малыша. Тем не менее, если вам интересно, вы можете ознакомиться с графическими данными ниже.

Повышенный билирубин у новорожденных можно легко заметить без каких-либо анализов — по желтому цвету белков глаз и кожи. В период нахождения в роддоме врач регулярно осматривает ребенка на предмет желтухи. Всем новорожденным делают общий анализ крови, который включает точное определение уровня билирубина.

Если у новорожденного наблюдается желтуха, врачи стараются выяснить, какая она — физиологическая или патологическая, и во втором случае начинают поиск причины. Особенное беспокойство вызывают следующие симптомы:

• желтуха проявилась в первый день жизни;
• высокий уровень билирубина у новорожденного сохраняется после двух недель;
• малыш чувствует себя вялым, плохо ест, у него затрудненное дыхание;
• температура тела ребенка повышена.

Если у новорожденных повышен билирубин, им необходимо лечение?

При наличии патологической желтухи необходимо выяснить и устранить ее причину, в то время как физиологическая желтуха обычно проходит самостоятельно. Тем не менее, слишком высокий уровень билирубина может потребовать проведения лечения.

• Если новорожденный на грудном вскармливании, маме рекомендуется чаще прикладывать его к груди для увеличения объема кала и, соответственно, выведения билирубина из организма.
• В случае если желтуха вызвана определенными компонентами грудного молока, врач может посоветовать переключиться на смесь на несколько дней. Чтобы сохранить уровень выработки молока, во время приостановки грудного вскармливания следует регулярно сцеживать молоко. Когда уровень билирубина снизится, грудное вскармливание можно возобновить.

Иногда, несмотря на все усилия мамы и врачей, желтуха не спешит уходить. Если анализы малыша существенно превышают нормы билирубина у новорожденных, могут быть рекомендованы следующие методы лечения.

Фототерапия (билирубиновые лампы)

Малыша помещают под яркие лампы, которые способствуют распаду билирубина в соединения, легко выводимые с мочой. Эта реакция происходит на всей поверхности кожи, поэтому новорожденного раздевают и защищают только глаза специальной маской.

Грудничка периодически переворачивают или используют светящийся мат с оптоволокном, чтобы освещать его со всех сторон. Наиболее эффективным источником света для устранения повышенного уровня билирубина у новорожденных является синий свет.

Длительность процедуры зависит от степени желтухи и может продолжаться до недели. Периодически у малыша берут кровь на билирубин, потому что цвет кожи не является надежным показателем.

Переливание крови

Если фототерапия оказывается недостаточно эффективной или уровень билирубина критически высок, может потребоваться переливание крови. Эта процедура позволяет быстро удалить билирубин из организма ребенка и также устраняет антитела матери, если желтуха вызвана несовместимостью крови матери и ребенка, которые разрушают эритроциты младенца.

Этот метод действует гораздо быстрее — процедура обычно занимает около двух часов. Однако он и более опасен, потому что может привести к образованию тромбов, нарушению баланса электролитов в крови и к другим осложнениям.

В последние годы устройства для фототерапии значительно улучшились и стали более эффективными, что сделало переливание крови при желтухе крайне редким мероприятием.

Типы желтух, связанных с грудным молоком

Можно выделить два основных вида желтухи:

1. связана с составом грудного молока (встречается редко);

2. желтуха, связанная с грудным вскармливанием, вызванная неустойчивой лактацией (встречается довольно часто).

Вторая причина встречается на много чаще, и решить эту проблему может помочь консультант по грудному вскармливанию. При контроле этой желтухи делается акцент не только на уровне билирубина, но и на прибавках в весе ребенка.

Желтуха, связанная с грудным молоком, возникает из-за того, что метаболиты прогестерона и неэтерифицированные длинноцепочечные жирные кислоты ингибируют работу глюкоронилтрансферазы.

Диагностика желтухи, связанной с составом грудного молока

Желтуха, вызванная компонентами грудного молока, появляется на 4-6 день жизни и достигает максимального уровня билирубина на 10-15 день жизни. Этот тип желтухи сохраняется в течение 4-6 недель, после чего начинает постепенно ослабевать. Ожидать нормализации уровня непрямого билирубина следует к 16 неделе жизни (примерно к 4 месяцам).

Во всех иностранных источниках говорится, что не нужно отменять грудное вскармливание детей для диагностики данного вида желтухи. В клинических рекомендациях по непрямым гипербилирубинемиям и в учебнике по «Неонатаологии» под авторством Шабалова говорится, что перевод ребенка на искусственное вскармливание сроком от 24 до 72 часов возможно с диагностической точки зрения. В этот период уровень непрямого билирубина может снизиться от 25 до 40%. При возвращении грудного вскармливания уровень билирубина повысится вновь, но не достигнет изначальных цифр.

Таким образом, диагностический процесс должен исходить из времени возникновения желтухи у новорожденного, после чего обязательно контролируется уровень билирубина с помощью транскутанного билитеста и анализов из вены. Максимальный уровень непрямого билирубина при желтухе, вызванной грудным молоком, не превышает 340 мкмоль/л. Не установлено достоверной связи между этим типом желтухи и развитием билирубиной энцефалопатии.

Но для этого необходимо исключить все остальные патологические виды желтух.

1. Володин Н.Н., Неонатология [Электронный ресурс]: Национальное руководство. Краткое издание / Под ред. Н.Н. Володина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 896 с.

2. Проект клинических рекомендаций РОН. Тактика ведения доношенных и недоношенных новорожденных с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016