Подвывихи и нестабильность тазобедренных суставов у детей могут проявляться болями, ограниченной подвижностью и асимметрией в движениях. Эти признаки требуют внимательного наблюдения и диагностики, чтобы избежать долгосрочных осложнений. Раннее выявление и правильное лечение играют ключевую роль в восстанавливающем процессе.
Для укрепления тазобедренных суставов важно включение в комплекс реабилитации физической активности, направленной на развитие мышечного корсета, а также регулярные лечебные упражнения под руководством специалиста. Также могут быть полезны массаж и физиотерапия, которые способствуют улучшению кровообращения и укреплению тканей вокруг сустава.
- Подвывихи и нестабильность тазобедренных суставов у детей могут проявляться болями, ограничением движения и ассиметрией ног.
- К основным признакам относятся: хромота, изменение осанки и ухудшение баланса при ходьбе.
- Для диагностики важно проводить тщательное обследование и использовать ультразвуковое исследование.
- Укрепление суставов возможно через регулярные физические упражнения, направленные на развитие мышечного корсета.
- Рекомендуется физиотерапия и индивидуальный подбор ортопедических средств.
- Важно регулярно консультироваться с врачом для отслеживания динамики состояния ребенка.
Упрямство — это качество, которое со временем может стать настоящей проблемой. Так говорят о взрослых, которые в детстве проявляли стойкость, а в зрелом возрасте сталкиваются с недугами, связанными с суставами. Но что делать, если с суставами все не так просто у маленького ребенка? Как своевременно обнаружить болезни суставов у младенцев и можно ли с ними справиться на ранних стадиях?
В данной статье мы обсудим диагноз, известный как дисплазия тазобедренных суставов (или сустава) у детей. Давайте разберемся в этом вопросе.
Дисплазия тазобедренного сустава — это врожденная аномалия, представляющая собой неправильное развитие сустава, что приводит к вывиху или подвывиху головки бедренной кости, известному как «врожденный вывих бедра» (англ. congenital dislocation of the hip). В данной ситуации может наблюдаться как недоразвитие самих суставов, так и их избыточная подвижность в сочетании с ненормальным состоянием соединительной ткани.
МЕТОДИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ ДИСПЛАЗИИ
Как правило, определить или иногда заранее заподозрить патологию у детей можно по таким основным классическим признакам:
- Синдром укороченного бедра.
- Асимметричное расположение кожных складок на ногах ребенка (это не всегда выступает как сигнал).
- Ограниченная возможность отведения бедра в сторону.
- Симптом щелчка (Маркса-Ортолани).
Наиболее значимым симптомом для диагностики данной патологии является последний из упомянутых. Метод его определения состоит в следующем: ребенку осторожно отводят бедра, равномерно в обе стороны. При нормальном состоянии суставов обе ноги в положении крайнего отведения почти касаются внешней поверхности стола. В случае вывиха головка бедренной кости во время отведения соскальзывает в вертлужную впадину, что сопровождается характерным щелчком — это момент, когда головка бедра возвращается на своё место.
Подвывихи и нестабильность тазобедренных суставов у детей — это достаточно распространенная проблема, которую следует внимательно отслеживать. Первые признаки могут включать в себя ограничение движений в суставе, неравномерную подвижность или даже боли при активности. Родителями часто замечаются изменения в походке ребенка, такие как хромота или неуверенные шаги. Важно понимать, что ранняя диагностика и лечение помогут предотвратить дальнейшее ухудшение состояния.
Укрепление тазобедренных суставов у ребенка можно осуществлять с помощью специализированных упражнений, разработанных с учетом возраста и состояния ребенка. Рекомендуется включать в режим физической активности такие упражнения, как легкие растяжки, плавание и развивающие игры, которые способствуют укреплению мышечного корсета вокруг сустава. При этом важно соблюдать баланс между нагрузкой и отдыхом, чтобы не перегрузить суставы, а также проводить занятия под контролем квалифицированного специалиста, чтобы избежать травм.
Помимо физических упражнений, особое внимание стоит уделить и питанию ребенка. В рационе должны присутствовать продукты, богатые кальцием и витамином D, которые поддерживают здоровье костей и суставов. Также рекомендую обсудить с врачом возможность использования поддерживающих средств, таких как ортопедические стельки или бандажи, которые могут помочь стабилизировать суставы и улучшить общую функцию конечностей. Системный подход к укреплению тазобедренных суставов обеспечит долгосрочные результаты и поможет избежать серьезных последствий в будущем.
Индекс миграции: чем меньше, тем лучше
Наблюдение за тазобедренными суставами необходимо всем детям с диагнозом ДЦП, даже если после рождения не было выявлено патологии, а УЗИ показало норму.
Так как невозможно полностью исключить деформацию суставов только по результатам физического осмотра, важно проводить рентгенологическое исследование тазобедренных суставов в прямой проекции для оценки состояния пациентов с ДЦП.
Во время рентгенографии врач-ортопед обращает внимание на многие параметры. Однако одним из главных и доступных индикаторов, на который могут опираться и другие медики, является индекс миграции (ИМ), также известный как индекс Реймерса.
Индекс миграции указывает на то, насколько головка бедра вышла за пределы вертлужной впадины. Чем выше этот показатель, тем хуже состояние. ИМ помогает определить, какие действия следует предпринимать дальше: на какое лечение обратить внимание, не пора ли думать об операции, когда проводить следующие исследования и так далее.
На оценке ИМ на сегодняшний день построены большинство иностранных программ скрининга патологии тазобедренных суставов при ДЦП, а также рекомендации по классификации и выбору тактики лечения. По ИМ классифицируют деформации тазобедренных суставов при ДЦП.
Как правильно проводить рентгенографию тазобедренных суставов при ДЦП?
Как правило, для рентгенологического исследования тазобедренных суставов детям с церебральным параличом требуется прямая проекция. Однако в некоторых случаях врач может назначить дополнительные методы обследования с использованием специальных тестов.
Для получения качественного и информативного изображения в прямой проекции важно следовать нескольким правилам укладки пациента: ребенок должен лежать на спине, таз должен быть в горизонтальном положении (симметрично по отношению к оси тела), ноги разведены на ширину плеч, колени направлены вверх. В случае флексии тазобедренных суставов под ноги следует подложить подушку, чтобы компенсировать прогиб в пояснице и устранить наклон таза вперед. Если ребенок не может поддерживать правильное положение самостоятельно, важно помочь ему соблюдать эти рекомендации, что может потребовать участия нескольких специалистов, однако обеспечит более точные результаты измерений, которые будут иметь значение для дальнейшего лечения и реабилитации.
Что делать при нестабильности тазобедренных суставов
Если рентгеновское исследование показало изменения в тазобедренном суставе, к каким последствиям это может привести и какие рекомендации следует соблюдать?
Нестабильность тазобедренных суставов может вести к вывиху бедра. Это состояние может вызывать вынужденное положение ноги и болевые ощущения, что негативно сказывается на способности ребенка стоять и сидеть, и, в итоге, ухудшает качество жизни.
Чтобы не допустить такой ситуации, важно следовать указаниям врача. Специальной гимнастики для профилактики нестабильности ТБС не существует, однако, к примеру, рекомендуется разводить бедра, сидя, или перемещаться в вертикальном положении, чтобы создать правильную нагрузку на сустав. Не стоит сидеть в позе W (таз между пяток) или в любом положении с согнутыми или приведенными бедрами — это может усугубить подвывих.
Впрочем, даже если избегать определенных поз, вывих все равно может сформироваться (при СМА он не возникает одномоментно, как при травме). Если врач опасается, что это случится, он назначает различные устройства, которые снижают риски — но только те, в которых нуждается конкретный ребенок. У детей до года может использоваться подушка Фрейка, стремена Павлика, у детей постарше — шина Виленского или ортез по Джону и Корну.
Изображение: Новартис Фарма
Правильное положение ног ребенка — в подушке Фрейка
Изображение: Новартис Фарма
Конструкция ортопедической подушки Фрейка позволяет поддерживать ноги ребенка в определенной позе
Изображение: Новартис Фарма
Стремена Павлика
Изображение: Новартис Фарма
Положение ног пациента в шине Виленского в варианте наложения над коленными суставами
Лучше использовать устройства, которые обеспечивают более значительную подвижность ног, чтобы избежать формирования контрактур. Обычно применяется ортез по Джону и Корну или шина Виленского, которая накладывается выше коленных суставов в моменты, когда ребенок не сидит в коляске или не стоит в опоре. К сожалению, из-за недостаточной мышечной силы ни одно из устройств не дает полной гарантии предотвращения вывиха.
Вертикализация при подвывихе бедренных костей — помогает или вредит?
Нам сказали, что при подвывихах нельзя вертикализировать ребенка, чтобы избежать вывиха, так ли это?
Да, это правда, однако следует учитывать некоторые детали. В самом деле, вертикализация ребенка с подвывихами бедренной кости без дополнительных заболеваний не рекомендуется, чтобы не спровоцировать вывих. Однако для пациентов с СМА важен позиционный режим и вертикализация. Если есть риск вывиха, то вертикализацию следует проводить с отведением бедер, что улучшает положение головок бедренных костей и создает нормальную нагрузку на сустав для повышения его стабильности [3]. Специалист определяет степень отведения и другие настройки для стойки.
При вывихе бедра вертикализация тоже практикуется. Но если вывихнутый сустав болит или положение ноги такое, что не дает сформировать правильную опору на неё, вертикализацию не проводят. Нужно ли прибегать к вертикализации при вывихе бедра — решает специалист.
Развитие дисплазии тазобедренного сустава и врождённого вывиха бедра
Развитие дисплазии ТБС и врожденного вывиха бедра, как правило, начинается ещё в утробе матери. Обычно аномалии вызваны комплексом факторов: генетической предрасположенностью, недостатком пространства в матке (например, при многоплодной беременности или маловодии), гормональными нарушениями или другими причинами.
Под влиянием этих факторов форма вертлужной впадины или головки бедра оказывается нарушенной. Например, вместо округлой формы впадина может быть плоской, а головка — либо недостаточно развитой, либо с костными наростами. Всё это приводит к возникновению нарушения соединения костей и неэффективной работе сустава. В тяжёлых случаях головка бедра может полностью или частично выйти из вертлужной впадины.
Нестабильность сустава и неверное распределение давления на тканях способствуют избыточному трению, что в свою очередь вызывает более быстрый износ хрящевой и костной тканей, а также способствует появлению дегенеративных и воспалительных процессов.
Классификация дисплазии и врождённого вывиха бедра
Дисплазия тазобедренного сустава и врожденный вывих бедра отличаются по степени тяжести и характеру проявлений. Классификация помогает специалистам более точно диагностировать состояние и выбрать наилучший метод лечения.
Классификация дисплазии ТБС по тяжести:
- I степень (предвывих) — головка вставлена правильно, но наблюдаются дефекты развития;
- II степень (подвывих) — головка бедра располагается внутри впадины или частично выходит за её пределы, наблюдается расхождение суставных поверхностей;
- III степень (вывих) — головка бедра располагается вне впадины.
Нормальное развитие ТБС и отклонения
Клиническая картина
Патологические проявления врожденного вывиха бедренной кости представляют собой комплекс симптомов (в порядке убывания значимости):
- ограничение разведения бедер;
- симптом щелчка (симптом Маркса—Ортолани, признак вывиха — нестабильности в тазобедренном суставе);
- вынужденная наружная ротация ноги;
- относительное укорочение ноги;
- признак Шемакера;
- асимметрия складок под ягодицами и в области подколенников;
- симптом Эрлахера и Эттори;
- симптом Пельтесона;
- признак переразгибания в тазобедренных суставах.
Оптимальным считается осмотр новорожденного в течение первых 4-7 дней после рождения, то есть до возникновения физиологического гипертонуса. При возникновении подозрения на врожденные аномалии в тазобедренном суставе необходимо сначала выявить ограничение отведения в суставах и наличие симптома «щелчка», а уже затем обращать внимание на остальные признаки.
При осмотре малыша, лежащего на пеленальном столе на спине, следует отметить наличие вынужденной наружной ротации конечности. Этот признак можно выявить до 5-7 дня жизни.
Симптом ограничения разведения в тазобедренных суставах, встречается у 98% пациентов и достоверен В первые 5–7 дней жизни, до возникновения физиологического гипертонуса. У новорожденного в норме абдукция в 90° к концу 1-й недели жизни уменьшается до 80° за счет физиологического гипертонуса, ограничение разведения в 50–60° и меньше вызывает подозрение на вывих бедра, поскольку дислоцированная головка бедренной кости препятствует разведению.
Если ограничение отведения наблюдается с одной стороны, вероятность наличия ортопедической патологии высока. Если же с обеих сторон, может потребоваться консультация и лечение у невропатолога (но только после исключения врожденных заболеваний с помощью объективных методов диагностики).
Этот признак также характерен для спастического пареза нижних конечностей, врожденной варусной деформации шейки бедра и патологического вывиха бедер.
При обследовании новорожденного в родильном доме необходимо уделить внимание наличию или отсутствию так называемого симптома «щелчка» (симптом Маркса—Ортолани, который указывает на возможность вывиха или нестабильности в тазобедренном суставе). Этот симптом может наблюдаться до 5–7 дня жизни и со временем исчезает из-за нормализации мышечного тонуса. В некоторых случаях он может проявляться и до 3–4 месяцев.
При наличии вывиха бедренной кости головка помещается в вертлужную впадину через ее задний и наружный край, что вызывает щелчок, который может быть ощутим исследующим. В более старшем возрасте или при тяжелых вывихах этот звук иногда распознается даже на слух и визуально. Когда ноги приводятся вместе, головка бедра снова покидает впадину, вызывая повторный щелчок (симптом вывихивания). Данный признак присутствует исключительно при вывихе; по нашим данным, его частота составляет 9%, и у некоторых пациентов с таким диагнозом он не определяется.
При одностороннем вывихе бедра можно наблюдать асимметрию кожных складок. Важно обращать внимание на паховые (при положении ребенка на спине с сведенными ногами), а также на подъягодичные и подколенные складки, когда малыш лежит на животе. На стороне вывиха, из-за смещения бедренной кости вверх, появляется асимметричное углубление и изменение в вышеупомянутых складках по сравнению со здоровой стороной.
У здорового ребенка по внутренней поверхности бедер расположено различное по количеству число складок, что не должно вводить в заблуждение исследующего. При двустороннем вывихе симптом теряет свою значимость, поскольку происходит смещение вверх обеих бедренных костей.
Укорочение одной из конечностей. Если ребенок лежит на спине, сгибают ноги в тазобедренных и коленных суставах, стопы располагают на поверхности пеленального стола. По высоте коленных суставов можно судить о наличии укорочения.
При вывихе бедра линия Шемакера будет проходить между пупком и симфизом. В норме, если провести прямую линию от передневерхней ости подвздошной кости до верхушки большого вертела, то продолжение этой линии будет пересекать среднюю линию туловища выше уровня пупка. Симптом может возникать и при врожденной варусной деформации шейки бедренной кости, а также при патологическом вывихе бедра.
Симптом Эттори заключается в том, что при положении ребенка на спине коленный сустав пораженной ноги сгибают под прямым углом в тазобедренном суставе и приводят к здоровому бедру. В случае здорового тазобедренного сустава коленный сустав не поднимается выше середины бедра, тогда как при наличии патологии он может быть приведен до наружного края бедренной кости противоположной стороны или даже за него.
Симптом Эрлахера — у ребенка, лежащего на спине, выпрямленная в коленном и тазобедренном суставах пораженная конечность приводится максимально до противоположной нижней конечности. При нормальном взаимоотношении в тазобедренном суставе пересечение возможно на уровне нижней и средней трети противоположной конечности. При врожденном вывихе пересечение возможно на уровне средней и верхней трети противоположного бедра.
Симптом Пельтесона. Изменения в биомеханике мышц бедра, особенно ягодичных, приводят к нарушению их функции, проявляясь в гипотрофии и изменении формы ягодичных мышц. Этот профиль может быть обнаружен при сгибании нижних конечностей в тазобедренных и коленных суставах — на стороне патологии форма большой ягодичной мышцы изменяется из трапециевидной на треугольную (из-за гипотрофии). Симптом довольно редок и чаще всего наблюдается при одностороннем процессе.
Симптом переразгибания в тазобедренных суставах встречается крайне редко. При разведении ног ребенка они отводятся до уровня поверхностей пеленального стола или даже за него.
Поздняя диагностика врожденного вывиха бедренной кости
Поздняя диагностика врожденного вывиха бедренной кости (после года) не вызывает затруднений ни у врачей, ни у родителей.
Когда ребенок начинает ходить, он может хромать на больной ноге, а при двустороннем вывихе возникает «утиная» походка.
Наблюдается симптом Дюшенна–Тренделенбурга (указывает на нестабильность тазобедренного сустава): когда ребенок стоит на вывихнутой ноге и сгибает здоровую ногу в тазобедренном и коленном суставах, таз наклоняется в сторону здоровой ноги, а ягодичная складка с этой стороны опускается — тест положителен; если при стоянии на здоровой ноге таз остается в горизонтальном положении, ягодичные складки располагаются на одном уровне — тест считается отрицательным.
Нередко обнаруживают симптом Дюпюитрена: при давлении на пяточную кость в положении ребенка на спине выражена подвижность по оси конечности.
Никакой из перечисленных клинических признаков не является специфическим для врожденной патологии тазобедренных суставов.
Далее в диагностическом процессе следует провести лучевую диагностику — УЗИ и рентгенографию тазобедренных суставов, что позволит подтвердить диагноз и оценить степень патологии.
Комментарий врача
Общий термин, который используется для обозначения нарушений в правильном формировании и развитии тазобедренного сустава. Не всегда врожденные патологии проявляются сразу, они могут дать о себе знать в процессе роста (обычно до 6 месяцев).
Тип сустава 2а = незрелость ТБС, обычно проходит к 3 мес.
Подтверждение диагноза на рентгенограммах разрешено с 2 месяцев, а в случае подозрения на врожденный вывих — и ранее. УЗИ не может заменить рентгенографию. Клинические признаки (щелчок, асимметрия складок) имеют очень низкую достоверность и часто встречаются у здоровых детей.
Лечение включает использование шин или гипсовой повязки в течение 2-3 месяцев. Чем раньше начнется лечение, тем более благоприятный прогноз ожидается, а время ношения устройства будет короче.
