Если возникло защемление паховой грыжи, необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью. Это состояние может привести к серьезным осложнениям, таким как некроз тканей, и требует экстренного хирургического вмешательства. Не стоит пытаться исправить ситуацию самостоятельно или откладывать визит к врачу.
При ожидании помощи важно сохранить спокойствие и не выполнять резких движений, чтобы не ухудшить ситуацию. Старайтесь находиться в удобном положении, чтобы минимизировать дискомфорт. Врач проведет необходимое обследование и определит объем хирургического вмешательства, исходя из тяжести состояния.
Что делать, если произошла ущемленная паховая грыжа
Задача. Повышение эффективности терапевтических мероприятий для пациентов с ущемленными паховыми грыжами через создание и внедрение специализированной стратегии диагностики и лечения в клиническую практику. Материалы и методы. В период с 2011 по 2016 годы в ГБУЗ «Елизаветинская больница» в Санкт-Петербурге получили помощь 136 больных с ущемленными паховыми грыжами. Присутствующие пациенты были распределены на две группы.
Первая группа (основная, 52 пациента, из которых 45 (86,5%) были мужчинами) проходила лечение в 2015-2016 годах. Для терапии данной группы использовалась персонализированная стратегия диагностических и лечебных мероприятий с активным применением лапароскопии. Вторая группа (контрольная, 84 пациента, среди которых 71,4% мужчин) получала лечение с 2011 по 2014 годы. В этой группе не было единой концепции диагностики и лечения, что вело к запоздалой диагностике, задержкам в оперативном вмешательстве и, как следствие, увеличению числа осложнений.
Возраст пациентов в обоих группах варьировался от 20 до 92 лет, а средний возраст составил 61,7±19,1 года. Результаты.
В контрольной группе, среди операции по резекции ущемленного органа, 10 (12,0%) пациентов не были направлены на пластику, 17 (20,2%) — получили пластику собственными тканями (чаще всего по методам Бассини, Постемпскому или Жирару—Спасокукоцкому), и 3 (3,6%) — underwent Лихтенштейна. В послеоперационный период местные осложнения зафиксированы у 29,8% (25 пациентов) контрольной группы и у 5,7% (3 пациентов) основной группы.
Общие осложнения также чаще наблюдались в контрольной группе — 25,0% (21 случай), в то время как в основной группе был зарегистрирован только один (1,2%) случай, вероятно, связанный с выраженной сопутствующей патологией пациентов и недостаточной предоперационной подготовкой. К осложнениям относятся: пневмония (4,8%), острая сердечно-сосудистая недостаточность (2,4%), ранняя спаечная кишечная непроходимость (2,4%), мезентериальный тромбоз (2,4%), перитонит (1,2%), желудочно-кишечное кровотечение (1,2%) и другие.
Неблагоприятные результаты наблюдали только в контрольной группе — среди 84 пациентов 7 скончались, что составило 8,3%. В основной группе летальные исходы отсутствовали. Заключение.
Комплексный подход в диагностировании, включающий УЗИ, СКТ передней брюшной стенки и органов брюшной полости, а также диагностическую лапароскопию, позволяет в 100% случаев корректно выявлять диагноз и адекватно оценивать жизнеспособность ущемленных органов. Ущемление паховой грыжи не считается противопоказанием к применению протезирующих методов герниопластики, включая лапароскопические, если период ущемления не превышает 8 часов и сохраняется жизнеспособность ущемленного органа. При временном интервале превышающем 8 часов и наличии противопоказаний к лапароскопии, но при отсутствии некроза ущемленного органа, разумно применение герниопластики по Лихтенштейну. Если присутствует некроз ущемленного органа после его резекции, следует завершить вмешательство с пластикой задней стенки пахового канала по методу Бассини. Разработанный дифференцированный алгоритм диагностики и лечения пациентов с ущемленными паховыми грыжами с использованием диагностической лапароскопии и лапароскопической герниопластики позволяет значительно снизить частоту общих послеоперационных осложнений с 25,0% (21) до 1,9% (1) (p
У ущемленных грыж, возникающих в неотложных хирургии, занято одно из последних мест в структуре — 4-5, уступая острым формам панкреатита, аппендицита и холецистита. Вопрос лечения данной патологии особенно важен для России, так как пропорция плановых и экстренных герниопластик по-прежнему остается на уровне 4:1—5:1, тогда как в странах Европы и США этот показатель составляет 15:1. Несмотря на значительные достижения современной хирургии, результаты терапии пациентов с ущемленными паховыми грыжами остаются неудовлетворительными, с неприемлемо высоким уровнем осложнений, включая инвалидизацию, и послеоперационную летальность, которая в некоторых случаях может достигать 18%. Вероятная причина неудовлетворительных исходов заключается в поздней диагностике и несвоевременном хирургическом вмешательстве, что связано с задержкой госпитализации пациентов, большинство из которых пожилого возраста и имеют сопутствующую патологию с недостаточно четкой клинической картиной. Имеются также трудности с дифференциальной диагностикой и тактическими ошибками при выборе доступа, определении объема операции и методах пластики.
Цели исследования — улучшение итогов лечения пациентов с ущемлениями паховых грыж через создание и внедрение специализированной стратегии диагностики и лечения.
С 2011 по 2016 годы в ГБУЗ «Елизаветинская больница» в Санкт-Петербурге были оказаны услуги 136 пациентам с ущемленными паховыми грыжами. Пациенты были разделены на две группы: первая группа (основная, 52 пациента, среди которых 45 (86,5%) мужчины) проходила лечение с 2015 по 2016 годы. Для этой группы применялся индивидуализированный подход к лечению, в том числе с активным использованием лапароскопии. Вторая группа (контрольная, 84 пациента, среди которых 71,4% составляют мужчины) лечилась с 2011 по 2014 годы. В данной группе отсутствовала согласованная концепция диагностики и лечения, что приводило к задержке в обнаружении заболевания и операциях и, как следствие, увеличению количества осложнений. Возраст пациентов в обеих группах колебался от 20 до 92 лет, средний составил 61,7±19,1 года.
При лечении ущемленных паховых грыж очень важно применять стандартизированный метод оценки грыжи и продолжительности ущемления. Это гарантирует последовательность в остром хирургическом вмешательстве, возможность формирования репрезентативной выборки и проведения объективного сравнительного анализа. При определении типа паховых грыж использовалась классификация L. Nyhus (1993), которая основывается на следующих принципах: вид грыжи (косые, прямые, панталонные и скользящие), степень изменений внутреннего пахового кольца и задней стенки пахового канала.
В обеих группах преобладали пациенты с косыми паховыми грыжами, в большинстве своем II—III типов согласно классификации L. Nyhus (1993).
Пациенты с ущемленной грыжей и осложнениями встречались в обеих группах. В структуре осложнений было зарегистрировано: острая кишечная непроходимость в 5 (9,6%) наблюдениях в первой группе, в 18 (21,4%) — во второй; некроз тонкой кишки в 7 (13,5%) наблюдениях в первой группе, в 17 (20,2%) — во второй; некроз различных участков толстой кишки в 6 (7,2%) наблюдениях во второй группе; некроз большого сальника в 2 (3,8%) наблюдениях в первой группе и в 8 (9,5%) — во второй; а также флегмона грыжевого мешка в 2 (2,4%) наблюдениях во второй группе.
Результаты и их обсуждение
При поступлении всем пациентам второй (контрольной) группы, после осмотра, проводились общепринятые лабораторные анализы, при необходимости — обзорная рентгенография брюшной полости. При отсутствии серьезных осложнений паховой грыжи осуществлялось наблюдение. Все пациенты первой (основной) группы при поступлении прошли индивидуальную лечебно-диагностическую тактику, которая включала последовательные инструментальные методы для дифференциальной диагностики. Если после осмотра исключить диагноз ущемления было невозможно, выполнялось ультразвуковое исследование (УЗИ) паховой области и органов брюшной полости. При низкой информативности УЗИ применялась спиральная компьютерная томография живота (СКТ), а в сложных случаях — диагностическая лапароскопия, которая в 100% случаях подтверждала или исключала диагноз.
Следует отметить, что большинство пациентов второй (контрольной) группы были прооперированы через 8 часов после ущемления, в то время как в первой (основной) группе благодаря индивидуально адаптированному подходу операции обычно проводились до 8 часов.
Анализ взаимосвязи между частотой и характером осложнений и длительностью ущемления в обеих группах показал, что количество осложнений, включая некроз ущемленного органа, значительно увеличивалось при ущемлении более 8 часов. При этом наибольшее число осложнений отмечалось при длительности более 12 часов.
Среди пациентов второй группы, которым была выполнена резекция ущемленного органа, у 10 (12,0%) операций не было, 17 (20,2%) прошли пластику из собственных тканей (чаще всего по методам Бассини, Постемпскому или Жирару—Спасокукоцкому), а 3 (3,6%) — процедуру по Лихтенштейну. Кроме того, только во второй группе в 13 (15,5%) случаях были реализованы заведомо патогенетически несоответствующие операции, такие как пластика передней стенки пахового канала.
Основываясь на данных ретроспективного анализа и неудовлетворительных итогах, в лечении пациентов основной группы применялась разработанная индивидуализированная лечебно-диагностическая стратегия, упылявшая на следующие принципы.
Ущемленная паховая грыжа: диагностика и лечение
1. Если ущемление паховой грыжи имело место в течение 8 часов, а признаков для формирования карбоксиперитонеума не было, проводилась диагностическая лапароскопия. Во время этой процедуры врачи оценивали жизнеспособность ущемленного органа, диаметр грыжевых ворот и степень недостаточности задней стенки пахового канала, а также осуществляли осмотр органов в брюшной полости.
2. После снятия ущемления, в случаях, когда орган оставался жизнеспособным, в 25 (48,0%) наблюдениях была выполнена трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика (ТАРР) по стандартной методике.
3. Если срок ущемления превышал 8 часов или выявлялись противопоказания для диагностической лапароскопии, операции по устранению паховой грыжи проводились традиционным способом. При наличии жизнеспособного органа использовали протезирующую герниопластику (операция по методу Лихтенштейна) в 18 (34,6%) случаях, а в случае некроза органа после резекции в 9 (17,3%) случаях применяли пластику задней стенки пахового канала по Бассини.
В послеоперационный период осложнения местного характера наблюдались в 29,8% (25 пациентов) случаев во 2-й группе и в 5,7% (3 пациента) в 1-й группе. Примечательно, что большинство пациентов во 2-й группе перенесли операции по истечении 8 часов с момента ущемления.
Также стоит отметить, что осложнения общего характера в 2-й группе встречались чаще — 25,0% (21 случай), тогда как в 1-й группе был зарегистрирован всего 1 (1,2%) случай, что, вероятно, связано с тяжелыми сопутствующими заболеваниями пациентов, недостаточной предоперационной подготовкой и профилактикой послеоперационных проблем. К заболеваниям, которые были выявлены, относятся: пневмония (4,8%), острая сердечно-сосудистая недостаточность (2,4%), ранняя кишечная непроходимость (2,4%), мезентериальный тромбоз (2,4%), перитонит (1,2%), желудочно-кишечное кровотечение (1,2%) и другие.
Негативный исход был зафиксирован только в контрольной группе: из 84 пациентов 7 скончались, что составило 8,3%. В 1-й группе летальных исходов не наблюдалось. Обнаружена явная взаимосвязь между числом летальных исходов и временем проведения хирургического вмешательства. В частности, из 6 летальных случаев 7 операций были выполнены через 8 и более часов с момента ущемления.
Основные причины летальных исходов во 2-й (контрольной) группе включают: интоксикационный синдром и полиорганную недостаточность — 3 (3,6%) случая; острая сердечно-сосудистая недостаточность — 2 (4,2%); тромбоэмболия легочной артерии — 1 (1,2%); мезентериальный тромбоз и перитонит — 1 (1,2%).
Осложнения
При затягивании с посещением врача у детей состояние может ухудшаться уже через 12 часов. Это связано с развитием осложнений, таких как интоксикационный синдром с повышением температуры, кишечная непроходимость или воспалительные процессы в брюшной полости, если ущемляются кишечные петли. Сдавливание приводит к нарушению кровообращения, что может вызвать некроз ущемленного органа и даже разлитое гнойное воспаление в области грыжи.
У девочек может наблюдаться ущемление яичника, которое без своевременной медицинской помощи также может привести к некрозу. В зрелом возрасте это может стать причиной бесплодия и преждевременной менопаузы.
Ущемление паховой грыжи иногда заканчивается сепсисом и полиорганной недостаточностью.
Симптомы
Дети младшего возраста начинают проявлять капризы и беспокойства. При этом в области паха появляется или увеличивается болезненное выпячивание, которое явно ощущается при пальпации. Если грыжи у ребенка до этого не было, родители могут не заметить появление опухолевидного образования.
Дети старше жалуются на резкую боль в паху и отмечают наличие локального выпячивания, которое не вправляется обратно. Боль может сопровождаться рвотой, хотя этот симптом не является обязательным. В то же время общее состояние ребенка в первые часы обычно остается удовлетворительным, температура зачастую не повышается. Степень дискомфорта ухудшается в случае развития воспалительного процесса.
Если ущемляются кишечные петли, часто возникает их непроходимость, проявляющаяся в вздутии живота и изменении стула. Реже это может привести к кишечному кровотечению.
Диагностика
На начальном этапе выявить паховую грыжу бывает сложно, особенно если выпячивание небольшое, имеет редкий тип (как, например, скользящие или пристеночные) или течение бессимптомное. Однако диагностика ущемленной паховой грыжи не представляет сложности, так как при ущемлении не ощущается толчка при нажатии на паховое кольцо во время кашля пациента. Для подтверждения диагноза также могут проводиться следующие процедуры:
- УЗИ мошонки у мужчин — позволяет выявить содержимое мошонки при перемещении грыжевого мешка и исключить гидроцеле.
- Диафаноскопия — метод, при котором свет проходит через мошонку; равномерный свет указывает на наличие жидкости, а неравномерная структура подтверждает наличие грыжи.
- УЗИ органов брюшной и тазовой области — помогает подтвердить ущемление, включая редкую патологию, когда кишечная петля ущемляется не в грыжевом мешке, а в брюшной полости. У женщин важна дифференциальная диагностика с кистой круглой связки матки.
Лечение
Единственным решением при ущемленной паховой грыже является операция, которая должна быть проведена как можно быстрее. Во время вмешательства грыжевой мешок вскрывается, органы, попавшие внутрь, фиксируются, а для устранения ущемления выполняется разрез грыжевого отверстия.
Как только кровообращение восстановлено, оценивается состояние ущемленных органов. Если некроза нет, их возвращают в брюшную полость. При развитии некроза требуется удалить мертвую ткань. После резекции остатков кишечной трубки восстанавливаются анастомозом, соединяющим оставшиеся части.
Затем выполняется иссечение и удаление грыжевого мешка, укрепляется паховый канал в области грыжевых ворот с использованием различных методов пластики:
- Натяжная герниопластика — заключается в стягивании и сшивании краев апоневроза. Однако это может привести к болям при движении в первые 2-3 месяца и требует ограничения физической активности. Недостатком этой методики является вероятность повторного возникновения грыжи, которая составляет около 10%.
- Ненатяжная пластика — используется сетчатый имплант, который закрывает дефект без сшивания краев апоневроза. Вокруг сетки постепенно образуется крепкая соединительная ткань, обеспечивающая надежную поддержку органов. Со временем отличить эти структурные элементы от естественных тканей организма будет невозможно.
Протокол лечения пациентов с ущемленной грыжей передней брюшной стенки
По локализации: паховые, бедренные, белой линии живота, пупочные, послеоперационные вентральные, редкие формы (спигелиевой линии, внутренние грыжи и т. п.).
По характеру ущемления: эластическое, каловое, пристеночное, ретроградное.
По характеру осложнений: острая кишечная непроходимость (ОКН), некроз ущемленного органа, перитонит, флегмона грыжевого мешка.
Диагностика.
В приемном отделении при экстренной ситуации проводят общий клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмму, общий анализ мочи; определяют группу крови и резус-фактор; выполняются ЭКГ, рентгенография грудной клетки и общей брюшной полости, УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания; по показаниям проводятся консультации специалистов.
При подтвержденном диагнозе ущемленной грыжи и отсутствии необходимости в интенсивной предоперационной подготовке операция должна проводиться в течение 1 часа с момента установки диагноза.
Больные с выраженными признаками интоксикации и серьезными сопутствующими заболеваниями должны пройти кратковременную (в 1,5-2 часа) предоперационную подготовку в условиях реанимации для коррекции показателей гомеостаза. Вопрос о предоперационной подготовке решается совместно с хирургом и анестезиологом.
В случае неопределенности диагноза пациента, в том числе для дифференциальной диагностики невправимой и ущемленной грыжи или кишечной непроходимости в грыжевом мешке, пациенту назначается госпитализация в хирургическое отделение для динамического наблюдения с применением инструментальных методов (повторная рентгенография органов брюшной полости, исследование пассажа бария, повторное УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания).
При самостоятельном вправлении грыжи во время транспортировки пациент подлежит госпитализации и наблюдению в течение 24 часов. При негативной динамике состояния (усиление болевого синдрома, появление симптомов перитонеального раздражения или признаков кишечной непроходимости), а также при наличии системных признаков интоксикации показана экстренная операция. Если в ходе наблюдения не удается исключить диагноз ущемленной грыжи, необходимо принимать решение в пользу операции.
Анестезия.
Ущемленная грыжа: диагностика, лечение и характеристики
При любой локализации ущемленной грыжи предпочтительнее проводить операцию под эндотрахеальным наркозом. Однако в случаях паховых и бедренных грыж, если отсутствуют симптомы перитонита, кишечной непроходимости или флегмоны, можно использовать эпидуральную или спинномозговую анестезию.
Хирургическая стратегия.
В процессе операций, связанных с ущемленными грыжами, необходимо проводить антибиотикопрофилактику (цефалоспорин третьего поколения, 2 г за полчаса до начала вмешательства). Если есть показания, то в послеоперационный период начинается антибактериальная терапия, иначе возможно лишь дополнительная профилактическая доза антибиотика (цефалоспорин III генерации, 2 г каждые 12 часов, дважды).
- Метод доступа. Если отсутствуют признаки флегмоны грыжевого мешка, кишечной непроходимости и перитонита, операцию начинают с герниотомии. В случаях же ущемленных грыж с флегмоной или при наличии перитонита вмешательство должно начинаться со срединной лапаротомии, что также целесообразно для ревизии брюшной полости, интубации по причине острого кишечного блока, резекции длительного участка кишки или санации при перитоните.
Операция по вскрытию флегмоны грыжевого мешка осуществляется лишь после зашивания лапаротомной раны.
Если имеется ущемленная паховая или бедренная грыжа без признаков перитонита, кишечной непроходимости и флегмоны мешка, может быть использован лапароскопический метод.
- Ревизия. После выделения грыжевого мешка при герниотомии его вскрывают, фиксируют находящиеся внутри органы, а затем рассекают ущемляющее кольцо. Если внутри мешка оказывается петля кишечника, следует оценить ее жизнеспособность, основываясь на цвете серозной оболочки, перистальтике и пульсации сосудов брыжейки. Если в мешке находятся две или более петли, обязательно осматривают петли кишечника в брюшной полости для исключения ретроградного ущемления.
При лапаротомии во время ревизии органов брюшной полости определяется локализация ущемления, характер и распространенность перитонита, что позволяет установить показания для назо-интестинальной интубации. В случае ущемления кишки выявляются приводящий и отводящий участки.
- Хирургический прием. Если орган жизнеспособен (например, петля кишечника или сальник), он вправляется обратно в полость живота, и проводится пластика грыжевых ворот. При некрозе ущемленного органа (например, петли тонкой кишки или отрезка большого сальника) требуется его резекция через герниолапаротомный доступ. Резекция должна производиться в пределах здоровых тканей, вне зависимости от длины пораженного участка. Нужно удалить от 30 до 40 см приводящей и 15-20 см отводящей частей кишки от визуально измененных участков.
Если резекция некротизированных тканей невозможно, осуществляется срединная лапаротомия. При перекрытии кишки пересекаются приводящий и отводящий ее участки в отношении к грыжевому мешку (объем резекции нежизнеспособной толстой кишки указан выше). Концы кишки, направленные к грыжевому кольцу, ушиваются наглухо.
Приводящие и отводящие концы тонкой кишки сшиваются. Если наблюдается флегмона грыжевого мешка с ущемлением и некрозом поперечно-ободочной или левых отделов толстой кишки, проводится резекция с последующим формированием одноствольной конечной колостомы. После санации брюшной полости зашивается лапаротомная рана.
При наличии флегмоны грыжевого мешка, после вскрытия покрывающих тканей над выпячиванием, грыжевой мешок открывается, откачиваются гнойный экссудат и удаляется некротизированный орган.
- Пластика дефекта брюшной стенки. При отсутствии признаков инфекционного процесса в области грыжевых ворот (флегмона) и в брюшной полости (перитонит) целесообразна первичная протезирующая пластика передней брюшной стенки с использованием сетчатых имплантов. Если же признаки инфекционного процесса имеются, использование сетчатых имплантов противопоказано. При перитоните, и отсутствии показаний к лапаростомии, рана закрывается послойно, согласно принятой методике.
В условиях гнойной инфекции пластика грыжевых ворот не осуществляется, а рана обрабатывается рыхло с учетом стадии раневого процесса.
При операциях на гигантских ущемленных вентральных грыжах с большими дефектами передней брюшной стенки у пожилых пациентов с высоким риском развития компартмент-синдрома и легочно-сердечной недостаточности, если имеются противопоказания к первичной протезирующей пластике, следует ограничиться ушиванием кожи без пластики апоневроза.
Пациенты, которые перенесли операцию по поводу ущемленной грыжи, в течение первых 12-24 часов после вмешательства находятся под наблюдением в условиях реанимационного отделения.
Часто задаваемые вопросы
Есть ли риск смерти от осложнений, связанных с ущемленной грыжей?
Около 10% случаев ущемленной грыжи может привести к летальному исходу. Поэтому лечение таких пациентов производится экстренно, опытными хирургами, которые удалят только поврежденные ткани.
Может ли ущемленная грыжа вернуться после лечения?
В ходе лечения выполняется пластика грыжевых ворот, что обеспечивает устранение кармана, в котором может находиться грыжа. Но рецидив может произойти в другом месте, если есть предрасположенность и не соблюдаются меры профилактики ущемленных грыж.
