Как правильно кормить новорожденного грудным молоком при желтушке с разными группами крови

Кормление новорожденного грудным молоком при желтушке важно и необходимо, даже если у него и матери разные группы крови. Грудное молоко содержит антитела и питательные вещества, которые способствуют развитию иммунной системы и помогают быстрее справиться с желтухой, повышая уровень здоровья малыша.

На практике, грудное вскармливание не только безопасно, но и рекомендовано, так как это способствует ускорению выхода желчи и уменьшению желтухи. Тем не менее, всегда следует следить за состоянием ребенка и обсуждать любые изменения с педиатром.

Введение

Желтуха, вызванная грудным молоком и характеризующаяся преобладанием неконъюгированного билирубина в крови (максимальные уровни — от 171 до 291 мкмоль/л), была впервые зафиксирована в 1963 году педиатрами Джеком Ньюманом и Самуэлем Гроссом. Эти случаи рассматривались как продолжительные желтухи у новорожденных на грудном вскармливании. При этом, согласно первоначальным наблюдениям, дети в целом оставались здоровыми. Позднее данное состояние получило свое название, основанное на сравнении частот умеренной (205 мкмоль/л) и выраженной (256 мкмоль/л) гипербилирубинемии у младенцев, находящихся на грудном и искусственном вскармливании.

На сегодняшний день желтуха грудного молока диагностируется при превышении уровня непрямого билирубина у детей, находящихся на грудном вскармливании, испытывающих активное сосание и получающих достаточное или даже избыток пищи для роста, без проявлений гемолиза, увеличения паренхиматозных органов или неврологических расстройств.

Важно указать на принципиальное отличие этой формы желтухи от так называемой «желтухи грудного вскарм-ливания», при которой новорожденные на исключительно грудном вскармливании не получают достаточных объемов материнского молока. Развитию гипербилирубинемии при желтухе грудного вскармливания способствуют позднее начало грудного вскармливания, низкая частота, продолжительность прикладываний к груди и кормление < 10 мин, что проявляется чрезмерной первичной потерей массы тела и обезвоживанием.

Явления гипербилирубинемии у таких детей могут проявляться уже на 3-4 сутки жизни (при желтухе грудного молока около 2-3 недели), однако, если заболевание выявлено своевременно и обеспечено хорошее вскармливание, оно обычно устраняется к началу третьей недели жизни.

Желтуха грудного молока может сохраняться до 9–12 нед жизни. При желтухе грудного вскармливания недостаточное энтеральное питание младенца способствует снижению частоты стула в результате задержки опорожнения кишечника и, как следствие, увеличению энтерогепатической циркуляции билирубина в результате увеличения всасывания его неконъюгированной фракции в кишечнике. Таким образом, можно констатировать, что желтуха грудного вскармливания связана не

Причина проблемы не столько в грудном вскармливании, сколько в недостаточном объеме потребляемой пищи. Это дает основания назвать эту желтуху «гипербилирубинемией недостаточного питания». Подобная желтуха в большей степени связана с риском развития билирубин-индуцированной энцефалопатии, чем желтуха грудного молока.

Эпидемиология желтухи грудного молока

Частота диагностики желтухи грудного молока во многом зависит от методов определения билирубина. Так, при транссемантическом измерении в средней точке грудины у здоровых детей с гестационным возрастом свыше 35 недель, которые получают преимущественно грудное молоко (не более одного кормления смесью в день) в возрасте 21 дня, уровень выше 85 мкмоль/л наблюдался у 43% детей, в то время как клинические признаки желтухи были отмечены только у 34%. У 21% новорожденных желтуха оставалась заметной на 28 сутки, а 34% из них показали уровень общего билирубина свыше 85 мкмоль/л, 9% — более 171 мкмоль/л, и 1% — выше 221 мкмоль/л.

Обычно желтуха становится заметной (в первую очередь на лице и склерах) при уровне билирубина около 85 мкмоль/л. Таким образом, более трети протестированных детей превышали этот порог. Если в сыворотке крови уровень общего билирубина больше 10 мг/дл (171 мкмоль/л) на третьей неделе жизни, это наблюдается у 2-4% детей, находящихся на чисто грудном вскармливании. Такой уровень общего билирубина связан с высоким риском длительной желтухи (дольше 14 дней). Частота желтухи грудного молока не зависит от расовой принадлежности или места проживания, хотя она чаще диагностируется у младенцев монголоидной расы.

Этиология и патогенез желтухи грудного молока

Свыше 30 лет назад установлено, что у детей, получающих грудное молоко, уровень билирубина более 15 мг/дл (256,5 мкмоль/л) встречается в 2% случаев, тогда как у новорожденных на искусственном вскармливании — только в 0,3% случаев. Это привело к предположению о наличии связи между высокой концентрацией сывороточного билирубина и длительностью желтухи у детей на грудном вскармливании с характеристиками материнского молока.

Далее рассматривалась взаимосвязь между желтухой и количественными и качественными показателями основных компонентов грудного молока (белки, жиры, углеводы) и его калорийностью. В результате не было установлено значительных различий в энергетической ценности между детьми с желтухой и без нее. Вместе с тем существовали сообщения о связи «молочной» желтухи с повышенной концентрацией таурина, жиров и свободных жирных кислот в грудном молоке, хотя это различие не подтверждалось в других исследованиях. Известно, что свободные жирные кислоты могут замедлять метаболизм билирубина.

В многочисленных исследованиях в связи с развитием неонатальной желтухи изучалась роль биологически активных субстанций грудного молока, в первую очередь гормонов. Нативное грудное молоко содержит значительное количество иммунных факторов, в том числе цитокинов. С высоким риском развития желтухи ассоциирована высокая концентрация интерлейкина 1.

Также отмечено, что увеличение в рационе матери растительных масел и соевых продуктов способствует дозозависимому увеличению концентрации эпидермального фактора роста в грудном молоке, в то время как уровень билирубина, измеряемый транссемантически, снижался на 0,27–0,34 нг/мл на каждые 1 г введенного продукта. У младенцев с желтухой грудного молока была обнаружена повышенная концентрация а-фетопротеина, хотя механизм, связывающий этот белок с гипербилирубинемией, остается недостаточно изученным.

Важную роль в патогенезе желтухи грудного молока играют количественные и качественные нарушения состава кишечной микробиоты (дисбиоз) у младенцев. Предполагают, что при дисбиозе метаболиты микробиоты — желчные кислоты, аминокислоты с разветвленной цепью, короткоцепочечные жирные кислоты (КЦЖК), триптофан и производные индола— способствуют увеличению энтерогепатической циркуляции билирубина.

Короткие цепочные жирные кислоты (КЦЖК) играют важную роль в связи между дисбиозом и возникновением желтухи грудного молока. Эти метаболиты образуются кишечной микрофлорой в процессе расщепления пищевых волокон и олигосахаридов грудного молока в верхних отделах толстой кишки. В той же области билирубин подвергается гидролитическому расщеплению с образованием неконъюгированного билирубина, который затем реабсорбируется в ходе энтерогепатической циркуляции. КЦЖК активируют рецепторы GPR41/43, находящиеся в эпителиальных клетках толстой кишки, которые подавляют воспалительные процессы.

Снижение концентрации КЦЖК приводит к уменьшению перистальтики, увеличению энтерогепатической циркуляции билирубина и, как следствие, к усилению желтухи. Следовательно, у младенцев с дисбиозом, который влияет на продукцию КЦЖК, наблюдается повышенный риск развития желтухи грудного молока.

У детей с желтухой грудного молока факультативных анаэробов (преимущественно протеобактерий) в кишечной микробиоте заметно больше, чем у детей без желтухи. Также установлено, что у детей с желтухой грудного молока в сравнении младенцами без нее больше протеобактерий (Escherichia coli, Morganella morganii, Rothia mucilaginosa), притом что количество и разнообразие микроорганизмов в кишечной микробиоте не различались. Кроме того, младенцы сравниваемых групп различались по уровням глицериновой и янтарной кислот, а также фенилаланина. Дети с желтухой грудного молока отличаются от детей без желтухи альфа- и бета-разнообразием микробиоты, и в частности большимколичеством микробов рода Klebsiella, что, по мнению авторов исследования, ведет к увеличению активности в-глюкуронидазы в кишечнике и таким образом способствует развитию желтухи грудного молока.

Роль генетических факторов

О значимости генетических факторов в патогенезе желтухи грудного молока свидетельствуют высокая конкордантность (до 70%) по этому признаку близнецов, а Высокий риск развития желтухи грудного молока у братьев и сестер. Кроме того, описаны генетические механизмы наследственных неконъюгированных гипербилирубинемий (синдром Криглера – Найяра, синдром Жильбера), которые, как правило, наследуются по аутосомно-рецессивному типу и связаны с патологическими вариантами гена UGT1A1, ответственного за синтез фермента уридиндифосфат(УДФ)-глюкуронозилтрансферазы 1А1. Этот фермент обнаружен в печени и в стенке тонкой кишки. Патогенные варианты гена UGT1A1 распространены среди азиатов и вместе с тем ассоциированы с высоким риском развития желтухи грудного молока. В эксперименте на мышах, у которых локус Ugt1 был заменен на человеческий UGT1, установлено, что при кормлении женским молоком экспрессия гена была подавлена, тогда как у мышей, вскармливаемых смесью, была зафиксирована индукция экспрессии гена в клетках кишечника.

Клинические особенности желтухи грудного молока

У малышей, активно сосущих и получающих достаточное количество молока от матери, желтуха может проявиться уже на первой-второй неделе жизни. При этом частота выделения мочи и каловых масс соответствует состоянию здоровья. Однако у 20-30% новорожденных желтуха грудного молока может проявляться с запоздалым началом — уровень непрямого билирубина возрастает на 2-3 неделе жизни.

При этом у таких детей на 1-й нед жизни может отмечаться едва заметный субиктеричный оттенок кожи (физиологическая желтуха). Показано, что при желтухе грудного молока с началом в возрасте 42 сут концентрация общего билирубина по данным транскутанного измерения составляла более 7,87 мг/дл (134,6 мкмоль/л). Кроме того, установлено, что у доношенных детей с поздней желтухой грудного молока прекращение грудного вскармливания на 24–72 ч приводило к снижению концентрации билирубина в сыворотке крови. Если ребенок продолжает получать грудное молоко, желтуха может сохраняться в течение 2–3 мес и затем постепенно ослабевать.

Диагностика желтухи грудного молока

Желтуха грудного молока может быть заподозрена у доношенного или позднего недоношенного младенца, находящегося на грудном вскармливании и адекватно прибавляющего в массе. Как правило, ребенок хорошо себя чувствует, активно сосет, а лактация у матери достаточна.

Постановка диагноза желтухи грудного молока возможно только после исключения других возможных причин неонатальной желтухи. Если желтуха возникает в первые 24-72 часа жизни, в первую очередь необходимо дифференцировать между гипербилирубинемиями гемолитического (гемолитическая болезнь новорожденных, нарушения мембран эритроцитов, гемоглобинопатии), метаболического (галактоземия) и инфекционно-воспалительного происхождения (сепсис, инфекция мочевыводящих путей). При проведении дифференциальной диагностики между желтухой грудного молока и другими формами желтухи, которые возникают на второй-третьей неделе, важно исключить желтухи, связанные с недостаточным потреблением грудного молока и повышением уровня прямого билирубина (холестатические формы).

У пациентов с длительной желтухой (более 14 дней) и уровнем общего билирубина в сыворотке свыше 12 мг/дл (200 мкмоль/л) назначается лабораторный анализ фракций билирубина. Если концентрация конъюгированного билирубина превышает 1 мг/дл (17 мкмоль/л), необходимо исключить холестатическую желтуху.

Терапия желтухи грудного молока

Лечение желтухи грудного молока не требуется, если уровень общего билирубина в сыворотке крови не превышает предельных значений, установленных для детей первых 168-336 часов жизни. В российских клинических рекомендациях (2019) к факторам риска относят асфиксию, респираторный дистресс-синдром, выраженное угнетение центральной нервной системы, нарушение терморегуляции, пневмонию, менингит, сепсис и ацидоз. При определении порогов для общего билирубина в сыворотке Американская Академия Педиатрии (ААП) рекомендует учитывать факторы риска нейротоксичности, такие как гестационный возраст менее 38 недель, уровень сывороточного альбумина ниже 3,0 г/дл, наличие изоиммунной гемолитической болезни, дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и других гемолитических состояний, сепсис или любое значительное ухудшение состояния ребенка за последние 24 часа.

При концентрации общего билирубина сыворотки крови, превышающей эти значения, рекомендуется начать фототерапию.

Необходимость грудного вскармливания у детей с желтухой грудного молока

Обеспечение исключительно грудным вскармливанием младенцев в течение первых шести месяцев жизни является важным условием для их полноценного роста и развития, снижения вероятности инфекционных заболеваний и уменьшения риска позже возникающих метаболических и эндокринных нарушений.

Исходы желтухи грудного молока

Желтуха, связанная с материнским молоком, отличается хорошим течением и прогнозом. Считается, что такая желтуха проходит самостоятельно. В ряде исследований не отмечалось возникновения серьезных осложнений, связанных с поражением головного мозга — ядерной желтухи.

Желтуха грудного молока — это широко распространенное состояние у детей первых месяцев жизни, значимость которого в генезе нарушений здоровья и развития детей еще недостаточно изучена. Негативные последствия желтухи грудного молока могут быть связаны с необоснованным прекращением (или сокращением) грудного вскармливания. Требуют дальнейшего изучения свойства биологически активных субстанций грудного молока, связанные с ингибированием метаболизма билирубина, а также индивидуальная конституционально-генетическая предрасположенность ребенка к возникновению и длительному течению желтухи грудного молока. Исследования в указанных направлениях позволяют обосновать новые подходы к патогенетической коррекции желтухи грудного молока. Необходима разработка организационных принципов ведения детей с желтухой грудного молока на педиатрическом участке, прежде всего в плане контроля динамики концентрации билирубина, а также предотвращения необоснованного отказа от грудного вскармливания.

Беляева И.А., Бомбардирова Е.П., Курнатовская Е.О.

Вопросы современной педиатрии. 2023;22(6):498–505.

Грудное вскармливание во время желтушки полезно

При грудном вскармливании ребенок должен много есть и часто пачкать подгузник. Это связано с тем, что молозиво имеет слабительный эффект. При желтушке такой расклад очень кстати, ведь билирубин покидает организм с калом и мочой. Чем больше малыш ест и чем чаще освобождается от отходов жизнедеятельности, тем быстрее проходит желтушка.

Кроме того, раннее начало грудного вскармливания является отличной профилактической мерой против неонатальной желтухи. У новорожденных, которые сразу после рождения начали получать мамино молоко, уровень билирубина повышается реже, чем у тех, кто этого не получил. Если же желтуха все-таки возникает, она проходит быстрее.

Вывод: грудное вскармливание полезно при желтушке и помогает болезни пройти быстро и без последствий.

Любопытно, что во время фототерапии ребенка можно кормить прямо в процессе лечения. Для этого следует взять лампу и устроиться с малышом в постели, направляя свет на него и одновременно предлагая грудь. Если вы выбираете лечение в медцентре КИМ, наши специалисты подскажут вам наилучшие способы положить ребенка так, чтобы можно было кормить его во время процедуры.

Когда кормить грудью нельзя

Грудное молоко чрезвычайно полезно для младенцев, страдающих желтухой, но только в случае полноценного кормления. Если к груди ребенка приложили поздно или существуют трудности с грудным вскармливанием, стоит рассмотреть возможность перехода на искусственное вскармливание. Однако окончательное решение в таких случаях должен принимать врач.

Есть и другая ситуация, когда стоит отказаться от ГВ — ресус-конфликт малыша и мамы. Если он возникает, то иногда развивается гемолиз — состояние, когда эритроциты в крови разрушаются. А именно при этом процессе и появляется билирубин. Получается, что кормление грудью при резус-конфликте усугубляет течение желтухи.

Тем не менее нельзя назвать жестким запрет на грудное вскармливание при резус-конфликте. Если малыш чувствует себя хорошо, доктор может разрешить кормление под строгим контролем. Хотя ГВ может усугубить желтуху, молоко все равно остается полезным для младенца. Педиатр иногда может посоветовать временно прекратить кормление, чтобы возобновить его, когда острый период желтухи пройдет.

Формы и симптомы заболевания

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) может проявляться в трех основных формах:

• отечная – наиважнейшая и тяжелая форма патологии, при которой дети могут рождаться мертвыми (в редких случаях – недоношенными) или умирать в первые моменты жизни;
• анемическая, при которой у новорожденных уровень гемоглобина в крови понижен, а печень и селезенка увеличены;
• желтушная.

Желтушная форма болезни может проявляться в легкой, средней или тяжелой степени. При легкой и средней формах желтухи наблюдается легкое увеличение печени и селезенки, воспаление лимфатических узлов и незначительное пожелтение кожи, которое быстро проходит.

Гемолитическая желтуха – это серьезное заболевание у новорожденных, требующее немедленного вмешательства.

Тяжелая форма гемолитической желтухи характеризуется стремительным пожелтением кожных покровов малыша, которое наблюдается уже в первые минуты жизни ребенка или проявляется спустя несколько часов. Редким, но характерным симптомом заболевания является желтый оттенок околоплодных вод и первородной маски.

Младенцы, страдающие гемолитической желтухой, выглядят вялыми и апатичными. У них неразвиты физиологические рефлексы (в частности, сосательный), нарушен аппетит, и наблюдаются склонности к кровотечениям. С каждым днем дыхание малыша становится более нерегулярным, частота срыгиваний увеличивается, а у некоторых детей возникает рвота.

Показатель билирубина в крови быстро растет, а желтушность кожных покровов не сходит в течение трех недель. Чрезмерное повышение билирубина приводит к повреждению печеночных клеток, сердца и грозит поражением тканей мозга.

Без своевременного и адекватного лечения есть риск развития ядерной формы гемолитической желтухи, которая проявляется желто-коричневым или зеленоватым оттенком кожи. Основные симптомы такого состояния включают:

• монотонный сдавленный плач новорожденного;
• тонические судороги;
• отсутствие реакции глаз;
• дрожание конечностей;
• ригидность затылочных мышц.

Диагностика гемолитической желтухи новорожденного

Существует два основных способа диагностики данного заболевания:

• перинатальная – проводится в период внутриутробного развития;
• постнатальная – осуществляется после рождения малыша.

Главными методами перинатальной диагностики являются сбор данных беременности в анамнезе, клинические исследования крови на уровень концентрации антител, допплерография и кардиотокография.

Для постнатальной диагностики анализируются клинические признаки, обнаруженные у новорожденного. Дополнительные методы, применяемые в этом случае, включают:

• исследование группы крови и резус-фактора у обоих родителей и ребенка;
• анализ на уровень билирубина в крови новорожденного и околоплодных водах;
• изучение концентрации резус-антител.

Анализ на группу крови и резус-фактор матери на ранних сроках беременности необходим для того, чтобы спрогнозировать возможные риски возникновения резус-конфликта и развития гемолитической желтухи у ребенка

Гемолитическая болезнь новорожденныха

Гемолитическая болезнь новорожденных развивается при конфликте между Rh-фактором или системой AVO крови матери и ребенка, когда в организме матери образуются антитела, направленные против эритроцитов малыша, и передаются ему через плаценту. Случаи несовместимости по другим антигенам эритроцитов встречаются реже.

Важно понимать, что существует несколько типов резус-антигенов. По рекомендации Фишера, резус-антигены обозначаются буквами D, E и C. Конфликты возникают чаще всего с Rh0 (D-доменом), а несовместимость по другим типам регистрируется реже. Конфликт по антигенам A/B0, приводящий к гемолитической болезни, часто наблюдается, когда группа крови матери – 0 (I), а ребенка – A (II). Гемолитическая болезнь может возникнуть даже при первой беременности, если есть повреждение барьерной функции плаценты (гестоз, инфекции и др.). При резус-несовместимости чаще всего ранее осуществляется сенсибилизация женщины по отношению к D-антигену (включая случаи, закончившиеся абортами) или неполадками во время предыдущих переливаний крови. Это приводит к изоиммунизации и развитию гемолитической болезни плода уже при первой беременности.

При беременности резус-отрицательной матери резус-положительным плодом в организме беременной вырабатываются антитела к D-антигену, они затем во время повторной беременности переходят через плаценту в кровь плода и приводят к гемолизу его эритроцитов. Гемолиз может произойти как до, так и после рождения ребенка. Развиваются анемия и гипербилирубинемия. В генезе гипербилирубинемии имеет значение не только гемолиз эритроцитов, но и недостаточность ферментной функции печени, свойственная периоду новорожденности.

Суть патологии заключается в недостаточности фермента глюкуронидаза, который отвечает за связь непрямого билирубина с глюкуроновой кислотой и его превращение в безопасный прямой билирубин. В первые дни жизни у новорожденных с гемолитической болезнью уровень билирубина возрастает в первую очередь за счет непрямого, а к концу недели может произойти рост и прямого билирубина. Это связано не только с нарушением функции печени, но и с синдромом сгущения желчи. Непрямой билирубин способен повредить базальные ганглиевые клетки и вызвать развитие ядерной желтухи. Продукты распада эритроцитов активизируют костный мозг, что увеличивает количество незрелых красных клеток в крови.

Гемолитическая болезнь новорожденных может проявиться одной из трех клинических форм:

1) гемолитическая болезнь новорожденных с желтухой и отеками;

2) гемолитическая болезнь новорожденных с умеренной анемией, но без выраженной желтухи;

3) гемолитическая болезнь новорожденных с выраженной анемией и желтухой. Более часто встречаются вторая и третья формы, значительно реже — первая форма гемолитической болезни новорожденных.

Форма гемолитической болезни новорожденных с желтухой и отеками является самой тяжелой из всех. В данном случае плод может погибнуть в утробе или новорожденный умирает вскоре после родов. У таких малышей наблюдается общий отек тканей и полостей (брюшной, плевральной, сердечной).

Желтуха выражена не всегда и умеренно. Привлекает внимание выраженная бледность кожи. Значительно увеличены печень и селезенка. Выявляют значительные нарушения центральной и периферической гемодинамики, сердечно-сосудистую недостаточность (застой в большом и малом круге кровообращения).

При анализе крови фиксируется значительное снижение количества эритроцитов (до 1,5×10^12/л — 2×10^12/л) и гемоглобина (менее 80 г/л), ярко выраженная гипопротеинемия (ниже 45 г/л). В данном времени удается спасти жизни некоторых детей с этой формой заболевания благодаря внутриутробному лечению и заменным переливанием крови новорожденному.

Клинические проявления гемолитической болезни новорожденных с анемией и желтухой могут заметить уже через несколько часов после рождения или на вторые сутки. Первым симптомом становится желтуха, степень выраженности которой различна в зависимости от тяжести состояния.

В желтый цвет могут быть окрашены околоплодные воды и первородная смазка в случаях тяжелого течения желтушной формы гемолитической болезни новорожденных. Появившись, желтуха быстро нарастает. Отмечается увеличение печени и селезенки. Дети становятся вялыми, адинамичными. Они плохо сосут грудь.

Тоны сердца становятся приглушенными, а физиологические рефлексы ослабляются.

Моча обычно темного цвета, стул окрашен нормально. В периферической крови снижено количество эритроцитов, гемоглобина (ниже 110–120 г/л), увеличено число нормобластов и эритробластов. Характерным является повышение уровня билирубина крови более 68,4 мкмоль/л (более 40 г/л), который нарастает в первые дни, и к 3–5-му дню после рождения уровень билирубина достигает максимальных цифр.

Опасность для центральной нервной системы в виде ядерной желтухи появляется при повышении уровня непрямого билирубина выше 300 мкмоль/л. В процессе развития ядерной желтухи состояние ребенка ухудшается: увеличивается вялость, возникает сонливость, появляются нистагм, опистотонус, «симптом заходящего солнца». Наблюдается гипотония и угнетение реакций.

Затем возрастает внутричерепное давление, проявляются дрожание конечностей, ригидность затылочных мышц, напряжение большого родничка. Могут развиться брадикардия и замедление дыхания, возникает цианоз, слышно приглушение сердечных тонов. В крови – анемия. Более легкой формой гемолитической болезни новорожденных является ее анемическая форма.

Проявляется анемия чаще к концу 1-й или к середине 2-й недели. Появляется бледность кожных покровов, дети становятся несколько вялыми, хуже сосут грудь, наблюдается увеличение печени и селезенки. В крови снижено количество эритроцитов и гемоглобина, увеличены незрелые формы эритроцитов (эритробласты, нормобласты, ретикулоциты).

Значительное значение имеет определение резус-фактора у матери и отца. Если у матери резус-отрицательный, а у отца – положительный, то должна быть проведена проба Кумбса. Положительный результат указывает на наличие гемолитической болезни из-за резус-несовместимости. В ряде случаев существует связь между тяжестью заболевания и титром антител.

При титре антител от 1:2 до 1:16 дети рождаются здоровыми или с легкой степенью гемолитической болезни. Тяжелая степень заболевания наблюдается при титрах антител более 1:32, иногда до 1:1024 и выше. Однако и при невысоких титрах антител многие авторы наблюдали тяжелые формы гемолитической болезни новорожденных.

Для диагностики гемолитической болезни новорожденных на этапе внутриутробного развития проводится спектрофотометрия околоплодных вод, полученных во время амниоцентеза. Показаниями к данному методу являются наличие сенсибилизации в текущей беременности, случаи мертворождения и гемолитическая болезнь в предыдущих беременностях.

Первый амниоцентез проводят в сроки 30–32 недели беременности, последующие – через две недели. У женщин с резус-отрицательной кровью, родивших здоровых детей, уровень оптической плотности билирубина составляет от 0,07 до 0,140 относительных единиц. У резус-сенсибилизированных женщин, родивших малышей с легкой формой гемолитической болезни, он находится в диапазоне от 0,082 до 0,286, с формой средней тяжести – от 0,136 до 0,460, а у резус-сенсибилизированных женщин с детьми, имеющими тяжелую форму заболевания, – от 0,270 до 2,000 единиц. Спектрометрическое исследование амниотических вод — один из главных методов, позволяющих в 93,3% случаев установить правильный диагноз гемолитической болезни в антенатальный период, выяснить степень ее тяжести и прогноз для плода.

Имеет значение для диагностики также определение в околоплодной жидкости содержания билирубина и кислотно-основного состояния обмена. При гемолитической болезни новорожденных наблюдается увеличение непрямого билирубина, и в результате нарушения окислительных процессов у плода, обусловленного анемией и интоксикацией непрямым билирубином, развивается ацидоз. По мере увеличения тяжести заболевания отмечается значительное снижение щелочных резервов крови при одновременном увеличении парциального давления углекислого газа. В околоплодных водах определяют также с помощью иммунологического анализа присутствие антител и группу крови плода. Определение группы крови плода по околоплодным водам обладает высокой точностью (97,1%) и специфичностью.

При диагностике гемолитической болезни у новорожденных важно учитывать акушерский анамнез матери. Следует обратить внимание на факты о преждевременных родах, внутриутробной гибели или рождения ребенка с признаками этой болезни. В процессе сбора анамнеза необходимо выяснить, проводилось ли женщине переливание крови. Если резус-отрицательная мать получила резус-положительную кровь, то риск рождения у нее ребенка с гемолитической болезнью присутствует даже при первой беременности.

При тяжелых формах гемолитической болезни новорожденных проводят заменное переливание крови, целью которого является удаление из организма антител, токсических продуктов превращения гемоглобина и введение эритроцитов, не сенсибилизированных к имеющимся антителам. Переливается свежеконсервированная резус-отрицательная кровь, одногруппная.

Переливание крови должно осуществляться медленно: за раз вводят от 10 до 20 мл. После каждых 100 мл необходимо ввести 1 мл 10% раствора хлорида кальция. В завершение процесса вводится дополнительно 80–100 мл крови и антибиотик. В общей сложности, объём переливаемой крови составляет 150 мл на килограмм веса, при этом для новорожденного заменяется 70–90% крови.

Наиболее эффективным считается метод «пуповинного» переливания по Диаманту, когда в пупочную вену вводят пластиковый катетер глубиной 6–8 см. В более поздние сроки после рождения для заменного переливания могут использоваться подкожные вены на конечностях или голове. При увеличении уровня билирубина показаны повторные замены крови.

Абсолютным показанием к заменному переливанию крови являются нарастание билирубина на 0,5–1 мг за 1 ч и его уровень выше 256–342 мкмоль/л (15–20 мг%) в течение первых суток жизни новорожденного ребенка. Заменное переливание крови проводят в операционной, соблюдая все правила асептики (обработка рук, стерильные халаты, обработка операционного поля).

Необходимо повторно определить группу крови как малыша, так и донора, проверяя каждую ампулу отдельно. Проводится тест на совместимость крови ребенка и донора. Во время процедуры заменного переливания малышу делают ингаляцию кислорода.

В тяжелых случаях показанием для повторных заменных переливаний крови являются нарастание уровня билирубина в крови свыше 5,13 мкмоль/л (0,3 мг%) в час, клинические симптомы, указывающие на ядерную желтуху, положительная проба Кумбса в течение 3 дней. Помимо заменного переливания крови, ребенку с тяжелой формой гемолитической болезни назначают комплексную терапию, включающую десенсибилизирующие средства, светотерапию, фенобарбитал, поливитамины, препараты, улучшающие обменные и биоэнергетические процессы органов и систем новорожденного ребенка. При легкой степени заболевания используют указанный комплекс лечения.

Важно обеспечить режим с достаточным количеством свежего воздуха и соблюдать санитарно-гигиенические нормы. Ребенок должен получать донорское грудное молоко до тех пор, пока антитела в материнском молоке не исчезнут (обычно от 7 до 14 дней). Если антитела отсутствуют и заболевание протекает в легкой форме, ребенка можно приложить к груди матери. Если проводилось заменное переливание, кормление начинают через 6 часов после процедуры.

Последние достижения медицины включают возможность внутриутробного лечения плода с тяжелой формой гемолитической болезни из-за Rh-изоиммунизации у матери [17]. Для диагностики степени тяжести заболевания плода используется стандартный кордоцентез. Метод кордоцентеза, применяемый для диагностики и внутриматочных переливаний донорских очищенных эритроцитов и альбумина, позволяет спасти большую часть плодов с тяжелой формой болезни.

Профилактика гемолитической болезни новорожденных предусматривает прежде всего определение резус-принадлежности у всех беременных при взятии на учет в женской консультации. У женщин с резус-отрицательной кровью и группой крови 0(I) регулярно 1 раз в месяц необходимо определять титр резус-антител.

Желтухи новорожденных

Коды МКБ: Водянка плода, вызванная гемолитической болезнью (P56), Гемолитическая болезнь плода и новорожденного (P55), Другие уточненные формы ядерной желтухи (P57.8), Неонатальная желтуха от других и неуточненных повреждений клеток печени (P59.2), Неонатальная желтуха неуточненная (P59.9), Неонатальная желтуха, вызванная другими уточненными причинами (P59.8), Неонатальная желтуха, связанная с другими формами чрезмерного гемолиза (P58.8), Неонатальная желтуха, вызванная инфекцией (P58.2), Неонатальная желтуха, вызванная кровоподтеками (P58.0), Неонатальная желтуха от кровотечения (P58.1), Неонатальная желтуха, связанная с полицитемией (P58.3), Неонатальная желтуха, возникшая из-за преждевременного родоразрешения (P59.0), Синдром сгущения желчи (P59.1), Ядерная желтуха, вызванная изоиммунизацией (P57.0).

Разделы медицины: Неонатология

Общая информация

• Версия для печати
• Загрузить или отправить файл

Сборник клинических протоколов по неонатологии предназначен для медицинских специалистов всех уровней оказания помощи в Кыргызской Республике. Он основан на современных эффективных методах международной доказательной неонатальной медицины, направленных на предоставление высококачественных медицинских услуг новорожденным.

Дата создания: клинические протоколы были разработаны в 2016 году.

Клинические протоколы по неонатологии разработаны группой специалистов, после проведения методологической оценки приняты экспертным советом по оценке качества клинических руководств/протоколов и утверждены Приказом Министерства здравоохранения Кыргызской Республики №104 от 10 февраля 2016 года.

Планируемая дата обновления: январь 2021 года или по мере поступления новых значимых данных.

В 2015г. Кыргызстан достиг ЦРТ 4, снизив уровень детской смертности на 2/3 за последние 20 лет. В рамках Глобальной стратегии охраны здоровья женщин, детей и подростков наша страна приняла обязательства в улучшении здоровья этой категории населения. В сентябре 2015г.

ООН приняла 17 Целей устойчивого развития.

Цель номер 3 призывает к обеспечению здорового образа жизни и способствованию благополучию для всех на протяжении всей жизни, а пункт 2 указывает, что к 2030 году необходимо сократить предотвратимую смертность новорожденных и детей младше пяти лет.

Европейская стратегия охраны здоровья детей и подростков и Европейская Стратегия Здоровье 2020 способствует тому, чтобы дети и подростки в Европейском регионе ВОЗ в полной мере реализовывали свой потенциал здоровья, развития и благополучия.

В рамках этих инициатив совместно с Министерством здравоохранения Кыргызской Республики и Детским фондом ООН, а также другими международными организациями были разработаны эффективные национальные стратегии и политики в области охраны здоровья матери и ребенка.

Разработка клинических протоколов по неонатологии способствует улучшению качества оказания медицинской помощи новорожденному ребенку в стране.

В процессе тестирования и рецензирования клинических протоколов было получено множество комментариев и рекомендаций, которые были учтены при их доработке.

Министерство здравоохранения Кыргызской Республики выражает искреннюю благодарность Представительству ЮНИСЕФ в Кыргызстане за предоставленную техническую поддержку в разработке и публикации клинических протоколов.