Как пациенты и стоматологи оценивают использование амальгамы в современной стоматологии

Стоматологи располагают разнообразными пломбировочными материалами, включая самые современные их виды.

Несмотря на наличие множества новых материалов, амальгама, использующаяся более двухсот лет, продолжается применяться в некоторых клинических ситуациях. На это есть свои объяснения.

Немного из истории

Амальгама — это самый древний материал для пломб. Первые упоминания о ней как о пломбировочном веществе встречаются в китайских текстах, тогда как в Европе ее применил французский стоматолог Тавеан в 1800 году для лечения кариеса.

Свойства, которые делает амальгаму столь ценным материалом, – это её пластичность при комнатной температуре сразу после приготовления и последующее затвердевание. Эти качества были высоко оценены стоматологами, и даже наличие ртути в составе не снизило популярности этого материала.

Несмотря на свою «старость», амальгама по-прежнему используется в современной стоматологии.

Её применение оправдано при пломбировании фиссур и контактных зон жевательных зубов (полости I и II классов по Блэку), а также пришеечных областей всех зубов на вестибулярной поверхности (V класс по Блэку).

Состав и свойства материала

Производят амальгаму амальгамированием – это процесс растворения металлических сплавов в ртути, образуя интерметаллические соединения.

При растворении олова и серебра в ртути получается пластичная масса, из которой потом формируется пломба. В дальнейшем, с исчезновением свободной ртути, амальгама начинает затвердевать.

Твердость, необходимая для восприятия окклюзионных нагрузок, достигается примерно за сутки.

В состав амальгамы входят:

1. Ртуть (Hg). Исходное содержание составляет 40-53%, после процесса амальгамирования и затвердевания – 37-48%.
2. Серебро (Ag) – 65-73%. Этот компонент отвечает за множество свойств материала, включая коррозионную стойкость и твердость, а также некоторую способность расширяться в полости.
3. Олово (Sn) – 25-29%. Ускоряет процесс амальгамирования и замедляет затвердевание.
4. Медь (Cu). Увеличивает прочность пломбы и обеспечивает плотное прилегание к краям полости. Содержание в серебряной амальгаме составляет 2-6%, в медной – до 30%, а в высокомедной – до 37%.
5. Цинк (Zn) – до 2%. Предотвращает окисление, снижает хрупкость и улучшает технологические характеристики (увеличивает пластичность материала).

Свойства амальгамы

1. Готовность к конденсации не позже чем через полторы минуты с момента смешивания.
2. Сопротивление сжатию. Спустя 60 мин. – 60 МПа и более, через 24 часа – 300 МПа и выше.
3. Эластичность – 50-58 ГПа.
4. Текучесть – 0,1-0,2% (после полного затвердевания).

Виды

Амальгамы подразделяются по составу (виду и количеству компонентов) и морфологии (форме и величине частиц сплавов).

В зависимости от состава выделяют:

1. серебряную амальгаму (с содержанием меди менее 6%);
2. медную амальгаму — с содержанием меди 12-30%;
3. высокомедную амальгаму — с содержанием 32-37% меди.

Амальгама, содержащая более 0,01% цинка, классифицируется как цинкосодержащая.

Морфология

Способность упаковки и необходимое давление для конденсации зависят от формы частиц сплава. Частицы могут быть:

1. стружкой размером 150 мкм и более, получаемой шлифованием сплавов на токарном станке (такая амальгама называется игольчатой);
2. круглыми гранулами (сферами) до 40 мкм, полученными при распылении расплавленного сплава в инертном газе (амальгама из таких частиц называется сферической);
3. смесью стружки и гранул (смешанная амальгама).

Конденсация игольчатого материала требует больше усилий, чем шаровидного.

Время разработки

По времени разработки и применения амальгамы делятся на 1-е, 2-е и 3-е поколения.

1. К первому поколению относятся серебряные амальгамы с низким содержанием меди.
2. Ко второму – материалы с высоким содержанием меди.
3. К третьему – материалы, содержащие атомарную медь.

Назначение ртути

Ртуть играет ключевую роль в составе амальгамы, обеспечивая ее технологические и функциональные характеристики. Благодаря ней, после смешивания материал становится пластичным, что позволяет легко формировать пломбу, после чего происходит затвердевание и набор необходимой твердости для стойкости к жевательным нагрузкам.

Что касается токсичности ртути, то проведено множество исследований по оценке опасности амальгамовых пломб и паров ртути для пациентов и стоматологов.

Результаты показали, что опасность существует, однако ее не следует преувеличивать. Небольшое количество ртути, находящееся в пломбах, может проникнуть в организм человека.

Тем не менее, даже при наличии нескольких пломб, её количество слишком мало для значительного вреда здоровью. Концентрация паров ртути над пломбой не превышает 0,04 ПДК.

Большее риску подвергаются лечащие специалисты, работающие с амальгамой и испытывающие контакт с ее парами. Однако соблюдение всех необходимых мер предосторожности позволяет свести риск интоксикации к минимуму.

Эта угроза фактически сводится к нулю при использовании самой современной версии амальгамы – капсульной. Применение капсул, в которых порошок и ртуть находятся в необходимых пропорциях, исключает контакт медиков с ртутью.

Этапы пломбирования

Процесс установки амальгамовой пломбы включает подготовительные и основные этапы.

Подготовительные работы

1. Очистка зуба.
2. Анестезия.
3. Установка коффердама.
4. Препарирование полости. Необходимо создать классическую, ящикообразную форму с прямыми углами.

   Толщина стенок должна быть больше, чем при использовании композитов.

   Рекомендуется выполнить нарезку по границе эмали и дентина для лучшей ретенции и провести финирование, чтобы удалить нависающие края эмали.

5. Промывание полости.
6. Сушка.

Основные работы

Нанесение прокладки является обязательной процедурой из-за высокой теплопроводности амальгамы, чтобы избежать температурной чувствительности зуба.

Прокладку можно выполнить из различных материалов (цинк-фосфатные цементы, компомеры, стеклоиономеры, специальные лаки), ее толщина составляет 1-1,5 мм. При глубоком повреждении рекомендуется точечно наносить кальцийсодержащую прокладку в местах, ближних к пульпе.

Смешивание амальгамы

Состав амальгамы смешивается вручную или механически с помощью амальгамасмесителей. Время смешивания зависит от состава, формы частиц и оборудования, и составляет 15-60 секунд.

Пломбирование

Материал вводится небольшими порциями с использованием амальгамового пистолета (каналонаполнителя), каждая порция конденсируется полностью перед добавлением следующей. Важно избежать пористости пломбы и удалить избытки ртути.

Конденсация производится от центра к стенкам полости с необходимым давлением 30-40 Н. Полость заполняется с небольшим избытком. После заполнения проводятся предварительное моделирование и удаление излишков амальгамы.

При окончательном моделировании создаются ямочки и поперечные фиссуры. Поверхность сглаживается бенишером, а затем проверяется окклюзия с помощью окклюзионной бумаги.

Шлифовка и полировка производятся через сутки с применением карборундовых головок и полировочных паст.

Для апроксимальных поверхностей используются полоски-штрипсы с полировочной пастой, полировка производится от центра к краям пломбы. Важно избегать перегрева пломбы, чтобы не допустить испарения ртути, а при необходимости использовать водяное охлаждение.

Качественное закрытие проблемной зоны должно иметь:

1. Точную анатомическую форму коронки зуба;
2. Зеркальный блеск;
3. Отсутствие видимого перехода между зубом и материалом.

Все за и против

Современные амальгамы устранили многие недостатки материалов предыдущих поколений, и среди их плюсов можно отметить:

• Высокую пластичность при адекватной твердости;
• Плотную адгезию к краям;
• Стабильность свойств в условиях ротовой жидкости и при использовании гигиенических средств;
• Устойчивость к коррозии;
• Низкий уровень аллергичности;
• Неизменность цвета относительно оттенков зубов;
• Высокую бактерицидную активность;
• Минимальное расширение и усадка;
• Долговременное сохранение гладкой и блестящей поверхности.

Недостатки

1. Цвет значительно отличается от зубной эмали (серебристый), поэтому с эстетической точки зрения применять амальгаму рекомендуется только для жевательных зубов.
2. Высокая теплопроводность. При недостаточной или отсутствующей прокладке может возникнуть чувствительность зуба к горячему и холодному.
3. Изменения в размерах из-за усадки и расширения на разных стадиях. Для лучшего удержания в конце затвердевания желательно, чтобы материал немного расширялся.

• Разница в коэффициентах теплового расширения между амальгамой и дентином может привести к повреждению зуба из-за расширения пломбы, что может вызвать трещины в тонкой стенке.
• Не существует химической связи между пломбировочным материалом и зубами.
• Пломбировочный материал содержит токсичные компоненты ртути.
• Гальванический эффект может возникать из-за наличия металлических конструкций в ротовой полости, что приводит к появлению металлического вкуса, кислоты и ощущения жжения языка.
• Достаточно продолжительный промежуток времени между установкой пломбы и её окончательным затвердением (около суток).

Этот период можно сократить с помощью специальных добавок, но это негативно скажется на рабочем времени, которое будет составлять всего 4-5 минут, что не всегда является оптимальным вариантом.

Ограничения и возможные последствия

К противопоказаниям для использования амальгамовых пломб следует отнести наличие у пациента аллергии на компоненты материала, в частности, на ртуть (меркуриализм). Также не рекомендуется использование таких пломб в случае наличия металлических конструкций во рту (например, коронок или протезов).

Все остальные противопоказания носят относительный характер и в основном связаны с психологическим состоянием пациента, который может испытывать необоснованную тревогу по поводу возможного отравления ртутью, либо нежелание использовать пломбы, которые визуально отличаются от их природного цвета.

Извлечение и замена

Правильный процесс удаления пломбы предполагает максимально тщательное извлечение и утилизацию материала. Вместо высверливания пломбы необходимо выполнить крестообразный разрез, после чего её можно осторожно удалить по кусочкам.

Для этой процедуры применяются фрезы из инструментальной стали вместо алмазного бора. Обрабатываемая зона изолируется коффердамом, чтобы исключить попадание частиц в ротовую полость.

При удалении используются специализированные системы для отсасывания и фильтрации. Кроме того, окна в стоматологическом кабинете должны оставаться открытыми во время процедуры.

Собранные частички пломбы помещаются в специальный контейнер и утилизируются в соответствии с действующими нормами.

Временем, когда не следует удалять пломбу, считаются состояния повышенной уязвимости, такие как беременность и лактация.

Пациентам, планирующим заменить старый пломбировочный материал, рекомендуется за несколько часов до удаления принять активированный уголь для связывания возможных частиц ртути, а Витамин С.

Дополнительная информация по данной теме представлена в видео.

Цена

Как и для многих стоматологических услуг, цена установки амальгамной пломбы варьируется в зависимости от типа и числа необходимых процедур, марки используемого материала, статуса и расположения клиники и других факторов. В большинстве случаев стоимость установки амальгамной пломбы начинается от 1400 рублей и выше.

Опыт других людей

Елена, 32 года, стоматолог: «В своей практике я наблюдаю, что многие пациенты продолжают выбирать амальгаму из-за её долговечности и стоимости. Это действительно популярный материал, особенно среди людей среднего возраста. Они ценят надёжность амальгамы и её устойчивость к нагрузкам, особенно в задних зубах. Однако, я всегда стараюсь объяснить пациентам и о возможных рисках, связанных с использованием этого материала, особенно в долгосрочной перспективе.»

Игорь, 45 лет, пациент: «Когда мне в последний раз делали пломбу, я выбрал амальгаму, потому что это наиболее экономичный вариант. Я много слышал о новых материалах, но честно говоря, меня это не сильно интересует. Я просто хочу, чтобы пломба держалась долго и не вызывала проблем. Однако, у меня есть знакомые, которые предпочитают композитные материалы, как более эстетичные. В конечном итоге, всё сводится к личным предпочтениям и финансовым возможностям.»

Анна, 27 лет, медицинский работник: «Я работаю в сфере здравоохранения и часто сталкиваюсь с вопросами о современном лечении зубов. Хотя амальгама по-прежнему распространена, я стараюсь популяризировать более современное лечение с помощью композитов и керамики. Мои знакомые, как правило, равнодушны к амальгаме и больше интересуются эстетикой. Я думаю, что со временем отношение к амальгаме изменится, особенно среди молодежи, которая предпочитает более современные альтернативы.»

Вопросы по теме

Как амальгама может повлиять на общее состояние здоровья пациента?

Амальгама – это сплав металлов, и ее использование в стоматологии вызывает вопросы о возможном влиянии на общее здоровье. Исследования показывают, что амальгама безопасна для большинства людей, но у некоторых пациентов могут возникнуть аллергические реакции. При наличии чувствительности к компонентам, особенно к ртутному составу, стоит рассмотреть альтернативные материалы для пломбирования. Однако, для большинства пациентов, амальгама остается эффективным и безопасным выбором, особенно учитывая ее долговечность и устойчивость к воздействию нагрузки.

Почему многие стоматологи предпочитают композитные материалы вместо амальгамы, несмотря на стоимость?

Основной причиной отказа от амальгамы в пользу композитных материалов является эстетический аспект. Композиты имеют более естественный цвет зуба, что делает их привлекательными для пациентов, особенно в видимых областях рта. Кроме того, композитные материалы позволяют стоматологам создавать более минимально инвазивные пломбы, что сохраняет больше здоровой зубной ткани. Несмотря на более высокую стоимость, многие стоматологи считают, что долговечность и эстетика композитов оправдывают инвестиции.

Какие мифы существуют вокруг амальгамы в стоматологии, и как с ними бороться?

Существует множество мифов об амальгаме, включая ее опасность из-за содержания ртути и предположительное влияние на здоровье. Эти мифы часто основаны на недопонимании и недостатке информации. Чтобы бороться с ними, стоматологи могут проводить информационные сессии для пациентов, делая акцент на научные данные и рекомендации ведущих организацией охраны здоровья. Образуя обоснованные мнения и повышая уровень информированности, профессионалы могут помочь пациентам лучше понимать риски и преимущества амальгамы, а также сделать правильный выбор в вопросах лечения и профилактики.