Каковы признаки гиперплазии и структурных изменений лимфатических узлов шеи 3-4 порядка

Гиперплазия лимфатических узлов шеи 3-4 порядка проявляется в их увеличении, что часто сопровождается болезненностью и покраснением кожи над ними. Такие изменения могут быть следствием инфекции, воспалительных процессов или опухолевых заболеваний, что требует внимательного клинического наблюдения и диагностики.

Структурные изменения лимфатических узлов могут включать изменение их текстуры, уплотнение, а также выявление некротических участков или аденопатии. Эти признаки могут указывать на более серьезные патологии, такие как лимфомы или метастазы, и требуют комплексного подхода для оценки состояния пациента.

1. Метастатический узел: округлая форма с гипоэхогенной структурой, возможен некроз, отсутствие ворот и периферическая васкуляризация.
2. Узел при туберкулезе: противовес интранодального некроза, матирование, отек околоузловых тканей, смещение сосудистой сети или полный ее отсутствующий вид.
3. Метастатический узел, связанный с папиллярным раком щитовидной железы: гиперэхогенный, с узловым некрозом и точечной кальцификацией.
4. Лимфоузлы при неходжкинской лимфоме: сплошная структура, гипоэхогенная, округлая, с псевдокистой или сетчатой эхогенной картиной, выраженная сосудистая сеть как в плевре, так и на периферии.

Термины и аналогичные понятия. Реактивная аденопатия, реактивная лимфоидная гиперплазия, узловая гиперплазия. Определения. Реактивный характер указывает на доброкачественные причины. Узлы увеличиваются, как реакция на антиген, и это увеличение может быть обратимым. Узловые поражения могут проявляться в острой или хронической формах, а также быть локализованными или генерализованными.

Основные характеристики лимфаденопатии при ультразвуковом сканировании

• Идеальный диагностический признак. Нормальный или чуть увеличенный узел с известной анатомической локализацией. Имеются другие реактивные узлы на шее, либо с одной, либо с обеих сторон. Обнаружение нескольких хорошо очерченных, овальных узлов.
• Анатомическое расположение. Узлы находятся в известных участках шеи, включая субментальные, подчелюстные, внутренние яремные (от основания черепа до ключицы). Ретрофарингеальные узлы, дополнительные спинномозговые узлы (над ключицей, за грудинно-ключично-сосцевидной мышцей и перед трапециевидной мышцей). Узлы на передней части шеи (между подъязычной и грудинной вырезкой и рядом с сонной артерией), верхние медиастинальные узлы (под вырезкой грудины). Вовлечены любые группы лимфоузлов головы и шеи, в зависимости от места воздействия антигена.
• Размер. Широкая вариативность: для взрослых — чаще ≤ 1,5 см, для детей — реактивный узел может достигать ≥ 2 см.
• Морфология. Обычно узел имеет овальную, а не круглую форму.

1. Гипоэхогенная кора по сравнению с соседними мышечными структурами ± кортикальная гипертрофия.
2. Как правило, узлы овальные, за исключением подчелюстных, которые могут быть круглыми.
3. Увеличенный лимфоузел сохраняет нормальную архитектуру ворот; линейные эхогенные структуры, непрерывные с окружающими мягкими тканями. Эхогенность ворот вызывает множество отражающих поверхностей от афферентных и эфферентных сосудов, артерий и вен, расположенных в области шеи и грудины.
4. Границы могут быть размазанными из-за периаденита, который затмевает край лимфатических узлов.
5. Отсутствует интранодальный некроз или матирование.
6. Соседние мягкие ткани не подвержены воспалению. Нет признаков целлюлита или абсцесса.
7. Цветной допплер: сосудистая система ворот. Часто может нечетко отображать эхогенные структуры ворот на серых шкалах УЗИ, но на допплеровских изображениях могут быть видны выраженные хиларные сосуды. Визуализация хиларной васкуляризации может быть заметной, когда сосуды идут от ворот к периферии узла (т.е. начинаются с ворот и доходят до наружных краев). Важно дифференцировать периферическую васкуляризацию в злокачественных и лимфомных узлах; новообразование, где наблюдается периферический кровоток.
8. Спектральный допплер: низкое сосудистое сопротивление [индекс резистивности (RI)].

Результаты КТ. Узлы с однородной структурой, четкими контурами, изоденсированными или гиподенсированными относительно мышцы. Изменения в окружающей жировой ткани часто свидетельствуют о начале острого инфекционного процесса, выявленного с помощью КТ с контрастированием. Наблюдается переменное усиление от минимального до умеренного с однородной структурой. Линейное усиление в характеристиках узла.

Гиперплазия лимфоидной ткани глотки (кольцо Вальдейера) часто наблюдается в МРТ. • T1WI: гомогенный сигнал от низкого до промежуточного. • T2WI: гомогенный сигнал средней до высокой интенсивности. Кистозные изменения могут указывать на гнойные процессы или опухолевый некроз • DWI.

Доброкачественные узлы, как правило, имеют более высокие значения АЦП, чем опухолевые узлы • T1WI с контрастированием. Переменное усиление, обычно мягкое и однородное. Линейное центральное усиление благоприятствует доброкачественному узлу. Можно найти увеличение миндалин (кольцо Вальдейера)

Результаты ядерной медицины. ПЭТ. Может выявлять умеренное накопление ФДГ. Яркое поглощение чаще всего фиксируется при активных гранулематозных заболеваниях или новообразованиях. Рекомендации по визуализации. Оптимальный метод визуализации – УЗИ, который является наилучшим решением для первоначального анализа увеличенных лимфатических узлов и легко различает реактивные узлы по характеристикам на серых шкалах и допплеровской визуализации.

Быстрый, неионизирующий метод, не требует контраста или седации; идеально подходит для детей, так как реактивные / увеличенные узлы являются распространенной клинической дилеммой. Различают реактивные лимфоузлы от гнойных поражений, например, целлюлит или абсцесс. Могут быть ограничения УЗИ при оценке шейных лимфатических узлов. Невозможно оценить ретрофарингеальные узлы и верхние средостенные узлы. Лимфатические узлы в переднем отделе шеи могут быть скрыты затенением / артефактом от колец трахеи и воздуха в трахее. МРТ и КТ преодолевают эти ограничения

Диагностика лимфаденопатий

Классификация МКБ: Доброкачественные опухоли лимфатических узлов (D36.0), Другие неспецифические лимфадениты (I88.8), Неспецифический лимфаденит, неуточненный (I88.9), Новообразования неопределенного или неизвестного происхождения, относящиeся к лимфоидной ткани, кроветворной и сопутствующим им тканям (D47.9), Отдельные заболевания с вовлечением лимфоретикулярной ткани и ретикулогистиоцитарной системы (D76), Саркоидоз узлов (D86.1), Хронический лимфаденит (I88.1), за исключением брыжеечного.

Разделы медицины: Гематология

Общая информация

• Версия для печати
• Скачивание или отправка файла

Национальное гематологическое общество

НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ ЛИМФАДЕНОПАТИЙ 2018

Введение

Лимфаденопатия (ЛАП) подразумевает увеличение лимфатических узлов любой природы в одной или нескольких анатомических зонах и является одним из самых распространенных симптомов при всевозможных заболеваниях, что требует детального диагностического поиска причины [1—7]. Этиология и патогенез ЛАП различаются в зависимости от основного заболевания.

Значение точного дифференциального диагноза лимфаденопатий критически важно для врачей разных специальностей: терапевтов, гематологов, онкологов, педиатров, хирургов и инфекционистов [8—11]. В большинстве случаев первичное обследование выполняется врачом общей практики, который направляет пациента к соответствующему специалисту. Начинающи диагностику, важно быть готовым к любому диагнозу [1—11].

Эффективный дифференциально-диагностический алгоритм предполагает знание по крайней мере основных причин увеличения лимфатических узлов. Основная проблема диагностики ЛАП состоит прежде всего в сходстве клинической картины опухолевых и неопухолевых ЛАП, которые занимают большое место в работе гематолога и онколога [9—11].

Согласно данными исследований в ФГБУ «НМИЦ гематологии», на долю неопухолевых ЛАП приходится 30% первичных обращений к гематологу по поводу увеличения лимфатических узлов [5]. Анализ 1000 случаев неопухолевых ЛАП показал, что в 50% случаев устанавливается нозологический диагноз. Частота выполнения биопсий у таких пациентов составляет 46%. При этом только у одной трети прошедших биопсию удается получить решающее решение по диагнозу. В остальных ситуациях морфологическое исследование биопсированного узла фиксирует отсутствие новообразования, однако не помогает в уточнении диагноза [5].

Спектры этиологической структуры при локальной и генерализованной ЛАП радикально отличаются. При локальной лимфаденопатии соотношение опухоль/не опухоль составляет 1:1 (48% и 52% соответственно), при генерализованной в 90% случаев выявляется опухоль и только в 10% подтверждается неопухолевый генез ЛАП [5]. У 10% больных с исходным диагнозом «неопухолевая лимфаденопатия» при повторной биопсии диагностируются опухоль или не классифицируемая редкая патология. Нередко разграничить лимфатическую опухоль и реактивный процесс не удается, особенно это касается диагностически трудных случаев, пограничных состояний, атипично протекающих лимфопролиферативных процессов. Диагноз в таких случаях устанавливается только со временем [5].

Анализ публикаций российских [1—5,8] и зарубежных [12—14] авторов, касающихся алгоритмов диагностики ЛАП, а также многолетний опыт работы «НМИЦ гематологии» [5] позволили создать и внедрить протоколы дифференциальной диагностики лимфаденопатий [15—17].

Определение

Лимфаденопатия — увеличение лимфатических узлов любой природы, относящееся к числу наиболее частых клинических симптомов, требующих проведения дифференциального диагноза.

Кодирование по МКБ 10:

D36.0 — доброкачественное новообразование лимфатических узлов (болезнь Кастлемана, локальные варианты);

D47.9 — неопределенное или неизвестное новообразование лимфоидной, кроветворной и сопутствующих тканей;

D76 — заболевания, сопровождаемые вовлечением лимфоретикулярной ткани и ретикулогистиоцитарной системы;

Классификация лимфатических узлов шеи

На данный момент во всем мире рекомендована к использованию классификация Американского объединенного комитета по раку (American Joint Committee on Cancer (AJCC)) 8 издания от 2018 года:

• Уровень I (IA и IB): подбородочные и поднижнечелюстные лимфатические узлы;
• Уровень II (IIA и IIB): верхняя яремная группа (разделяется на 2 подуровня, граница между ними — добавочный нерв);
• Уровень III: средняя яремная группа;
• Уровень IV: нижняя яремная группа;
• Уровень V (VA и VB): лимфатические узлы заднего треугольника шеи;
• Уровень VI: передние шейные лимфатические узлы;
• Уровень VII: верхние медиастинальные лимфатические узлы.

Диагностика

Осмотр

При пальпации шейных узлов врач акцентирует внимание на их положение, размер, плотность и подвижность. Особое внимание уделяется узлам, которые фиксированы к окружающим сосудам и внутренним органам. Документация по каждому узлу является важной частью медицинской истории, необходимой для последующей оценки эффективности лечения.

Лучевые методы

• Ультразвуковое исследование

Преимуществами УЗИ перед другими методами визуализации являются цена, скорость исследования и низкая лучевая нагрузка на пациента.

Ультразвуковые признаки метастатического поражения лимфоузлов могут включать образование округлой формы, изменение структуры, нечеткие границы, наличие центрального некроза и другие.

Так как не всегда возможно точно установить по УЗИ, поражен ли узел, иногда одновременно выполняется тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ с последующим цитологическим анализом. Результат цитологического анализа зависит от квалификации врача, выполняющего УЗИ и качества образца (т.е. достаточного количества представительных клеток).

• Компьютерная томография

С появлением систем высокого разрешения и специальных контрастных веществ КТ позволяет обнаруживать лимфатические узлы, которые могли быть пропущены при иных методах диагностики.

• Магнитно-резонансная томография

МРТ обеспечивает отличную детализацию мягких тканей, превосходя КТ как предпочтительный метод исследования при оценке таких новообразований головы и шеи, как основание языка и слюнные железы. Размер узлов, наличие нескольких увеличенных узлов и центральный некроз – это общие параметры, которые учитываются как в КТ, так и в МРТ.

• Позитронно-эмиссионная томография

Этот новый метод визуализации все чаще используется для определения стадии опухолей головы и шеи. Метод основан на поглощении 2-фтор-2-дезокси-D-глюкозы (ФДГ) метаболически активными тканями. Исследование также может быть объединено с КТ, чтобы улучшить разрешение получаемого изображения и более точно определить расположение образования.

Биопсия

Биопсия представляет собой процедуру удаления небольшого образца ткани с целью его изучения с помощью микроскопии или лабораторных анализов на наличие злокачественных изменений. Наиболее часто используется метод тонкоигольной аспирационной биопсии. Для выполнения этой процедуры врач может применять методы визуализации, такие как УЗИ или КТ. В случаях, когда тонкоигольная биопсия не дает четкого диагноза, возможно проведение других типов биопсии, например, трепан-биопсии или эксцизионной биопсии.

Процесс приготовления предметных стекол для цитологического исследования. Материалом служит содержимое шприца после выполнения тонкоигольной аспирационной биопсии

Регионарные процессы

Чаще всего увеличение шейных лимфатических узлов происходит из-за бактериальных или вирусных инфекций. В редких случаях изолированная гиперплазия шейных лимфоузлов может свидетельствовать о наличии аутоиммунных заболеваний или онкологических процессов.

Любые воспалительные изменения в областях оттока лимфы, вызывают ответную реакцию со стороны шейных узлов. В случае с инфекцией, наблюдается так называемая реактивная лимфаденопатия: при ней сам узел не поражается, а его ткань разрастается в ответ на влияние инфекционного агента. Так, локальная гиперплазия часто наблюдается при:

• Скарлатина.
• Дифтерия.
• Болезнь «кошачьей царапины» (фелиноз).
• Туберкулез.
• Сифилис.
• Туляремия.
• Кариес.
• Ангина.
• Острые и хронические вирусные инфекции.
• Грибковые инфекции в полости рта и верхних дыхательных путях.

Этот список не охватывает все инфекционные заболевания, которые могут вызывать гиперплазию шейных лимфатических узлов.

Быстрое развитие гиперплазии наблюдается при острых инфекциях (ангина, дифтерия, скарлатина). Нередко такие заболевания сопровождаются болевыми ощущениями в области пораженных лимфоузлов. Обычно наблюдаются и общие симптомы: повышение температуры тела, боль в горле, кашель и другие.

Увеличение узлов происходит медленно и незаметно при подострых и хронических патологиях, таких как боррелиоз, сифилис и туберкулез. В этих случаях речь не идет о реактивной гиперплазии, так как наблюдается размножение патогенного агента внутри узла, что может привести к утрате им функциональности. Более того, заболевший лимфоузел может стать источником инфекции (что характерно, например, для туберкулеза), и для его удаления может потребоваться хирургическое вмешательство.

Симптоматика гиперплазии может варьироваться даже при одной и той же патологии в разные периоды течения болезни.

Зная об этом, по изменениям размера лимфоузлов можно косвенно оценивать динамику со стороны основного заболевания и эффективность назначенной терапевтической схемы.

Системные заболевания

В эту группу входят в основном аутоиммунные заболевания. Патологии соединительных тканей и системы кроветворения всегда заинтересовывают состояние лимфоидных структур. Шейная лимфаденопатия может выступать одним из симптомов следующих заболеваний:

• Ревматоидный артрит.
• Системная красная волчанка.
• Болезни накопления (амилоидоз).
• Саркоидоз.

Объем шейных лимфоузлов может увеличиваться в разных пределах: от 1 до 5 см и более. Общим будет то, что не отмечается болевых симптомов. На ощупь, консистенция узлов либо не меняется, либо они становятся плотными. Могут оставаться умеренно подвижными или спаиваться между собой и с окружающими тканями, формируя пакеты.

Точная диагностика системных заболеваний невозможно без применения лабораторных и инструментальных методов. Лечение является долгосрочным, требует последовательности и контроля.

Симптомы лимфаденопатии

Лимфаденопатия характеризуется увеличением лимфатических узлов. При классическом проявлении узлы имеют мягкую консистенцию и могут быть слегка болезненными на ощупь. По размеру поражённый узел может сравниться с фасолью — около 2 см в диаметре.

В большинстве случаев пациенты не обращают внимания на увеличенные лимфатические узлы, их беспокоят только проявления основной болезни. Например, при ОРЗ это могут быть боль в горле, ангина, кашель, насморк, температура, озноб, общее ощущение недомогания.

Тем не менее, в некоторых случаях увеличение лимфоузлов может указывать на серьезные заболевания.

Увеличение подмышечного лимфоузла у женщины может быть признаком рака молочной железы.

При наличии лимфомы или метастазировании опухолевых клеток лимфоузлы могут увеличиваться без явной причины и становиться плотными, даже жесткими на ощупь.

Увеличение лимфоузлов также может наблюдаться при раке молочной железы.

Увеличение внутренних лимфатических узлов пациент может не заметить вообще. В таком случае жалобы будут в первую очередь указывать на симптомы основного заболевания, а лимфаденопатия обнаружится только после УЗИ, КТ или МРТ соответствующей части тела.

Диагностика лимфаденопатии

Чаще всего пациенты не осознают наличие лимфаденопатии и не жалуются на нее. Она рассматривается как вторичный признак различных заболеваний.

Например, при ОРЗ пациенты в первую очередь упоминают боль в горле, заложенность носа, кашель, озноб и другие симптомы, но не увеличение подчелюстных лимфоузлов — внимание на это обратит врач-терапевт при осмотре и пальпации (прощупывании).

Если пациент обращается к терапевту с жалобами на симптомы, похожие на простуду, врач в первую очередь осуществляет пальпацию шеи и области под нижней челюстью для проверки состояния лимфатических узлов.

При кишечных инфекциях, таких как сальмонеллез, основными симптомами будут боль в животе, рвота, диарея и высокая температура. Увеличение лимфоузлов в области живота можно выявить только с помощью инструментального исследования.

Однако в некоторых случаях появление необычного «бугра» под мышкой или в паху может стать основной жалобой. В таком случае врач подробно расспросит о симптомах и, ориентируясь на расположение увеличенного лимфоузла, начнёт искать причину лимфаденопатии.

Чтобы оценить общее состояние пациенте, выявить воспалительные процессы и сузить область поиска возможных патологий, специалист может назначить общий и биохимический анализы крови, анализ мочи, а также, при необходимости, комплексные исследования на ВИЧ, сифилис и гепатиты.

Ультразвуковое исследование лимфатических узлов

Профессиональные диагностические инструменты. Оценка эластичности тканей, расширенные возможности 3D/4D/5D сканирования, классификатор BI-RADS, опции для экспертных кардиологических исследований.

Оценка состояния лимфатических узлов при обследовании онкологических пациентов является ключевой для выбора тактики лечения и прогноза заболевания. Понимание путей лимфооттока позволяет целенаправленно искать метастазирующее изменение лимфатических узлов у больных со злокачественными новообразованиями. Уточнение локализации и числа изменённых лимфоузлов помогает более точно определить стадию опухолевого процесса.

Выявление лимфатических узлов при физикальном обследовании не всегда бывает возможным. По данным исследований R. Chandawarkar и S. Shinde [1], J. Verbanck и соавт. [2], чувствительность пальпации при выявлении лимфатических узлов варьирует от 50 до 88%. Глубоко расположенные лимфоузлы, такие как ретромаммарные и интрапекторальные, недоступны для клинической пальпации.

Одним из ведущих методов обнаружения патологии лимфатических узлов является ультразвуковое исследование (УЗИ). Точность УЗИ в выявлении лимфатических узлов различна, она во многом зависит от локализации лимфатических узлов, качества аппаратуры, а также опыта исследователя. Специфичность УЗИ в выявлении и дифференциальной диагностике поражения лимфатических узлов составляет от 30 до 100% [3-6]. Число работ, посвященных ультразвуковой диагностике метастатического поражения поверхностных лимфатических узлов, увеличивается [7, 8].

Для исследования периферических лимфатических узлов применяются линейные датчики с работой частотами 5-12 МГц, а для осмотра больших периферических конгломератов можно использовать линейные и конвексные датчики с частотами 3-5 МГц.

Исследование регионарных чаще проводят на стороне поражения, иногда и на контралатеральной стороне, а при лимфогранулематозе, неходжкинских лимфомах, лейкозах и др. УЗИ необходимо проводить с учетом возможного поражения разных групп лимфатических узлов.

Во время ультразвукового исследования необходимо определить расположение, количество, форму, размер и структуру лимфатических узлов.

В нормальном состоянии лимфатические узлы имеют бобовидную, овальную или лентовидную форму и образуют группы, зачастую состоящие из нескольких узлов.

Размеры лимфатических узлов зависят от возраста обследуемого, особенностей конституции и др. У клинически здоровых людей можно обнаружить лимфатические узлы, длина которых достигает 3,5 см. Существует разница в величине и форме лимфатических узлов разных регионарных групп и лимфатических узлов, расположенных в разных областях у одного и того же индивидуума.

Конфигурация лимфатических узлов во многом определяется их анатомическим расположением относительно ближайших органов; обычно они несколько удлиненные и сплюснутые, одной стороной немного выпуклые и с небольшой впадиной на другой стороне, что напоминает фасоль. В некоторых случаях лимфатические узлы могут иметь округлую форму. У пожилых людей часто встречаются лентовидные формы лимфатических узлов, которые можно считать результатом слияния более мелких узлов. На участках, ограниченных фасциями (например, в затылочной области), узлы имеют более вытянутую форму по сравнению с теми, что располагаются в рыхлой клетчатке (например, подмышечные) (рис. 1, 2).

Рис. 1. Лимфатический узел в верхней трети шеи по ходу сосудистого пучка (продольное и поперечное сечения). А — левая общая сонная артерия; V — левая яремная вена.

Рис. 2. Овальный поверхностный лимфатический узел — ln. occipitalis superficialis.

Эхогенность лимфатических узлов определяется относительно окружающих тканей (чаще всего — клетчатки) и обозначается как высокая, средняя или низкая (гипер- или гипоэхогенные, изо- или анэхогенные лимфатические узлы) (рис. 3, 4).

Рис. 3. Метастазы в лимфатические узлы (LN) шеи (Ln. Рretrachealis и Lnn. laterotracheales sinistri). Гипоэхогенные округлые гомогенные лимфатические узлы.

Рис. 4. Состояние после тиреоидэктомии. Изоэхогенный лимфатический узел в претрахеальной области (слева).

Лимфатический узел покрыт соединительнотканной капсулой, которая представлена гиперэхогенным ободком с ровными контурами (часто встречается волнистый контур, что зависит от строения капсулы). Капсула, окружая лимфатический узел со всех сторон, как правило, утолщается в области ворот узла, от ее внутренней поверхности вглубь узла направляются соединительнотканные перегородки — трабекулы (рис. 5).

Рис. 5. Гиперплазированный паховый лимфатический узел. 1 — капсула; 2 — ворота; 3 — трабекулы.

Количество ворот в лимфатических узлах варьируется. Например, в глубоких шейных узлах обычно имеется 2 ворот, в центральных подмышечных — 1 или 2, а в поверхностных паховых — 1. В воротах лимфатических узлов чаще расположены одна артерия и две вены. Артерия проходит в лимфатический узел через ворота, проникает в трабекулы, разветвляется (веерообразно) к капсуле, образуя огибающие ветви по внутренней поверхности капсулы. Вены выходят из узла также через ворота. Возможность выявления сосудов в узле зависит от возможностей оборудования, обычно сосуды видны в воротах узла.

Паренхима лимфатического узла подразделяется на корковое вещество, расположенное ближе к капсуле, и медуллярную (мозговую) часть, занимающую центральные отделы узла, находящиеся ближе к воротам органа. Соотношение коркового и мозгового вещества варьирует в зависимости от локализации лимфатических узлов.

Корковое вещество представлено слабо гипоэхогенным (практически изоэхогенным) гомогенным ободком. Центральные отделы (трабекулы, околохиларное утолщение, жировая ткань, частично — мозговое вещество) имеют гиперэхогенную структуру, ворота чаще всего изображены как гомогенная гипоэхогенная структура, часто неправильной (треугольной) формы.

Структура лимфатических узлов изменяется в зависимости от этапности их расположения. Так, при оценке структуры лимфатических узлов шеи, расположенных рядом с органом, видно, что наиболее близко расположенные к органу лимфатические узлы (непостоянно присутствующие) имеют относительно небольшие размеры, округлую или веретенообразную форму, в них в меньшей степени выражено корковое вещество. В лимфатических узлах, расположенных дальше от органа, корковое вещество развито лучше.

Взаиморасположение лимфатического узла и окружающих его тканей определяется как пространство между узлом и окружающими структурами: отсутствие связывающей ткани или сохранение капсулы лимфатического узла с прослойкой клетчатки (или соединительной ткани) между узлом и другими образованиями; соприкосновение или прилегание к органу (сосуду и т.д.) без его повреждения; вовлечение в опухолевый процесс.

У пожилых пациентов наблюдается редукция и склерозирование лимфатических узлов, некоторые могут сливаться друг с другом (у пожилых людей чаще встречаются крупные лимфатические узлы). При этом большое количество ткани узла может замещаться жировой тканью. Жировая инфильтрация у людей старшего возраста приводит к разрушению капсулы узла. Лимфатические узлы, претерпевшие жировую инфильтрацию (как правило, периферические), выглядят как округлые или овальные образования с гиперэхогенной гетерогенной (иногда сетчатой) центральной частью и довольно тонким гипоэхогенным ободком. Капсула узла может быть видна только частично.

Локализация лимфатического узла описывается по отношению к анатомической области, сосудисто- нервному пучку либо к органу, рядом с которым находится выявленный лимфатический узел (в средней трети шеи, кнаружи от сосудисто-нервного пучка).

Для удобства диагностики неспецифические (банальные) лимфадениты различают следующими способами:

1. С учетом динамики заболевания: 1) острые; 2) подострые; 3) хронические (см. рис. 6, 7).
2. По месту расположения: 1) изолированные; 2) регионарные (групповые); 3) распространенные; 4) генерализованные.

Рис. 6. Острый лимфаденит (лимфатический узел в средней трети шеи слева кнаружи от сосудистого пучка у больного с тромбозом яремной вены). Капсула четко не дифференцируется.

Рис. 7. Острый лимфаденит, наблюдаемая деструкция лимфатического узла (указано стрелками).А — левая общая сонная артерия.

Реактивные изменения, возникающие в ответ на различные патологические процессы (включая воспаление и вакцинацию), приводят к увеличению лимфатического узла, натяжению его капсулы, а также к усилению сосудистого рисунка, расширению коркового и околокоркового слоев, отекам и размягчению капсулы. В лимфатическом узле могут обнаруживаться единичные анэхогенные «кистозные» образования, а в дальнейшем возможно развитие абсцесса. Необходимо отметить, что изменения в лимфатических узлах, находящихся вблизи опухоли, могут проявляться в виде неспецифической воспалительной реакции (см. рис. 8).

Рис. 8. Гиперплазированные лимфатические узлы у больной с псориазом.

Увеличение лимфатического узла и утолщение гипоэхогенной периферической части, также как и утолщение капсулы (показано стрелкой).

а, б)

Гиперплазированные лимфатические узлы имеют чаще овальную форму, демонстрируют гиперэхогенную эхоструктуру и характеризуются тонким гипоэхогенным ободком, который занимает приблизительно одну треть объема узла. Размеры лимфатических узлов в паховых областях обычно не превышают 3,5х1,5 см, а в других областях — 2,5х1 см. Соотношение длины к толщине лимфатических узлов при гиперплазии не превышает 1:2.

Контуры гиперплазированных узлов четкие и ровные. При наличии реактивных процессов узловая архитектура сохраняется. Гипоэхогенные узлы могут быть овальной или округлой формы, иметь ровные четкие контуры, небольшие размеры, и иногда содержать гиперэхогенный центр, занимающий менее 2/3 объема узла, что позволяет расценивать такие узлы как гиперплазированные или метастатически измененные.

По мнению M. Choi и соавт. [9], сосуды в воспаленном расширены в сравнении с сосудами метастатически измененного лимфатического узла, которые, напротив, могут быть сдавлены клетками опухоли.

В нормальных и реактивных при воспалении лимфатических узлах видимые сосуды чаще всего локализуются в области ворот или не обнаруживаются вообще. В крупных гиперплазированных лимфатических узлах сосудистый рисунок в периферических участках упорядочен, сосуды (артерии) расположены вдоль капсулы и радиально от ворот к периферии.

При гиперплазии в случае положительного эффекта лечения лимфатических узлов становятся менее контрастными, размеры их уменьшаются. При хроническом лимфадените часто отмечается утолщение капсулы, спаяние ее с окружающими тканями.

Достоверно о метастатическом поражении можно говорить при значительном увеличении размеров узлов, их неправильной форме, а также неровных или нечетких контурах в сочетании с присутствием анэхогенных участков и выявлением конгломератов лимфатических узлов (см. рис. 9, 10).

Рис. 9. Лимфатические узлы шеи (через год после операции по удалению злокачественной опухоли щитовидной железы).

а) Метастаз в лимфатический узел.б) Гиперплазированный лимфатический узел (сохраняется центральная гиперэхогенная структура).

Рис. 10. Сосудистый рисунок периферического гиперплазированного лимфатического узла (подострый лимфаденит).

При метастатическом поражении лимфатического узла происходит изменение его формы, размеров, эхогенности и структуры. Описанный феномен лежит в основе использования УЗИ для диагностики метастатического поражения лимфатических узлов.

P. Vassallo и соавторы (1993) подтвердили, что опухолевая инфильтрация приводит к изменению формы лимфатического узла (соотношение поперечного и продольного размеров узла менее 1,5): он становится округлым, гипо- или анэхогенным, и наблюдается расширение кортикального слоя. Таким образом, чем больше лимфатический узел приближается к округлой форме, тем выше вероятность его опухолевого поражения. Капсула узла при инфильтрации и прорастании в окружающие ткани становится размытой, четкие контуры утрачиваются.

Таким образом, улучшающая структура метастатически измененных лимфатических узлов может иметь гипоэхогенный вид вплоть до анэхогенного, а также быть многокомпонентной гетерогенной (то есть полиморфной неоднородной), поддерживающей чередование гипер- и гипоэхогенных участков, или иметь локальные гипоэхогенные области на фоне неизмененных или гиперплазированных структур узлов.

При злокачественных процессах в лимфатических узлах наиболее часто отсутствует гиперэхогенная центральная часть или отмечается ее истончение, что соответствует диффузному или тотальному замещению центральных отделов опухолевой тканью. В некоторых случаях при метастатическом поражении только центральной части лимфатического узла он может выглядеть неизмененным, так как происходит имитация изображения ворот опухолевой тканью (чаще встречается при высокодифференцированном плоскоклеточном раке или других формах рака, которые сопровождаются коагуляционным некрозом, в случае ишемической дегенерации). Иногда можно наблюдать лимфатический узел в виде полностью гиперэхогенного образования. Хотя последнее более характерно для жировой инфильтрации, в этих случаях все же нельзя полностью исключать опухолевый генез изменений.

Структура лимфатического узла при замещении опухолевой тканью чаще всего характеризуется гетерогенностью или гипоэхогенностью. Можно наблюдать анэхогенные лимфатические узлы (например, при меланоме) или изо- и гиперэхогенные (при папиллярном раке). Иногда в метастатически измененном лимфатическом узле выявляются гиперэхогенные включения (кальцинаты), а также, возможно, внутриузловой некроз с характерной гетерогенной ультразвуковой картиной.

В метастатически измененных лимфатических узлах отмечается диффузное усиление васкуляризации с широким диапазоном скоростей и атипичным сосудистым рисунком (хаотично расположенные сосуды с наличием артериовенозных шунтов). По данным спектрального анализа, имеются низкие значения индекса резистентности при одновременной высокой диастолической составляющей.

При наличии нескольких увеличенных лимфатических узлов, располагающихся рядом (группами), их форма может быть неправильной или полицикличной (в случае прорастания за пределы капсулы), а при лимфогранулематозе, когда увеличенные лимфатические узлы находятся рядом, но не прорастают капсулу, они выглядят характерно, словно «пачки» лимфатических узлов.

Экстракапсулярный рост метастазов в лимфатичеких узлах зачастую приводит к объединению нескольких пораженных узлов в бесформенные конгломераты с вовлечением окружающих тканей в опухолевый процесс. Признаком инфильтративного роста за пределами капсулы узла являются нечеткие контуры. Необходимо также документировать вовлечение прилежащих органов и структур в опухолевый конгломерат, а также описывать характер этого взаимодействия.

По данным T. Arita и соавт. (1993), УЗИ эффективно и при оценке изменений лимфатических узлов в динамике.

При оценке состояния лимфатических узлов следует учитывать, что наличие измененного узла может свидетельствовать как о гиперплазии, так и о его метастатическом поражении, причем при множественном поперечном поражении метастазы могут принадлежать различным опухолям. Например, Н.И. Богданская (1978) описала случай одновременного поражения шейного лимфатического узла метастазами рака щитовидной железы и лимфосаркомы (см. рис. 11).

ЛГМ. Кровоток в лимфатических узлах шеи.

Рис. 11.

Характерная ультразвуковая картина лимфатических узлов наблюдается при лимфогранулематозе. Обычно в этом случае можно увидеть несколько увеличенных лимфатических узлов (в одну или несколько групп). Узел обладает овальной или округлой формой, четко обозначенной капсулой и гомогенной, чаще всего слабо гипоэхогенной структурой.

Группа увеличенных лимфатических узлов («пачка») представлена четко отграниченными, не прорастающими капсулу и не сливающимися между собой лимфатические узлы (как при метастатическом поражении, в виде конгломерата) и может локализоваться в какой-либо одной области (например, надключично справа или слева) или в нескольких областях (увеличенные лимфатические узлы средостения, надключичные и в нижней трети шеи с одной или обеих сторон и др.).

Литература

1. Chandawarkar R.Y., Shinde S.R. Предоперационная диагностика рака груди: реалистичность алгоритма «сокращения затрат» // J. Surg. Oncol. 1997. N2. С. 153-158.
2. Verbanck J., Vandewiele I., De Winter H. и др. Значение ультразвукового исследования подмышечных узлов и сонографически управляемой пункции: проспективное исследование на 144 последовательных пациентах // J. Clin. Ultrasound. 1997. N2. С. 53-56.
3. Carl M., Stroebel W., Rassner G., Garbe C. Проблемы ультразвуковой диагностики метастазов лимфатических узлов при затянувшемся росте опухоли // Hautarzt. 1997. N48 (4). С. 234-239.
4. Mobbs L.M., Jannicky E.A.S., Weaver D.L., Harvey S.C. Точность ультразвука в определении аномальных подмышечных лимфатических узлов при наличии рака молочной железы // J Diagnostic Medical Sonography. 2005. V. 21. N4. С. 297-303.
5. Willam C., Maurer J., Steinkamp H.J. и др. Дифференциальная диагностика увеличения шейных лимфатических узлов: ультразвук и гистоморфология реактивных лимфатических узлов // Bildgebung. 1996. N63 (2). С. 113-119.
6. Чиссов В.И., Трофимова Е.Ю. Ультразвуковое исследование лимфатических узлов в онкологии / Практическое руководство. Изд-во Стром. М., 2003; 109 с.
7. Eggermont A.M. Снижение необходимости в процедурах по определению окрашивающего узла с помощью ультразвукового исследования регионарных лимфатических узлов // Annals of Surgical Oncology. 2005. N12. С. 3-5.
8. Esen G. Ультразвук поверхностных лимфатических узлов // Eur J Radiology. 2006. V. 58. Вып. 3. С. 345-359.
9. Choi M.Y., Lee J.W., Jang K.J. Разделение доброкачественных и злокачественных причин увеличения шейных, подмышечных и паховых лимфатических узлов: ценность анализа спектра Доплера // AJR. 1999. N4. С. 981-984.
10. Bjurstam N.G. Радиографическое изображение нормальных и метастатических подмышечных лимфатических узлов // Recent. Results. Cancer Res. 1984. N9. С. 49-54.
11. Chan J.M., Shin L.K., Jeffrey R.B. Ультразвуковая диагностика аномальных лимфатических узлов шеи // Ultrasound Quarterly. 2007. N23 (1). С. 47-54.