Какой нерв повреждается при переломе хирургической шейки плечевой кости

При переломе хирургической шейки плечевой кости может быть поврежден аксиллярный нерв. Этот нерв отвечает за иннервацию deltoid и teres minor мышц, а также обеспечивает чувствительность кожи в области латеральной части плеча.

Повреждение аксиллярного нерва часто приводит к слабости в области плеча и затруднению при поднятии руки, особенно в стороны. Важно своевременно диагностировать и лечить такие повреждения для предотвращения долгосрочных осложнений.

Переломы надбугорковой области считаются внутрисуставными травмами и встречаются крайне редко, практически только у лиц пожилого возраста. Они могут возникать в результате падения на локтевую область или удара по передней наружной поверхности плечевого сустава.

Во время перелома анатомической шейки плеча обычно дистальная часть плечевой кости внедряется в головку, что иногда приводит к ее компрессии и деформации, напоминающей компрессионный перелом. В некоторых ситуациях может произойти отрыв головки. Она перемещается и иногда может повернуться хрящевой поверхностью к дистальному срезу перелома. Если отделившаяся головка полностью теряет свое соединение с суставной сумкой, то может развиться асептический некроз.

На внутренней хрящевой поверхности головки плеча возможен компрессионный перелом, который в дальнейшем может вызвать значительные ограничения движений в плечевом суставе. [1]

„Механизм травмы прямой — удар по наружной поверхности плечевого сустава, но может быть и косвенным — при падении на локтевой сустав отведённой руки. Головка плеча сминается, а чаще раскалывается на несколько фрагментов. Иногда разрушению подвергается весь проксимальный эпиметафиз. [2]

Известно, что переломы в области плечевого сустава в большинстве случаев являются опосредованными, то есть конструкционными. Наиболее частыми являются переломы в области хирургической шейки, которую не защищает мышечная оболочка. Резкий переход от утолщенного кортикального слоя к более тонкому, а также беспорядочное расположение остеонов и заметное сужение диафиза плечевой кости резко снижают её прочность по сравнению с другими участками кости [Волкович, 1928; Гориневская, 1942; Бердашкевич, 1959].

Поскольку переломы в области хирургической шейки в большинстве случаев возникают при падении на руку, то их механизмы и морфологические особенности зависят от положения конечности в момент травмы.

Когда человек падает на вытянутую руку и нагрузка направлена вдоль анатомической оси кости, сжимающие напряжения распределяются по костной ткани хирургической шейки почти равномерно, что приводит к образованию вколоченного перелома. В этом случае диафизная часть кости проникает в губчатую ткань головки.

Если во время удара вытянутая рука оказывается в вертикальном положении, то сжимающие напряжения сосредотачиваются на задней внутренней поверхности хирургической шейки, в то время как растягивающие (в значительно меньшей степени) действуют на наружной поверхности. В таких условиях разрушение кости начинает происходить в области максимального сжатия с внедрением компактного вещества диафиза в губчатое, а разрыв на наружной поверхности возникает как следствие продолжительного воздействия вертикальной нагрузки и сопутствующего вторичного изгиба, что в итоге формирует перелом по типу косопоперечного.

Подобные деформации и переломы также могут возникнуть при падении на согнутую в локтевом суставе руку, если плечо располагается вертикально. “[3]

Механизм образования аддукционного перелома хирургической шейки плеча

При падении на приведённую и согнутую в локтевом суставе руку возникает изгиб плеча назад и наружу. В результате на передневнутренней поверхности хирургической шейки наблюдается сильное сжатие костной ткани, в то время как на латеральной поверхности возникает растяжение, но менее выраженное.

Анализ условий внешнего воздействия и топографии силовых напряжений позволяет представить механизм возникающего перелома следующим образом: плечевая кость испытывает внецентренное сжатие, которое обусловливает осевое сжатие и некоторый изгиб кпереди и кнутри. Сжатие костной ткани на передневнутренней поверхности области хирургической шейки будет складываться из осевого сжатия и сжатия от изгиба. В задненаружных же отделах напряжения в костной ткани составляют разницу между осевым сжатием и растяжением от изгиба. При нагрузке за пределами упругой деформации перелом начнет формироваться на задненаружной поверхности хирургической шейки, в подбугорковой области, где наименьшая толщина компактного слоя и наибольшие растягивающие напряжения. Так как растягивающие напряжения здесь ориентированы вдоль оси кости, то возникающая разрывная трещина располагается перпендикулярно их направлению. На «боковых» поверхностях трещина проходит косо вниз и кнутри и заканчивается на передневнутренней поверхности, где формируется зона долома. “ [3]

Механизма образования абдукционного перелома хирургической шейки плеча

При падении на отведённую и согнутую в локтевом суставе руку плечо также испытывает внецентренное осевое сжатие, однако с определённым изгибом внутрь. Максимальные растягивающие напряжения сосредотачиваются на внутренней поверхности проксимального отдела диафиза, тогда как сжатие происходит на наружной. Эта распределённая топография напряжений объясняет местоположение зоны разрыва костной ткани на внутренней стороне хирургической шейки и зоны перелома на наружной стороне. “[3]

Оперативная хирургия и топографическая анатомия

001. Какой нерв может быть затронут в случае перелома хирургической шейки плеча? a) nervus axillaris; б) nervus medianus; в) nervus musculocutaneus; r) nervus radialis; д) nervus ulnaris.

002.Какой нерв может быть поврежден при переломе плечевой кости в средней трети? a)nervusmusculocutaneus; б)nervusradialis; в)nervusulnaris;r)nervusaxillaris; д)nervusmedianus.

003. Повреждение какого нерва приводит к вялому параличу мышц, ответственных за разгибание пальцев и кисти? a) ramus superficialis nervi radialis; б) nervus medianus; в) nervus interosseus; r) ramus profundus nervi radialis; д) nervus ulnaris.

004. Какой нерв расположен на передней поверхности нижней трети предплечья и по своему виду может быть принят за сухожилие? a) nervus medianus; б) nervus ulnaris; в) ramus superflcialis nervi radialis; r) ramus profundus nervi radialis; д) nervus interosseus.

005. Какой анатомический ориентир соотносится с проекционной линией плечевой артерии? a) sulcus bicipitalis medialis; б) sulcus bicipitalis lateralis; в) vena basilica; r) vena cephalica; д) nervus musculocutaneus.

006. В каком положении располагается верхняя конечность при повреждении лучевого нерва? а) «рука акушера»; б) «когтистая лапа»; в) «кисть обезьяны»; г) «рука нищего»; д) «плеть».

007. Укажите, какой нерв может б:чь поврежден при поперечной резаной ране нижней трети передней области предплечья? a)ramussuperikialisnerviradialis; 6)nervusmedianus; в)nervusinterosseus;r)ramusprofundusnerviradialis; д)nervusulnaris.

008. Почему внутримышечные инъекции препаратов выполняются в верхнелатеральной части ягодичной области? а) для ускорения всасывания; б) чтобы минимизировать риск повреждения позвоночника; в) чтобы снизить вероятность повреждения arteria femoralis; г) чтобы уменьшить вероятность повреждения структур в foramensupraperiformis и infraperiformis; д) из-за меньшей болезненности в данной области.

009. Как может произойти распространение гноя из полости малого таза в ложе приводящих мышц? а) через canalisfemoralis; б) черезforamensupraperiformis; в) черезforameninfraperiformis; г) черезcanalisobturatorius; д) через паховый канал.

010. При повреждении какого нерва наблюдается патологическое положение стопы, известное как «конская стопа»? a) nervus peroneus profundus; б) nervus tibialis; в) nervus obturatorius; г) nervus ischiadicus; д) nervus saphenus.

011. Какой нерв может пострадать при вскрытии задней части плечевого сустава? a) nervus axillaris; б) nervus medianus; в) nervus radialis; r) nervus cutaneus brachii medialis; д) nervus musculocutaneus.

012. Какой нерв может быть поврежден при вскрытии заднелате-ральных заворотов коленного сустава? a)nervusperoneuscommunis; б)nervusischiadicus; в)nervussaphenus; г)nervustibialis; д)nervusfemoralis.

013. Укажите артерию, которая обычно пункционируется для выполнения селективной целиако- или мезентерикографии по Сельдингеру: a) arteria femoralis; б) arteria subclavia; в) arteriarenalis; r) arteria carotis communis; д) arteria brachialis.

1) a. 2) 6. 3) в. 4)r. 5) д.

014. Для чего используется катетер Фогарти во время сосудистых операций? а) для тромбертоомии; б) для закрытия боталлового протока; в) для длительной внутривенной инфузии лекарств; г) для внутривенной урографии; д) для пункции подключичной вены.

015. В какой венозный синус твердой оболочки головного мозга может произойти гематогенный перенос инфекций при фурункуле области носогубной складки? a) sinus cavernosus; б) sinus sagittalis inferior; в) sinus sigmoideus; г) sinus petrosus major; д) sinus rectus.

016. В какой области головы следует выполнять трепанацию черепа для перевязки средней оболочечной артерии? а) в треугольнике Шипо; б) в височной области; в) в лобной области; г) в теменной области; д) в затылочной области.

017. При переломе какой кости может возникнуть кровотечение и ликворея из наружного слухового прохода? а) височной; б) крыловидной; в) верхнечелюстной; г) затылочной; д) решетчатой.

018. Назовите синус твердой оболочки головного мозга, который можно повредить при трепанации сосцевидного отростка: а) сагиттальный; б) пещеристый; в) сигмовидный; г) большой каменистый; д) прямой.

1) а. 2) б. 3) в. 4) г. 5) д.

019. Какой нерв может быть повреждён во время резекции щитовидной железы? a) truncus sympathicus; б) nervus vagus; в) nervus frenicus; г) nervus hypoglossus; д) nervus laryngeus recurrens.

020. С какой целью проводят наружное дренирование грудного лимфатического протока? а) дезинтоксикации; б) снижения внутричерепного давления; в) снижения артериального давления;

г) лечения тиреотоксикоза; д) снижения венозного давления.

021. Какой нерв используют в качестве анатомического ориентира во время операций на открытом артериальном протоке? а) третий межреберный; б) место отхождения левого возвратного нерва от блуждающего; в) малый внутренностный; г) большой внутренностный; д) симпатический ствол.

022. Какая стенка пахового канала чаще всего оказывается ослабленной при прямой паховой грыже? а) верхняя; б) передняя; в) задняя; г) нижняя;

023. Кто является авторами оперативных подходов к червеобразному отростку? а) Волкович, Дьяконов; б) Жерар, Спасокукоцкий; в) Щеткин, Блюмберг; г) Федоров; д) Пирогов.

1)а. 2)6. 3)в. 4) г. -5) д.

024. Из чего образуется грыжевой мешок при врожденной паховой грыже? а) влагалищным отростком брюшины; б) париетальной брюшиной; в) брыжейкой тонкой кишки; г) оболочками яичка; д) стенками мочевого пузыря.

025.Через какой сосуд проводится портогепатография? а) пупочную вену; б) пупочную артерию; в) печеночную вену; г) большую скрытую вену; д) нижнюю полую вену.

026. Какой отдел толстого кишечника чаще всего используется для создания противоестественного заднего прохода? а) прямая кишка; б) сигмовидная кишка; в) нисходящая кишка; г) поперечноободочная кишка; д) слепая кишка.

027. Какой технический прием позволяет избежать затекания пищи в свободную брюшную полость при гастростомии? а) гастропексия; б) создание искусственного клапана; в) перевязка правой желудочной артерии; г) тампонада большим сальником; д) создание мышечного жома.

028.Назовите складку брюшины, которую необходимо оттянуть вверх при оперативном доступе к мочевому пузырю для выполнения высокого сечения: а) круглая; б) медиальная пупочная; в) латеральная пупочная; г) поперечная; д) срединная пупочная.

1) а. 2) б. 3) в. 4) г. 5) д.

029- Перечислите органы и анатомические образования, которые проходят через толщу предстательной железы: а) мочеточник; б) внутренняя подвздошная вена; в) внутренняя подвздошная артерия; г) полово-бедренный нерв; д) мочеиспускательный канал.

030. Тромбофлебит и варикозное расширение какой подкожной вены наиболее часто наблюдаются на бедре и голени? a) vena femoralis; б) vena saphena magna; в) vena obturatoria; г) vena saphena parva; д) vena profunda femoris.

1) а. 2) б. 3) в. 4) г. 5) д.

031. Какую стенку бедренного кольца рассекают при ущемленной бедренной грыже? а) переднюю; б) заднюю; в) латеральную;

г) медиальную; д) никакую.

032. С какой стороны от бедренной артерии располагается бедренная вена у основания бедренного треугольника? а) медиально; б) латерально; в) сзади; г) спереди; д) перпендикулярно.

033. Каков характер положения стопы при повреждении глубокой ветви малоберцового нерва? а) «конская стопа»; б) «пяточная стопа»; в) варусное положение стопы; г) ротированная кнаружи; д) стопа не меняет своего обычного положения.

1) а. I;б. 3)в.

034. Что обусловливает эффект мышечно-венозной «помпы» в нижней конечности? а) мышечной массой; б) наличием клапанного аппарата в венах нижних конечностей; в) присасывающим эффектом диафрагмы таза; г) двойной системой вен; д) изгибом вен голени.

035. На каких поверхностях средней и основной фаланг II-IVпальцев кисти делают разрезы при тендовагините? а) на боковых; б) на ладонной; в) на тыльной; г) крестообразный разрез на ладонной поверхности; д) возможны все варианты.

036. Укажите синус твердой мозговой оболочки, который чаще всего повреждается при травмах свода краниальной части головы: а) верхний сагиттальный; б) нижний сагиттальный; в) прямой; г) поперечный; д) кавернозный.

037. Объясните, почему кровотечение из синусов твердой оболочки головного мозга имеет низкую склонность к самопроизвольной остановке: а) из-за пониженной свертываемости крови; б) из-за треугольной формы синуса; в) из-за повышенного давления ликвора; г) из-за высокого венозного давления; д) из-за высокого артериального давления.

038. Назовите нерв, располагающийся в пищеводно-трахеа.г»-«ой борозде: a)nervusvagus; б)nervusfrenicus; в)nervuss^umajor;г)nervuslaringeusrecurens; д)nervushypoglossus.

1) а. 2) б. 3) в. 4) г. 5) д.

039. Укажите место, где определяют «френикус-симптом:меж-ду ножками musculussternocleidomastoideus; б) в углу образованном ключицей и наружным краемmiiseulussternocleido-niastoideus; в) в области яремной вырезки грудины.г)на 3 смвыше середины ключицы; д) на середине заднего краяmusculussternocleidomastoideus.

040. Укажите место, где необходимо осуществить укол иглы при выполнении шейной вагосимпатической блокады согласно методу А.В. Вишневского: а) между ветвями musculussternocleidomastoideus; б) в углу между ключицей и внешним краем musculussternocleidomastoideus; в) в районе яремной вырезки грудинной кости; г) на уровне 3 см над центром ключицы; д) на пересечении заднего края musculussternocleidomastoideus с v. jugularis externa.

041. Укажите ошибку, которая могла произойти при вскрытии трахеи, если дыхание не восстановилось после установки трахеостомической канюли: а) повреждение пищевода; б) травма голосовых связок; в) слизистая трехеи не вскрыта; г) трахеостома была установлена слишком низко; д) повреждение nervus laryngeus recurrens.

042. Назовите инструмент, используемый для расширения раны трахеи при трахеостомии: а) кусачки Листона; б) кусачки Дальгрена; в) трахеорасширитель Труссо; г) однозубые крючки; д) зажим ДоЛиотти-Вишневского.

043. Какие части щитовидной железы остаются при проведении субтотальной субфасциальной резекции? а) заднелатеральные части; б) передние, нелатеральные части; в) перешеек железы; г) верхний полюс; д) нижний полюс.

044. В каком направлении целесообразно делать разрезы для вскрытия интрамаммарных абсцессов? а) в радиальном; б) в полукружном; в) в косом; г) в вертикальном; д) направление не имеет существенного значения.

045. При ретромаммарных флегмонах поражается клетчатка, находящаяся: а) под кожей; б) вокруг долек железы; в) под большой грудной мышцей; г) позади капсулы молочной железы; д) под малой грудной мышцей.

046. Объясните, почему пункцию плевральной полости выполняют по верхнему краю ребра: а) из-за риска повреждения межреберного сосудисто-нервного пучка; б) в связи с вероятностью пневмоторакса; в) из-за возможности травмы межреберных мышц; г) в связи со строением надкостницы; д) для облегчения анестезии.

047. Какие грыжи передней боковой брюшной стенки являются показанием к экстренной операции? а) все врожденные; б) ущемленные; в) скользящие; г) невправимые; д) все перечисленные выше.

1) а. 2) б. 3) в. 4) г. 5) д.

Клинические проявления перелома шейки плечевой кости

Болезненность в области плеча — основный симптом. Неприятные ощущения усиливаются во время движений. Наблюдается отек сустава. Возможно формирование кровоизлияния. Двигательная функция верхней конечности обычно не затронута, но снижена из-за болевого синдрома.

При прикосновении к плечу может ощущаться усиление боли. Если осколки костной ткани смещены, это приводит к более заметным клиническим проявлениям: изменению формы суставов, выступанию акромиального отростка и углублению в области головки.

• смещение локтевого сустава назад
• уменьшение длины плеча на два сантиметра
• появление хруста при пассивных движениях

Если костная часть сжимает близлежащие сосуды и нервы, это приводит к синюшности, отеку и онемению руки.

Виды перелома шейки плеча

В современной ортопедической классификации такую травму описывают по уровню нарушения целостности костной ткани и механизму возникновения. Травматическое повреждение может вызвать перелом хирургической или анатомической шейки плечевой кости.

Основные типы переломов:

• аддукционный
• вколоченный
• абдукционный
• переломовывих

От типа патологии зависят лечебные мероприятия и тактика реабилитационной поддержки пациента.

Цель публикации — на клиническом примере показать причины возникновения, методы профилактики, диагностики и лечения ятрогенных повреждений лучевого нерва при переломах плечевой кости

30-летняя пациентка в январе 2019 года, после падения, получила закрытый перелом диафиза левой плечевой кости. Она проходила лечение в клиники одного из субъектов Российской Федерации, где в отдаленном периоде был проведен закрытый остеосинтез левой плечевой кости штифтом. В раннем послеоперационном периоде у нее было отмечено отсутствие активного разгибания левой кисти и пальцев. Диагностирован ятрогенный нервный повреждение лучевого нерва слева, по поводу чего она лечилась консервативно в течение 2,5 месяцев без успеха.

В НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского пациентка была госпитализирована через три месяца после травмы, с жалобами на боли в левом плече и отсутствие активного разгибания кисти и пальцев.

При осмотре в области левого плеча и левой кисти отмечается незначительный отек мягких тканей. Движения в левом плечевом суставе ограничены болью. Отмечается отсутствие активного разгибания левой кисти и пальцев (М0), отведения большого пальца (М0), нарушение чувствительности по наружной поверхности левого предплечья и кисти по типу анестезии в области автономной иннервации поверхностной ветвью лучевого нерва (S0). Кровообращение в пальцах кисти компенсировано.

Рентгенография показала перелом левой плечевой кости на уровне средней трети диафиза после остеосинтеза, выполненного блокированным штифтом, без признаков консолидации. Штифт не доходил на 2 см до дна костномозгового канала плечевой кости, а его верхушка выступала над поверхностью головки плечевой кости на 3 мм. Оба дистальных блокирующих винта были направлены снаружи внутрь (рис. 1).

Рис. 1. Рентгенограммы после остеосинтеза левой плечевой кости штифтом: a — прямая проекция; b — боковая проекция

Пациентке было предоставлено заключение ультразвукового исследования левого лучевого нерва, показывающее признаки компрессии и повреждения нерва в нижней трети плеча в области блокирующего винта, а также отек ствола нерва. Электронейромиография (ЭНМГ), в которую входила стимуляция в области точки Эрба, показала полный функциональный блок нейропроведения по лучевому нерву слева (рис. 2).

Рис. 2. Протокол ЭНМГ-исследования до операции

Через 3 мес. после травмы пациентке выполнена повторная операция: удаление штифта из левой плечевой кости, реостеосинтез левой плечевой кости пластиной, ревизия, невролиз, пластика левого лучевого нерва аутотрансплантатами икроножного нерва справа.

Во время хирургического вмешательства было обнаружено, что лучевой нерв в средней трети плеча проходит через рубцовую ткань и разрывается в месте контакта с верхним дистальным блокирующим винтом. Рубцовая дегенерация нерва наблюдалась на протяжении 4,0 см с образованием концевой невромы проксимального конца (рис. 3)

Рис. 3. Интраоперационная фотография: определяется перерыв лучевого нерва (отмечен стрелками) в проекции дистального блокирующего винта; концевая неврома проксимальной культи нерва

Было проведено удаление штифта. Осколки выделены из рубцовых тканей, обработаны, сопоставлены и фиксированы с помощью экстраартикулярной пластины с угловой стабильностью с созданием компрессии (рис. 4)

Рис. 4. Рентгенограммы после реостеосинтеза левой плечевой кости пластиной; положение отломков и металлофиксатора удовлетворительное: a — прямая проекция; b — боковая проекция

Рубцово-измененный участок ствола лучевого нерва и концевая неврома иссечены. Для восполнения дефекта ствола лучевого нерва выполнен забор икроножного нерва справа.

В качестве аутотрансплантатов использованы четыре вставки длиной 5 см, которые были помещены в область дефекта. С применением операционного микроскопа был выполнен эпипериневральный шов нитью Prolene 9/0 (рис. 5).

Рис. 5. Интраоперационная фотография: выполнен остеосинтез плечевой кости пластиной, пластика лучевого нерва аутотрансплантатами (отмечен стрелками)

Послеоперационный период прошел без осложнений. На девятые сутки после процедуры пациентку выписали из стационара.

Амбулаторно в течение 11 месяцев проводилась медикаментозная терапия, а также курсы физиотерапии, включая электромиостимуляцию, иглорефлексотерапию, парафиновые ванны, грязелечение, массаж и лечебную гимнастику: пассивную и активную разработку движений пальцев и кисти.

Со слов пациентки, положительная динамика восстановления лучевого нерва появилась через 10 мес. после операции в виде восстановления чувствительности по наружной поверхности левого предплечья и тыльной поверхности кисти. Через 13 мес. пациентка стала отмечать возможность активного удержания кисти в среднефизиологическом положении без помощи ортеза, появилась незначительная амплитуда активного разгибания трехфаланговых пальцев кисти, которая в последующем увеличивалась, присоединилась функция активного разгибания кисти. Функция активного отведения первого пальца восстановилась в последнюю очередь, через 15 мес. Через 18 мес. пациентка отметила прогрессивное улучшение мелкой моторики пальцев.

При осмотре спустя 26 месяцев после операции были отмечены полное восстановление амплитуды и силы активного разгибания левой кисти и трехфаланговых пальцев (М5), отведения первого пальца (М5), неполное восстановление амплитуды разгибания первого пальца (М3–4).

По данным ЭНМГ была отмечена выраженная положительная динамика: при стимуляции в точке Эрба зарегистрирована низкоамплитудная М-волна с увеличенной хронодисперсией от musculus extensor indicis и низкоамплитудный потенциал действия сенсорного нерва при стимуляции n. radialis superficialis (рис. 6).

Рис. 6. Протокол ЭНМГ-исследования через 26 месяцев после операции

ОБСУЖДЕНИЕ

Согласно литературным данным, частота ятрогенных повреждений лучевого нерва варьируется от 2% до 18% [1, 7]. По нашим исследованиям, ятрогенные нейропатии после остеосинтеза диафиза плечевой кости с использованием штифта развиваются у 2,9% пациентов.

При этом в 30% случаев ятрогенное повреждение лучевого нерва связано с дистальным блокированием штифта [8].

В этом случае повреждение было вызвано сочетанием нескольких технических ошибок при остеосинтезе.

Во-первых, был подобран штифт меньшей, чем необходимо, длины. На послеоперационных рентгенограммах видно, что даже с учетом того, что проксимальный конец штифта на несколько миллиметров выстоит над головкой плечевой кости, дефицит длины составляет около 2 см.

Во-вторых, несмотря на наличие в штифте отверстия для дистального блокирования в сагиттальном направлении, оба блокирующих винта были направлены снаружи внутрь. Учитывая недостаточную длину штифта, такое блокирование невозможно произвести без затрагивания лучевого нерва [9]. При недостаточной защите мягких тканей нервный ствол может быть поврежден при сверлении или установке блокирующего винта. Повреждение канавкой сверла иногда приводит к полному разрыву нерва, что, очевидно, и произошло в данной ситуации.

Своевременная диагностика ятрогенного повреждения имеет критически важное значение. После окончания действия анестезии клинически выявить травматическую нейропатию обычно не составляет труда. Однако клинические методы не позволяют установить характер повреждения, поскольку в большинстве случаев в остром периоде любая травма нерва, от контузии до полного анатомического разрыва, вызывает выраженный сенсорно-моторный дефицит [10].

Визуализация лучевого нерва при помощи ультразвукового исследования позволяет точно определить уровень и характер повреждения [1, 3, 6, 7]. При условии выполнения исследования сразу после операции и подтверждения перерыва нервного ствола восстановление целостности нерва можно было бы провести незамедлительно.

При полном анатомическом разрыве нерва мы проводим ревизию и восстановление целостности нервного ствола. Если при клинических признаках нейропатии лучевого нерва инструментально выявлен конфликт нерва с фрагментами костей или металлоконструкциями, выполняем ревизию и невролиз.

В случае сомнительных результатов инструментальных исследований делаем ревизию нерва. Активно-выжидательную тактику в сочетании с консервативным лечением выбираем в случае, если анатомический перерыв или конфликт с металлоконструкциями инструментально не подтвержден. При отсутствии положительной динамики от консервативного лечения в течение 3–4 мес. выполняем ревизию нерва. Необоснованное же ожидание результата консервативного лечения без верификации типа повреждения нерва ставит под угрозу возможность восстановления утраченной функции верхней конечности [1, 2].

В этом клиническом случае, после остеосинтеза плечевой кости штифтом, при наличии признаков повреждения лучевого нерва в ранние послеоперационные сроки, отсутствие достаточной врачебной настороженности и отсутствие своевременной диагностики привели к позднему определению характера повреждения нерва. Первичный осмотр пациентки нашей клиникой состоялся через три месяца после ятрогенного осложнения. Отсутствие клинического улучшения и выявленный блок проведения по лучевому нерву на ЭНМГ стали основанием для поиска анатомической причины сохраняющегося нарушения функции. Визуализирующее исследование выявило разрыв нерва.

Степень восстановления двигательной функции мышц верхней конечности напрямую зависит от сроков проведения оперативного вмешательства и реабилитации пациента. По данным ЭНМГ, нарушение мышечной сократимости в виде потенциалов фибрилляции выявляется через три недели после повреждения нерва, моторная функция угнетается, и этот процесс становится необратимым в сроки от 12 до 18 месяцев. Дегенерация мышц становится необратимой через 18–24 месяца [1]. В литературе существуют наблюдения, подтверждающие, что хирургическое вмешательство, проведенное через шесть месяцев после травмы, приводит к значительно худшим результатам восстановления нерва [5], а спустя 10-12 месяцев единственным вариантом восстановления функции разгибания кисти и пальцев является транспозиция сухожилий [1]. Наилучшие результаты были отмечены после выполнения невролиза, шва и пластики нерва с использованием коротких аутотрансплантатов в течение 1-2 месяцев [7, 11, 12].

Послеоперационное лечение Важно для качества и сроков восстановления функции конечности. Целью воздействия на поврежденный нерв является создание условий для его физиологической регенерации [9, 12].

Цели, на которые направлены терапевтические вмешательства, включают в себя следующее:

– восстановление трофики тканей (борьба с отеком и гипоксией за счет применения физиотерапевтического лечения, антигипоксантов и препаратов, улучшающих микроциркуляцию);

– восстановление функционирования и структуры нерва (стимуляция движения аксоплазмы, создание условий для регенерации аксонов и миелиновой оболочки, улучшение передачи нервных импульсов и нервно-мышечной передачи); для достижения этой цели применяются витамины группы В, ингибиторы холинэстеразы, а также препараты-доноры фосфолипидов;

– предотвращение атрофии тканей конечности, которые оказались в состоянии обездвиженности или денервированности (профилактика суставных контрактур, тренировка тканей, лишенных иннервации); в этом процессе важна роль методов лечебной физкультуры и миостимуляции.

Мы полагаем, что проведенное в послеоперационном периоде комплексное реабилитационное лечение, включающее медикаментозную терапию, лечебную гимнастику, физиотерапию, в том числе электромиостимуляцию, позволили достичь отличного функционального результата.

Ятрогенное повреждение лучевого нерва является частым осложнением хирургических вмешательств при лечении переломов диафиза плечевой кости, включая остеосинтез с использованием блокирующих штифтов. Значительная часть подобных осложнений связана с повреждением нерва во время выполнения дистального блокирования. Данные хирургические осложнения можно избежать, если правильно выбрать фиксатор и тщательно соблюдать технику введения блокирующих винтов вне области расположения лучевого нерва.

Несвоевременное выполнение комплексного обследования и отсутствие раннего оперативного лечения у пациентов с поврежденным лучевым нервом приводят к отсутствию полного функционального восстановления, потенциальной атрофии мышц, угнетению их двигательной функции. Оперативное лечение, направленное на восстановление лучевого нерва, в ранние сроки после травмы в сочетании с полным спектром послеоперационной реабилитации в течение года является единственно верным вариантом лечения. Сроки оказания специализированной помощи пациентам с повреждением лучевого нерва играют значительную роль в восстановлении функции верхней конечности, работоспособности пациента.

Дмитрий Александрович Кисель — научный сотрудник отделения неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы».

Алексей Максимович Файн — доктор медицинских наук, заведующий отделением неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата, профессор кафедры травматологии, ортопедии и медицины катастроф ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы»; ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России.

Кирилл Всеволодович Светлов — кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата, ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы»

Юрий Андреевич Боголюбский — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы».

Ирина Борисовна Алейникова — кандидат медицинских наук, врач функциональной диагностики, нейрохирург, ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы»

Михаил Владимирович Синкин — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник, врач по функциональной диагностике нейрохирургического отделения ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы».

1. Laulan J. Высокий радиальный неврит. Hand Surg Rehabil. 2019;38(1):2-13. doi: 10.1016/j.hansur.2018.10.243.

2. Bumbasirevic M., Palibrk T., Lesic A., Atkinson H.D. Radial nerve palsy. EFORT Open Rev. 2017;1(8):286-294.

3. Cognet J.M., Fabre T., Durandeau A. Устойчивый радиальный паралич после перелома диафиза плечевой кости: причина, лечение и результаты. 30 оперированных случаев. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2002;88(7):655-662. (На французском языке).

4. Ljungquist K.L., Martineau P., Allan C. Radial nerve injuries. J Hand Surg Am. 2015;40(1):166-172.

5. Rasulić L., Djurašković S., Lakićević N., Lepić M., Savić A., Grujić J. и др. Хирургическое лечение повреждений радиального нерва, связанных с переломом плечевой кости: опыт одного центра. Front Surg. 2021;8:774411.

6. Schwaiger K., Abed S., Russe E., Koeninger F., Wimbauer J., Kholosy H. и др. Управление повреждениями радиального нерва после травм или ятрогенных повреждений нерва: аутологичные пересадки и нейролиз. J Clin Med. 2020;9(12):3823.

7. Chang G., Ilyas A.M. Radial Nerve Palsy After Humeral Shaft Fractures: The Case for Early Exploration and a New Classification to Guide Treatment and Prognosis. Hand Clin. 2018;34(1):105-112.

8. Вишневский В.А. Причины и диагностические ошибки при повреждениях периферических нервов конечностей. Запорожский медицинский журнал. 2014;85(4):50-55.

9. Vishnevskiy V.A. Reasons and Diagnostic Errors in Cases of the Peripheral Nerves of Extremities Injuring. Zaporozhye Medical Journal. 2014;85(4):50-55. (In Russian).

10. Боголюбский Ю.А., Файн А.М., Сачков А.В., Мажорова И.И., Ваза А.Ю., Титов Р.С. и др. Ятрогенные повреждения лучевого нерва при остеосинтезе плечевой кости: профилактика, диагностика и лечение. Журнал имени Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2020;9(1):51-60.

11. Bogolyubsky Y.A., Fayn A.M., Sachkov A.V., Mazhorova I.I., Vaza A.Y., Titov R.S. et al. Iatrogenic Damage to the Radial Nerve During Osteosynthesis of the Humerus. Prevention, Diagnosis and Treatment. Russian Sklifosovsky Journal «Emergency Medical Care». 2020;9(1):51-60. (In Russian). doi: 10.23934/2223-9022-2020-9-1-51-60.

12. Боголюбский Ю.А., Файн А.М., Ваза А.Ю., Гнетецкий С.Ф., Мажорова И.И., Кишиневский Е.В. и др. Травматические и ятрогенные повреждения радиального нерва при переломах диафиза плечевой кости. Практическая медицина. 2022;20(4):109-116.

13. Bogolyubsky Y.A., Fain A.M., Vaza A.Y., Gnetetskiy S.F., Mazhorova I.I., Kishinevskiy E.V. et al. Traumatic and iatrogenic lesions of the radial nerve in fractures of humeris diaphysis. Practical Medicine. 2022;20(4):109-116.

14. Temiz N.C., Doğan A., Kirik A., Yaşar S., Durmaz M.O., Kutlay A.M. Повреждения радиального нерва и их исходы: наш хирургический опыт. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2021;27(6):690-696.

15. Kim D.H., Kam A.C., Chandika P., Tiel R.L., Kline D.G. Хирургическое лечение и результаты у пациентов с повреждениями радиального нерва. J Neurosurg. 200.

Тесты онлайн

Тесты онлайнпо различным предметам и дисциплинам. Большая подборка полезных тестов онлайнвключающая экзамен охранника, мигранта, по охране труда, в ГИМС, по русскому языку, литературе, а также для получения лицензии на оружие, психологические тесты и тесты для проведения профессионального отбора (профотбора) поступающих на службу в силовые структуры — такие как вооруженные силы РФ, в том числе в военные училища (проводят военкоматы), органы внутренних дел (полицию), в том числе институты МВД РФ, министерство по чрезвычайным ситуациям (МЧС).

Онлайн-тесты разработаны с целью увеличения уровня знаний и могут быть полезны для специалистов разных профессий, а также для студентов различных образовательных учреждений, как средних, так и высших. Многие школьники и учащиеся профессионально-технических училищ, колледжей и институтов использовали наши тесты для успешной подготовки к экзаменам. Удобный интерфейс тестов обеспечивает отличные результаты при подготовке и успешной сдаче экзаменов.

Птичка синичка села на ветку, ветка упала птичка пропала.

Тестовые задания 001 -090

Тестовые задания по топографической анатомии и оперативной хирургии, которые включены в банк тестов для оценки знаний студентов VI курса в рамках итоговой государственной аттестации.

001. Какой нерв может быть поврежден при переломе хирургической шейки плеча?

а) nervus axillaris;

б) nervus medianus;

в) nervus musculocutaneus;

г) nervus radialis;

д) nervus ulnaris.

Какой нерв может быть поврежден при переломе плечевой кости в средней трети?

а) nervus musculocutaneus;

б) nervus radialis;

в) nervus ulnaris;

г) nervus axillaris;

д) nervus medianus.

Повреждение какого нерва приводит к вялому параличу мышц, отвечающих за разгибание пальцев и кисти?

а) ramus superficialis nervus radialis;

б) nervus medianus;

в) nervus interosseus;

г) ramus profundus nervi radialis;

д) nervus ulnaris.

004. Какой нерв расположен на передней поверхности нижней трети предплечья и по своему виду может быть принят за сухожилие?

а) nervus medianus;

б) nervus ulnaris;

в) ramus superficialis nervi radialis;

г) ramus profundus nervi radialis;

д) nervus interosseus;

005. Какой анатомический ориентир соответствует проекционной линии плечевой артерии?

а) sulcus bicipitalis medialis;

б) sulcus bicipitalis lateralis;

в) vena basilica;

г) vena cephalica;

д) nervus musculocutaneus;

В каком положении оказывается верхняя конечность после повреждения лучевого нерва?

б) «когтистая лапа»;

в) «кисть обезьяны»;

Какой нерв может быть поврежден при поперечной резаной ране нижней трети передней области предплечья?

a) ramus superficialis nervi radialis;

6) nervus medianus;

в) nervus interosseus;

г) ramus profundus nervi radialis;

д) nervus ulnaris.

Почему внутримышечные инъекции лекарств производят в верхне-латеральном квадранте ягодичной области?

а) для ускоренного всасывания;

б) для наименьшей возможности повреждения позвоночника;

в) для минимизации риска повреждения arteria femoralis;

г) для наименьшей возможности повреждения содержимого foramen supraperiformis et infraperiformis;

д) из-за наименьшей болезненности в этой области.

009. Как может произойти распространение гноя из полости малого таза в области приводящих мышц?

а) canalis femoralis;

б) foramen supraperiformis;

в) foramen infraperiformis;

г) canalis obturatorius;

д) паховый канал.

010. При поражении какого нерва стопа принимает патологическое положение, которое называют «конская стопа»?

а) nervus peroneus profundus;

б) nervus tibialis;

в) nervus obturatorius;

г) nervus ischiadicus;

д) nervus saphenus.

Какой нерв может быть поврежден при вскрытии заднего отдела плечевого сустава?

а) nervus axillaris;

б) nervus medianus;

в) nervus radialis;

г) nervus cutaneus brachii medialis;

д) nervus musculo-cutaneus.

012. Какой нерв может быть поврежден при вскрытии задне-латеральных заворотов коленного сустава?

а) nervus peroneus communis;

б) nervus ischiadicus;

в) nervus saphenus;

г) nervus tibialis;

д) nervus femoralis;

Какую артерию обычно пункционируют для осуществления селективной целиако- или мезентерикографии по Сельдингеру?

а) arteria femoralis;

б) arteria subclavia;

в) arteria renalis;

г) arteria carotis communis;

д) arteria brachialis.

Для каких целей используется катетер Фогарти при сосудистых операциях?

а) для тромбэктомии;

б) для закрытия боталлова протока;

в) для длительной внутривенной инфузии лекарственных средств;

г) для внутривенной урографии;

д) для пункции подключичной вены.

В какой венозный синус твердой оболочки головного мозга возможен гематогенный перенос инфекции при фурункуле области носогубной складки?

а) sinus cavernosus;

б) sinus sagittalis inferior;

в) sinus sigmoideus;

г) sinus petrosus major;

016. В какой области головы следует выполнять трепанацию черепа для перевязки средней оболочечной артерии?

а) в треугольнике Шипо;

б) в височной области;

в) в лобной области;

г) в теменной области;

д) в затылочной области.

При переломе какой кости могут возникнуть кровотечения и ликворея из наружного слухового прохода?

Какой синус твердой оболочки головного мозга можно повредить при трепанации сосцевидного отростка?

а) верхний сагиттальный;

г) большой каменистый;

Какой нерв может быть поврежден во время резекции щитовидной железы?

а) truncus simpaticus;

в) nervus frenicus;

г) нервus hypoglossus;

д) нервus laryngeus recurrens.

С какой целью проводят наружное дренирование грудного лимфатичес-кого протока?

б) уменьшение внутричерепного давления;

в) снижения артериального давления;

г) терапия тиреотоксикоза;

д) понижение венозного давления.

Какой нерв используют в качестве анатомического ориентира во время операций на открытом артериальном протоке?

а) третий межреберный нерв;

б) место отхождения левого возвратного нерва от блуждающего;

в) малый внутренностный нерв;

г) большой внутренностный нерв;

д) симпатический ствол.