Какое количество метионина рекомендуется при жировом гепатозе печени 1 степени

При жировом гепатозе печени 1 степени метионин может быть назначен в качестве поддерживающей терапии для улучшения функции печени и снижения жировых отложений. Однако точная дозировка и продолжительность курса лечения должны определяться врачом индивидуально на основе состояния пациента.

Обычно рекомендуемая доза метионина составляет от 500 до 1500 мг в день, но важно соблюдать рекомендации лечащего врача и проводить регулярные обследования для мониторинга состояния печени.

Ведущий: С удовольствием представляю всем известного нам специалиста, профессора Алексея Олеговича Буеверова, который поделится с нами современными подходами к лечению различных форм неалкогольной жировой болезни печени.

Алексей Олегович Буеверов, доктор медицинских наук:

— Уважаемый председатель, дорогие коллеги.

Неалкогольная жировая болезнь печени на сегодняшний день уже вытеснила такие распространенные патологии печени как алкогольная болезнь печени и вирусные гепатит в экономически развитых странах, заняв первое место по распространенности.

По статистике, распространенность неалкогольной жировой болезни печени в общей популяции составляет около 20%. Вероятность возникновения неалкогольного стеатогепатита ниже, но все равно довольно значительна. У людей с ожирением этот показатель достигает 75-100%, а частота неалкогольного стеатогепатита колеблется от 25 до 75%.

Если рассмотреть группу пациентов с диабетом второго типа, то неалкогольная жировая болезнь печени встречается в среднем в 60% случаев. Недавние исследования показали, что 6,3% мужчин и 2,6% женщин с диабетом второго типа умирают от цирроза печени, вызванного неалкогольным стеатогепатитом, а не от сердечно-сосудистых заболеваний, которые обычно являются основной причиной летальности среди этих пациентов.

В 1998 году известные исследователи Оливер Джеймс и Кристофер Дэй выдвинули теорию «двух ударов» в развитии неалкогольной жировой болезни печени. Первый удар — это стеатоз, а второй — стеатогепатит.

Однако совсем недавно эти же исследователи начали скептически относиться к своей теории. Клинический опыт показывает, что у большинства пациентов стеатоз может существовать в течение всей жизни, не вызывая значительного воспаления. При развитии стеатогепатита как стеатоз, так и воспаление прогрессируют одновременно. Возможно, в будущем концепцию «двух ударов» заменит концепция «единого удара».

Хорошо известно, что клетки жировой ткани – адипоциты – это весьма активные в биологическом отношении клетки. Они вырабатывают огромное количество различных веществ, которые влияют на самые разные звенья жизнедеятельности клетки и различных тканей. В частности фактор некроза опухоли ?, хорошо известный провоспалительный, пропатогенный цитокин может приводить к нарушению фосфорилирования инсулинового рецептора.

Нарушение множества внутриклеточных процессов приводит к уменьшению поглощения глюкозы клетками из-за снижения активности транспортировщиков глюкозы ГЛЮТ-4. Это приводит к инсулиновой резистентности, которая в свою очередь лежит в основе не только неалкогольной жировой болезни печени, но и ранних стадий диабета второго типа.

При ожирении жировые клетки, адипоциты, увеличиваются в размере и подвержены большему количеству апоптозов, чем обычно. Кроме того, в жировой ткани активируются макрофаги и другие воспалительные клетки. В результате в организме развивается клеточный диалог, основанный на взаимодействии различных цитокинов с их специфическими рецепторами.

Хорошо известная схема, демонстрирующая действие перекисного окисления липидов как результат образования активных форм кислорода. Она типична как для неалкогольного стеатогепатита, так и для алкогольного стеатогепатита Мы видим практически идентичные изменения в гистологическом препарате (гибель гепатоцитов путем апаптоза и некроза, образование телец Мэллори, различной степени выраженности фиброз (вплоть до саротической трансформации) и инфильтрация полиморфно ядерными лейкоцитами (ПЯЛ).

На Иммуно-тематической конференции Европейской ассоциации по изучению печени в сентябре 2009 года было представлено несколько докладов о том, кому из пациентов действительно нужна биопсия печени.

Гистологическая диагностика остается золотым стандартом для выявления неалкогольного стеатогепатита. Учитывая миллионы таких пациентов, эксперты советуют использовать этот инвазивный метод в первую очередь у тех, кто обладает высоким уровнем мотивации (больных с диабетом второго типа, андроидным ожирением, пограничными показателями тромбоцитов, высоким уровнем инсулиновой резистентности и любыми косвенными признаками цирроза печени).

• возраст старше 50 лет;
• наличие ожирения;
• диабет второго типа;
• артериальная гипертензия;
• гипертриглицеридемия;
• соотношение аспарагиновой и аланиновой трансаминаз выше единицы (по другим источникам выше 1,3);
• инфекция вирусом гепатита С, которая сама по себе является независимым фактором для развития стеатоза печени.

Известны два звена патогенеза неалкогольного стеатогепатита: инсулиновая резистентность и оксидативный стресс. Они диктуют теоретическую возможность применения соответствующих методов лечения. В отношении инсулиновой резистентности – это соблюдение гипогликемической диеты, назначение препарата «Орлистат» (о котором будет сказано более подробно), физические нагрузки и назначение инсулиносенситайзеров.

Что касается оксидативного стресса, то в этом контексте рассматриваются, прежде всего, антиоксиданты, антицитокиновые препараты и средства для снижения липидов.

Что касается потери веса, то рекомендуется она всем пациентам с избыточной массой тела, даже если они не достигли уровня ожирения. Это известные методы: низкокалорийная диета и физическая активность.

Практически единственным доступным во многих странах препаратом остается «Орлистат». Для пациентов с морбидным ожирением может рассматриваться операция гастропластики. Снижение массы тела должно происходить постепенно, так как быстрое похудение может привести к уменьшению стеатоза, но одновременно усилению воспалительных процессов из-за выброса свободных жирных кислот и прогрессированию фиброза печени.

Метаанализ 29-ти исследований печени с периодом динамического наблюдения минимум 2 года продемонстрировал, что в наибольшей степени приводят к значимому снижению массы тела именно интенсивные физические нагрузки. Они существенно превышают по своей эффективности даже очень низкокалорийную диету.

Тем не менее, такие рекомендации не подходят всем. Например, пациентам с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний нужны будут специализированные физические нагрузки.

На сегодняшний день существует множество интересных данных о длительном применении «Орлистата», более известного как «Ксеникал». Этот препарат ингибирует кишечную триглицерид-липазу.

Он назначается в стандартной дозе вне зависимости от массы тела – 120 мг 3 раза в день во время еды или в течение одного часа после еды (той еды, которая содержит то или иное количество жиров). Годичное и тем более четырехгодичное лечение «Ксеникалом» существенно превышает по эффективности снижения массы тела применение гипокалорийной диеты. Выясняется, что длительная терапия «Ксеникалом» приводит не только к снижению массы тела, но и к улучшению липидного статуса, снижению общего холестерина и атерогенной фракции холестерина липопротеинов низкой плотности.

Недавние исследования показывают, что основной механизм действия «Орлистата» может заключаться в его воздействии на адипонектин. В нескольких исследованиях было установлено, что при потере более 5% массы тела на фоне лечения «Ксеникалом» происходит значительное увеличение уровня адипонектина в сыворотке. При потере свыше 9% массы тела повышение адипонектина четко коррелирует с уменьшением стеатоза, баллонной дегенерации и индексом активности неалкогольного стеатогепатита по данным пункционной биопсии.

Проводились исследования с использованием «Орлистата» при неалкогольном стеатогепатите. Даже короткий шестимесячный курс лечения «Ксеникалом» в дозировке 120 мг трижды в день приводит к уменьшению стеатоза, снижению уровня аланиновой трансаминазы, инсулиновой резистентности, а также уровня холестерина, триглицеридов и липопротеинов низкой плотности.

Другое исследование (хотя оно содержало небольшое количество пациентов – всего лишь 14) продемонстрировало наряду с улучшением других параметров гистологической картины также уменьшение фиброза. Причем у трех пациентов уменьшение фиброза было на два балла по сравнению с исходным по данным парной биопсии.

Другими средствами, повышающими чувствительность к инсулину, являются «Метформин» (активатор аденозинмонофосфат-зависимой протеинкиназы) и тиазолидиндионы, из которых в продаже остался лишь «Пиоглитазон».

«Розиглитазон» был снят с рынка в большинстве стран из-за увеличенного риска сердечно-сосудистых осложнений. Следует помнить, что эти препараты могут быть назначены пациентам без диагноза диабета, так как они редко вызывают гипогликемию.

Исследования с «Метформином», особенно с препаратом «Глюкофаж», показывают снижение стеатоза и воспалительной активности. В исследовании Bugianesi было отмечено уменьшение фиброза. «Метформин» способен приводить к нормализации уровня аланиновой трансаминазы или незначительному ее снижения у пациентов без соблюдения диеты, а также при отсутствии эффекта от диетического питания и применения «Урсодезоксихолиевой кислоты».

Еще в одном исследовании продемонстрировано, что годичное назначение «Метформина» приводит к улучшению инсулиновой резистентности, нормализации уровня глюкозы и нормализации уровня адипонектина.

Пиоглитазон, как другой инсулиновый сенситайзер, участвовал в большом исследовании «Пивинс», где его сравнивали с витамином Е в дозе 800 мг в день и плацебо. Результаты показали значительное уменьшение стеатоза и воспаления по сравнению с контролем. Тем не менее, динамика фиброза у этих пациентов была незначительной, даже несмотря на то, что исследование длилось почти два года.

«Пентоксифиллин», ингибитор фактора некроза опухолей ?, имеет серьезные побочные эффекты при высоких дозах, что ограничивает его применение. В ранних исследованиях он продемонстрировал как биохимическое, так и гистологическое улучшение, но более новые данные показывают отсутствие гистологического эффекта, что ставит под сомнение использование данного препарата у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом в ближайшее время.

«Урсодезоксихолевая кислота». Наиболее известное здесь исследование «Ratzui», которое опубликовано в 2009-м году, продемонстрировавшее статистически достоверное снижение уровня аланиновой и аспарагиновой трансаминазы, а так же гамма-глутамилтранспептидазы.

Тем не менее, исследование Leuschen, опубликованное в прошлом году, показало снижение воспаления в печеночных дольках. В то же время авторы отмечают, что наилучшие результаты применения «Урсодезоксихолевой кислоты» наблюдаются у мужчин младше 50 лет с небольшой избыточной массой тела и наличием артериальной гипертензии.

«Аденозилметионин» также достойный внимания. Исследование профессора А. Ю. Барановского из Санкт-Петербурга, к сожалению, проводилось без гистологической оценки состояния печени. Тем не менее, применение «Гептрала» на протяжении шести месяцев в дозе 1200 мг в день привело к нормализации трансаминаз во многих случаях.

Эффект был достигнут очень быстро.

Кроме того, отмечено, что использование «Аденозилметионина» приводит к снижению уровня холестерина в сыворотке крови на фоне полугодовой терапии, что рассматривается как обнадеживающий момент для использования данного препарата в лечении неалкогольной жировой болезни печени.

Получены результаты множества исследований, посвященных данной болезни. Их разнообразие связано с актуальностью проблемы, учитывая широкую распространенность данного заболевания.

Какой вывод можно сделать о наиболее эффективных методах лечения? К сожалению, однозначного ответа на этот вопрос сейчас не существует. Тем не менее, безусловно, такие пациенты (особенно с признаками метаболического синдрома) должны в первую очередь изменить свой образ жизни, что подразумевает соблюдение диеты и регулярные физические нагрузки.

К сожалению, длительное поддержание затруднительно иногда по объективным, иногда по субъективным причинам. Лекарственные препараты такие как «Орлистат», инсулиновые сенситайзеры, «Метформин» и «Пиоглитазон», антиоксиданты, антицитокиновые и гиполипидемические препараты, на которых я не останавливался. Имеются отдельные исследования, которые говорят, что гиполипидемические препараты, такие как статины и фибраты, тоже могут быть эффективны у ряда пациентов в лечении неалкогольного стеатогепатита.

На данный момент результаты исследований вызывают разногласия. Анализ данных о воздействии «Орлистата» (известный как «Ксеникал») показывает, что данный препарат не только помогает в снижении и поддержании веса, но и имеет положительный эффект на биохимические и гистологические показатели в некоторых научных работах.

Таким образом, можно утверждать, что больным с неалкогольной жировой болезнью печени требуется комплексный подход к лечению, учитывающий индивидуальные характеристики заболевания и сопутствующие болезни. Для адекватной оценки эффективности различных препаратов или их комбинаций, вероятно, необходимы длительные исследования.

Фармакологическое действие

Незаменимая аминокислота, донатор подвижных метильных групп для синтеза холина, фосфолипидов, реализация липотропного эффекта. Участвует в синтезе адреналина, белков, реакциях переметилирования, дезаминирования, декарбоксилирования и пр.

Он участвует в обмене серосодержащих аминокислот, адреналина, креатинина, цианокобаламина, витаминов С и В, а также гормонов и ферментов. Обладает свойствами детоксикации. Способствует метаболизму и защищает клетки печени. Быстро усваивается в кишечнике, небольшое количество выводится с мочой.

Патологии печени (гепатиты, гепатозы, циррозы), которые сопровождаются жировой инфильтрацией гепатоцитов; предотвращение токсического воздействия на печень со стороны мышьяка, хлороформа, бензола, алкоголя; недостаток белка различного происхождения в рамках комбинированной терапии.

Возможны аллергические реакции, тошнота, рвота (вследствие неприятного запаха и вкуса).

Вирусный гепатит, выраженная печеночная недостаточность, печеночная энцефалопатия, высокая чувствительность к компонентам препарата. Препарат противопоказан для применения у детей младше 6 лет.

С осторожностью. Почечная недостаточность (риск увеличения уровня азота в крови). Не рекомендуется применение метионина при вирусном гепатите.

Описание

Таблетки двояковыпуклой формы, покрытые оболочкой розового цвета с незначительными вкраплениями. При разрезе видно два слоя с четкой границей между ними.

Фармакотерапевтическая группа: метаболическое средство.

Код ATX: А05ВА

Фармакологические характеристики

Незаменимая аминокислота, донатор подвижных метильных групп для синтеза холина, фосфолипидов, реализация липотропного эффекта. Участвует в синтезе адреналина, белков, реакциях переметилирования, дезаминирования, декарбоксилирования и пр.

Он активно участвует в метаболизме серосодержащих аминокислот, адреналина, креатинина, цианокобаламина, аскорбиновой и фолиевой кислот, гормонов и ферментов. Обладает дезинтоксикационными свойствами. Не только способствует метаболизму, но и защищает печень. Легко усваивается в кишечнике, выведение с мочой происходит в небольших количествах.

Показания к применению

Патологии печени (гепатиты, гепатозы, циррозы), которые сопровождаются жировой инфильтрацией гепатоцитов; профилактика токсических поражений печени из-за воздействия мышьяка, хлороформа, бензола, алкоголя; дефицит белка в рамках комбинированной терапии.

Вирусный гепатит, тяжелая печеночная недостаточность, печеночная энцефалопатия, повышенная чувствительность к компонентам препарата. Препарат противопоказан детям до 6 лет.

Показания

В составе комплексного лечения заболеваний печени, которые сопровождаются жировой инфильтрацией гепатоцитов: токсический гепатит, гепатоз (включая алкогольный), цирроз, дистрофия печени; случаи интоксикации.

Профилактика токсических поражений печени при воздействии мышьяка, хлороформа, бензола, алкоголя.

В рамках комбинированной терапии: дефицит белка различного происхождения, атеросклероз, сахарный диабет.

Противопоказания

Гиперчувствительность, тяжелая печеночная недостаточность, печеночная энцефалопатия, вирусный гепатит, наследственная непереносимость фруктозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция или сахарозо-изомальтазная недостаточность, детский возраст до 6 лет.

С осторожностью

Почечная недостаточность (риск увеличения уровня азота в крови); сахарный диабет (см. раздел «Особые указания»).

Перед применением проконсультироваться с врачом.

Гепатопротекторы в лечении жирового гепатоза

Гепатопротекторы представляют собой обширный класс препаратов для лечения жирового гепатоза и прочих заболеваний печени. Средства данной группы могут применяться на разных стадиях заболевания, но в основном до появления цирроза. Гепатопротекторы оказывают комплексное воздействие:

• стимулируют регенерацию клеток печени;
• восстанавливают гомеостаз;
• нормализуют функциональную активность печени;
• повышают устойчивость гепатоцитов к негативным факторам.

Группы гепатопротекторов

Препараты животного происхождения. Средства из данной группы обладают восстанавливающим и детоксикационным действием, способствуют регенерации паренхимы печени.

Препараты растительного происхождения. Такие препараты от жирового гепатоза печени стабилизируют клеточные мембраны гепатоцитов, обладают антиоксидантным и метаболическим действием. Средства из данной группы содержат извлечения из лекарственных растений, например глицирризиновую кислоту, которая является одним из активных компонентов препарата Фосфоглив®.

Лекарства на основе аминокислот. Эти гепатопротекторы имеют восстанавливающие и детоксикационные свойства. Их действие связано со способностью незаменимых аминокислот и их производных (орнитина, метионина и других) активно участвовать в метаболических процессах.

Препараты на основе урсодезоксихолевой кислоты. Средства из этой группы обладают гепатопротекторным, желчегонным, гипохолестеринемическим и иммуномодулирующим действием. Урсодезоксихолевая кислота участвует в обмене веществ.

Препараты на основе эссенциальных фосфолипидов. Эти средства для лечения жирового гепатоза печени восстанавливают структуру и функции гепатоцитов, направляясь в клеточные мембраны. Несмотря на свои регенеративные свойства, эссенциальные фосфолипиды не способны самостоятельно устранять воспаления, то есть основную причину повреждений клеток печени. Поэтому наилучший подход заключается в сочетании таких препаратов с глицирризиновой кислотой.

Лечение пациентов с неалкогольным жировым гепатозом и болезнями сердечно-сосудистой системы

На лечении пациентов с гипертонией и неалкогольным жировым гепатозом специализируется гастроэнтеролог и кардиолог Мехтиева Ольга Александровна . Она владеет методикой ритмокардиографии, которая выявляет наличие риска развития сердечно-сосудистых заболеваний на ранней стадии. Одновременное лечение гипертонии и неалкогольного жирового гепатоза поможет вернуть здоровье печени, добиться нормализации показателей артериального давления и уменьшить риски развития заболеваний печени и сердечно-сосудистой системы.

Сложные случаи сочетания неалкогольного жирового гепатоза с панкреатитом или вторичным диабетом ведет главный врач нашего центра Мехтиев Сабир Насрединович. Он более 12 лет успешно лечит пациентов с жировым гепатозом и его осложнениями, а также проводит научные исследования в данной области.

При заболеваниях поджелудочной железы и диабете второго типа нашим гастроэнтерологом и эндокринологом проводится совместное лечение.

Пациент в результате лечения получит

1. Остановка процесса накопления жира в печени, замедление прогрессирования заболевания.
2. Снижение количества жира в печени.
3. Снижение риска развития стеатогепатита, цирроза и рака печени.
4. Снижение вероятности появления второго типа сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний.
5. П улучшение качества жизни и пролонгация ее продолжительности.

В целях профилактики жирового гепатоза рекомендуем людям с индексом массы тела больше 25 кг/м 2 , с абдоминальным ожирением, сахарным диабетом раз в год делать УЗИ печени и проверять биохимические показатели крови.

Для получения дополнительной информации о неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) и консультаций относительно сохранения здоровья печени вы можете ознакомиться с статьей главного врача нашего центра Мехтиева С.Н. под названием «Жир в печени разрушает сердце и ведет к диабету» в «Комсомольской правде».

В качестве основы диеты рекомендуется взять средиземноморский стиль питания, с высоким содержанием фруктов и овощей. Рекомендуется начинать физическую активность с прогулок, плавания или езды на велосипеде. Главное — это регулярность занятий, ежедневная активность положительно влияет на состояние печени, даже если не удается достичь мгновенной потери веса.

О причинах развития жирового гепатоза, фрагмент выступления профессора Мехтиева Сабира Насрединовича на научно-практическом семинаре «Особенности течения НЖБП у пациента с хроническим билиарнозависимым панкреатитом»