Как лучевое облучение влияет на развитие кариеса при лечении онкозаболеваний

Лучевой кариес представляет собой частое осложнение у пациентов, проходящих лечение новообразований.

На сегодняшний день нет единой точки зрения среди специалистов относительно механизма и характера изменений в зубной структуре после антиопухолевой терапии.

Существует мнение, что лучевой кариес может активно развиваться на фоне некариозных поражений. В данной статье будут рассмотрены эти и другие аспекты.

Общее представление

Пациенты с диагностированными злокачественными образованиями проходят регулярное наблюдение в стоматологических учреждениях, включая стоматологии для детей и ортодонтические кабинеты.

Стоматологи должны тесно сотрудничать с лечащими врачами, поскольку проблемы зубов могут привести к осложнениям в ходе антиопухолевого лечения головы и шеи у больных с онкогематологическими заболеваниями.

Не всегда возможно установить четкую связанные между повреждением твердых тканей зубов и облучением. Тем не менее, своевременная диагностика заболеваний полости рта, соблюдение правил личной гигиены и профилактические меры способны снизить уровень повреждений челюстных структур в процессе противоопухолевого лечения.

Согласно статистике, 75% онкологических пациентов нуждаются в радиотерапии. Однако следует отметить, что она часто сопряжена с высокой частотой постлучевых осложнений, что значительно сокращает возможность применения данного метода лечения.

Во время лучевой терапии ионизирующее облучение воздействует непосредственно на зубы. Ткани костных структур полости рта повреждаются как вследствие негативного влияния радиации, так и из-за иммунодефицита, нарушений в минерально-белковом обмене, а также изменений в составе и объеме слюны.

Противоопухолевая терапия снижает стойкость зубов к кариесу, нарушает гомеостаз слюны, повышает вероятность стоматологических аномалий и увеличивает риск возникновения кариозных полостей. Патофизиологические изменения в зубных тканях аналогичны кариесу, что обоснованно приводит к термина «лучевой кариес».

Патологический процесс, возникающий в тканях зуба как следствие радиотерапии, проявляется в виде пигментации, размягчения эмали и образовании широких пришеечных полостей.

Кариесогенные условия в процессе радиотерапии чаще всего возникают на фоне нарушенной микрофлоры полости рта. Уровень разрушения зависит от общей дозы облучения, его силы и продолжительности воздействия.

Причины развития и признаки

Пока не существует ясного понимания характера и механизмов патологических изменений в зубных тканях, вызванных радиацией.

Некоторые специалисты считают, что осложнения от радиации – это некариозные поражения, в то время как другие убеждены, что после облучения развивается кариес параллельно с некариозными изменениями.

Существует несколько теорий, объясняющих механизм начала и прогрессирования лучевого разрушительного процесса:

• изменения в сосудах и структурные изменения в пульпе;
• негативное воздействие ксеростомии на зубные ткани;
• иммунодепрессивное влияние ионизирующего облучения;
• накопление в твердых тканях недоокисленных метаболитов из-за нарушения аэробной фазы клеточного дыхания;
• растройства трофики и физиологических процессов реминерализации эмали и дентина;
• слабые функции слюнных желез;
• дисбаланс в процессе реминерализации в защитной среде зубов — слюне.

Установлено, что лучевое облучение оказывает отрицательное воздействие на ткани, органы и структуры ротовой полости. Рассмотрим некоторые факты:

• Эмаль. Быстрая деминерализация эмали может возникать из-за повышения pH после облучения. Зубы становятся чувствительными к механическим воздействиям, а также к холодной, горячей, сладкой и кислой пище.
• Дентин. Развитие лучевого кариеса может происходить в условиях повреждения белковой матрицы дентина. При радиотерапии нарушается химическая связь между биологическими и минеральными компонентами дентина. Уменьшение обменных процессов в костных структурах препятствует естественному восстановлению.
• Эмалева-дентинная граница. Облучение нарушает связь между эмалью и дентином. Разрушение происходит из-за разницы в степени воздействия радиации на защитную оболочку и дентин.
• Пульпа. Лучевая терапия часто приводит к гиалинозу — патологическому процессу, который вызывает повреждение стенок сосудов. Это приводит к гипоксии тканей пульпы. Клетки, образующие дентин, подвержены разрушению, что ведет к дисфункции пульпы.

После радиотерапии часто наблюдаются характерные проявления. Практически у всех пациентов выявляют очаговые эрозии на слизистых оболочках языка, щек и губ. Изменяются вкусовые ощущения, появляется сухость во рту.

К другим признакам негативных изменений в зубных тканях после облучения относятся:

• меловидные пятна;
• размягчение, некроз наружной оболочки и дентина;
• пигментация;
• потемнение и хрупкость эмали;
• повышенная стираемость жевательной и вестибулярной поверхности;
• наличие участков некроза.

Характерные особенности образованных полостей:

• неровные изъеденные края;
• прозрачные и хрупкие линии на границе эмали;
• наличие размягченной серой массы внутри полости;
• быстрое выпадение ранее установленных пломб.

Симптоматика лучевой болезни полости рта на разных стадиях:

• Первая. В течение первых нескольких дней после облучения язык становится шершавым. Пациенты отмечают сухость во рту. На слизистых оболочка возникают маленькие кровоизлияния.
• Вторая. Состояние стабильное. Разрушающие процессы и дискомфорт отсутствуют.
• Третья. На этой стадии происходит усугубление заболевания. Дно ротовой полости покрывается крупными кровоизлияниями. Слизистые оболочки заметно отекают. Начинается язвенный некроз тканей. Язвы с неровными контурами серого цвета быстро распространяются на костные и мышечные ткани, что может привести к расшатыванию и выпадению зубов.

В процессе лучевой терапии функции одонтобластов подавляются, поэтому пациенты не чувствуют боли при кариозных изменениях.

Эта особенность лучевого кариеса делает его отличительным. В таких случаях на неизмененных участках дентина можно обнаружить хрящеподобные структуры.

При лучевом кариесе коронковая часть зуба может безболезненно откололся.

Специалисты отмечают, что после облучения интактные зубы разрушаются быстрее, и количество качественных пломб снижается.

Без своевременного вмешательства через год почти все зубы пациента могут оказаться подвержены поражению.

Дробное ионизирующее облучение, как правило, связано с профессиональной деятельностью и может привести к хроническому повреждению. В этом случае на поверхности зубов появляются плоские дефекты, покрытые серой массой. Эмаль и дентин остаются достаточно твердыми, и такие изменения не вызывают болевых ощущений.

Диагностика

Скорость развития лучевого кариеса зависит от области и дозы облучения. При облучении головы, шеи и плеч наблюдаются обширные некротические поражения зубов в ротовой полости.

В других случаях процесс кариеса может протекать более остро с ярко выраженной клинической картиной.

Трудности в диагностике лучевого кариеса возникают из-за того, что у многих пациентов после облучения нет стоматологических осложнений.

Раннее распознавание патологического процесса также затруднительно из-за сложности в определении причинных связей, которые возникают в процессе лечения онкологических заболеваний радиотерапией.

Для определения объема и природы осложнений после лучевой терапии важна дифференциальная диагностика. Она позволяет классифицировать кариес, определить его вид, форму и отличить интоксикацию фтором или врожденные аномалии эмали от последствий лучевой терапии.

Характерные особенности изменений, вызванных облучением:

• Поражения охватывают множество единиц и имеют большую площадь (обычный кариес, как правило, проявляется лишь в отдельных местах).
• Лучевые кариозные поражения развиваются значительно быстрее (в отличие от обычного кариеса, который поначалу затрагивает эмаль и только через длительное время проникает в более глубокие ткани).

Ключевым моментом для диагностики лучевых повреждений зубов является осмотр полости рта пациента на наличие кариеса до начала радиотерапии.

Тактика профилактики и лечения

В лечении лучевого кариеса применяется комплексный подход. Устранение симптомов заболевания осуществляется поэтапно.

Остановить этот вид кариозного процесса нельзя, просто запломбировав пораженную область. Со временем рядом с пломбой вновь возникают новые зоны повреждения твердых тканей.

Наиболее эффективный метод борьбы с разрушительными процессами сводится к следующему протоколу:

• Использование препаратов, содержащих фтор. Главная задача фторотерапии, способствующей реминерализации, заключается в восстановлении баланса микроэлементов и активации процессов регенерации поврежденных участков.

  Эта процедура способствует повышению устойчивости тканей к негативным воздействиям. Метод заключается в нанесении на зубы составов, содержащих кальций, фтор, цинк и фосфор.

• Полоскание рта раствором Хлоргексидина. Этот препарат эффективно борется с многочисленными микроорганизмами, в том числе и с бактериями, вызывающими кариес. Он сохраняет свои антисептические свойства даже при взаимодействии с кровью и гнойной жидкостью.

  Раствор не вызывает раздражения слизистой оболочки рта благодаря возможности его применения в разжиженном виде.

• Восстановление поврежденных участков.

Процесс реставрации поврежденных зубов делится на несколько этапов:

1. Тщательная удаление некротических тканей из полости с помощью двустороннего инструмента, имеющего маленькие ложечки с острыми краями. Это позволяет сохранить здоровые ткани.
2. Аккуратное введение композита на основе кальцифицирующей массы, состоящей из равных долей кальция глицерофосфата, глицерина и оксида цинка. Состав должен равномерно покрывать дно и стенки полости.
3. Закрытие обработанной зоны временной пломбой.
4. Удаление мертвых тканей, утративших жизнеспособность в результате некроза, с использованием бора (эта процедура осуществляется спустя 1,5 месяца после установки временного пломбировочного материала).
5. Обработка очищенных тканей кальцифицирующей пастой.
6. Финальная пломбировка стеклоиономерным цементом.

При реставрации зубов в переднем ряду часть стеклоиономера удаляется через 3-4 месяца. В дальнейшем для косметического восстановления потребуется использование композитного пломбировочного материала.

Можно ли избежать возникновения

Наиболее эффективным способом профилактики радиационного кариеса является обеспечение защиты зубной ткани от прямого воздействия радиации. Например, для пациентов, проходящих курс онкологического лечения, разрабатывают специальные каппы из свинца, которые следует надевать перед каждым сеансом облучения.

Методы эндодонтии и различные мероприятия, проводимые до, во время и после лечения, помогают уменьшить последствия ионизирующего облучения, проявляющиеся в полости рта.

За 5 дней до лучевой терапии

Комплекс лечебно-профилактических мероприятий для углубленного оздоровления полости рта:

• Профессиональная чистка от зубного налета и камня.
• Лечение кариозных и пульпитных поражений.
• Перепломбировка (если имеются старые пломбы).
• Лечение заболеваний десен и слизистой оболочки.
• Удаление нежизнеспособных зубов из альвеолы.

В день первого сеанса облучения

Чтобы избежать повторного облучения, перед началом противоопухолевой терапии пациенту необходимо удалить металлические протезы и амальгамные пломбы.

Этой же цели можно достичь, используя толстые резиновые капы (не менее 3 мм толщиной), которые надеваются на зубные ряды во время радиационной терапии.

Рекомендуется часто проводить орошение полости рта растворами на основе хлорида натрия или эпинефрина, а также обработку преднизолоном для улучшения состояния.

В течение курса облучения

• Носить съемные протезы и ортодонтические аппараты запрещено.
• В рацион питания рекомендуется включать измельченные продукты с высоким содержанием белка и витаминов, а Важными микроэлементами.
• Гигиеническую обработку полости рта следует выполнять осторожно, не применяя резких движений щеткой.

После противоопухолевой лучевой терапии

Для снижения вероятности возникновения осложнений после облучения полезна местная и общая реминерализация зубных тканей.

Лечебные процедуры могут быть дополнены назначением препаратов, борющихся с окислением на клеточном уровне, а также радиозащитных средств. Наибольшую результативность показали следующие медикаменты:

• Кальция глицерофосфат;
• Биологически активная добавка на основе экстракта морских водорослей ламинарии;
• Фитолон, обладающий выраженными иммуностимулирующими, антиоксидантными и антисептическими свойствами;
• Витаминные комплексы.

При первых проявлениях послелучевых осложнений

В случае возникновения негативных реакций после облучения врачи рекомендуют следовать следующим профилактическим мерам:

• Полоскание рта раствором воды и марганцовки.
• Обработка зубов и мягких тканей полости рта антисептиками низкой концентрации, в том числе слабыми растворами фурацилина, перекиси водорода, борной кислоты.

В период сильно выраженных послелучевых проявлений

• Полоскание ротовой полости растворами антисептиков с низкой концентрацией;
• Обработка слизистых оболочек цитралем в виде спиртового раствора 1%;
• Обезболивание с помощью Новокаина Дикаина или Анестезина на масляной основе.

В этот период не следует удалять зубы, осуществлять глубокое очищение пародонтальных карманов или выполнять другие инвазивные вмешательства.

Состояние слизистых оболочек полости рта восстанавливается через 7-8 недель после облучения.

В видео представлены некоторые аспекты современной лучевой терапии.

Опыт других людей

Анна, медицина, 32 года:

Я работаю стоматологом и часто сталкиваюсь с проблемами, связанными с лучевым кариесом у своих пациентов. Основной аспект профилактики, который я всегда подчеркиваю, — это регулярные профилактические осмотры и профессиональная гигиена. Ранняя диагностика позволяет нам выявлять начальные стадии кариеса и предотвращать его дальнейшее развитие. Также я рекомендую своим пациентам соблюдать правильную гигиену полости рта и правильно выбирать зубные пасты с фтором для укрепления эмали.

Дмитрий, инженер, 28 лет:

Когда я узнал о лучевом кариесе, сначала был в шоке. Как оказалось, это может произойти из-за продолжительного воздействия радиации на зубы. Я прошел обследование у стоматолога, и мне рассказали, что важна не только профилактика, но и лечение. В моем случае это была реминерализация эмали и использование защитных гелей. Я осознал, как важно контролировать воздействие радиации, особенно в моей профессии, и стараюсь следить за качеством своей гигиены.

Елена, преподаватель, 45 лет:

Я всегда думала, что кариес — это проблема молодых людей. Но с возрастом столкнулась с лучевым кариесом, который возник в результате лечения заболеваний. Профилактика для меня заключается в регулярных посещениях стоматолога и использовании специальной фторидной пасты. Я также обратила внимание на питание — включила больше calcium-rich foods в свой рацион. Для лечения мне понадобились специальные процедуры, такие как серебрение и применение реминерализирующих составов. Я поняла, насколько важно заранее заботиться о здоровье зубов.

Вопросы по теме

Каковы необычные факторы риска лучевого кариеса, о которых редко говорят?

Среди многих распространенных факторов риска, таких как недостаточная гигиена полости рта и высокая потребность в сахаре, следует обратить внимание на некоторые менее известные аспекты. Например, прием определённых медикаментов, таких как антидепрессанты или противоаллергические средства, может уменьшать слюноотделение и увеличивать риск кариеса. Также стоит учитывать генетические предрасположенности, которые могут влиять на минеральный состав зубов, что в свою очередь делает их более уязвимыми к повреждениям. Наконец, психосоциальные факторы, такие как стресс, могут влиять на привычки в уходе за полостью рта, что также повышает риск развития кариеса.

Какой подход к лечению лучевого кариеса наиболее эффективен в зависимости от стадии заболевания?

Эффективность лечения лучевого кариеса во многом зависит от его стадии. На начальных этапах, когда эмаль лишь подвергается деминерализации, можно использовать реминерализующие средства, такие как фтористые препараты или специальные пасты, которые помогают восстановить минеральный баланс зуба. При более запущенных случаях, когда образуются кариозные полости, необходимы стоматологические вмешательства, такие как пломбирование. В сложных ситуациях, когда инфекция затрагивает дентин, может потребоваться лечение корневых каналов или даже удаление зуба, если его сохранить не удастся. Важно помнить, что правильная диагностика и индивидуальный подход к каждому пациенту являются ключевыми для успешного лечения.

Какие новые технологии могут помочь в профилактике лучевого кариеса?

Существует множество инновационных методов и технологий, направленных на профилактику лучевого кариеса. Одним из самых перспективных является использование наноматериалов для реминерализации эмали, которые могут существенно улучшить прочность зубов. Кроме того, появление цифровых технологий, таких как 3D-сканирование и компьютерное моделирование, позволяет стоматологам более точно оценивать состояние зубов и предсказывать риск развития кариеса. Также стоит отметить новые подходы к флорированию, которые интегрируют интеллект и точные данные о состоянии здоровья пациента, что позволяет более точно индивидуализировать профилактику. Эти технологии играют важную роль в стоматологии будущего, позволяя снизить риск возникновения карий и других зубных заболеваний.