Каково нормальное пролабирование костного цемента в позвоночном канале после вертебропластики

Костный цемент, используемый в процессе вертебропластики, может пролабировать в просвет позвоночного канала на расстояние от 3 до 7 мм. Это явление связано с особенностями техники введения цемента и анатомическими характеристиками позвоночника пациента.

Несмотря на то, что подобное пролабирование может вызывать беспокойство, в большинстве случаев оно не приводит к серьезным осложнениям. Однако важным остается тщательное наблюдение за состоянием пациента после процедуры для предотвращения возможных негативных последствий.

С каждым годом все чаще диагностируются опухоли разного характера, компрессионные переломы и прочие повреждения позвоночника, часто возникающие из-за остеопороза. Ранее такие случаи требовали длительного терапевтического подхода, который часто приводил к осложнениям, таким как пневмония, тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия, представляющим собой значительную угрозу для жизни пациента. На сегодняшний день медицинская наука предлагает малоинвазивные процедуры, такие как вертебропластика, позволяющие быстро восстановить целостность поврежденного позвонка с минимальными шансами на возникновение осложнений.

С «SL Клиника» перед вами открываются новые горизонты. Наши специалисты в области вертебрологии успешно выполняют разнообразные операции на позвоночнике и обладают ценным опытом в проведении сложных хирургических вмешательств. У нас вы можете пройти вертебропластику позвоночника в Москве по разумной цене и, что важно, уже в тот же день покинуть клинику, забыв о последствиях травмы или гемангиомы.

Что такое вертебропластика позвоночника

Вертебропластика — это хирургическая процедура, в ходе которой для укрепления и восстановления поврежденного позвонка используется костный цемент, вводимый через иглу. Этот композитный материал на основе полиметилметакрилата (ПММА) обладает следующими характеристиками:

• высокая вязкость, что позволяет цементу надежно заполнять дефекты костной ткани, не выходя за пределы позвонка;
• оптимальная температура полимеризации (не более 55 °С), что устраняет риск ожога фиброзного кольца и мягких тканей;
• высокая биосовместимость с костной тканью, что минимизирует риск отторжения препарата;
• содержание сульфата бария, обеспечивающего рентгеноконтрастность, благодаря чему нейрохирург может точно отслеживать процесс введения материала;
• наличие антибиотиков (гентамицина или ванкомицина) для успешной профилактики инфекционно-воспалительных процессов;
• отличные биомеханические свойства и высокая прочность;
• небольшой расход материала — для обработки даже сильно поврежденных костных элементов требуется не более 3,5–4 мл цемента.

В медицинские учреждения препарат поставляется в виде жидкого мономера, к которому прилагается порошкообразный полимер. Цемент готовят непосредственно перед введением путем смешивания обоих составляющих специальным миксером.

Процесс соединения мономера с полимером вызывает полимеризационную реакцию, сопровождающуюся выделением тепла в течение 8–10 минут. В течение этого времени спинальный хирург должен успеть ввести готовую состав в поврежденный отдел позвоночника.

В результате костный цемент насыщает губчатую ткань, заполняя собой все имеющиеся внутренние дефекты и сцепляя разъединенные костные фрагменты в целостный сегмент. По истечении 10 минут полужидкая паста затвердевает и превращается в очень твердый, устойчивый к высокому давлению конгломерат. Это позволяет не только восстановить близкую к естественной форму и структуру позвонка, но и предотвратить его переломы и трещины в будущем.

Эффективность процедуры подтверждается рядом клинических исследований. Данные испытания показывают, что у 85% пациентов болевые ощущения исчезают, и вы чувствуете значительное улучшение состояния уже через несколько часов после вмешательства. У оставшихся 15%, прошедших микрохирургическое вмешательство, положительный эффект проявляется постепенно в течение периода восстановления.

Учитывая доступные расценки на вертебропластику, высокий уровень клинической эффективности, легкость восстановления и низкий риск осложнений делают этот метод рекомендованным для лечения различных нарушений, особенно в тех случаях, когда консервативные подходы не дают результатов или сопряжены с высокими рисками.

Преимущества вертебропластики

• операция занимает от одного до двух часов;
• в ходе вмешательства минимально травмируются здоровые ткани;
• пациент может начать движение уже через два часа после завершения операции;
• очень низкий риск инфекционных осложнений;
• высокая эффективность — вертебропластика способствует восстановлению нормальной подвижности и возвращению к привычной жизни;
• короткий срок пребывания в клинике — в большинстве случаев выписка происходит на вторые сутки после операции.

Перед осуществлением процедуры необходимо оценить общее состояние здоровья пациента и убедиться, что ему подходит вертебропластика как метод лечения. Для этого проводится ряд необходимых обследований:

• Консультация нейрохирурга и невролога, занимающихся вопросами головного и спинного мозга, а также других нервов.
• Общий и биохимический анализ крови для проверки функционирования внутренних органов.
• Коагулограмма, определяющая свертывающую функцию крови; как и предыдущие анализы, сдается утром натощак.
• Рентгенологическое обследование для обнаружения патологий и повреждений позвоночника.
• Компьютерная томография (КТ) для оценки подвижности позвонков.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) для изучения состояния тканей вокруг позвоночника.

В случае необходимости, по решению специалиста, список исследований может быть расширен.

До процедуры обязательно расскажите врачу обо всех препаратах, которые вы принимаете, включая обезболивающие, витамины и добавки. Любой из них может не сочетаться с назначенной терапией или вызывать нежелательные побочные эффекты.

Как проходит операция вертебропластики?

Существует несколько методик проведения данной процедуры, но чаще всего она проходит по следующему сценарию:

• Пациент доставляется в операционную и укладывается на стол лицом вниз.
• Следует стерилизация зоны вмешательства с применением специализированных средств.
• Врач выбирает один из двух видов анестезии: общую, убирающую сознание и болевую чувствительность, или местную, которая блокирует болевые ощущения в определенном месте. В последнем случае, сознание остается, но боль не ощущается в течение 1-2 часов. Часто используется в сочетании с легкой седацией для уменьшения тревожности пациента.
• После вступления анестезии, в область поврежденного позвонка через небольшой кожный прокол вводится специальная игла, через которую в течение 6–10 минут вводится медицинский цемент. Он заполняет трещины и соединяет обломки кости, постепенно затвердевая — примерно за 10 минут. Все действия осуществляются под рентгеновским контролем, что предотвращает повреждение жизненно важных структур, таких как спинной мозг.
• После введения цемента игла извлекается, и место прокола закрывается повязкой.
• В течение нескольких последующих часов осуществляется наблюдение — врач проверяет, закончено ли действие анестезии, и отсутствуют ли осложнения после затвердевания цемента. Обычно через 1–2 часа после вмешательства пациенты могут передвигаться самостоятельно.

Сроки выписки зависят от состояния и самочувствия пациента — в клинике ему необходимо находиться более 2 дней только в случае относительно слабого состояния, требующего особой заботы.

Специалисты онкологического центра «Лапино-2» проводят весь комплекс исследований, полную подготовку и процедуру вертебропластики – качественно, быстро, без очередей и задержек.

Как проводят процедуру?

Перед хирургическим вмешательством необходимо провести обследование. Осуществляется анализ свертываемости крови. Подтверждение компрессионного перелома может быть сделано с помощью рентгенографии, КТ или МРТ. Возможно проведение радиоизотопного сканирования костей. Пациенту следует сообщить врачу о принимаемых препаратах, так как некоторые из них могут потребовать временной отмены.

Во время вертебропластики для контроля используют рентгеновское излучение, поэтому женщина должна поставить доктора в известность, если есть вероятность, что она беременна. Нужно заранее выяснить, нет ли у пациента аллергии на местные анестетики и другие лекарственные препараты, йод.

Вертебропластика относится к методам интервенционной хирургии. Процедура осуществляется в специально подготовленной операционной. Пациенту предлагают лечь на стол на живот, чтобы обеспечить доступ к позвоночнику. Применяется местная анестезия, седация, иногда используется общий наркоз. Введение цемента ведется под контролем рентгенографии или КТ.

Хирург делает небольшой разрез в области поврежденного позвонка и вводит в пораженную кость специальный троакар — полую иглу. Через нее костный цемент, имеющий пастообразную консистенцию, заполняет тело позвонка — около 2,5–4 мл вещества. После этого троакар изымается.

Вмешательство завершают контрольными снимками. Костный цемент застывает в течение 20 минут, а вся процедура продолжается 1–2 часа. Разрез, который врач делает на коже, настолько мал, что швы на него накладывать не нужно: место введения троакара закрывают повязкой.

Восстановление после вертебропластики

Вертебропластика является малоинвазивной процедурой, и восстановление после нее проходит быстро. Примерно через час после вмешательства пациентам разрешается ходить, а Возвращаться домой и заниматься привычными делами. Однако в течение первых шести недель физическую активность необходимо ограничить.

В первые дни могут беспокоить боли в месте введения троакара, с ними помогает справиться пакет со льдом (но его можно держать не более 15 минут в течение часа!). При необходимости врач назначит обезболивающее средство, например, ибупрофен. В течение 24–48 часов боли у большинства пациентов полностью проходят. Редко они сохраняются до 72 часов.

Чтобы ускорить процессы восстановления, врач может порекомендовать использовать ортопедический корсет и выполнять комплекс лечебной гимнастики. Спустя несколько недель будет назначен контрольный визит к врачу для оценки эффективности лечения. Осложнения, возникающие после вертебропластики, встречаются крайне редко, значительно реже, чем после открытых операций на позвоночнике. Повторные переломы позвонков и рецидивы болевого синдрома возникают менее чем у 10% пациентов.

Как проходит операция

Перед проведением операции требуется тщательное обследование пациента, включающее визуальный осмотр, анализ крови на биохимию и коагулограмму, а также рентгенографию в двух проекциях и томографию. Эти исследования помогут хирургу получить полное представление о необходимых масштабах вмешательства. В качестве предоперационной подготовки применяется антибактериальное средство, которое также служит защитой от возможных инфекций.

Вмешательство осуществляется, как правило, под местным обезболиванием. Стандартное положение пациента – на животе, на рентгенопрозрачном столе, что необходимо для постоянного рентген-контроля за ходом операции. Далее производится прокол кожи, подлежащих тканей и тела позвонка специальной иглой-канюлей, которая служит проводником. Затем через нее в костный дефект доставляется полимерный цемент. Однако многие хирурги перед введением цемента сначала пользуются растворимым рентгеноконтрастным веществом в жидкой форме, что дает представление о том, как пойдет распространение пастообразного полимера, есть ли венозные сплетения и дефекты кортикального слоя, через которые возможно утечка полимеризующего состава.

Далее подготавливается необходимое количество цемента, который вводится специальным шприцем под давлением. После того как дефект будет полностью заполнен, игла удаляется, а мягкие ткани, чтобы остановить кровотечение, компрессируются на протяжении нескольких минут. Финальный шаг заключается в наложении стерильной повязки. После операции пациент остается в том же положении еще 1-2 часа; затем ему разрешается сесть и постепенно начать двигаться. На следующий день он может быть выписан из стационара.

Введение костного цемента производится с гидроусилением

Сложные случаи после вертебропластики возникают крайне редко. Тем не менее, возможен выход цемента в спинномозговой канал, что может привести к неврологическим проблемам, а также аллергическая реакция на анестезию. Инфекционные явления из-за повреждений мягких тканей, как правило, не регистрируются.

Чтобы избежать утечки цемента через дефекты кортикального слоя, необходимо, чтобы он обладал высокой вязкостью. При этом состав должен быть эластичным и легко распределяться в костной ткани. Все эти требования удовлетворяет костный цемент марки Confidence, применение которого сводит к минимуму вероятность осложнений.

После операции пациенты быстро возвращаются к активной жизни

Отзывы больных, перенесших вертебропластику

Пациенты, которым была проведена данная процедура, отмечают значительное улучшение состояния и даже полное выздоровление: восстановление функций позвоночника и устранение болевого синдрома. Результат операции зависит как от того, сколько позвонков нуждается в лечении, так и от возраста пациента и наличия у него сопутствующих заболеваний. Приводим некоторые отзывы о вертебропластике:

Людмила, 63 года «На фоне остеопороза сломала сразу 2 позвонка, хирург направил делать операцию. После нее боли уменьшились, но окончательно не прошли. Но после месяца в санатории, где лечила спину дополнительно, чувствую себя отлично».

Вячеслав, 70 лет: «Многие предпочитают обращаться в платные клиники. Однако вертебропластика считается высокотехнологичной медицинской помощью, для которой государством предоставляются так называемые «квоты». Поэтому провести ее можно бесплатно.»

Светлана, 44 года: «У меня обнаружили гемангиому позвоночника, и врачи посоветовали операцию, поскольку боли усиливались. На рентгенограмме был выявлен перелом позвонка. После вертебропластики я чувствую себя отлично, боли отсутствуют, все дела выполняю без ограничений.»

Вертебропластика во всех странах становится самым востребованным способом лечения позвоночника, при соответствующих показаниях. Этот метод имеет стабильно высокие результаты и отлично переносится пациентами.

Костный цемент несколько пролабирует в просвет позвоночного канала до 3 7 мм после вертебропластики

а) Определения: • Вертебропластика: • Введение полиметилметакрилата (ПММА) в тело позвонка с целью стабилизации компрессионного перелома этого позвонка • Кифопластика: • Введение ПММА в предварительно сформированную с помощью раздувающегося баллона полость внутри позвонка: — Восстановление высоты тела позвонка — Снижение степени кифотической деформации — Формирование полости в теле позвонка облегчает процесс введения цемента, позволяя вводить его под низким давлением.

б) Визуализация:

1. Общие характеристики: • Наиболее значимый диагностический признак: • Экстравазация цемента: — В спинномозговой канал, нервное отверстие, паравертебральные ткани: Выход цемента за пределы тела позвонка — В вены эпидуральных или паравертебральных сплетений: Извитая форма экстравазата, медленно распространяющегося к центральным венам • Легочная эмболия цементом: — Контрастный материал различной формы в легочной паренхиме по данным флюороскопии, рентгенографии или КТ • Компрессионный перелом на смежном уровне: — Новый перелом на уровне, соседствующем с зоной предыдущего вмешательства • Спондилит: — Остеолиз тела позвонка по данным рентгенографии и КТ, выполненных через некоторый промежуток времени после процедуры — Гиперинтенсивность на Т2, гипоинтенсивность на Т1, контрастное усиление вокруг цементированной области.

2. Рекомендации по визуализации: • Основной метод диагностики: • КТ является наиболее чувствительным способом, позволяющим оценить степень экстравазации цемента в спинномозговой канал, нервные отверстия, венозные сплетения и эмболизацию в легкие • МРТ наиболее информативна для диагностики спондилита и ранних признаков компрессионного перелома на смежных уровнях • Протокол исследования: • Экстравазация или эмболизация цемента: послеоперационная флюороскопия или рентгенография: — Если остаются вопросы или имеются специфические клинические признаки при отрицательных результатах рентгенографии, показана КТ — Наиболее информативно исследование в костном режиме или режиме визуализации мягких тканей — Если визуализация тела позвонка во время процедуры недостаточна, для предотвращения экстравазации цемента возможно его введение в условиях контрастирования субарахноидального пространства • Для диагностики спондилита и компрессионных переломов на смежных уровнях информативны режимы STIR, Т1-ВИ и Т1-ВИ с контрастом.

(Слева) На КТ-миелограмме в центральной части позвонка видна траектория введения цемента в ходе вертебропластики, которая могла быть получена только при трансдуральном введении иглы, т. е. значительно медиальней внутренней кортикальной стенки правого корня дуги. (Справа) Аксиальный КТ-срез: признаки деструкции правой половины тела и корня дуги L2 позвонка остеолитическим метастазом опухоли. Предпринята попытка вертебропластики, в ходе которой произошла экстра ваза -ция цемента через дефект задней покровной пластинки в вентральный отдел эпидурального пространства.

в) Дифференциальная диагностика осложнений вертебропластики:

1. Дифференциальный диагноз (ДД) при экстравазации цемента в спинномозговой канал: • Дислокация фрагмента диска/костного фрагмента в спинномозговой канал • Оссификация задней продольной связки

2. Дифференциальная диагностика при экстравазации цемента в нервное отверстие: • Остеофит или костный фрагмент в отверстии

3. Дифференциальная диагностика при экстравазации цемента в перивертебральное венозное сплетение: • Флеболит

4. ДД при легочной эмболии цементом: • Кальцифицированная гранулема

5. Дифференциальная диагностика спондилита: • Остеонекроз

(Слева) Аксиальный КТ-срез: признаки экструзии значительного количества цемента в эпидуральное пространство во время вертебропластики верхнегрудного позвонка по поводу компрессионного перелома, что привело к стенозированию спинномозгового канала. (Справа) На рентгенограмме этого же пациента Видно, что значительная часть цемента распространяется от сегмента, где выполнялась вертебропластика, вверх и находится в спинномозговом канале.

г) Патология:

1. Общие характеристики: • Этиология: • Экстравазация или эмболизация цемента: — Неправильное положение иглы — Неадекватный интраоперационный мониторинг процесса введения цемента — Цемент с низкой вязкостью — Чрезмерный объем вводимого цемента — Новообразование в позвонке с разрушением кортикальной стенки • КПП на смежном уровне: — Наблюдается у 10-15% пациентов, перенесших вертебропластику — Вопрос о связи с чрескожной вертебропластикой (ЧВП) остается открытым — Может быть связано с: Изменением упруго-эластичных свойств позвонков после введения ПММА Увеличением нагрузок на соседние сегменты после вертебропластики Активизацией ранее малоподвижного пациента — Может быть следствием тех же факторов, которые способствовали развитию первичного КПП: Остеопороз Механическая перегрузка этих сегментов позвоночника • Жировая эмболия: — Эмболия фрагментами жирового костного мозга, вытесненными при введении ПММА — Вероятно, происходит (в той или иной степени) у всех пациентов, прошедших вертебро-/кифопластку — Гипотония, циркуляторная недостаточность — Риск клинически значимой жировой эмболии увеличивается при одновременном вмешательстве на нескольких уровнях и у пациентов с изначально скомпрометированной дыхательной системой • Спондилит: — Несоблюдение правил асептики — Отказ от профилактики антибиотиками — Пациенты с иммунной недостаточностью — Активная инфекция мочевыводящих путей и другие возможные причины бактериемии.

2. Макроскопические и хирургические особенности: • Экстравазация и эмболизация цемента: о Твердые фрагменты цемента за пределами тела позвонка: — В различной степени выраженный стеноз спинномозгового канала, невральных отверстий о Окклюзия сосуда при его эмболизации • КПП смежного уровня: о Дефект кортикальной стенки, импакция костных трабекул • Жировая эмболия: о Капли жира и мелкие фрагменты костных трабекул в ветвях легочной артерии • Спондилит: о Типичные воспалительные изменения или даже размягчение костной ткани вокруг цемента

(Слева) Рентгенография в боковой проекции: признаки экстравазации цемента в межпозвонковый диск после вертебропластики по поводу компрессионного перелома. (Справа) На рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции видно извитые плотные тени, представляющие собой цементные эмболы у пациента, которому была выполнена вертебропластика нескольких позвонков.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина: • Наиболее распространенные симптомы/признаки • Экстравазация цемента в спинномозговой канал, нервные отверстия: — Чаще всего протекает бессимптомно — Наиболее частые клинические проявления: боли в спине, радикулопатия — В редких случаях можут развиваться миелопатии • Венозная или легочная эмболия: — Обычно также протекает бессимптомно — Укорочение дыхания или боль в груди возможно в некоторых случаях легочной эмболии — Дыхательная недостаточность встречается крайне редко — Задокументированы случаи тяжелой сердечно-легочной недостаточности и летального исхода — Пациенты с выраженными проблемами дыхательной системы не являются подходящими кандидатами для агрессивной вертебропластики • КПП на смежных уровнях: — Обострение болей через некоторое время после вертебропластики • Жировая эмболия: — Редкое осложнение вертебропластики — Одышка, дыхательная недостаточность, сердечно-сосудистая недостаточность, возможен летальный исход • Спондилит: — Отсроченное появление болей в спине — Увеличение СОЭ, уровня С-реактивного белка, лейкоцитоз — Положительные результаты бактериологических анализов крови — Положительные результаты бактериологического исследования аспирата или биопсита кости.

2. Демография: • Эпидемиология: • Клинически значимые осложнения при вертебропластике встречаются с низкой частотой: — менее 1% остеопоротических компрессионных переломов — 2-5% случаев вмешательства по поводу остеолитических метастазов • Экстравазация цемента: — Наиболее распространенное осложнение — Зарегистрирована примерно в 20% всех вертебропластик • Легочная эмболия: — Клинически значимая эмболия развивается редко — Возможно, встречается чаще, чем диагностируется — Субклиническая жировая эмболия также, вероятно, встречается чаще, чем эмболия цементом • Спондилит: — Очень редко встречается осложнение (по состоянию на 2019 год описано менее 10 случаев).

е) Диагностическая памятка. Следует учесть: • Любая необычная клиническая симптоматика в пери- или послеоперационном периоде является основанием к назначению КТ

ж) Справочник использованных источников: 1. Xiao Н и др.: Сравнение осложнений вертебропластики и кифопластики при лечении компрессионных переломов позвонков, вызванных остеопорозом: мета-анализ случайных и неконтролируемых исследований. Eur J Orthop Surg Traumatol. ePub, 2014 2. Agrawal G и др.: Ошибочные перфузионные дефекты, возникшие после недавней эмболизации метилметакрилатом. Clin Nucl Med. 38(1):50-2, 2013 3. Al-Ali F и др.: Вертебропластика: важные и несущественные аспекты. AJNR Am J Neuroradiol. 30(10):1835-9, 2009 4. Popa Rl и др.: Инфекции мочевыводящих путей у пациентов, которым показана вертебропластика: частота, значимость и методы управления.

AJNR Am J Neuroradiol. 30(2):227-31,2009 5. Syed Ml et al: Fatal fat embolism after vertebroplasty: identification of the high-risk patient. AJNR Am J Neuroradiol. 27(2):343-5, 2006 6. Trout AT et al: Does vertebroplasty cause incident vertebral fractures? A review of available data. AJNR Am J Neuroradiol. 27(7): 1397-403, 2006 7. Appel NB et al: Percutaneous vertebroplasty in patients with spinal canal compromise.

AJR Am J Roentgenol. 182(4):947-51, 2004 8. Brown DB и др.: Лечение хронических симптоматических компрессионных переломов позвонков с помощью перкутанной вертебропластики. AJR Am J Roentgenol. 182(2):319-22, 2004 9. Lin EP и др.: Вертебропластика: утечка цемента в диск увеличивает риск новых переломов соседнего позвонка. AJNR Am J Neuroradiol.

25(2): 175-80, 2004 10. Strieker К и др.: Тяжелая гиперкапния из-за легочной эмболии полиметилметакрилата во время вертебропластики. Anesth Analg. 98(4): 1184-6, содержание, 2004 11. Baroud G и др.: Биомеханическое объяснение смежных переломов после вертебропластики. Radiology. 229(2):606-7; ответ авторов 607-8, 2003 12. Childers JC Jr.: Кардиоваскулярный коллапс и смерть во время вертебропластики. Radiology. 228(3):902; ответ авторов 902-3, 2003 13.

Evans AJ et al: Vertebral compression fractures: pain reduction and improvement in functional mobility after percutaneous polymethylmethacrylate vertebroplasty retrospective report of 245 cases. Radiology. 226(2):366-72, 2003 14. Gangi A et al: Percutaneous vertebroplasty: indications, technique, and results. Radiographics. 23(2):e10, 2003 15. HodlerJetal: Midterm outcome after vertebroplasty: predictive value of technical and patient-related factors.

Radiology. 227(3):662-8, 2003 16. Kang JD и др.: Увеличение прочности цемента при компрессионных переломах у пациентов с остеопорозом и навигация во время операции: сводный отчет. Spine. 28(15):S62-3, 2003 17. Kelekis AD и др.: Радикулит после вертебропластики: сжатие или раздражение корешка нерва? Первый опыт с использованием «охлаждающей системы». Spine. 28(14):E265-9, 2003 18. Koessler MJ и др.: Эмболия жира и костного мозга во время перкутанной вертебропластики.

Anesth Analg. 97(1 ):293; author reply 294, 2003 19. Mathis JM: Percutaneous vertebroplasty: complication avoidance and technique optimization. AJNR Am J Neuroradiol. 24(8): 1697-706, 2003 20. Mousavi P et al: Volumetric quantification of cement leakage following percutaneous vertebroplasty in metastatic and osteoporotic vertebrae. J Neurosurg. 99(1 Suppl):56-9, 2003 21.

Sarzier JS и др.: Интратекальное введение контрастного вещества для предотвращения утечки полиметилметакрилата во время перкутанной вертебропластики. AJNR Am J Neuroradiol. 24(5): 1001 -2, 2003 22. Shapiro S и др.: Хирургическое удаление эпидуральной и интрадуральной extravasation полиметилметакрилата, осложняющее перкутанную вертебропластику при остеопоротическом компрессионном переломе. Сообщение о случае. J Neurosurg. 98(1 Suppl):90-2, 2003 23. Stallmeyer MJ и др.: Оптимизация отбора пациентов для перкутанной вертебропластики. J Vase Interv Radiol. 14(6):683-96, 2003 24.

Tsai TT и др.: Смещение цемента полиметилметакрилата после перкутанной вертебропластики: сообщение о случае. Spine. 28(22):E457-60, 2003

1. Радиологическая диагностика хирургического доступа к позвоночнику
2. КТ, МРТ: осложнения миелографии
3. Радиологическая диагностика осложнений миелографии
4. Рентгенография, КТ, МРТ при осложнениях вертебропластики
5. Радиологическая диагностика осложнений вертебропластики
6. МРТ при неудачных хирургических вмешательствах на позвоночнике
7. Радиологическая диагностика синдрома неудачного вмешательства на позвоночнике (СНВП)
8. МРТ при рецидивах грыжи межпозвонкового диска
9. Радиологическая диагностика рецидивов межпозвонковой грыжи
10. МРТ при перидуральном фиброзе

Костный цемент несколько пролабирует в просвет позвоночного канала до 3 7 мм после вертебропластики

Представлены результаты лечения с использованием пункционной вертебропластики у 72 больных с различными заболеваниями тел грудных и поясничных позвонков. Предложен новый способ малотравматичного проведения иглы и разработана методика введения костного цемента в тело позвонка с помощью биокомпозитного материала Тиссукол-Кит, позволившие существенно снизить вероятность осложнений.

Представлены результаты лечения 72 пациентов с различными патологиями тел грудных и поясничных позвонков с использованием вертебропластики с применением игл. Предложен новый щадящий метод введения игл и техники инъекции костного цемента в тело позвонка с использованием биокомпозитного материала Тиссукол-Кит, что значительно снижает вероятность осложнений.

После успешного введения костного цемента в пораженное гемангиомой тело позвонка в 1984 году P. Galibert и H. Deramond [8], вертебропластика прочно заняла свое место при различных заболеваниях и травмах позвоночника. Широкому распространению метода способствовала не только его высокая эффективность, но и небольшое количество возникающих осложнений при ее применении.

Тем не менее, многочисленные исследования показали, что вертебропластика может приводить к разнообразным осложнениям, которые возникают как минимум в 25% случаев. Для остеопоротических позвонков эти осложнения составляют 1-3%, а при метастатических поражениях – 7-10% [6, 7]. Чаще всего осложнения протекают без выраженных клинических проявлений и выявляются только при спондилографии (экстравертебральное истечение костного цемента). Клинически значимые осложнения, такие как временная лихорадка, связанная с введением инородного материала, и временные боли в мышцах в месте инъекции, в основном купируются медикаментозно. Осложнения, требующие оперативного вмешательства (например, истечение цемента в эпидуральное пространство и компрессия нервных структур), наблюдаются в 1-3% случаев [1, 2, 3, 4, 5].

Цель данного исследования – проанализировать осложнения вертебропластики у больных с различными заболеваниями тел грудных и поясничных позвонков и разработать методы их предотвращения.

Материалы и методы

Анализ результатов лечения 72 пациентов (88 процедур) с различными поражениями тел позвонков, которые были прооперированы методом пункционной вертебропластики в период с 2005 по 2011 годы. Из них 45 пациентов (54 вертебропластики) страдали агрессивными гемангиомами (34 женщины и 11 мужчин в возрасте от 31 до 76 лет), 11 пациентов (18 вертебропластик) имели метастатические поражения позвоночника (9 мужчин и 2 женщины в возрасте от 38 до 56 лет). У 7 пациентов наблюдались метастазы рака почки, у 2 – рака предстательной железы, у 2 – рака молочной железы, а 12 пациентов страдали миеломной болезнью (10 женщин и 2 мужчин, возраст от 45 до 67 лет). У 4 пациентов была аневризматическая костная киста тела грудного позвонка (все мужчины в возрасте от 15 до 21 года).

Все больные прошли комплексное обследование, включающее спондилографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографии. У пациентов с метастатическими поражениями позвоночника выполнялась радионуклидная сцинтиграфия.

Операции проводились в положении пациентов на животе. У 47 человек использовали местную анестезию, у остальных — дополнительно внутривенные анестетики. Вся процедура осуществлялась под постоянным контролем ЭОП, с применением систем Synicem Vertebroplastie Systeme (Франция) и Cemento Fixx (Германия).

При проведении вертебропластики у 42 пациентов применялась классическая пункционная транспедикулярная методика введения троакара и костного цемента. В 30 случаях пункционная игла вводилась по оригинальному методу (заявка на Патент РФ № 2012103634): прокол мягких тканей осуществлялся спицей, введенной в корень дуги на 2-3 мм, и, удерживая свободный конец спицы, под ЭОП-контролем происходила коррекция угла и направления для последующей установки иглы, которая проходила по спице и оказывалась в заданном месте. Суть нового метода вертебропластики (Патент РФ № 2432137) заключалась в последовательном введении через иглу в тело пораженного позвонка от 1 до 2 мл двухкомпонентного фибринового клея Тиссукол-Кит и необходимого количества полиметилметакрилата (также 30 наблюдений) (рис. 1 а, 1 б, 1 в).

Рисунок 1. Обоснование способа перкутанной вертебропластики

а) веноспондилография – контрастный материал введен в тело пораженного позвонка. Контрастируется сосудистая сеть.

б) введение препарата Тиссукол Кит в тело пораженного позвонка + повторная веноспондилография. Сосудистая сеть позвонка не контрастируется.

в) вертебропластика – идеальное положение цемента

Рисунок 2. Экстравертебральное местоположение цемента. Неадекватное введение иглы

Результаты и их обсуждение

В ходе данного исследования учитывались лишь осложнения, связанные с использованием пункционной иглы для введения в пораженное тело позвонка и распространением костного цемента во время вертебропластики.

Из 42 больных, оперированных по классической методике (58 манипуляций), ятрогенное повреждение корней дужек наблюдалось в 2 случаях (3,4%), экстравертебральное истечение цемента у 8 (13,8%) – рисунок 2, эпидуральное его истечение у 3 (5,2%) после повреждения иглой задней стенки тела позвонка (возникла острая компрессия корешка, выполнено хирургическое вмешательство) – рисунок 3.

Рисунок 3. Эпидуральное истечение цемента. Повреждение иглой задней стенки позвонка

Заполнение эпидуральных вен костным цементом наблюдалось у 3 (5,2%) пациентов – рисунок 4, болевой синдром облегчался медикаментозно.

Рисунок 4. Заполнение эпидуральных вен цементом. Игла в сосудистом коллекторе

Транзиторные мышечные боли в месте инъекции пункционной иглы регистрировались почти у всех пациентов, особенно при заболеваниях поясничного отдела. Эти боли, связанные с травмами мышечных тканей, продолжались от 3 до 5 дней. В двух случаях во время вертебропластики отмечалось кратковременное учащение дыхания и пульса, что было расценено как реакция на полимер, однако впоследствии пациентам не жаловались на дискомфорт. На рентгенограммах грудной клетки обнаружены единичные эмболы в системе легочных артерий, состоящие из частиц костного цемента, что также наблюдали и A. Gangi и др. [6].

У 30 пациентов (30 манипуляций), где вертебропластика выполнялась по предложенным нами способам, клиническая картина и показатели лучевых методов исследований значительно отличались от предыдущей группы. Введение спицы к корню дуги пораженного позвонка с предварительным наведением на ЭОПе значительно сокращало время манипуляции, травматизацию мягких тканей, предотвращало повреждение корней дужек. Транзиторная мышечная боль была незначительной, купировалась в течение первых суток. При поражении задней стенки тела позвонка, когда существует риск попадания цемента в эпидуральное пространство, направление спицы устанавливается таким образом, чтобы пункционная игла располагалась в непосредственной близости в теле позвонка от места повреждения. После введения Тиссукол-Кит с Тромбином 500 игла погружается глубже и импрегнируется костный цемент – рисунок 5.

Рисунок 5. Агрессивная гемангиома тела позвонка с повреждением задней стенки

б) послеоперационный период

Истечения полимера в позвоночный канал и паравертебральные пространства не наблюдалось. При инсуфляции клеевой композиции заполняются многочисленные сосудистые коллекторы и сами костные трабекулы, располагающиеся в губчатой ткани тела позвонка, моментально полимеризуясь в них (склеивание происходит в течение 8-10 секунд), после чего жировая ткань и введенный костный цемент остаются лишь в пораженном позвонке. В единичных случаях происходила закупорка цемента в полости иглы, которая предотвращалась проталкиванием мандреном с помощью молоточка.

Заключение

1. Пункционная вертебропластика является малотравматичной и высокоэффективной методикой при лечении различных заболеваний тел позвонков. В то же время она требует высокой квалификации хирурга, постоянного контроля с помощью методов лучевой диагностики, так как пренебрежение ими могут приводить к клиническим осложнениям, вплоть до экстренных хирургических вмешательств.

2. Применение новых методов лечения позволяет хирургу более эффективно выполнять пункционную вертебропластику и минимизировать количество осложнений.

Е.К. Валеев, И.Е. Валеев

Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

Валеев Ельгизар Касимович — доктор медицинских наук, главный научный сотрудник научно-исследовательского отдела

Литература:

1. Астапенков Д.С. Исследование осложнений, связанных с чрезкожной вертебропластикой, при патологических повреждениях позвонков на фоне остеопороза // Журнал по хирургии позвоночника. — 2011. — Вып. 2. — С. 12-18.

2.

Кущаев С.В. Анализ нежелательных явлений и осложнений, возникающих во время пункционной вертебропластики // Нейрохирургия. — 2008. — Вып. 1. — С. 17-25.

3.

Парфенов В.Е., Мануковский В.А., Кандыба Д.В. и др.

Исследование осложнений чрескожной вертебропластики // Нейрохирургия. — 2008. — Вып. 2. — С. 48-53.

4. Педаченко Е.Г., Кущаев С.В. Пункционная вертебропластика. — Киев, 2005. — 517 с.

5. Чрескожная вертебропластика в онкологии / Под ред. академика РАМН М.Д.

Алиева, чл.-корр.

РАМН Б.И.

Долгушина. — Москва: ИНФРА-М, 2010. — 72 с.

6. Gangi A., Dietemann J., Schultz A. и др. Интервенционные радиологические процедуры с КТ-направлением при управлении болевым синдромом у онкологических пациентов // Радиография. — 1996. — Т. 33. — С. 1289-1304.

7.

Reznick D.K., Garfin S.R. Веребропластика и кифопластика. — 2005.

Техника, показания и результаты // Радиол. Клиника Северной Америки. — 1998. — Т. 36, № 3. — С. 533-546.