Какие лекарства помогают устранить причины суставной боли при артрозе

При артрозе на причину боли в суставе могут воздействовать различные препараты, направленные на уменьшение воспаления и восстановление хрящевой ткани. К таким средствам относятся нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), а также глюкокортикостероиды, которые помогают снизить воспаление и отек в суставах.

Дополнительно используются хондропротекторы, содержащие глюкозамин и хондроитин, которые способствуют регенерации хряща и улучшению суставной жидкости. Важно помнить, что лечение должно проводиться под контролем врача, который подберет наиболее подходящие препараты и их дозировку для конкретного пациента.

Артроз представляет собой дистрофическое заболевание суставов, характеризующееся ухудшением состояния хрящевой ткани. В более поздние стадии процесса могут Возникнуть изменения в костях. К основным симптомам артроза относятся болевые ощущения и ограничение подвижности в пораженных суставах.

Информацию о причинах, признаках и методах диагностики артроза можно найти здесь или здесь.

В лечении артроза коленных суставов большую роль играют медикаменты.

Исходя из тактических принципов, все лекарства, применяемые при артрозе коленных суставов можно разделить на несколько групп:

Лекарственные препараты, применяемые при обострении артроза

При обострении артроза выражаются сильные боли в коленях. Наблюдаются так называемые «стартовые» боли, запускающиеся в коленных суставах сразу после первого шага после долгого пребывания в неподвижном состоянии, лежа или сидя, а также болезненные ощущения во время ходьбы. В случае сильного воспалительного процесса может развиться синовит.

Механизм их действия связан с угнетением циклоксигеназы (ЦОГ), которая является ферментом, отвечающим за выработку медиаторов воспаления. ЦОГ бывает двух типов ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Подавление ЦОГ-1 вызывает большинство побочных эффектов НПВП – например, поражение слизистой желудка. Подавление ЦОГ-2 в большей степени влияет на воспаление.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) первого поколения действуют неселективно, то есть подавляют как фермент ЦОГ-1, так и ЦОГ-2. Это придаёт им более ярко выраженные противовоспалительные и обезболивающие свойства, однако одновременно увеличивает риск возникновения побочных эффектов, таких как желудочно-кишечное кровотечение.

Наиболее распространённые неселективные ингибиторы ЦОГ включают:

Кетопрофен (кетонал, артрозилен)

НПВП второго поколения действуют селективно на ЦОГ-2, что снижает риск побочных эффектов, но также немного уменьшает их противовоспалительные и обезболивающие эффекты. К ним относятся:

Нимесулид (нимесил, найз)

Мелоксикам (мовалис, артрозан)

НПВП могут использоваться как внутримышечно (при сильных болях и воспалении), так и в форме таблеток и мазей.

Эффективные средства для уменьшения боли в суставах

Для устранения механических болей, возникающих во время ходьбы и физических нагрузок, пациенту назначают обезболивающие препараты – Кетарол, Парацетамол, Ношпа и т.д.

Прием обезболивающих препаратов нужно осуществлять в соответствии с установленной инструкцией и в рекомендованных дозах. Превышение дозировки, установленной врачом, может привести к негативным последствиям, таким как повышение артериального давления, нарушения в работе печени и ЖКТ, а также ухудшение общего состояния здоровья.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Лекарства из данной группы позволяют снизить воспалительный процесс и устранить болевой синдром. Выпускаются как в виде таблеток или капсул, так и в форме гелей и мазей для наружного локального применения. Препараты подбираются индивидуально лечащим врачом. Неконтролируемый прием средств может привести к появлению серьезных побочных эффектов. Нестероидные противовоспалительные препараты обычно назначают небольшими курсами в 5-7 дней.

Потеря воспалительных проявлений в области сустава эффективно достигается с помощью инъекций кортикостероидов. Они назначаются при сильных болях, которые сложно снять с помощью таблеток, но не рекомендуются для длительного использования. Главная проблема заключается в том, что кортизон может ухудшить ситуацию и вызвать разрушение хряща. Исследования показывают, что длительное применение кортизона может привести к быстрой гибели клеток хрящевой ткани.

Современная фармакотерапия деформирующего остеоартроза

Деформирующий остеоартрит (ОА) является довольно распространенным заболеванием. Около 80% пациентов с заболеваниями суставов составляют именно больные остеоартритом. Ранее считалось, что ОА вызвано естественным «износом» хрящей с возрастом, но его патогенез гораздо сложнее (см. рис. 1).

Рисунок 1. Этиопатогенетические предикторы остеоартроза

Как показано на рисунке, существует множество факторов, которые оказывают влияние на развитие и прогрессирование ключевых аспектов патогенеза остеоартрита: разрушение хряща, воспаление синовиальной оболочки, ригидность подхрящевой кости. Стоит подчеркнуть, что между рентгенологическими изображениями и клиническими проявлениями остеоартрита, основным из которых является боль, часто нет прямой связи: рентгенологическое проявление остеоартрита наблюдается примерно у 30% взрослого населения, тогда как болевой синдром возникает лишь у 10-12%. В настоящее время считается, что при остеоартрите страдают все суставные структуры и периартикулярные ткани.

Основными направлениями лечения ОА являются:

1. Подавление воспалительных факторов (провоспалительные цитокины, ПГЕ2, усиление активности синовиальных энзимов), поскольку синовит является практически обязательным проявлением остеоартрита.

2. Подавление разрушительных факторов и процессов: снижение синтеза металлопротеаз и гликозаминогликанов, замедление деградации коллагеновых волокон и торможение активности протеаз.

3. Уменьшение ригидности субхондральной кости.

4. Улучшение смазки сустава: при остеоартрите наблюдается снижение вязкости синовиальной жидкости, которая не только выполняет функцию «смазки», но и осуществляет питание хряща, так как хрящ — это ткань, не имеющая сосудов.

Фармакологические средства, применяющиеся при лечении ОА, подразделяются на быстро действующие (нестероидные и стероидные противовоспалительные препараты, анальгетики) и медленно действующие препараты. Последние нередко называют «хондропротекторами», хотя их действие при ОА не ограничивается влиянием только на метаболизм хряща. Основные направления лечения ОА представлены на рис. 2

Рисунок 2. Подходы к лечению остеоартрита

Трудности в лечении остеоартрита связаны с:

1) пожилым возрастом большинства пациентов,

2) необходимостью проведения длительной терапии,

3) сложностью оценки эффекта терапии,

4) отсутствием связи между степенью рентгенологических изменений и выраженностью болевого синдрома,

5) риском длительной применения симптоматических препаратов обезболивающего и противовоспалительного действия, включая НПВП,

6) наличием сопутствующих заболеваний и комбинированной терапией, требующих от врача оценки совместимости различных фармакологических средств.

Наиболее заметным проявлением остеоартрита является боль, которая существенно ухудшает качество жизни пациентов. Хотя синовит часто является причиной болевых ощущений при остеоартрите, другие факторы тоже могут приводить к болевому синдрому, включая трабекулярные микропереломы, внутримедуллярную гипертензию, давление на подлежащую субхондральную кость, спазмы околосуставных мышц, дегенеративные изменения внутрисуставных связок, наличие остеофитов, поражение сосудов и нервов. Выбор обезболивающей терапии зависит от характеристики боли (см. таблица 1).

Характер боли при ОА и выбор обезболивающей терапии

Поскольку синовит часто становится обязательным состоянием при остеоартритах, первыми лекарственными средствами, предписываемыми врачами пациентам с ОА, как правило, становятся НПВП. Однако длительное применение неселективных НПВП может ухудшить течение остеоартрита, поэтому их рекомендуется применять в низких дозах (до 100 мг/сутки диклофенака, 1200 мг/сутки ибупрофена) и на коротких курсах.

Как известно, селективные ингибиторы ЦОГ-2 (нимесулид, мелоксикам, целекоксиб) лучше переносятся пожилыми пациентами с остеоартритом, так как уменьшают частоту побочных явлений со стороны ЖКТ, почек и печени. Эти препараты также значительно меньше влияют на синтез гликозаминогликанов и могут оказывать положительное воздействие на ремоделирование костной ткани, так как активация остеокластов осуществляется при активном участии ЦОГ-2.

В случаях, когда болевой синдром в основном обусловлен давлением на обнаженную кость или наличием остеофитов обезболивание лучше проводить парацетамолом или трамадолом. Преобладание болей в ночное время предполагает невральную, или, что бывает чаще, сосудистую этиологию и обусловливает необходимость назначения соответствующей терапии.

Местная терапия, направленная на снятие воспаления и обезболивание (гели, мази, кремы с НПВП), также показывает хорошие результаты: продолжительность местной терапии обычно не должна превышать 2-3 недель при нанесении оптимального количества препарата 4 раза в сутки на поражённый сустав. Мазь, содержащая диметилсульфоксид в сочетании с хондроитинсульфатом, также дает хороший эффект при систематическом использовании в течение 2–3 месяцев, так как сочетает в себе обезболивающее и противовоспалительное действие с хондропротективным. В случае стойкого синовита и появления подколенной кисты (киста Беккера) эффективным является введение глюкокортикостероидов (бетаметазон) в полость сустава. Важно помнить, что слишком частое введение (чаще одного раза в 6 месяцев) глюкокортикоидов может не только негативно сказаться на обмене хрящей, но и привести к таким осложнениям, как асептический некроз головки кости, прогрессирование диабета и артериальная гипертензия и т.д.

Медленно действующие препараты, применяющиеся при лечении ОА, являются компонентами матрикса хряща, полученными из хрящей животных или синтетическим путем. Одним из самых важных компонентов матрикса хряща являются протеогликаны (макромолекулы, в которых стержневой белок связан с одной или несколькими цепями гликозаминогликанов).

Гликозаминогликаны (ГАГ) делятся на две основные группы: несульфатированные (гиалуроновая кислота, хондроитин) и сульфатированные (хондроитинсульфат и кератансульфат). В сочетании с коллагеновыми волокнами ГАГ обеспечивают хрящу устойчивость к внешним воздействиям. Обычно их эффект становится заметным через 2-8 недель после начала лечения и сохраняется на протяжении 2-3 месяцев после завершения приема этих медленно действующих средств. В таблице 2 представлены ключевые препараты медленного действия, используемые в терапии остеоартрита.

Медленно действующие средства для лечения остеоартрита

Наиболее изученными в лечении ОА являются хондроитина сульфат и глюкозамина сульфат — естественные компоненты хряща. Хондроитина сульфат — высокомолекулярный полисахарид из группы протеогликанов — является неотъемлемой частью аггрекановой молекулы хряща. Глюкозамин — продукт гидролиза и деацетилирования хитина ракообразных животных — служит субстратом для синтеза протеогликанов. Обладая комплексным механизмом действия и тропностью к хрящу, хондроитина сульфат и глюкозамина сульфат встраиваются в структуры хрящевой ткани, стимулируя ее синтез и угнетая деструкцию.

Мета-анализ множества исследований подтвердил, что хондроитинсульфат и глюкозамина сульфат эффективны в лечении остеоартрита. Оба эти вещества обладают собственным обезболивающим и противовоспалительным действием благодаря угнетению активности лизосомальных ферментов и ингибированию супероксидных радикалов.

Положительное влияние этих субстанций на хрящ обуславливается подавлением катаболических и стимуляцией анаболических процессов в хряще. Препараты достоверно уменьшают болевой синдром, обладают противовоспалительными свойствами, улучшают функциональное состояние больных (по индексам Lekken и Womac), уменьшая тем самым потребность больного в анальгетических и противовоспалительных средствах.

Исследования показали, что принятый на протяжении года хондроитин сульфат у пациентов с гонартрозом не ведет к негативной рентгенологической динамике, в то время как в группе, получавшей плацебо, отмечалось постепенное сужение суставной щели. В рамках трехлетнего плацебо-контролируемого исследования, направленного на оценку эффективности хондроитина сульфата и хондроитина полисульфата у людей с узелковым артрозом дистальных и проксимальных суставов пальцев рук, были выявлены существенно меньшее прогрессирование анатомических параметров на рентгене, таких как образование остеофитов, уменьшение суставной щели и изменения в архитектонике субхондральной кости, при применении указанных средств по сравнению с плацебо. Так, лишь 8% пациентов с узелковым остеоартритом, получавших препарат, показали рентгенологическое прогрессирование, в отличие от 30% в группе плацебо.

Эффективность глюкозамина сульфата как хондропротектора была подтверждена в двух рандомизированных контролируемых исследованиях, в которых принимали участие 212 и 202 пациента с гонартрозом. В результате выяснилось, что снижение суставной щели более чем на 0,5 мм за трехлетний период, что считается серьезным рентгенологическим ухудшением, было зафиксировано у 4,7% пациентов, получающих глюкозамина сульфат, по сравнению с 22,2% в группе плацебо.

Результаты лечения хондроитина сульфатом (1,5 г/сутки в течение первых 3 недель, далее по 1 г/сутки в течение 6 месяцев) больных ОА свидетельствовали об улучшении у 90% больных с гонартрозом и у 92% с коксартрозом, что выражалось в достоверном уменьшении боли в пораженном суставе, снижении дозы НПВС через 3 месяца лечения в 2,8 раза, а через 6 месяцев в 5,7 раза. Через 6 месяцев приема хондроитина сульфата 55% больных смогли отказаться от приема НПВС. Назначение глюкозамина сульфата больным с гонартрозом и коксартрозом в дозе 1500 мг/сутки приводило не только к достоверному уменьшению болевого синдрома, но и явному противовоспалительному действию (уменьшение выраженности синовита и утренней скованности) за 6-недельный период лечения. Эффект отсутствовал только у 8% больных, улучшение и значительное улучшение отмечено у 87% больных и исчезновение симптомов поражения сустава у 5% больных.

Подтвержденная эффективность терапии глюкозамина сульфатом и хондроитина сульфатом в одиночку открыла возможности для их использования в рамках комбинированной терапии. Их механизмы воздействия на катаболические и анаболические процессы в хрящах имеют определенные отличия (см. таблицу 3).

Фармакодинамические свойства глюкозамина сульфата и хондроитина сульфата

В комбинационных препаратах, зарегистрированных в России, представлены две соли глюкозамина: глюкозамина хлорид и глюкозамина сульфат (последний получается путем добавления сульфата натрия или калия к глюкозамина хлориду). Биодоступность глюкозамина хлорида составляет около 84%, тогда как глюкозамина сульфата – около 40%, что заставляет повышать дневную дозу последнего в 2–3 раза по сравнению с глюкозамина хлоридом.

Комбинированные препараты, содержащие натрия хондроитина сульфат в сочетании с глюкозамина гидрохлоридом в различных дозировках, показали свою эффективность в лечении остеоартроза. Эффект от приема этих препаратов наблюдается уже через 1–2 месяца после начала терапии. Уже с 3–4 месяца, даже с уменьшением дозы НПВС или прекращением их приема, наблюдается достоверное снижение болевых ощущений и улучшение функциональности по сравнению с диклофенаком, а эффект продолжает нарастать в течение 4–6 месяцев и сохраняется на протяжении 2–3 месяцев после прекращения лечения. В данном исследовании 40% пациентов сумели отменить НПВС, а 60% существенно снизили их дозу. При этом комбинация натрия хондроитина с глюкозамина гидрохлоридом была одной из самых переносимых.

В лечении ОА используется обработанная по особой технологии комбинация экстрактов авокадо и сои. Свою эффективность — уменьшение боли и ограничения подвижности сустава — она продемонстрировала в нескольких плацебо-контролируемых исследованиях: хороший и очень хороший эффект отмечен у 62–67% больных и умеренный у 25–31% больных.

Следует отметить, что оценка положительного влияния медленно действующих препаратов на ход остеоартроза представляет собой сложную задачу. Основными критериями клинического эффекта являются уменьшение болевого синдрома и, соответственно, снижение потребности в анальгетических средствах, улучшение функциональной способности пациента, а также наличие эффекта после прекращения приема препарата.

Большую роль в нормальном функционировании хряща играют гиалуроновая кислота и гиалуронан. Они осуществляют амортизационную и лубрикационную (смазывающую) функцию, являются субстратом для синтеза протеогликанов, защищают болевые рецепторы синовиальной оболочки от раздражения, улучшая свойства синовиальной жидкости, облегчают проникновение в хрящ питательных веществ и веществ, необходимых для построения матрикса хряща.

Механизм действия препарата, полученного из морских организмов (см. табл. 2), включает антигиалуронидазную активность, препятствующую разрушению хрящевых тканей, и стимуляцию синтеза гиалуроновой кислоты, что поддерживает репаративные процессы. В состав препарата входят хондроитина−6-сульфат, хондроитина−4-сульфат, кератана сульфат, гиалуроновая кислота, дерматана сульфат, полипептиды, аминокислоты и микроэлементы. Эффективность данного средства продемонстрирована при лечении гонартроза, коксартроза и межпозвонкового артроза.

Одним из оснований для внутрисуставного введения препаратов гиалуроновой кислоты является тот факт, что в суставной жидкости здорового человека нативный гиалуронан имеет средний молекулярный вес 2-4 млн дальтон, однако с возрастом и при остеоартрозе его молекулярный вес значительно снижается. Также, при наличии значительного выпота в сустав, концентрация гиалуронана падает. Гиалуронан выполняет роль стабилизации структуры протеогликанов, которые, связываясь с ним, формируют макромолекулы, отложенные в коллагеновой сети суставного хряща, что придает ему упругость и прочность. Введение гиалуронана в сустав способствует быстрому облегчению боли и нормализации свойств синовиальной жидкости. При введении не следует использовать анестетики, так как их попадание в полость сустава приводит к разрушению препарата и снижению терапевтического эффекта.

Препараты, содержащие гиалуронан, получают путем длительной бактериальной ферментации либо выделяют из петушиных гребешков. До лечения препаратами гиалуронана необходимо купировать синовит. Введение этих препаратов больным с наличием воспалительного выпота в суставе может привести к обострению болевого синдрома, покраснению сустава в течение 1–2 недель после внутрисуставной манипуляции. Препараты гиалуронана следует осторожно использовать у пациентов с аллергией на птичий белок и птичье перо, с венозным и лимфатическим стазом нижних конечностей.

Все медленно действующие препараты, применяемые орально или внутримышечно, находят свое применение в лечении остеоартроза больших и маленьких суставов. Внутрисуставное введение осуществляется при гонартрозе.

В соответствии с рекомендациями Европейской антиревматической Лиги больным с ОА показано сочетание фармакологических и нефармакологических (обучение больного, снижение веса, защита сустава, физические упражнения) методов лечения. Для выбора оптимальной терапии следует учитывать локализацию поражения, выраженность боли и воспаления, факторы риска развития побочных реакций фармакотерапии.

Основная симптоматика заболевания

В ходе анализа клинической картины заболевания выделяются три основных симптома остеоартроза:

• механическая боль различной интенсивности, локализующаяся в пораженном суставе;
• увеличение объема суставов с отечностью;
• крепитация (хруст) при движении в суставе.

Кроме того, остеоартрит зачастую сопровождают такие заболевания, как варикозное расширение вен нижних конечностей и тромбофлебит (воспаление стенок вен с образованием тромбов).

Степени (стадии) развития остеоартроза

Остеоартроз суставов (артроз) является сложным заболеванием, которое трудно диагностировать на начальных этапах развития. Медленные процессы дегенерации хрящевой ткани становятся ощутимы лишь тогда, когда поверхности суставов становятся незащищенными и испытывают трение, вызывая болевой синдром.

В современной медицине принято выделять три стадии прогрессирования заболевания:

• 1 степень – возникает эпизодическая боль в суставе, не вызывающая тревоги. Практически невозможно самостоятельно диагностицировать заболевание на данном этапе, поскольку ритм жизни остается прежним, а скрытые нарушения не влияют на общее самочувствие. Выявить 1 степень остеоартроза можно с помощью рентгенологического исследования;
• 2 степень – сильная боль и ограничение подвижности вынуждают пациента обращаться за медицинской помощью. Болезненные ощущения становятся частыми и могут беспокоить даже в покое. На данном этапе пораженная конечность теряет до 50% привычной подвижности из-за отечности. Образ жизни меняется незначительно, действия выполняются с незначительными трудностями. Основным методом диагностики 2 степени остеоартроза является рентгенография;
• 3 степень – заметна по проявлению серьезных проблем с суставами. Хрящевая ткань полностью разрушена, суставная щель исчезла. Негативные изменения распространились на окружающие ткани, что делает невозможным лечение заболевания медикаментозными способами. Отсутствие лечения может привести к полной утрате подвижности конечности и, как следствие, инвалидности.

Другие лекарственные средства

Сюда можно отнести многие лекарства и препараты при артрозе, которые оказывают обезболивающее действие при артрозе, но они чаще используются для других целей или являются одиночными представителями той или иной группы медикаментов.

Что касается коленного остеоартроза, то здесь можно выделить два ключевых аспекта:

1. Внутрисуставное введение препаратов возможно.
2. Большой размер сустава увеличивает значимость наружных методов лечения (мазей, гелей).

Внутрисуставное введение

Благодаря особенностям строения коленных сухожилий и достаточно широкой межсуставной щели, есть возможность введения анестетиков непосредственно в пораженный сустав для местного купирования боли.

При этом исключается системное влияние медикаментов на организм человека. В то же время допускается введение комбинированных препаратов. Например, лидокаин можно вводить с гидрокортизоном. Анестетиком уменьшается боль, плюс – оказывается патогенетическое действие за счет гормона.

Процедуру лечения следует проводить исключительно в клинических условиях, поскольку при неправильных инъекциях существует риск инфицирования.

Наружные средства

Благодаря значительным размерам коленного сустава, он легко доступен для местного лечения. Незаслуженно мало используется такое лекарство, как димексид. Это вещество хорошо проникает в кожу и ткани, само по себе обладает противовоспалительным и слабым анальгезирующим действием.

Особую ценность представляет способность димексида «проводить» вместе с собой вглубь коленного сустава другие вещества, в том числе анестетики. Для этого применяются как растирки, так и компрессы. Чистый димексид запрещено использовать без предварительной консультации с врачом по поводу его разбавления.

Важно отметить, что артроз – это системное заболевание, требующее профессионального и комплексного подхода к лечению. Достижение анальгетического эффекта является лишь одной из важных задач терапии.

Современный подход к терапии боли при остеоартрозе

Представлены современные подходы к терапии пациентов с остеоартрозом, предусматривающие применение нестероидных противовоспалительных препаратов, имеющих различные формы — инъекционные и пероральные, а также медленнодействующих симптоматических препаратов

2014-08-26 12:2929443 прочтенияAdvanced approach to pain therapy with osteoarthritis

Up-to-date approaches to therapy of patients with osteoarthritis are presented that presuppose application of different type non-steroidal anti-inflammatory drugs by injection or per os as well as slow-acting symptomatic preparations.

Остеоартроз (ОА) является наиболее распространенным хроническим заболеванием опорно-двигательной системы. В России по данным лечебных учреждений зарегистрировано свыше 4 миллионов пациентов с ОА [1]. Промежуток от возникновения заболевания до обращения за медицинской помощью может занимать значительное время, что обусловлено, прежде всего, медленным прогрессированием болезни и ее стадиями [2, 3].

ОА в основном затрагивает нагруженные диартрозные суставы — коленные и тазобедренные, однако также могут быть вовлечены дистальные суставы кистей. При остеоартрозе происходит вовлечение всех тканей сустава, прежде всего хрящевой ткани и субхондральной кости.

Среди факторов, влияющих на прогрессирование ОА, выделяют: возраст старше 45 лет, женский пол, наследственность, постменопаузу, предшествующую травматизацию сустава. Ряд факторов, имеющих отрицательное воздействие на хрящ, могут быть устранены самим пациентом: снижение массы тела, повышение физической нагрузки, уменьшение нагрузки на проблемные суставы, дозированное ношение груза. Обучению пациентов уделяется большое внимание в школах для больных ОА.

При углубленном изучении патогенеза заболевания и внедрении современных диагностических методов стало очевидно, что это состояние связано с хроническим воспалительным процессом, который затрагивает все элементы сустава — от синовиальной оболочки до хряща, капсулы, связок, сухожилий и субхондральной кости.

Хрящевая ткань не васкуляризирована, и ее питание и оксигенация происходит за счет хондроцитов — клеток, ответственных за сохранение экстрацеллюлярного матрикса. На ранней стадии кластеры хондроцитов образуются в поврежденной области и там повышается уровень ростовых факторов, что способствует регенерации ткани. Со временем повышается синтез тканеповреждающих протеиназ (металлопротеиназ 1, 3, 9, 13 и аггреканаз), стимулирующих апоптозную гибель хондроцитов, что приводит к образованию матрикса, не способного противостоять нормальному механическому стрессу. Эти изменения протекают асимптомно, т. к. хрящ не имеет нервных окончаний. Клинические симптомы ОА начинают проявляться при вовлечении в процесс иннервируемых тканей, что является одной из причин поздней диагностики ОА [4].

Ключевым элементом патофизиологии остеоартрита (ОА) выступает синовит, для диагностики которого применяются инструментальные методы, такие как ультразвуковое исследование (УЗИ) суставов и магнитно-резонансная томография (МРТ), а также histological analysis of synovial biopsy material. Синовит служит предвестником повреждения хряща.

Макрофаги в синовиальной жидкости выделяют катаболические и провоспалительные медиаторы, что приводит к дисбалансу между процессами репарации и деградации хряща, при этом преобладает разрушение. Существуют растущие доказательства того, что начальная стадия развития заболевания запускается хроническим воспалением в синовиальной оболочке, субхондральной кости и связочном аппарате [5]. Воспаление этих тканей вызывает формирование синовита, остита, энтезитов, что находит подтверждение в данных МРТ. Заключительная стадия воспалительного процесса приводит к образованию остеофитов и разрушению суставной поверхности. Первый признак, вынуждающий пациента обратиться за медицинской помощью, — это боль, усиливающаяся во время передвижения, спуска по лестнице и «стартовая» боль, возникающая после длительного сидения или отдыха.

Европейской антиревматической лигой (European League Against Rheumatism, EULAR) и Международным обществом по изучению ОА (The Osteoarthritis Research Society International, OARSI) разработаны рекомендации по лечению ОА, котoрые включают нефармакологические, фармакологические и хирургические методы лечения [6].

Учитывая, что у пациентов с ОА наблюдается множество сопутствующих заболеваний, требующих применения гипотензивных и сахароснижающих средств, при разработке схемы лечения необходимо учитывать совместимость медикаментов и безопасность проводимой терапии.

Лечение ОА до настоящего времени остается сложной проблемой, основанной на комплексном индивидуальном выборе тактики лечения, в зависимости от локализации и распространенности ОА, выраженности клинических проявлений, деструкции сустава, функциональной активности пациента, наличия у него сопутствующих заболеваний.

Главной целью терапии ОА является облегчение или устранение болевого синдрома, улучшение суставной функции и повышение качества жизни пациентов. Это достигается прежде всего за счет назначения быстродействующих симптоматических препаратов, к которым относятся парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Тем не менее, длительное применение парацетамола в больших дозах может оказывать токсическое воздействие на печень и почки. НПВП активно используются в ревматологии благодаря их анальгезирующему и особенно противовоспалительному эффекту. При назначении НПВП пациентам пожилого возраста, составляющим большинство пациентов с ОА, нужно учитывать фармакодинамические особенности лекарств, их совместимость с препаратами для лечения сопутствующих заболеваний, а также безопасность и влияние на хрящ.

Боль при остеоартрите обычно имеет хронический характер, но при нарушении соответствия суставных поверхностей могут возникать и острые болевые ощущения. Таким образом, для пациентов с ОА целесообразно использовать разные формы НПВП — инъекционные для снятия острой боли и пероральные для хронической. Одним из примеров такого препарата является лорноксикам [7].

Фармакокинетические исследования свидетельствуют о том, что при пероральном и парентеральном введении препарата его абсорбция быстрая, дозозависимая. Связывание с белками плазмы (в основном с альбумином) составляет 97–99%.

Исследования по концентрации лорноксикама в плазме и синовиальной жидкости показали, что его уровень в синовиальной жидкости достигает максимума через 4 часа и составляет 50% от плазменной концентрации, при этом плазма демонстрирует два пика — через 30 минут и через 4 часа. Препарат обладает коротким периодом полувыведения, примерно 4 часа, что снижает риск его накопления в организме.

Важен тот факт, что не отмечено изменений фармакокинетики у лиц пожилого возраста. Следует учитывать, что лорноксикам, как и другие НПВП, взаимодействует с другими препаратами: снижает концентрацию Аспирина в плазме, эффект эналаприла, фуросемида, повышает антидиабетический эффект сахароснижающих препаратов. Не выявлено повышения печеночных ферментов при лечении лорноксикамом [8]. Безопасность препарата подтверждена и на основании метаанализа клинических исследований [9].

Анальгезирующий эффект лорноксикама был сравнен с эффектами трамадола и кеторолака в ходе малых хирургических вмешательств. Доза лорноксикама 8 мг соответствовала 40 мг кеторолака и 100 мг трамадола. При острых послеоперационных болях действие 8 мг лорноксикама было сопоставимо с 20 мг морфина на протяжении 8 часов, при этом переносимость первого была лучше [10].

Дополнительные преимущества лорноксикама также были продемонстрированы при внутривенном введении пациентам, страдающим от болей в нижней части спины, что привело к увеличению уровней эндогенных морфинов (динорфин и бета-эндорфин), свидетельствуя о его анальгезирующем воздействии через центральную нервную систему [11].

Эффективность лорноксикама при ОА показана в ряде исследований. Так, мультицентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое лечение различными дозами (6, 8, 12 мг) больных с артрозом коленных и тазобедренных суставов показало преимущество дозы 12 мг по индексу Лекена. Лабораторные показатели не выявили токсичности препарата, были отмечены незначительные нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [12]. В другом исследовании 135 больных ОА получали более высокую дозу препарата — 12 мг или 16 мг в день в течение 12 недель в сравнении с 150 мг диклофенака, причем 85 из них лечение лорноксикамом продолжили в течение 40 недель, что позволило оценить не только положительный клинический эффект, но и безопасность препарата. Хороший и отличный анальгетический эффект получен у 80% и 89% больных при хорошей переносимости препарата [13].

Наши наблюдения, основанные на лечении 25 пациентов с гонартрозом и коксартрозом в течение 4 недель с использованием лорноксикама в дозе 16 мг/день, показали значительное улучшение по степени боли, утренней скованности, по индексу Ричи, снижение уровня С-реактивного белка. Улучшения отметили 24 пациента.

Не выявлено повышения печеночных ферментов, отрицательного влияния на функцию почек. Частота нежелательных явлений со стороны ЖКТ слабой выраженности была у 20% больных [14]. Выраженный анальгетический эффект 8 мг лорноксикама получен у 75% из 30 пациентов ОА с вторичным синовитом и выраженностью боли более 60 мм по ВАШ. Уже на 7-й день 60% больных отметили улучшение по выраженности боли в покое и при движении (до 30–40 мм по ВАШ) с купированием признаков воспаления. Отмены препарата не было [15].

Интересные результаты были получены при лечении артроза дугоотростчатых суставов позвоночника у 24 пациентов. Лорноксикам вводился в дозе 8 мг на 20 мл 0,5% раствора Новокаина паравертебрально, создавая высокую концентрацию вокруг дугоотростчатого сустава. В контроле были пациенты, получавшие ту же дозу внутривенно или внутримышечно. Уже через 15–20 минут у основной группы пациентов боль значительно уменьшилась, они смогли передвигаться. Острый период длился до 6 дней, тогда как в группе сравнения — до 15 дней [16].

В исследовании W. A. Herrmann [17], где оценивался эффект лорноксикама по сравнению с диклофенаком или плацебо при остром болевом синдроме в позвоночнике, было установлено, что после первой дозы лорноксикама наблюдалось значительное снижение боли. На протяжении 5 дней у 93% пациентов произошел хороший или очень хороший результат.

В ревматологии и особенно в ревмаортопедии возможно внутрисуставное введение лорноксикама [18], что особенно важно для пациентов пожилого возраста, которым противопоказано внутрисуставное введение глюкокортикоидов.

В исследовании [19] сообщается о положительном результате внутрисуставного введения лорноксикама пациентам с ОА и синовитом коленного сустава. 8 мг препарата разводили в 10 мл инъекционной воды, вводили один раз в неделю в течение 4 недель. К четвертой неделе лишь у 6,9% пациентов оставалась слабая боль, в то время как у остальных боль была купирована, как и синовит.

Аналогичные результаты получены в работе Н. А. Никитина и соавт. [20], в ходе которой трехкратно с интервалом в 72 часа внутрисуставно вводили 8 мг лорноксикама с предварительной эвакуацией синовиальной жидкости и оценкой эффекта клинически и по УЗИ сустава. После третьей инъекции только у 5 из 57 больных оставались по УЗИ признаки синовита. Очень хороший эффект получен у 70% больных, хороший — у 20% и у 10% — удовлетворительный. Нежелательных явлений не было.

Тем не менее, упомянутые исследования проводились на ограниченной выборке пациентов и не могут считаться основополагающими. Необходимо осуществить многоцентровые исследования по единому протоколу с объективной оценкой результатов.

Важным вопросом для пациентов пожилого возраста являются переломы, особенно в области шейки бедренной кости, которые могут привести к обездвиженности и даже смерти. Это связано с повышенным риском падений, вызванным слабостью мышц нижних конечностей, болевыми ощущениями при движении, церебральными нарушениями и изменениями в структуре костной ткани [21].

Ранее ОА и остеопороз (ОП) считались взаимоисключающими заболеваниями. Основанием для этого служили данные, полученные при исследовании минеральной плотности костной ткани (МПКТ), которая, как правило, была повышена у женщин с рентгенологически подтвержденным кокс- и гонартрозом, артрозом суставов кисти.

При этом не было выявлено снижения риска переломов у пациентов с ОА и увеличенной минеральной плотностью костей (МПКТ). Результаты проспективных исследований показывают, что у пациентов с ОА нет уменьшения риска переломов по сравнению с теми, у кого этого заболевания нет, а у пациентов с коксартрозом отмечается двукратное увеличение риска переломов бедра. Эти результаты подчеркивают важность профилактики остеопоротических переломов как у пациентов с низкой, так и с нормальной или повышенной МПКТ. Напротив, факторы, влияющие на предрасположенность к ОА и остеопорозу, могут быть общими: женский пол, пожилой возраст, семейная предрасположенность, дефицит эстрогенов, недостаток витамина D и так далее. Исследования показывают, что заместительная гормональная терапия эстрогенами не только замедляет развитие остеопороза, но и снижает частоту остеоартрита [22].

По современным представлениям, одним из важных факторов развития ОП является дефицит витамина D, который является не только регулятором кальциевого обмена в организме, но и обладает внескелетными эффектами: повышает мышечную силу, снижает риск падений, аутоиммунных и других заболеваний. С возрастом происходит снижение его абсорбции в кишечнике и образования в коже. Дефицит витамина D приводит к вторичному гиперпаратиреозу и остеомаляции с субклиническим течением. Дефицит витамина D широко распространен в популяции и особенно выражен у людей пожилого возраста.

Существуют данные о том, что витамин D влияет не только на метаболизм костной, но и хрящевой ткани, снижая активность металлопротеиназ и стимулируя синтез протеогликанов хондроцитами. У женщин в пожилом возрасте, у которых наблюдается низкое потребление витамина D с пищей и низкий уровень 25(ОН) в сыворотке, отмечается тройное увеличение риска прогрессирования коксартроза и частоты образования остеофитов [23]. Оптимальный уровень 25(ОН) в сыворотке крови колеблется между 50 и 75 нмоль/л. Коррекция дефицита витамина D имеет большое значение не только для профилактики остеопороза и остеопоротических переломов, но и для замедления прогрессирования ОА.

Людям, старше 50 лет, рекомендуется суточная норма витамина D в 800 МЕ и кальция — от 1000 до 1500 мг. При этом более 60% случаев суточная потребность в витамине D и кальции не покрывается рационом питания. Одним из наиболее эффективных комбинированных препаратов для восстановления дефицита кальция и витамина D является Кальций-Д3 Никомед Форте, который содержит 800 МЕ витамина D3 и 1000 мг кальция в 2 таблетках. Исследования показывают, что регулярный прием суточной дозы кальция и витамина D в виде комплексного препарата снижает риск переломов на 17%, при этом риск переломов дистального отдела предплечий снижается на 30%. Также отмечается снижение вероятности падений [24].

Основной группой препаратов для лечения ОА являются медленнодействующие симптоматические препараты, анальгетический эффект которых отсрочен, но основан на патогенетическом структурно-модифицирующем действии: замедлении формирования эрозий, сохранении структуры хрящевой пластинки, нормализации костной структуры, что приводит к снижению необходимости эндопротезирования суставов [25, 26].

Снижение болевого синдрома у пациентов с ОА способствует улучшению их подвижности, возможности общения, нормализации сна и снижению депрессивных проявлений, что приводит к повышению качества жизни.

Р. М. Балабанова, доктор медицинских наук, профессор

ФГБУ НИИР им. В. А. Насоновой РАМН, Москва