Каковы характеристики объемного образования в сегменте S4 печени при циррозе

Объемное образование S4 печени, возникающее на фоне цирротической трансформации, действительно может представлять собой злокачественное новообразование. При наличии цирроза печень подвержена различным изменениям, что создает предпосылки для развития опухолей, как первичных, так и метастатических.

Важно провести дополнительную диагностику с использованием методов визуализации, таких как УЗИ, КТ или МРТ, а также оценить биохимические показатели печени. Эти исследования помогут установить точный диагноз и определить дальнейшую тактику ведения пациента.

Образования в печени могут быть обнаружены как у тех, кто уже страдает заболеваниями печени, так и у совершенно здоровых людей. Распознавание первичных и вторичных злокачественных опухолей имеет большое значение, однако нередки случаи и доброкачественных образований.

Обнаружение объемного гиперматериала в печени всегда вызывает у пациентов тревогу, так как это может восприниматься как возможные метастазы раковых образований. В процессе диагностики объемных образований печени критически важны следующие аспекты: • выявление хронических заболеваний печени и определение характера и степени их тяжести, поскольку подходы к дифференциальной диагностике различаются у пациентов с хроническими заболеваниями и у здоровых; • применение наилучшего метода визуализации, обычно в виде множественных обследований.

Первичные злокачественные опухоли печени

а) Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК). ГЦК — наиболее распространенный вид первичной злокачественной опухоли печени и занимает шестое место по распространенности среди всех видов рака в мире. Уровень заболеваемости, корректированный по возрасту (на 100 000 населения), достигает 28 случаев в Юго-Восточной Азии (где это связано с распространенностью вируса гепатита В), 10 случаев на юге Европы и 5 на севере. У мужчин риск развития ГЦК выше и увеличивается с возрастом. В Северной Европе в 90% случаев ГЦК возникает на фоне цирроза печени, тогда как на Тайване этот показатель составляет лишь 30%, где основным фактором риска является гепатит В.

Цирроз, являясь важным фактором риска заболевания, присутствует у 75—90% пациентов с ГЦК. На фоне цирроза печени, вызванного ВГВ и ВГС, риск развития ГЦК составляет 1—5% в год. При циррозах на фоне гемохроматоза, употребления алкоголя, НАСГ и дефицита α1-АТ риск также повышен. Хронический гепатит В в 100 раз увеличивает риск развития ГЦК, являясь основным фактором риска во всем мире. У пациентов с хроническим гепатитом В риск ГЦК составляет 0,4% в год при отсутствии цирроза и 2—6% — на фоне цирроза.

Наличие HBeAg увеличивает вероятность развития заболевания в 4 раза. Снижение заболеваемости ГЦК в странах с высоким распространением гепатита В обусловлено вакцинацией; наоборот, рост заболеваемости в Европе и Северной Америке связан с повышением случаев гепатита С и цирроза, вызванного неалкогольной жировой болезнью печени (НАСГ).

Макроскопически опухоль при отсутствии цирроза обычно представляет собой единичное образование, а на фоне цирроза — один или несколько узелков. Она кровоснабжается из печеночной артерии и имеет тенденцию прорастать в воротную вену и ее ветви. Метастазирует чаще в лимфатические узлы, чем в легкие и кости. Хорошо дифференцированные клетки опухоли трудно отличить от нормальных гепатоцитов.

1. Клинические проявления. Чаще всего ГЦК выявляется в двух сценариях. У людей с циррозом обычно наблюдается ухудшение функции печени (возникает асцит и/или желтуха, развивается кровотечение из варикозно расширенных вен), Возможны потеря веса, анорексия и болевые ощущения в области живота. Чаще всего такие симптомы развиваются стремительно и могут стать первым проявлением ранее незамеченного цирроза, поэтому отсутствие официального диагноза о наличии цирроза не исключает возможности его осложнений.

Во время обследования могут быть выявлены гепатомегалия или новообразования в правом подреберье. Иногда над хорошо васкуляризированными опухолями можно услышать сосудистые шумы, а их разрыв может привести к кровотечению в брюшной полости. Такие опухоли обычно отличаются быстрым ростом, и возможность их лечения часто оказывается крайне ограниченной.

Второй способ выявления заболевания — это скрининг пациентов с высоким риском развития ГЦК, что позволяет своевременно обнаружить опухоль на ранних стадиях и значительно расширить возможности терапевтического вмешательства.

2. Диагностика:

При скрининге ГЦК уровень АФП определяется в сочетании с УЗИ, но ввиду низкой чувствительности и специфичности результат следует интерпретировать с осторожностью. Тем не менее при отсутствии выраженных симптомов заболевания печени при прогрессирующем повышении АФП или его значении более 400 нг/мл (330 МЕ/мл) требуется активное обследование пациента для исключения ГЦК. У пациентов с ГЦК и повышенным уровнем АФП его исследование в динамике может быть маркером прогрессирования заболевания или ответа на лечение.

— Методы визуализации. Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет выявить очаговые повреждения печени размером от 2 до 3 см и более. Использование контрастных веществ повышает чувствительность и специфичность данного метода, но все же его эффективность во многом зависит от квалификации специалиста. УЗИ также позволяет выявить вовлеченность воротной вены и признаки сопутствующего цирроза.

Мультиспиральная компьютерная томография (КТ) с внутривенным контрастированием может помочь в установлении диагноза ГЦК благодаря характерному гипервоскулярному изображению (см. рис. 1).

Рисунок 1. Компьютерная томограмма: гепатоцеллюлярная карцинома больших размеров (указана стрелками).

Очаги меньшего размера (менее 2 см) трудно отличить от гиперпластических узелков при наличии цирроза. В таких случаях целесообразна магнитно-резонансная томография (МРТ). На сегодняшний день ангиография редко используется, так как ее постепенно вытеснили более современные методы. Сочетание различных методов визуализации позволяет повысить точность диагностики. Обычно после первичного выявления образования при помощи УЗИ применяют КТ или МРТ.

— Биопсия печени. Гистологическое подтверждение диагноза и исключение метастатической природы образования рекомендуется пациентам с большими опухолями, не имеющих цирроза печени или гепатита В. Проведения биопсии следует избегать у пациентов, которым возможно выполнение трансплантации или хирургической резекции, потому что существует небольшой (менее 2%) риск распространения опухоли по ходу иглы.

Когда возникает вопрос о необходимости проведения биопсии при подозрении на ГЦК, важно взвесить целесообразность подтвержденного диагноза относительно риска возникновения кровотечения. Если результаты биопсии не повлияют на дальнейшее лечение, целесообразность ее проведения вызывает сомнения.

— Роль скрининга. Скрининг на ГЦК с использованием УЗИ и регулярным измерением уровня альфа-фетопротеина (АФП) раз в 6 месяцев обязательно проводить у пациентов с высоким риском, которым потенциально может быть назначено лечение после выявления ГЦК. Это касается лиц, страдающих циррозом на фоне вирусных гепатитов В и С, гемохроматоза, злоупотребления алкоголем, НАСГ и дефицита α1-антитрипсина. Скрининг также уместен у пациентов с хроническим гепатитом В, поскольку у них существует повышенный риск развития ГЦК, даже в отсутствии цирроза.

Влияние скрининга на исходы в рандомизированных контролируемых исследованиях не изучалось, но этот подход выявляет опухоли небольших размеров, часто менее 3 см, при которых выше вероятность излечения с помощью хирургической резекции, местной абляции или трансплантации. Роль скрининга при других формах хронических заболеваний печени, таких как аутоиммунный гепатит и ПБХ, не ясна. В случае ПБХ определение стадии заболевания с помощью биопсии в настоящее время не является стандартной практикой, и формально цирроз, который мог бы стать поводом для начала скрининга ГЦК, выявляется редко.

3. Лечение. Подходы к лечению различаются в зависимости от наличия или отсутствия цирроза печени. Когда цирроз присутствует, выбор метода терапии зависит от размеров опухоли, количества очагов, тяжести дисфункции печени (по шкале Чайлда—Пью) и функционального статуса пациента. Алгоритм терапии для лиц с циррозом представлен на рис. 2.

Рисунок 2. Лечение гепатоцеллюлярной карциномы на фоне цирроза печени. Функциональный статус (ФС): 0 — полностью активен, отсутствие симптомов; >2 — ограничение самообслуживания, прикован к кровати или стулу в течение 50% времени бодрствования. Оценка по классификации Чайлда-Пью — см. табл. 29. N1, М1 — поражение лимфатических узлов и отдаленные метастазы.

ОВ — общая выживаемость; ЧИЭ — чрескожная инъекция этанола; РЧА — радиочастотная абляция; ТАХЭ — трансартериальная химиоэмболизация

Прогноз для пациентов с циррозом зависит от размера опухоли, наличия сосудистой инвазии и функционального состояния печеночной ткани. Внедрение практики скрининга способствовало улучшению прогноза за счет раннего обнаружения заболевания.

— Резекция печени. Метод выбора у пациентов без цирроза, у которых пятилетняя выживаемость составляет около 50%. Однако через 5 лет рецидив возникает в 50% случаев, что связано с развитием второй опухоли de novo или рецидивом исходной опухоли. Выполнение резекции печени на фоне цирроза связано с высоким риском печеночной недостаточности, однако операцию предлагают некоторым пациентам с небольшим размером опухоли на фоне компенсированного цирроза (класс А по Чайлду—Пью) без портальной гипертензии, особенно на Дальнем Востоке.

— Трансплантация печени. Основное преимущество трансплантации заключается в устранении риска возникновения новой опухоли благодаря исцелению от цирроза. Несмотря на потенциальные риски реактивации остаточного или метастатического поражения, связанных с иммуносупрессией, решение о трансплантации принимается индивидуально, если опухоль не распространяется за пределы печени и не прорастает в сосуды. У пациентов с единичными опухолями диаметром менее 5 см или с тремя образованиями размером менее 3 см (по Миланским критериям) пятилетняя выживаемость после трансплантации составляет 75%.

К сожалению, основное заболевание печени, в частности гепатит С, может рецидивировать в трансплантате и приводить к рецидиву цирроза, который повышает риск развития ГЦК de novo, особенно на фоне иммуносупрессии.

— Чрескожные вмешательства. Для опухолей диаметром менее 3 см эффективность чрескожного введения этанола под контролем УЗИ составляет 80%. Частота рецидивов через три года достигает 50%, что сопоставимо с результатами хирургической резекции. В качестве альтернативы используется радиочастотная абляция с помощью электрода, введенного в опухоль под рентгенологическим контролем; хотя процедура занимает больше времени, она обеспечивает более полное разрушение опухолевой ткани.

Современные достижения в области чрескожных вмешательств, благодаря их минимальной инвазивности, относительной эффективности и возможности повторного лечения, делают эти методы привлекательными, особенно в тех случаях, когда серьезные хирургические операции нецелесообразны.

Их роль в первичном лечении в качестве альтернативы радикальной резекции или трансплантации еще не установлена.

— Трансартериальная химиоэмболизация. ГЦК не поддается облучению, а эффективность химиотерапии с использованием доксорубицина составляет около 30%. Гораздо эффективнее эмболизация печеночной артерии с применением абсорбируемого желатинового порошка (Gel foam) вместе с доксорубицином: по данным двухлетней выживаемости, пациенты с циррозом и неоперабельной ГЦК, имеющие хорошее состояние печени, могут рассчитывать на 60% шансы выживания (в то время как у тех, кто не проходил терапию, этот показатель составляет 20%). Однако по истечении 4 лет различия исчезают. Трансартериальная химиоэмболизация противопоказана при декомпенсированном циррозе и многоузловой ГЦК.

В настоящее время трансартериальная химиоэмболизация чаще всего используется в качестве первичного вмешательства, пока проводится оценка опухоли и разрабатывается окончательный план лечения.

— Химиотерапия. Первым препаратом для системной терапии, продлевающим жизнь пациентам с ГЦК, стал сорафениб, представляющий собой мультикиназный ингибитор, активный в отношении Raf-киназ, а также факторов роста эндотелиальных сосудов (VEGF) и тромбоцитарных (PDGF). У пациентов с циррозом и ГЦК на фоне терапии сорафенибом наблюдается увеличение выживаемости с 7,9 до 10,7 месяцев. Однако окончательное понимание его роли в лечении ГЦК, а также оптимальные схемы применения остаются на сегодняшний день неопределенными.

б) Фиброламеллярная карцинома. Этот редкий тип опухоли отличается от типичной ГЦК тем, что чаще встречается у молодежи, не имеющей инфекций ВГВ и цирроза печени. В большинстве случаев к моменту диагностики опухоль уже существенно увеличена при нормальных показателях АФП. Гистологические исследования показывают наличие атипичных гепатоцитов, окруженных плотной фиброзной стромой.

Оптимальное лечение — хирургическая резекция. При одинаковом размере опухоли прогноз по сравнению с классической ГЦК лучше: после операции 2/3 пациентов живут более 5 лет.

в) Другие первично злокачественные опухоли. К ним относятся гемангиоэндотелиальные саркомы, которые встречаются весьма редко. Холангиокарцинома (рак желчных протоков) обычно проявляется с обструкцией желчных протоков, но также может затрагивать печень.

Позитронно-эмиссионная томография в дифференциальной диагностике очаговых образований печени

Очаговые образования в печени являются одной из важных проблем современной лучевой диагностики в онкологии и хирургии. Особенно это актуально для пациентов, имеющих отягощенный анамнез по колоректальному раку и циррозу печени. Выживаемость больных в основном определяется наличием или отсутствием отдаленных метастазов. У большинства этих больных поражение печени является первым признаком распространенности поражения. Поэтому скрининговые обследования на предмет поиска метастазов являются предпосылкой для планирования дальнейшего лечения и наблюдения за больным.

Очаговые образования в печени представляют собой значительную проблему в области лучевой диагностики и онкологии. Каждый год на колоректальный рак заболевают 1–1,2 миллиона человек. У 50–60% из них развиваются метастазы с течением времени.

Большая часть из них (до 80–85%) будет иметь метастатические образования в печени, и в половине таких случаев печень оказывается единственным органом, пораженным метастазами. Выживаемость этой категории пациентов во многом определяется наличием или отсутствием отдаленных метастазов. В большинстве случаев поражение печени является первым признаком распространенности опухолевого процесса. Поэтому скрининговые обследования на предмет метастатического поражения становятся необходимыми для планирования дальнейшего лечения и клинического наблюдения за пациентами.

Пациент М. Оперирован по поводу колоректального рака 1,5 года назад. При КТ и УЗИ выявлены очаговые образования печени (Рис. 1а). При ПЭТ исследовании — изолированное метастатическое поражение печени (Рис. 1б).

Необходимость оперативного удаления метастазов в печени очевидна, поскольку пятилетняя выживаемость пациентов, проходящих химиотерапию, составляет не более 5%, а без вмешательства — всего 1%. В то время как радикальная резекция печени позволяет 35%–40% больных прожить 5 и более лет.

Для оценки возможности проведения оперативного вмешательства важное значение придается предоперационной оценке распространенности болезни и определения злокачественности выявленных очаговых образований. При обследовании абсолютно необходимы компьютерная томография печени, рентгенография легких, определение уровня раково-эмбрионального антигена. Для определения тактики оперативного лечения полезно выполнение компьютерной томографии печени с одновременным контрастированием печеночной артерии, т.к. доказано, что в отличие от нормальной ткани печени, кровоснабжаемой через v. porta, метастазы кровоснабжаются в основном через a. hepatica. Также показано интраоперационное УЗИ печени. Нераспознанные ранее метастазы в таком случае могут быть обнаружены в 15–25% случаев.

У пациента В. при проведении компьютерной томографии (Рис. 2а) было обнаружено образование в печени, которое вызвало подозрения на метастазы. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) (Рис. 2б) подтвердила злокачественный характер найденного образования и выявила метастатическое вовлечение лимфатических узлов в области ворот печени и средостении.

Еще одной актуальной проблемой в онкологии стало возникновение первичного рака печени на фоне цирроза. Это может быть связано с внедрением новых диагностических методов, которые позволяют выявлять очаговые образования даже небольших размеров на ранних стадиях.

По ориентировочным подсчетам в мире ежегодно регистрируется более 500000 новых случаев рака печени. Как известно, цирроз печени — «благодатная почва» для развития гепатоцеллюлярного рака (ГЦР), а ГЦР возникающий на фоне цирроза, во многих странах стал одной из проблем здравоохранения. В среднем, развитие опухоли до 2 см в диаметре проходит в течение 4–12 мес.

При обследовании цирротической печени у 50% узлов диаметром менее 1 см не выявлено опухолевой активности. Наличие фиброза, регенеративных узлов и участков некроза создает неоднородную картину паренхимы печени, что затрудняет диагностику опухолей.

Большую сложность представляет идентификация регенераторных узлов при циррозе печени, где их довольно трудно отличить от других очаговых образований печени. По данным Bolondi, Sofia, et al. (2001), ГЦР является частой причиной смерти у пациентов с циррозом печени, и любое очаговое образование печени при циррозе, прежде всего, должно наводить на мысль о ГЦР. С другой стороны важно понимать, что любое образование в печени при циррозе может выглядеть атипичным и симулировать узлы регенерации, так как последние при циррозе печени также кровоснабжаются ветвями печеночной артерии и контрастируются так же, как ГЦР. Давно изучены семиотика гепатоцеллюлярного рака, характер контрастирования опухоли, косвенные признаки, но все это, к сожалению, не позволяет с уверенностью диагностировать цирроз-рак, если размер опухоли менее 2 см, при этом ранняя диагностика ГЦР крайне важна, так как увеличивается вероятность благоприятного результата после резекции или трансплантации печени.

У пациента Г. в ходе УЗИ (Рис. 3а) было зафиксировано очаговое образование, которое оценили как доброкачественное. Однако при компьютерной томографии с контрастированием (Рис. 3б) природа образования не позволила исключить возможность злокачественного процесса. ПЭТ (Рис. 3в) показала наличие злокачественного образования в печени (ГЦР).

Следующей проблемой лучевой диагностики, хирургии и онкологии являются образования печени, обнаруженные случайно. В этом случае необходима дифференциальная диагностика выявленных очагов во избежание ненужных лечебных мероприятий и хирургических вмешательств, а получение неинвазивными методами надежных характеристик образований печени стало почти так же важно, как и само обнаружение этих образований.

Пациент Д. при КТ (Рис. 4а) и УЗИ (Рис. 4б) продемонстрировал очаговые образования неясной этиологии. ПЭТ-исследование (Рис. 4в) отметило отсутствие злокачественного процесса.

Диагноз: цирроз печени. Узлы регенерации.

В современном медицинском оборудовании имеется множество диагностических методов для постановки диагноза. В последние годы все большую популярность в диагностической практике приобретает ПЭТ.

Важно учитывать ПЭТ в контексте других исследований, так как только комплексный подход к диагностике может обеспечить наиболее полное понимание заболевания. Несмотря на свои особенности и ограничения, ПЭТ прочно вошла в диагностический алгоритм, позволяя глубоко исследовать биохимические процессы на молекулярном уровне в режиме томографии.

Наибольшую популярность в онкологической практике получили исследования с 18F-фтордезоксиглюкозой (ФДГ), отражающей углеводный обмен. Принцип регистрации опухолей с использованием ФДГ основан на явлении неконтролируемо повышенной утилизации глюкозы злокачественными клетками, и как следствие, повышение захвата ФДГ опухолевой тканью по сравнению с нормальной.

Уровень гликолиза в злокачественных новообразованиях напрямую связан со степенью их злокачественности. Кроме того, такие опухоли характеризуются высокой активностью гексокиназы и низкой активностью фосфатазы.

Образующийся в результате биохимических реакций 18F-ФДГ-6-фосфат не вступает в дальнейшие реакции гликолиза и тем самым формируется «метаболическая ловушка», что приводит к повышенному содержанию 18F-ФДГ-6-фосфата в ткани опухоли и способствует ее выявлению. В ряде случаев методы лучевой диагностики (УЗИ, РКТ, МРТ) не позволяют однозначно интерпретировать морфологическую структуру выявленных очаговых образований в печени, особенно при циррозе.

ПЭТ дает возможность оценить биологическую активность очагов, отслеживать изменения в ходе лечения и выявлять регионарные и дальние метастазы за одну процедуру. Это минимально инвазивное исследование требует только внутривенной инъекции для ненавязчивого обнаружения злокачественных образований.

В нашем исследовании мы обследовали 90 пациентов с очаговыми поражениями печени. КТ проводилась на аппарате «Somatom Plus 4» от Siemens в спиральном режиме с использованием контрастирования. У всех пациентов были найдены очаговые образования различной формы и размера, которые накапливали контрастный препарат в артериальной и последующих фазах.

УЗИ брюшной полости проводилось на аппарате «Sonoline Elegra» фирмы Siemens датчиком 3,5 MHz. На УЗИ было подтверждено наличие объемных образований в печени у 94% пациентов. У 6% пациентов очаговых изменений паренхимы печени выявлено не было. ПЭТ обследование осуществлялось на томографе «ECAT EXACT 47» фирмы Siemens с использованием 18F-ФДГ.

Сканирование проводилось в статическом режиме по протоколу Whole body в 2D. Обработка данных включала визуальную оценку изображения всего тела пациента и измерение коэффициента дифференциального накопления ФДГ в обнаруженных очагах. В результате у 37% пациентов не было выявлено очагов с повышенным захватом ФДГ в печени.

При последующем гистологическом исследовании пациентам был подтвержден диагноз цирроза. У 6% пациентов были обнаружены очаги гиперфиксации ФДГ, не визуализирующиеся на УЗИ и парадоксально изменяющие свои характеристики при КТ исследовании. При гистологическом исследовании у этой группы пациентов верифицирован гепатоцеллюлярный рак.

У 54% больных в печени были найдены очаги с высоким накоплением ФДГ, которые соответствовали по размерам и расположению образованию, выявленному на КТ и УЗИ. В 44% случаев, помимо участков гиперфиксации в печени, были зафиксированы множественные внепеченочные очаги с повышенным накоплением препарата, свидетельствующие о генерализации опухолевого процесса.

У 3% пациентов были отмечены изолированные очаги гиперфиксации ФДГ в печени, количество которых превышало данные КТ и УЗИ. Данные о количестве очагов, их расположении и отсутствие накопления ФДГ в регионарных лимфоузлах и других органах позволили провести оперативное лечение с последующим гистологическим анализом, подтвердившим количество выявленных очагов и их метастатический характер.

Таким образом, позитронно-эмиссионная томография оказалась высокоэффективным методом в выявлении метастазов в печень и дифференциальной диагностике их от доброкачественных очаговых образований. ПЭТ позволяет выявить внепеченочные метастазы, тем самым, изменяя стадию заболевания и позволяя скорректировать проводимую терапию и тактику хирургического вмешательства. Метод ПЭТ позволяет неинвазивно оценивать степень поражения печени и других органов за одно исследование, сокращая время постановки диагноза. Применение ПЭТ является необходимым методом диагностики у пациентов с очаговыми образованиями печени, несмотря на высокую стоимость исследования.

Радкевич Л.А., Зубанов А.Г., Родченко З.П., Зайцева А.Ю.

Разновидности, осложнения и стадии

Чаще всего встречается гепатоцеллюлярная карцинома, однако выделяют и другие виды:

• фиброламеллярная карцинома, подтип классического рака с более благоприятным прогнозом;
• холангиокарцинома, развивающаяся из клеток желчных протоков;
• гепатобластома, возникающая у детей;
• ангиосаркома, возникающая под воздействием винилхлорида, канцерогена промышленного производства;
• опухоль Клацкина – холангиокарцинома, расположенная в воротах печени.

Злокачественные новообразования печени разнообразны, поэтому при обнаружении образования необходимо провести биопсию для точной морфологической дифференциации.

Для диагностики применяется система TNM, учитывающая различные изменения в образовании.

• T обозначает сосудистую инвазию, количество опухолевых узлов, максимальный размер образования, его прорастание в соседние органы;
• N указывает на наличие метастазов в лимфоузлах;
• M указывает на наличие метастазов в удаленных органах.

Осложнения рака такого типа связаны с течением онкопатологии и ее развитием. Выделяют такие последствия как:

• механическая желтуха, возникающая из-за сжатия желчных протоков опухолью;
• печеночная недостаточность, приводящая к отекам ног, слабости, увеличению объема живота и пожелтению кожи;
• портальная гипертензия, проявляющаяся повышением давления в системе воротной вены и образованием варикозных вен в пищеводе, что может привести к желудочным кровотечениям;
• кишечная непроходимость, вызванная прорастанием опухоли на соседние органы;
• неврологические расстройства, связанные с метастазами в головном мозге;
• болевые ощущения в костях, вызванные распространением метастазов в костную ткань.

Выделяют следующие стадии заболевания:

• Первая стадия: опухоль меньше двух сантиметров, заметные симптомы отсутствуют. Иногда пациенты могут отмечать повышенную утомляемость и легкие дискомфортные ощущения в области живота.
• Вторая стадия: опухоль от двух до пяти сантиметров, сопровождается чувством тяжести и тупой болью в правом подреберье.
• Третья стадия: опухоль прорастает в соседние ткани и органы, боли становятся более выраженными, что подталкивает пациента обратиться к врачу.
• Четвертая стадия: множественные метастазы по всему организму, увеличивается обхват талии, другие симптомы становятся более заметными.

Прогноз зависит от своевременности диагностики и наличия сопутствующих отягчающих заболеваний.

Диагностика и современные методы лечения рака печени

Методы определения рака включают:

• общий и биохимический анализ крови;
• исследование уровня опухолевого маркера АПФ;
• КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с контрастированием;
• УЗИ печени с контрастированием — это высокоинформативный метод, позволяющий уточнить диагноз на ранних стадиях ГЦР при циррозе в специализированном центре;
• мультифазная контрастная КТ и/или МРТ органов брюшной полости;
• лапароскопия с последующим гистологическим анализом.

Оптимальный метод лечения подбирается на основе множества факторов, принимая во внимание индивидуальные особенности пациента, стадию болезни и функциональные резервы печени.

Выделяют такие методы как:

• Таргетная и иммунотерапия, позволяющая направленно уничтожать раковые клетки, не затрагивая здоровые ткани.
• Стереотаксическая радиотерапия, сокращающая размеры опухоли и уменьшающая выраженность боли, применяется на любой стадии заболевания.
• Абляция, заключающаяся во введении этанола в опухоль с последующим воздействием микроволнового излучения, эффективна на ранних стадиях.
• Сосудистая эмболизация с использованием специальных препаратов нарушает кровоснабжение опухолевого образования, что способствует его уменьшению. Часто применяется в рамках комплексного лечения.
• Если опухоль поддается хирургическому удалению, может быть предложено оперативное вмешательство или трансплантация здорового органа.

При любых методах терапии предусматривается назначение специальной диеты.

Симптомы

Ультразвуковое исследование (УЗИ) – наиболее оптимальный метод скрининга ГЦР. Метаанализ 19 исследований показал, что общая чувствительность УЗИ для диагностики рака печени составляет 94 %. Но на ранней стадии заболевания чувствительность метода значительно снижается – до 63 %.

Ультразвуковое исследование как метод скрининга рака печени обладает рядом преимуществ: доступность и безопасность как для пациентов, так и для медицинского персонала. Этот метод неинвазивный и комфортно воспринимается больными. Также УЗИ эффективно обнаруживает другие осложнения цирроза, такие как субклинический асцит и тромбоз воротной вены.

Ультразвуковое исследование для диагностики гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦР) на фоне цирроза представляется достаточно трудной задачей, особенно у пациентов с выраженными изменениями в эхоструктуре печени. Это создает сложности при обнаружении мелких узлов ГЦР. Эффективность ультразвукового обследования в выявлении рака печени во многом зависит от квалификации врача-радиолога и от возможностей аппарата.

Контрастная сонография (CEUS) не показала преимуществ при проведении диагностики и сейчас не рекомендуется к применению.

Проведение многослойной компьютерной томографии (МСКТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) в качестве стандартного метода для скрининга рака печени признано экономически неэффективным из-за большого числа ложноположительных результатов.

Но МСКТ или МРТ с использованием контрастных препаратов являются стандартом диагностики этого заболевания.

При выполнении МСКТ или МРТ с использованием внутривенного контраста крупные опухолевые образования в печени, пораженной циррозом, показывают заметное усиление контраста в артериальной фазе и быстрое «вымывание» контрастного вещества в портальной фазе. Наличие этих двух признаков считается достаточным для постановки диагноза.

Гепатоцеллюлярный рак – это единственный вид злокачественной опухоли, для подтверждения которой биопсия и гистологическое исследование не являются обязательными при наличии цирроза печени. В то же время, в 70% случаев, когда обнаруживаются узлы диаметром от 10 до 20 мм, необходимо выполнять биопсию для их верификации.

Исследование онкомаркеров в крови (альфа-фетопротеина) как самостоятельный метод скрининга не используется, при этом он может дополнять УЗИ.

Таким образом, скрининг рака печени у пациентов из группы риска следует осуществлять каждые полгода с применением УЗИ и определением уровня альфа-фетопротеина (АФП). При этом любое образование диаметром ≥10 мм, выявленное по данным УЗИ и не подтвержденное как доброкачественное, должно рассматриваться как ГЦР, независимо от значений АФП.

Пациент должен незамедлительно направляться в специализированное медицинское учреждение для дополнительной диагностики и установки окончательного диагноза.

Лечение

Способы терапии рака печени делятся на системные и локальные.

Локальные методы лечения, которые эффективны лишь на ранних стадиях заболевания, включают:

• трансплантация печени,
• резекция печени,
• чрескожная энергетическая абляция (ЧЭА): радиочастотная абляция, микроволновая абляция и криоабляция,
• трансартериальная химиоэмболизация печени (ТАХЭ),
• стереотаксическая лучевая терапия (как альтернатива при противопоказаниях к вышеупомянутым методам).

Наиболее эффективными методами лечения ГЦР на ранних стадиях являются хирургические (резекция и трансплантация печени) и рентгенохирургические (чрескожная энергетическая абляция и трансартериальная химиоэмболизация). За последние 20 лет достигнут значительный прогресс в развитии этих методов лечения, что позволило существенно увеличить выживаемость пациентов с очень ранней, ранней и промежуточной стадиями ГЦР согласно классификации BCLC.

У 60 % пациентов рак печени диагностируется на продвинутых стадиях, часто с наличием обширного метастазирования, что делает хирургическое вмешательство невозможным.

Стадии рака печени

Основу клинической классификации составляет система TNM. Она базируется на патологических особенностях новообразования, и в зависимости от стадии рака печени зависит ее прогноз. Каждый критерий классификации будет указывать на присутствие или отсутствие определенных изменений.

• Т — отражает рост и распространение опухолевого образования, наличие множественных узлов, максимально допустимый размер самой крупной из них, а также прорастание в соседние структуры.
• N — отношение к метастазированию в близлежащие (регионарные) или удаленные лимфоузлы;
• М — отражает метастазирование в другие органы.

Кроме указанных критериев, на течение болезни, тактику лечения и прогноз влияет наличие фиброза и степень дифференцировки опухолевых клеток. Чем ниже степень дифференцированности, тем больше раковые клетки отличаются от нормальных, и тем агрессивнее развивается болезнь. Эти факторы оказывают отрицательное влияние на прогноз выживания, независимо от стадии по системе ТNM.

Существуют классификации на основе показателей крови при раке печени. Они отражают функциональную активность печени и степень цирроза. Оценка проводится на основании уровней общего билирубина, креатинина в сыворотке и параметров свертываемости крови.

Первичный рак печени: диагностика

Всем людям, которые относятся к группе высокого риска по развитию рака печени, проводится регулярное обследование. Прежде всего, врачи смотрят УЗИ-признаки рака печени у лиц, страдающих хроническими воспалительными процессами органа, имеют разные степени цирроза. Им показано выполнение ультразвукового исследования каждые полгода, даже при отсутствии жалоб.

Также рекомендуется проводить лабораторные исследования, направленные на определение онкомаркера первичного рака печени — АФП (альфа-фетопротеин). С помощью такого наблюдения возможно выявление опухолей на ранних стадиях, когда еще не проявлены симптомы, что делает радикальное исцеление возможным.

Изменения в анализах при раке печени с ростом АФП типично до 50-90% пациентов. Повышение уровня более 400 нг/мл возможно у лиц с большим размером опухоли или быстро растущими опухолями. Но временное повышение показателя возможно на фоне цирроза или воспаления гепатоцитов. Однако, высокий АФП в комбинации с данными УЗИ, МРТ печени подтверждает диагноз почти у 100% пациентов.

Процедуры КТ или МРТ с контрастированием способствуют выявлению опухолей и уточнению их размеров и место расположения, что является важным для составления стратегии лечения рака печени.

Если данных оказывается недостаточно для окончательной диагностики, может быть проведена пункционная биопсия под контролем УЗИ. Вероятность осложнений при таком подходе минимальна.

Прогноз рака печени

Ни одно из злокачественных новообразований, локализованных в других органах, не выявляется настолько поздно, как данная опухоль. Основные причины:

• недостаток настороженности к онкологии;
• долгое бессимптомное течение;
• возникновение на фоне давно существующих нераковых заболеваний печени;
• долгий процесс обследования.

Все эти факторы приводят к тому, что пациенты обращаются за медицинской помощью слишком поздно. В большинстве случаев радикальные операции становятся невозможными. Опухоль становится нерезектабельной и прорабывает через крупные сосуды, что делает невозможным сохранение адекватного венозного и артериального кровотока. В таких ситуациях жизнь может осложниться всего несколькими месяцами.

Неблагополучен исход и при метастазах из других органов.

Резекция (удаление части) печени при первичных опухолях обычно предполагает более благоприятный прогноз благодаря внедрению современных технологий и усовершенствованию хирургических процедур. Однако это касается лишь сравнительно с другими видами рака. По статистике, 20% пациентов, прошедших операцию, могут пережить более пяти лет.

Профилактика рака печени

Благодаря уникальным свойствам печени, высокому потенциалу и способности к восстановлению, этот орган ежедневно очищает организм от значительного количества токсинов как внутреннего, так и внешнего происхождения. Однако стоит отметить, что данный процесс регенерации имеет и свои недостатки. Печень зачастую начинает сигнализировать о патологиях уже тогда, когда необратимые изменения уже произошли. Это подчеркивает важность регулярных профилактических обследований до появления первых тревожных симптомов злокачественного процесса. К числу основных профилактических мер, рекомендуемых гепатологами и онкологами, относятся:

• полное исключение или максимальное ограничение употребления алкогольных напитков;
• отказ от курения, так как содержащийся в табачных смолах никотин является мощным канцерогеном;
• проведение плановых прививок от гепатита В в соответствии с рекомендованной врачом схемой иммунизации;
• сбалансированное и здоровое питание, исключающее жирную и жареную пищу;
• профилактика заражения гепатитом С — безопасные сексуальные практики, лечение зависимостей и обращение за медицинской помощью только в аккредитованных учреждениях.

Пациенты с хроническими печеночными патологиями, в том числе передающимися по наследству, должны проходить обследование по составленному гепатологом графику. Они должны соблюдать все врачебные рекомендации касательно приема лекарственных препаратов и диетического питания, чтобы не допустить прогрессирования заболевания.