Как предотвратить осложнения остеонекроза челюсти

Костные ткани у человека состоят из трех типов клеток: остеобластов, остеокластов и остеоцитов. Остеоциты представляют собой зрелые клетки, формирующие структуру каждой человеческой кости.

Остеонекроз (от греческого слова «osteon» – кость и «nékrōsis» – смерть) — это заболевание костной ткани, которое приводит к гибели остеоцитов через автолиз, то есть саморастворение под воздействием собственных ферментов клеток.

Это крайне серьезная патология, способствующая разрушению костной ткани и утрате функций органа, содержащего пораженную кость.

Общее понятие

Остеонекроз челюсти (ОНЧ) характеризуется отмиранием костных клеток и деградацией челюстных костей. В англоязычной научной литературе это состояние обозначается аббревиатурой «ONJ» (OsteoNecrosis of the Jaw). Другие наименования данного недуга включают «асептический» или «аваскулярный некроз челюсти», а также «синдром мертвой челюсти».

Данная патология относится к воспалительным процессам в ротовой полости и считается их серьезным осложнением. В соответствии с международной классификацией ей присвоен код К10.2.

ОНЧ – это угрожающее заболевание, прогноз которого может варьироваться в зависимости от формы, стадии развития и своевременности лечения – от благоприятного до серьезного, включая неблагоприятные исходы.

При незначительных формах остеонекроза челюсти возможно улучшение состояния пациента с помощью подходящего противовоспалительного и антибактериального лечения. В более серьезных случаях может произойти обнажение костной ткани, атрофия и распад челюстей, вплоть до полного отделения их сегментов, что приводит к острым болевым ощущениям, потере зубов, асимметрии лица и утрате функций зубочерепной системы.

Такой исход может вызвать сложности с открыванием рта, жеванием и разговором. При неблагоприятных обстоятельствах заболевание может привести к серьезной инвалидности и даже смерти.

Данная патология имеет множество причин. Значительное влияние на тяжелое течение болезни оказывает сама причина. Остеонекроз челюсти трудно диагностировать на ранних стадиях, так как вначале болезнь может протекать без симптомов, и соответственно, ее лечение оказывается затруднительным.

Люди младше 30 лет, особенно мужчины, составляют основную группу риска, однако остеонекроз может коснуться людей любого возраста. К счастью, это заболевание сравнительно редкое.

Основные причины развития

Ключевыми факторами, способствующими развитию остеонекроза, являются гипоксия (неадекватное кровоснабжение парадонтальных тканей, дефицит кислорода), вирусные и бактериальные инфекции, а также ослабленный иммунитет.

Существует множество факторов, вызывающих эти три основные причины:

• Заражение костей челюсти инфекциями из близлежащих патологий парадонта и зубов. Длительные заболевания десен и зубных тканей (такие как гингивит, периодонтит, глубокий кариес и пульпит) могут инициировать остеонекроз.
• Некоторые стоматологические процедуры, включающие удаление или установку зубов, могут привести к травмам.
• Инфекции, проникающие в челюстные кости из других частей тела по кровяному или лимфатическому путям.
• Применение определенных медикаментов (так называемый медикаментозный остеонекроз). К таким препаратам, способствующим ОНЧ, относятся стероиды, бисфосфонаты, моноклональные антитела, такие как деносумаб.
• Заболевания ЛОР-органов, такие как тонзиллит и гнойный отит.
• Химиотерапия и радиотерапия при онкологических заболеваниях.
• Неправильная гигиена полости рта.
• Несбалансированное питание с нехваткой витаминов и микроэлементов.
• Употребление алкогольных и наркотических веществ.
• Заболевания крови, вызывающие анемию и проблемы с коагуляцией.
• Травмы и ожоги челюстей.
• Остеопороз.

Бисфосфонаты (алендронат, золедроновая, памидроновая и ризедроновая кислоты) играют особенно важную роль в развитии остеонекроза.

Эти лекарства назначаются для улучшения состояния ослабленных костей и предотвращения патологических переломов, особенно при остеопорозе и онкозаболеваниях.

Первый случай остеонекроза, связанного с приемом бисфосфонатов, был зафиксирован относительно недавно — в 2003 году. Заболевание, вызванное бисфосфонатами, получило название «фосфорная челюсть» или «бисфосфонатный некроз».

Производители бисфосфонатов заявили, что случаи ОНЧ среди пациентам, принимающим эти препараты, могут быть связаны с различными факторами, такими как радиационное воздействие, системные заболевания и ослабленный иммунитет.

Тем не менее, даже если это утверждение может быть частично верным, оно не изменяет реального факта, что болезнь порой возникает именно после приема бисфосфонатов.

Кроме того, если бисфосфонаты вводятся внутривенно в больших дозах (что характерно для лечения онкологических заболеваний), вероятность развития ОНЧ значительно возрастает — 1-2 случая на 100, в отличие от приема таблеток в малых дозах (1 случай на 10 000-100 000).

Клиническая картина и симптомы

Клиническая картина остеонекроза может варьироваться от легких до ярко выраженных симптомов, в зависимости от причин, формы и стадии заболевания. На начальных этапах болезни, как правило, выраженные симптомы отсутствуют, что делает ее диагностику сложной.

Первые заметные симптомы у пациентов появляются, как правило, спустя несколько месяцев с начала разрушительного процесса.

Выраженные формы остеонекроза могут проявляться следующими симптомами:

• Воспаление, отечность и гиперемия мягких тканей парадонта, нарушения чувствительности в области пораженной челюсти, кровоточивость десен.
• Боли в челюстях и лицевых областях.
• Язвы на слизистой, обнажение костей.
• Неприятный запах из ротовой полости.
• Увеличение шейных лимфоузлов.
• Потеря зубов и расшатывание, вплоть до частичной или полной утраты зубного ряда. В этом случае стоматологическое лечение может оказаться невозможным из-за необратимого разрушения челюстей, образования гнойников и дыр.
• Абсцессы и свищи на шее и лицевой области.
• Переломы челюстей.

Пациенты испытывают:

• Сильные болезненные ощущения в области десен, зубов и челюстей, которые могут отдавать в голову, виски, глаза и уши;
• Дискомфорт и боли при приеме пищи;
• Онемение верхней или нижней челюсти;
• Затруднения в открывании рта при разговоре и еде;
• Симптомы общей интоксикации – высокая температура, усталость, потливость, бессонница;
• Периодические колебания артериального давления.

При тяжелом течении симптоматика может изменять внешний облик пациента. Может наблюдаться симметричное лицо, кожа может приобретать землистый оттенок, десны и белки глаз желтеют, выражение лица становится острым.

С воспалительным процессом также изменяются лабораторные показатели крови и мочи — анализы могут показать лейкоцитоз, повышенное СОЭ, наличие белка и увеличенное количество эритроцитов в моче.

Иногда наблюдаются временные улучшения, связанные с выделением гнойных масс из очагов. Однако, патологические процессы продолжаются и углубляются, приводя к значительному разрушению челюстной кости и костного мозга. Отдельные участки костной ткани могут погибнуть и отторгаться, вплоть до полного отделения фрагментов.

Классификация заболевания

Существует несколько классификаций остеонекроза, каждая из которых базируется на разных критериях. К основным классификационным признакам ОНЧ относятся:

• Методы проникновения инфекции в челюстную кость (различают одонтогенные, травматические и гематогенные пути).
• Степень распространения некроза — частичный или полный (частичный характеризуется ограниченными очагами, тогда как полный подразумевает полное разрушение кости).
• Глубина поражения — глубокий и поверхностный (в первом случае затрагиваются все слои кости, во втором — только ее наружные части).
• Причины возникновения.
• Степень поражения.

Наиболее значимыми классификационными признаками являются причина возникновения и степень поражения. В зависимости от причины возникновения остеонекроз делится на несколько категорий:

• Травматический инфекционный. Патология развивается в результате травмы челюсти с сопутствующим инфицированием.
• Одонтогенный инфекционный. Остеонекроз возникает, когда инфекция проникает в костную ткань челюсти из болезни зубов или инфицированных тканей парадонта.
• Гематогенный инфекционный. Воспаление и последующий некроз развиваются в результате инфекции из других органов и тканей через кровь или лимфу.
• Дезоморфиновый. Заболевание вызывается употреблением дезоморфина или первитина (синтетических наркотиков).
• Медикаментозный. Патология возникает из-за некоторых препаратов, таких как стероиды, бисфосфонаты и моноклональные антитела.
• Лучевой (радиационный). Остеонекроз может развиваться спустя годы после проведения лучевой терапии онкологических заболеваний.

Традиционная классификация, основанная на степени поражения, представляется следующим образом:

• 1-я стадия. Поверхностные поражения кости, занимающие не более 10%, болевые ощущения минимальны.
• 2-я стадия. Участки пораженной кости достигают 1/3, наблюдаются микротрещины и усиливающаяся боль.
• 3-я стадия. Поражены от 1/3 до 1/2 костной ткани, болевые ощущения становятся постоянными и интенсивными.
• 4-я стадия. Полное разрушение костной ткани, пациент жалуется на сильные боли.

Некоторые типы остеонекроза имеют свою собственную классификацию, основанную на степени поражения из-за их уникальных характеристик.

Методы обследования

Ранняя диагностика остеонекроза является сложной задачей, так как заболевание в начальной стадии протекает бессимптомно и без значительного повреждения костных структур. Часто патология выявляется случайно.

Явные признаки остеонекроза становятся заметными при визуализации обнаженной кости, а также на рентгенограммах, где можно увидеть явные случаи резорбции костной ткани. Для диагностики используются стандартные стоматологические методы:

• Опрос. В этом этапе собираются жалобы пациента, включая дискомфорт (боль) и снижение функции (затруднения при открывании рта, жевании и разговоре), а Время появления первых симптомов.
• Осмотр. Визуально выявляются асимметрия лицевых черт, покраснение и отек мягких тканей ротовой области, изменения в форме челюстей и участки с обнаженной костью, свищи и прочее.
• Рентгенография, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Эти методы позволяют увидеть участки резорбции, неровные контуры челюстной кости и очаги секвестрации.
• Рентгеновская или ультразвуковая денситометрия. Это информативный метод, позволяющий оценить плотность костной ткани путем пропускания рентгеновских лучей или ультразвуковых волн через нее.

  Рентгеновская денситометрия позволяет отслеживать потерю костной ткани с точностью до 2% за единицу времени (месяц, год). Ультразвуковая денситометрия немного менее точна, но также дает данные о плотности костной ткани.

• Лабораторные анализы крови и мочи. Позволяют определить наличие воспалительных процессов по уровням лейкоцитов, гемоглобина, скорости оседания эритроцитов (СОЭ), белка в моче и другим показателям.

На видео вы можете увидеть процесс диагностики ВНЧС в современной стоматологии.

Лечебный процесс

Лечение остеонекроза должно быть индивидуализировано в зависимости от типа и степени заболевания. Комплекс лечебных мер при ОНЧ включает в себя:

• медикаментозное лечение;
• физиотерапию;
• хирургическое вмешательство.

Прежде чем начать терапию, следует провести санацию ротовой полости, удалив воспалительные процессы в пародонте и слизистой. Необходимо также обратить внимание на состояние пищеварительной системы для оптимального усвоения пищи и медикаментов.

Медикаментозная терапия

В легких случаях лечение может заключаться в простом полоскании рта антисептиками и последующем соблюдении здорового образа жизни вместе с полноценным питанием.

Однако при более серьезных проявлениях потребуется более обширная медикаментозная терапия, включающая следующие препараты:

• Антибиотики широкого спектра действия в форме таблеток или местных мазей. Рекомендуется провести анализ микрофлоры для определения типа болезнетворных микроорганизмов.
• НПВС (пироксикам, индометацин, диклофенак, адвил, мотрин, ибупрофен). Эти средства обладают комплексным действием, включая жаропонижающее, противовоспалительное и обезболивающее воздействие.
• Кальцитонин для поддержания обмена веществ в костной ткани и ее структурного восстановления.
• Сосудорасширяющие препараты (эуфиллин, трентал) для нормализации кровотока в мягких и костных тканях челюстей.
• Антикоагулянты, которые улучшают кровообращение и препятствуют образованию тромбов.
• Витаминные комплексы.

Также могут применяться эфферентные методы лечения, такие как плазмаферез, озонотерапия, лазерная и ультрафиолетовая терапия крови.

Физиопроцедуры

Ультразвук, электромагнитное излучение и УВЧ, как правило, применяются на ранних стадиях заболевания, до начала разрушительных процессов в костях. Гипербарическая оксигенация может оказаться полезной даже при значительных поражениях костной ткани.

Хирургический способ

Если консервативные методы не принесли результата, то может понадобиться хирургическое вмешательство, которому подвержены приблизительно треть пациентов с остеонекрозом. Применяются следующие оперативные методы:

• Удаление поврежденных участков костной ткани путем выскабливания и декортикации. Эта процедура эффективна у 70% пациентов с остеонекрозом челюсти, иногда может потребоваться повторная операция меньшего объема.
• Операционная декомпрессия, включающая бурение отверстий в челюстных костях для снижения давления внутри них;
• Аутотрансплантация и остеотомия, которые подразумевают пересадку трансплантатов из здоровых участков кости на пораженные области;
• Эндопротезирование болезненных суставов ВНЧС с использованием протезов из искусственных материалов.

После проведения операции пациентам обязательно назначаются антибиотики для профилактики инфекционных осложнений.

Особенности лечения остеонекроза на фоне приема бисфосфонатов

Эффективность хирургического лечения остеонекроза, вызванного применением бисфосфонатов, часто оказывается низкой. Поэтому старайтесь избегать любого рода операционных вмешательств в область челюстной кости, включая стоматологические, чтобы не активировать разрушительные процессы.

В таких ситуациях применяется консервативное медикаментозное лечение, которое включает назначение антибиотиков, антисептическую обработку челюсти и отмену бисфосфонатов. Кроме того, положительные результаты показывают:

• гипербарическая кислородная терапия, насыщение тканей кислородом в условиях гипербарической камеры;
• озоновая терапия, в частности, аутогемотерапия с озоново-кислородной смесью, с теми же целями, что и гипербарическая кислородная терапия.

Ожидать быстрого эффекта от прекращения применения бисфосфонатов не стоит, поскольку они накапливаются в организме. Тем не менее, существуют данные о возможном улучшении состояния через полгода после отмены лечения бисфосфонатами.

Превентивные меры

Конкретные превентивные меры против остеонекроза челюсти не разработаны, однако есть рекомендации, которые стоит учитывать для предотвращения этого заболевания.

• Укрепление иммунной системы посредством сбалансированного питания и активного образа жизни.
• Своевременное обращение к врачу при любых заболеваниях ротовой полости.
• Регулярные профилактические осмотры у стоматолога.
• Обеспечение правильного ухода за ротовой полостью.

Пациенты, которым будут назначены бисфосфонаты и моноклональные антитела, должны принимать особые меры предосторожности. Чем дольше продолжается лечение этими средствами и чем больше дозы, тем выше вероятность развития ОНЧ.

Опыт других людей

Евгения, 36 лет, стоматолог:

В своей практике я сталкивалась с пациентами, у которых диагностировали остеонекроз челюсти. Чаще всего симптомами служили сильная боль, отек, а также наличие свищей в области пораженных участков. Важно отметить, что многие из них имели в анамнезе травмы или стоматологические манипуляции, например, удаление зубов. Лечение этих пациентов требует не только местной терапии, но и системного подхода — применение антибиотиков и поддерживающих терапий. Прогноз при ранней диагностике бывает благоприятным, но иногда процесс запущен, и требуется хирургическое вмешательство.

Игорь, 42 года, стоматолог-ортопед:

У меня было несколько случаев остеонекроза челюсти у пациентов после курса лечения бисфосфонатами. Основной проблемой была не только болезненность, но и ухудшение качества жизни, так как некроз часто приводил к тяжёлым последствиям: выпадению зубов и деформации лица. Процесс заживления был длительным и требовал комплексного подхода: как хирургического, так и консервативного лечения. Некоторые пациенты нуждались в длительной реабилитации, и прогноз можно было определить лишь по состоянию челюсти на последующих визитах.

Анна, 29 лет, пациентка:

Я столкнулась с проблемой остеонекроза челюсти после удаления зуба мудрости. Сначала был просто легкий дискомфорт, но со временем боли усилились, и появилась гнойная инфекция. Обратилась к врачу, и мне поставили такой диагноз. Я была напугана и не знала, чего ожидать. Лечили меня консервативно, проводили промывания и назначали антибиотики. Состояние потихоньку улучшалось, но пришлось обращаться к хирургу для удаления поврежденной ткани. В целом, лечение оказалось долгим, но сейчас я чувствую себя лучше и надеюсь, что всё будет хорошо.

Вопросы по теме

Каковы возможные психоэмоциональные последствия для пациентов с остеонекрозом челюсти?

Пациенты с остеонекрозом челюсти могут сталкиваться с серьезными психоэмоциональными проблемами, включая тревожность, депрессию и снижение качества жизни. Болезненные ощущения и ограничения в жевательной функции могут стать причиной социальной изоляции и стрессов. Психологическая поддержка и работы с психотерапевтом могут быть полезными для таких пациентов, помогая им справиться с эмоциональными последствиями болезни.

Какие современные методы диагностики используются для выявления остеонекроза челюсти?

Современная диагностика остеонекроза челюсти включает различные методы. Классическая рентгенография может показать изменения в костной структуре, однако более информативными являются КТ и МРТ, которые позволяют оценить распространенность некроза и его влияние на окружающие ткани. Также могут быть проведены биопсии для подтверждения диагноза на клеточном уровне.

Каков прогноз для пациентов с остеонекрозом челюсти после лечения?

Прогноз для пациентов с остеонекрозом челюсти варьируется в зависимости от тяжести заболевания, времени обращения за медицинской помощью и выбранного метода лечения. При ранней диагностике и адекватной терапии, включая хирургическое вмешательство и медикаментозное лечение, многие пациенты могут ожидаемо восстановить функции челюсти. Однако в запущенных случаях или при наличии сопутствующих заболеваний прогноз может быть менее благоприятным, что требует длительного наблюдения и дополнительного лечения.