Каковы признаки травматического повреждения желчного пузыря и желчных протоков

Травматическое повреждение желчного пузыря и желчных протоков может проявляться рядом характерных симптомов. Одним из основных признаков является сильная боль в правом верхнем квадранте живота, которая может усиливаться после приема пищи или при движении.

Другими проявлениями являются желтуха, вызванная поводком нарушения оттока желчи, и наличие свободной жидкости в брюшной полости, что можно выявить при ультразвуковом обследовании. Эти симптомы требуют немедленного медицинского вмешательства для предотвращения серьезных осложнений.

Серьезные повреждения паренхимы печени часто связаны с травмами как внутри- так и внепеченочных желчных путей.

Классификация повреждений желчевыводящих путей по E. Moore и др., 1992 года

Контузия или гематома желчного пузыря,

Ушиб портальной триады

Частичный отрыв желчного пузыря от своего ложа, при этом пузырный проток не поврежден

Полный отрыв желчного пузыря

Разрыв пузырного протока

Частичный или полный разрыв правого или левого печеночного протока

Частичное повреждение желчных или печеночных протоков (менее 50% их окружности)

Целостность печеночного или желчных протоков нарушена (более 50% окружности)

Одновременное повреждение правого и левого печеночного протоков

Повреждение интрадуоденальных и интрапанкреатических частей билиарной системы

Небольшие травмы желчного пузыря требуют ушивания. В случае обширных травм или наличия камней показано проведение холецистэктомии.

При повреждении внепеченочных желчных протоков ряны ушивают атравматической иглой и выполняют наружное дренирование холедоха.

При травмах внутрипеченочных желчных путей возможно образование скоплений желчи как внутри, так и вне печени – билиогематом и билом.

При их возникновении в посттравматическом периоде специфической клинической картины нет. До развития осложнений пациент не предъявляет жалоб. При их нагноении появляются лихорадка и ознобы.

Способы диагностики:

Миниинвазивные методы лечения:

• Чрезкожное дренирование
• Эндоскопическая папиллотомия
• Эндобилиарное стентирование

При их неэффективности — открытые способы лечения:

При травмах внутрипеченочных желчных протоков необходимо восстановление их целостности (ушивание дефекта) на фоне транспеченочного дренирования или стентирования.

При повреждении сегментарных желчных протоков – перевязка протока и резекция сегмента печени.

Желчнокаменная болезнь. Этиология, патогенез камнеобразования, клиника, диа-гностика, лечение

Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) характеризуется образованием конкрементов в желчном пузыре (холецистолитиаз) и/или желчных протоках (холангиолитиаз и холедохолитиаз) из-за обменных нарушений, что сопровождается специфическими клиническими симптомами и возможными серьезными последствиями.

Этиопатогенез

Желчекаменная болезнь является полиэтиологическим заболеванием

• — увеличение литогенности желчи (перенасыщение холестерином и усиленная нуклеация) — это ключевой фактор,
• — уменьшение моторной функции желчного пузыря (дискинезия),
• — желчная гипертензия,
• — инфекция.

В желчи, перенасыщенной холестерином, происходит нуклеация – процесс конденсации и агрегации, приводящий к образованию микроскопических кристаллов моногидрата холестерина. Муцин, являясь гликопротеидным гелем, который постоянно выделяется желчным пузырем, прочно связывается с его слизистой оболочкой, затекая кристаллы холестерина и слипшиеся везикулы — образуя суспензию жидких кристаллов.

При снижении сократительной способности желчного пузыря, из везикул, пересыщенных холестерином, образуются твердые кристаллы. Цементирующую роль в этом процессе играют соли кальция, которые могут также служить начальными ядрами кристаллизации холестерина. Снижение сократительной способности желчного пузыря является предрасполагающим фактором для камнеобразования, поскольку небольшие кристаллы холестерина могут свободно поступать с током желчи в кишечник до того, как они трансформируются в конкременты. Снижение сократительной способности связывают с нарушением нервного контроля за опорожнением желчного пузыря, изменением гормональной регуляции, непосредственным влиянием холестерина на гладкую мускулатуру стенки желчного пузыря.

Закупорка шейки желчного пузыря или пузырного протока и наличие билиарного песка или камней ведут к повышению давления внутри желчного пузыря. С момента появления такой гипертензии устанавливаются благоприятные условия для возникновения инфекции.

Желчные кислоты и конкременты оказывают негативное влияние на слизистую оболочку желчного пузыря, приводя к нарушению проницаемости клеточных мембран, изменению коллоидного состояния желчи и провоцируя асептическое воспаление стенки органа. В условиях повышенного давления и растяжения желчного пузыря происходит механическое сжатие сосудов, что ведет к нарушению микроциркуляции, застою крови в капиллярах, венулах и артериолах. При длительном сохранении повышенного давления происходит снижение гемоперфузии и ишемия стенки желчного пузыря, что в свою очередь позволяет эндогенной инфекции проявить свою вирулентность.

Классификация желчных камней по составу:

• холестериновые камни,
• пигментные (черные и коричневые),
• известковые,
• смешанные.

Холестериновые камни формируются исключительно в желчном пузыре, любые холестериновые камни, обнаруженные в общем желчном или печеночном протоках, стоит рассматривать как мигрировавшие из желчного пузыря.

Черные пигментные камни обычно образуются у больных пожилого возраста при гемолизе, алкоголизме и циррозе печени; они Возникают в желчном пузыре и редко мигрируют в протоки.

Наиболее часто в протоках образуются коричневые пигментные камни, которые появляются в результате бактериального ферментативного действия на желчные пигменты и фосфолипиды и зачастую сопутствуют рецидивирующему гнойному холангиту.

Факторы, способствующие развитию желчнокаменной болезни:

• женский пол,
• преклонный возраст,
• ожирение,
• беременность (высокие уровни эстрогенов, способствующие увеличению секреции холестерина в желчь),
• снижение массы тела или длительное голодание,
• долгое парентеральное питание,
• определенные лекарственные препараты (эстрогены, оральные контрацептивы, сандостатин, цефтриаксон и др.),
• сопутствующие заболевания (сахарный диабет, патологии подвздошной кишки).

Формулы Дивера (пять «F») и Торека, (семь «F»)согласно которым с большой степенью вероятности можно заподозрить больных, имеющих желчные камни:

• Female (женский пол);
• Fat (избыточный вес);
• Forty (возраст 40 лет и старше);
• Fertile (приблизительно имела беременность);
• Fair (светлые волосы);
• Flabby (с отвислым животом);
• Flatulent (периодами страдающая от газов);

Существует несколько разновидностей желчнокаменной болезни.

• Латентная форма (камненосительство).Значительное число носителей жёлчных камней не предъявляют никаких жалоб. До 60-80% пациентов с камнями в жёлчном пузыре и до 10-20% — в общем жёлчном протоке не имеют никаких связанных с этим расстройств. Камненосительство следует рассматривать как период течения ЖКБ, поскольку в срок от 10 до 15 лет после обнаружения «молчащих» жёлчных камней у 30-50% больных развиваются другие клинические формы ЖКБ и её осложнения.

• Диспептическая форма желчнокаменной болезни. Патологии сопровождаются функциональными расстройствами пищеварительной системы. Пациенты отмечают тяжесть в области эпигастрия, метеоризм, нестабильный стул, изжогу и горечь во рту. Обычно эти симптомы имеют периодический характер, однако могут быть и постоянными.

Появление жалоб чаще всего связано с обильным питанием или потреблением тяжелой пищи, пряных и жареных блюд, а также алкоголя. Чисто диспептическая форма встречается редко.

• Болевая форма ЖКБ.Наиболее частая клиническая форма симптомного холелитиаза (75% больных). Протекает в виде внезапно возникающих и обычно периодически повторяющихся болевых приступов печёночной (жёлчной) колики. Механизм печёночной колики сложен и до конца не изучен.

Чаще всего приступ обостряется из-за нарушения оттока желчи из желчного пузыря или общего желчного протока (спазм сфинктера Одди, обструкция камнем или сгустком слизи). Клинические проявления печеночной колики. Боль в правом подреберье может возникать в результате нарушения диеты или физической нагрузки. Нередко боли появляются спонтанно даже во сне.

Приступ начинается внезапно, может длиться часами, редко более суток. Боли острые, приступообразные, нечётко локализованы в правом подреберье и эпигастрии (висцеральная боль). Иррадиация болей в спину или лопатку обусловлена раздражением окончаний ветвей спинномозговых нервов, принимающих участие в иннервации печёночно-двенадцатиперстной связки по ходу жёлчных протоков. Часто возникает тошнота и рвота с примесью жёлчи, приносящая временное облегчение. Отмеченные симптомы могут быть связаны с наличием холедохолитиаза, холангита, протоковой гипертензии — так называемая холедохиальная колика.

В 1875 году С.П. Боткин описал холецисто-кардиальный синдром, при котором боли, нарастающие при печеночной колике, могут иррадировать в область сердца, вызывая приступ стенокардии. Пациенты с такими симптомами могут длительное время лечиться у кардиологов или терапевтов без значительного эффекта. Обычно после выполнения холецистэктомии жалобы исчезают.

Частота пульса может увеличиться, артериальное давление, как правило, остается на уровне нормы. Повышение температуры, лихорадка и лейкоцитоз не наблюдаются, так как воспалительные процессы отсутствуют (в отличие от острого холецистита). Боль обычно нарастает в течение 15-60 минут, после чего сохраняется на одном уровне от 1 до 6 часов. Затем болевой синдром может постепенно утихать или резко прекращаться. Длительность приступа, превышающая 6 часов, может свидетельствовать о возможности развития острого холецистита. Между приступами колики пациенты чувствуют себя в целом неплохо, 30% не отмечают повторяющихся болей в течение длительного времени.

При повторении приступов острых болей в правом подреберье и эпигастрии (болевая торпидная форма ЖКБ) каждый эпизод следует рассматривать как острое состояние, требующее активного лечения в условиях хирургического стационара.

Диагностика

Заболевание сопровождается характерной клинической картиной. При печёночной (жёлчной) колике выявляют типичные симптомы.

• Симптом Ортнера-Грекова — появление или усиление боли при легком удары ладонью по правой рёберной дуге (слева подобного усиления нет), обусловленное сотрясением напряженного желчного пузыря.

• Симптом Мерфи — при нажатии на область проекции желчного пузыря больного просят резко вдохнуть. Движение диафрагмы вниз вместе с печенью приводит к тому, что дно желчного пузыря «соприкасается» с пальцами обследующего. Это усиливает давление в желчном пузыре (если отток желчи нарушен), и на пике вдоха процесс прерывается из-за сильной боли.

• Симптом Георгиевского-Мюсси — болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы из-за иррадиации болей по правому диафрагмальному нерву.

Инструментальная диагностика:

-Эндоскопическое УЗИ (эндосонография или эхоэндоскопия)

• Непрямая холецистохолангиография – основана на способности клеток печени выделять контрастные вещества с желчью, которые вводятся перорально или инфузионно.
• Прямая холангиография осуществляется путем введения контрастирующего вещества непосредственно в желчный пузырь или желчные протоки. Прямые методы диагностики желчнокаменной болезни более инвазивны и требуют большей лучевой нагрузки, в то время как их информативность значительно выше. Чаще всего прямая холангиография применяется при подозрении на механическую желтуху для выявления холелитиаза.

• Способы прямого контрастирования:

• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭСХПГ);
• Чрескожная пункция печени с введением контрастного вещества непосредственно в расширенные желчные протоки или в желчный пузырь — чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ);
• Пункция желчного пузыря под контролем лапароскопа или ультразвука;

— Эндоскопические методы диагностики ЖКБ осуществляются с использованием эндоскопических устройств (гибко-волоконной оптики или видеоэндоскопов). К таким методам относятся эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) и холедохоскопия.

• ЭРХПГ признана «золотым стандартом» в диагностике холангиолитиаза (эффективность 80-99%), представляя собой сочетание эндоскопических и рентгенологических методов. Важно отметить, что ЭРХПГ может быть не только диагностической, но и лечебной процедурой (эндоскопическая папиллотомия, экстракция и дробление камней, назобилиарное дренирование при гнойном холангите и желчной гипертензии и прочее), что делает ее особенно важной при осложненной желчнокаменной болезни.
• Холедохоскопия – наиболее эффективный метод для диагностики камней в желчных протоках. Она может проводиться двумя способами:

• интраоперационно (при открытых или лапароскопических операциях);
• при дуоденоскопии, когда тонкий эндоскоп (беби-скоп) проходит по рабочему каналу эндоскопа через большой дуоденальный сосочек в желчный проток.

— Билиосцинтиграфия основана на контроле перемещения радиофармацевтического препарата (Tc-HIDA) через клетки печени и желчевыводящие протоки с использованием гамма-камеры.

Нехирургические методы лечения

Консервативный подход к лечению неосложненной желчнокаменной болезни предполагает соблюдение особой диеты и применение спазмолитиков. Из рациона необходимо исключить высококалорийные продукты, богатые холестерином, а также копчености, тяжелые жиры и агрессивные приправы. Регулярное потребление растительной клетчатки и отрубей способствует нормализации кишечной перистальтики и снижению литогенности желчи. Физическая активность также играет важную роль. Больным, страдающим от ЖКБ, следует избегать желчегонных препаратов.

Лекарственное растворениекамней(холестериновых) в настоящее время используют очень редко. Применяют хенодезоксихилевую (хенофальк, хенолол, хеносан) и урсодезоксихолевую кислоту (урсосан*) чаще в режиме монотерапии. Предпочтение отдают урсодезоксихолевой кислоте (выше эффективность, меньше побочных эффектов).

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия применяется при четко определенных показаниях как самостоятельный метод в лечении холецистолитиаза или в сочетании с литолитической терапией для повышения ее эффективности. С помощью различных физических методов создается ударная волна: электрогидравлическими, пьезоэлектрическими или магнитно-рестриктивными литотрипторами. Лучшие результаты наблюдаются при наличии одиночных (не более 3) холестериновых камней диаметром до 2 см, при сохраненной сократительной способности желчного пузыря.

Как и в случае с любыми другими методам, литотрипсия и медикаментозное растворение камней имеют свои противопоказания (например, II и III триместры беременности, коагулопатии и т.д.) и могут вызывать осложнения (острый холецистит, панкреатит и пр.). Ограниченные показания, а также наличие противопоказаний с осложнениями сужают возможности использования экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство заключается в удалении желчного пузыря — холецистэктомии. Этот метод имеет патогенетическое обоснование.

Показания к хирургическому лечению ЖКБ: безуспешность и бесперспективность консервативного лечения, вероятность развития осложнений, снижение трудоспособности и качества жизни пациентов.

На сегодняшний день применяются три основные технологии хирургического вмешательства:

• традиционная холецистэктомия с использованием срединного или косого лапаротомного доступа;
• лапароскопическая холецистэктомия;
• «открытая» лапароскопическая холецистэктомия через мини-доступ с использованием инструментария «Мини-Ассистент».

Два последних метода часто объединяются под термином «операции малых доступов» или «малоинвазивные операции».

Традиционную холецистэктомиюможно выполнять из верхнесрединного, косопоперечного и косых подрёберных разрезов Кохера или Фёдорова при любых формах ЖКБ, требующих хирургического лечения. При этом обеспечивается широкий доступ к жёлчному пузырю, внепечёночным жёлчным путям, печени, поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке. Возможны осмотр и пальпация практически всех органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Выполнима вся программа ревизии и вмешательств на внепечёночных жёлчных путях.

Удаление желчного пузыря может осуществляться, начиная от дна и направляясь к шейке, или наоборот — от шейки к дну.

Преимущественно выполняют холецистэктомии от шейки (ретроградная ХЭ), при этом сначала производят пересечение и перевязка пузырной артерии и пузырного протока, затем выделяют ЖП из ложа печени. Разобщение желчного пузыря с желчными протоками служит мерой профилактики миграции камней в протоки, а предварительная перевязка артерии обеспечивает бескровное удаление пузыря.

При необходимости удаления пузыря от дна (антеградная холецистэктомия) обращаются в случаях, когда в области шейки пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связке наблюдается плотное воспалительное изменение и спайки.

Показания для интраоперационной холедохотомии:

• — желтуха во время операции;
• — наличествующие камни в общем желчном протоке;
• — выявление теней камней на холангиограммах или при интраоперационном ультразвуке;
• — попадание камней в желчный проток при холедохоскопии, если экстракция невозможно;
• — длительная стриктура общего желчного протока по холангиографии.

Лапароскопическая холецистэктомия

Видеолапароскопическую холецистэктомию обычно выполняют при неосложненных формах ЖКБ. Эта операция является более дорогой и технически сложной, проводимой в условиях пневмоперитонеума (насыщения брюшной полости CO2). В ходе вмешательства существует возможность осмотра всех органов в брюшной полости. Это малоинвазивная процедура, имеющая меньшее количество травм, лучший косметический результат и короткие сроки госпитализации (от 2 до 5 дней) и рабочей нетрудоспособности (4-7 дней). Однако у этой операции имеются потенциальные серьезные осложнения (например, повреждение желчного протока), требующие последующих обширных восстановительных операций. Поэтому при выборе метода удаления желчного пузыря в случае острого холецистита важно тщательно учитывать показания и противопоказания.

«Открытая» лапароскопическая холецистэктомия из мини-доступа

Операция выполняется с использованием инструментария «Мини-Ассистент», который включает кольцевидный расширитель, набор крючков-зеркал и специализированные хирургические инструменты. Один из крючков имеет встроенный источник света.

С помощью разреза размером 3-5 см в брюшной стенке создается безопасная зона для выполнения холецистэктомии и манипуляций на желчных протоках, изменяя угол зеркала, закрепленного специальным механизмом. Разрез передней стенки брюшной полости выполняется вертикально в правом подреберье (трансректальный разрез 4-5 см), оставаясь на расстоянии 2-3 см от срединной линии.

При этом рассекают стенки при «открытой» лапароскопической холецистэктомии из мини-доступа кожу, подкожную клетчатку, переднюю и заднюю стенки влагалища прямой мышцы живота вместе с брюшиной, волокна прямой мышцы расслаивают. Основной этап операции — установка системы крючков-зеркал и системы освещения — «открытая» лапароскопия .При правильном использовании инструментов операция технически не отличается от традиционного вмешательства, сохраняя при этом все достоинства малоинвазивных операций. Она выполнима при любых формах ЖКБ и её осложнений. Техника «открытой» лапароскопии позволяет во время хирургического вмешательства помимо холецистэктомии произвести интраоперационную холангиографию , эндоскопическое исследование протоков , а также осуществить сложные реконструктивные операции на внепечёночных жёлчных протоках.

Изолированная травма желчного пузыря (случай из практики)

1 ГБУЗ «Сахалинский областной центр судебно-медицинской экспертизы» МЗ Сахалинской области (нач. – Астахов А.Г.) 2 Кафедра патологической анатомии и судебной медицины (зав. – д.м.н., проф. А.И. Авдеев) ФГБОУ ВО ДВГМУ, г. Хабаровск

ссылка на эту страницу

Изолированная травма желчного пузыря (примеры из практики) / Астахов А.Г., Власюк И.В., Навальнева К.В. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2018. — №17. — С. 21-24.

Библиографическое описание: Изолированная травма желчного пузыря (случай из практики) / Астахов А.Г., Власюк И.В., Навальнева К.В. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2018. — №17. — С. 21-24.

код для вставки на форум:

Топографо-анатомическое расположение желчнага пузыря, а также его близость к печени создают условия для одновременного повреждения при абдоминальной или грудной травме. Но также фиксируются и случаи изолированных повреждений. Частота травм желчного пузыря, согласно литературным данным, невысока. А.А.

Раренко (1978), в отечественных и зарубежных работах к 1978 году было опубликовано более 150 подобных наблюдений, большая часть которых имела изолированный характер. При закрытой травме 1/3 случаев приходится на повреждение пузыря одновременно с другими внутрибрюшными органами, что создает определенные трудности для распознавания характера повреждения [3].

Основываясь на небольшом личном опыте и имеющихся в литературе данных, А.А. Раренко предложил свою классификацию травм, выделив:

1. Изолированные повреждения желчного пузыря и внепеченочных желчных путей:
2. проникающие (внутрибрюшные и внебрюшные);
3. непроникающие;
4. отрыв желчного пузыря без разрыва его стенок и повреждений протока.
5. Сочетание повреждений желчного пузыря и внепеченочных желчных путей:
6. сочетанные повреждения желчного пузыря и внепеченочных желчных ходов (отрыв пузыря с разрывом, отрыв пузыря и внепеченочных желчных ходов, разрыв пузыря и внепеченочных желчных протоков);
7. сочетанные повреждения желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков с повреждением других органов живота.

По мнению Г.Л. Александровича (1991), эта классификация достаточно подробно описывает формы повреждений, но клиническая практика показывает необходимость ее дополнения еще двумя формами редких травм: 1) субсерозный разрыв желчного пузыря при тупой травме, который может быть как изолированным, так и сочетанным с повреждением других органов; 2) внутристеночная гематома, которая способна вызвать ишемию стенки и даже перфорацию органа. Эта дополненная классификация становится практической важностью и влияющей на хирургическую тактику [1]. В случае кровоизлияния как в стенку, так и в просвет желчного пузыря его целостность и функциональное состояние нарушаются через несколько часов или даже дней после травмы, что может вести к запоздалой диагностике [5].

По утверждению Н.Г. Хорева и Ю.М. Макаренко (1976), наиболее частым механизмом изолированной травмы желчного пузыря является прямой удар в область правого подреберья. При этом разрыв стенки пузыря наступает под влиянием не внешней ударной силы, а вследствие гидравлического воздействия его содержимого.

Из-за узкости пузырного протока он не может обеспечить выход содержимого желчного пузыря, а растущее внутри него давление в итоге приводит к его разрыву. При этом наблюдается интересный эффект: слизистая оболочка оказывается более подверженной повреждениям, чем серозная.

Возможность повреждения слизистой желчного пузыря при целом серозном покрове подтверждают Э.И. Гальперин, Ю.М. Дедерер (1987), также объясняя это гидравлическим ударом. При этом происходит имбибиция стенки пузыря желчью; желчь может распространяться по клетчатке гепатодуоденальной связки и в забрюшинное пространство с последующим развитием перитонита, флегмоны забрюшинного пространства, стриктуры общего желчного протока [2, 4].

Представляем результаты нашего наблюдения такого изолированного повреждения желчного пузыря.

Версия событий показывает, что 20.06.18 года гражданин Б. нанес удар в район печени коленом своей правой ноги пострадавшему гр. П. По словам потерпевшего: «Удар был настолько сильным, что я от инерции вылетел из тапочек и сразу же сел на корточки, с трудом дыша и держа правую сторону. Этот удар нанес мне сильную физическую боль.

От испытываемой боли я сильно закричал…» После данного инцидента потерпевший на протяжении нескольких дней испытывал неприятные ощущения в области правого подреберья, употреблял алкоголь. На пятый день после получения удара в область печени обратился в лечебное учреждение, где предъявлял жалобы на озноб, ноющую боль в правом подреберье.

В течение суток перед госпитализацией у пациента резко возникли боли в области живота, тошнота и двукратная рвота. При осмотре отмечается температура 37,6 °C, ясное сознание, активное положение. У пациента удовлетворительное состояние питания. Система дыхания без патологии. Сердечные тоны ритмичные, приглушенные, артериальное давление 140/100 мм рт. ст.

Пульс 100 в мин. Локально: язык обложен серым налетом, влажный, запах алкоголя изо рта. Живот не вздут. При пальпации болезнен в правом подреберье. Печень, желчный пузырь, селезенка не пальпируются.

Симптомы Кера и Ортнера положительные. Признаки перитонеального раздражения отсутствуют.

Отсутствуют притупления в отлогих местах живота.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Перистальтика прослушивается. Стул был жидкий 1 раз. Ректально: без патологии. Выставлен предварительный диагноз «острый холецистит».

На следующий день проведено ультразвуковое исследование: «Желчный пузырь размером 9,5 × 3,5 см. Находится в обычном положении. Форма правильная. Стенки значительно утолщены, дифференциация просвета наблюдается только в верхней трети пузыря, дифференциация неудовлетворительная, стенки имеют выраженно неоднородную структуру с гетерогенными участками.

Местами по периферии пузыря, с выраженной гипоэхогенными и анэхогенными мелкими включениями до 0,5 см неправильной формы. При ЦДК стенки аваскулярные. По периферии пузыря определяется тонкий гиперэхогенный ободок.

Толщина стенок составляет примерно 1,9 см…» Данные ультразвукового исследования расценены как эмпиема желчного пузыря, что стало показанием для хирургического лечения, которое было выполнено в тот же день. В ходе операции верхнесрединной лапаротомии в брюшной полости влажно.

При ревизии был обнаружен желчный пузырь размером 9,0 × 7,5 см, стенка не напряжена, имеет ватную консистенцию, пальпаторно камней не найдено. Стенка фиолетового цвета. Имеются изменения цвета стенки в проекции дна до 0,5 см черного цвета. Была проведена пункция желчного пузыря, получена кровь сгустками.

Случай расценен как гематома желчного пузыря, заподозрена тупая травма живота. Произведена ревизия брюшной полости: осмотрены печень, желудок, селезенка, тонкий и толстый кишечник, пальпация почек: травмы и другой патологии не выявлено. Печеночнодвенадцатиперстная связка без спаек, холедох до 0,6 см в диаметре, пальпаторно без патологических образований.

Выполнена холецистэктомия сиссекреторным доступом. В области основания желчного пузыря присутствует плоская гематома между печенью и желчным пузырем, которая была успешно удалена; кровотечение не наблюдалось, печень не поражена. Ложе желчного пузыря показало слабое кровотечение, которое было остановлено с помощью коагуляции. Гемостаз достигнут. Послеоперационный период прошел без осложнений.

При макроскопическом исследовании удаленного желчного пузыря установлено, что он имеет размеры 9,0×5,0 см, стенка толщиной до 0,2 см, слизистая обычного цвета. В области дна участок темно-красного цвета, диаметром до 0,5 см, целостность стенки в данном месте не нарушена, перфорации не выявлено.

Внутри желчного пузыря на слизистой оболочке обнаружены желеобразные кровяные сгустки темного цвета. Удаление этих сгустков дало возможность увидеть слизистую оболочку темно-красного оттенка, с черными участками в области дна, которые были покрыты плотным фибрином. Микроскопическая картина стенки желчного пузыря, исследованной при помощи гематоксилин-эозина, демонстрирует отек и кровоизлияния, расположенные в серозной и мышечной оболочке, а также очагово-диффузную лейкоцитарно-макрофагальную инфильтрацию и скопления лимфоцитов.

В паравезикальной клетчатке есть инфильтрация кровоизлиянием из гемолизированных эритроцитов, макрофагально-лимфоцитарная инфильтрация с редкими нейтрофилами, а также лейкоцитарно-фибринные и лимфоцитарно-фибриновые тромбы в сосудах, периваскулярная лимфоцитарная инфильтрация и пролиферация фибробластов. Наблюдаются участки грануляционной ткани с образованием новых сосудов, серозная оболочка и мышечные слои имеют диффузное кровоизлияние из гемолизированных эритроцитов с очагово-диффузной инфильтрацией макрофагами и лимфоцитами, лейкоцитозом сосудов и участками лейкоцитарной инфильтрации, а также пролиферацией фибробластов. Слизистая оболочка обладает ветвящимися сосочками, в строме отмечается отек и лимфоциты, а также участки с кровоизлияниями, с плотно фиксированными сгустками крови из гемолизированных эритроцитов, окруженными плотным фибрином и фиксированными на нем макрофагами и лимфоцитами. Нейтрофилы наблюдаются в единичных количествах. При окраске по методу ОКГ для определения возраста фибрина сгусток крови окрашен в светооттенки от оранжевого до голубого, причем синий цвет фибрина локализован на поверхности сгустка. В паравезикальной клетчатке и мышечных слоях также отмечается голубая окраска фибрина.

Таким образом, у гр. П. имелась изолированная травма желчного пузыря в виде неполного разрыва стенки (слизистого и подслизистого слоев) с кровоизлиянием в стенку и околопузырную клетчатку. Указанные телесные повреждения образовались от травматического воздействия твердого тупого предмета с ограниченной контактной поверхностью соударения в область переднего края печени в проекции желчного пузыря, в направлении воздействия спереди назад. Микроскопическая картина воспалительных изменений не исключает возможности образования повреждения в срок около 6 суток до момента оперативного вмешательства. Клиническая картина развития травматического процесса также не противоречит возможной давности его образования.

Список литературы

1. Александрович Г.Л. Абдоминальная травма. – Владивосток: Изд-во Дальневост. ун-та, 1991. – 244 с.
2. Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. – М.: Медицина, 1987. – 332 с.
3. Раренко А.С. Закрытые изолированные повреждения желчного пузыря и внепеченочных протоков // Вест. Хирургии, – 1978. – № 7. – С. 55–59.
4. Урман М. Г. Травма живота. – Пермь: ИПК «Звезда», 2003. – 259 с.
5. Jaggard M.K.J., Johal N., Choudhry M. Blunt abdominal trauma resulting in gallbladder injury: a review with emphasis on pediatrics. J Trauma 2011; 70 (4): 1005–10.

Морфогенез центральных и периферических разрывов печени при травме тупыми предметами / Дубровина И.А., Дубровин И.А., Бычков А.А., Аулов А.А., Груховский С.В., Мосоян А.С. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 2019. — №3. — С. 28-32.

Общая характеристика морфометрических и морфоскопических признаков разрывов печени различной локализации / Дубровина И.А., Герасимов А.Н., Дубровин А.И., Бычков А.А., Аулов А.А., Мосоян А.С. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 2019. — №3. — С. 21-27.

Морфологические особенности рельефа поверхности местных основных разрывов печени при тупой травме / Дубровина И.А., Леонов С.В., Лютаревич И.Н., Аулов А.А., Дубровин А.И., Мосоян А.С. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 2018. — №1. — С. 28-34.

Этиология и патогенез

Чаще всего разрыв стенки желчного пузыря возникает в результате локальных деструктивных изменений, вызванных острым холециститом, связанным с желчнокаменной болезнью (например, эмпиема желчного пузыря, гангренозный острый холецистит, эмфизематозный острый холецистит). Острый некамнейный холецистит значительно реже приводит к прободению желчного пузыря.

Хронический холецистит с большими желчными камнями также может приводить к перфорации стенки ЖП, вследствие пролежня. Описаны случаи возникновения перфорации стенки ЖП на фоне брюшного тифа, травм Перфорация в результате окклюзии пузырного протока (чаще камнем), вызывает рост внутрипузырного давления за счет внутренней секреции.

Повышенное давление внутри желчного пузыря мешает венозному и лимфатическому дренажу, что, в свою очередь, провоцирует локальную сосудистую недостаточность и может привести к некрозу и прободению стенки желчного пузыря. При хроническом калькулезном холецистите механизм повреждения заключается в образовании пролежня стенки, особенно если крупный камень находится на дне пузыря. Прободение может произойти быстро, в течение 48 часов до 2 недель (после начала приступа желчной колики) при остром холецистите, в то время как при хроническом срок может варьироваться. Чаще всего прободение происходит в течение 5 суток с момента первых симптомов.

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов (м/ж): 0.65

Распространенность. Эта ситуация считается редкой. Наиболее часто она связана с острым калькулезным холециститом. По различным данным прободения фиксируются в 2-10% случаев острых холециститов. Средние значения, согласно большинству хирургов, составляют около 3%.

По имеющимся данным женщины страдают чаще, приблизительное соотношение 3:2, по другим данным соотношение обратное. Очевидно имеется в видк тот факт, что перфорации на фоне острого некалькулезного холецистита возникают чаще всего у мужчин, а калькулезного хронического и острого холециститов у женщин. Средний возраст пациента около 60 лет (по некоторым данным старше 45 лет). Хотя описаны случаи острого калькулезного холецистита с перфорацией стенки ЖП у 19-летних пациентов и детей они читаются редкостью. В случае прободения ЖП другой этиологии (например травмы), возраст не играет роли, однако почти все случаи перфорации стенки ЖП связаны с ЖКБ или острым некалькулезным холециститом.

Факторы и группы риска

1. Для случаев, связанных с холециститом.

А.Для пациентов старшего возраста: — Сахарный диабет; — Тяжелая системная патология; — Атеросклероз;

Б. Для пациентов молодого возраста: — Иммуносупрессия любой этиологии (например, СПИД, прием кортикостероидов, врожденные иммунные недостатки и т.д.); — Тяжелые системные инфекции.

2. Для перфорации травматического характера — вмешательства в области печени и желчного пузыря.

Желчный перитонит

Это состояние считается прогностически неблагоприятным, поскольку послеоперационная летальность может достигать 45%. Желчный перитонит довольно трудно диагностировать на ранних стадиях. Кроме прободного перитонита, в хирургической практике также наблюдается пропотная и послеоперационная форма.

Перфорация чаще всего происходит в шейке и дне органа. На начальном этапе патология может продолжаться от нескольких часов до суток, в течение которых местный перитонит переходит в разлитую форму. Пациенты жалуются на болевые ощущения, тошноту и рвоту. У больных наблюдается холодный пот, они испытывают затруднения с глубоким вдохом, в результате чего дыхание становится частым и поверхностным.

В редких случаях температура тела остается в пределах нормы, но чаще повышается. Пульс учащенный, а давление немного снижено. Пальпация живота определяет защитное напряжение мышц брюшной стенки.

Следующий этап — токсическая стадия желчного перитонита. Она обычно возникает через сутки после начала патологии и может длиться ещё 1–2 дня. Явные признаки токсической стадии включают:

• постоянная жажда;
• рвота «фекального» характера (темные рвотные массы с зловонным запахом);
• увеличенная потливость;
• бледность кожи;
• выраженные черты лица;
• амилоидный оттенок кожи;
• частое поверхностное дыхание с ритмическими нарушениями;
• пониженное артериальное давление;
• тахикардия;
• сухость языка с темным налетом;
• положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

Пациенты остаются в сознании, однако возможны эпизоды бреда и неконтролируемой агрессии. Далее наступает стадия необратимых изменений. Состояние больного в этот период крайне тяжелое:

• сознание спутано;
• кожа бледная и желтоватая;
• конечности имеют синюшный оттенок;
• дыхание поверхностное;
• пульс и давление едва прощупываются;
• пальпация живота практически не вызывает боли.

Четкого разграничения между стадийностью перитонита на фоне лопнувшего желчного пузыря не существует, поэтому важно диагностировать патологию и оказать помощь пациенту как можно раньше. Это позволит улучшить благоприятность прогноза.

Диагностика

Пациенты подлежат обязательной консультации гастроэнтеролога и хирурга. Важно провести общий анализ крови, который покажет увеличение уровня лейкоцитов и снижение гемоглобина. Кроме того, следует обратить внимание на биохимический анализ крови, где будет отмечено повышение уровней трансаминаз, щелочной фосфатазы и билирубина.

Подтвердить или опровергнуть то, что лопнул желчный пузырь, помогут ультразвуковое исследование, компьютерная томография и МСКТ. Ретроградную холангиопанкреатографию проводить запрещено, поскольку на фоне перфорации контрастное вещество может попасть в брюшную полость. Еще одним информативным методом диагностики считается лапароскопия. Обычно ее выбирают при подозрении на наличие свищей.

Признаки травматического повреждения желчного пузыря и желчных протоков 3 правильных ответа

а) Визуализирующие методы:

1. Общая информация: • Локализация: о Чаще всего наблюдается травматическое повреждение желчного пузыря: — Повреждения внутрипеченочных протоков, как правило, связаны с травмой печени; среди внепеченочных протоков чаще всего повреждаются общий желчный и общий печеночный протоки; о Частота повреждений, вызванных хирургическим вмешательством: 45-64% (повреждение общего печеночного протока) и 20-33% (повреждения в области ворот печени): — Наиболее распространенный случай — ошибочное пересечение общего желчного протока вместо пузырного при холецистэктомии; — Послеоперачные желчные утечки возникают в области культя пузырного протока, протока Люшки (дополнительного протока правой доли печени, обеспечивающего связь с желчным пузырем), а В области ложа желчного пузыря.

2. Рентгенография: • ЭРХПГ: о Может становиться методом окончательной диагностики и лечения в случае утечки желчи и неосложненной стриктуры о Утечка желчи выглядит как активная экстравазация контраста на отдельном участке: — ЭРХПГ позволяет определить место утечки желчи в 95% случаев о Посттравматические стриктуры обычно представляют собой ограниченные участки сужения просвета желчных протоков с ровными краями, сочетающиеся с расширением проксимальных отделов билиарного дерева о Чрескожная чреспеченочная холангиография может потребоваться при тяжелых стриктурах внепеченочных протоков для полной оценки внутрипеченочного билиарного дерева или более проксимальных отделов внепеченочного протока

(Слева) На холангиограмме у пациента с недавней холецистэктомией видно полное перекрытие общего печеночного протока и экстравазацию контрастного вещества рядом с клипсами, что объясняется пересечением желчного протока. (Справа) На изображении (гепатобилиарной сцинтиграфии с Тс-99m) имеются очаги накопления радиофармпрепарата вне билиарного дерева, что связано с экстравазацией контраста у пациента, пережившего тупую травму живота. Гепатобилиарная сцинтиграфия демонстрирует высокую чувствительность и специфичность в выявлении желчных утечек.

3. КТ признаки травмы желчевыводящих путей (билиарной системы): • Повреждение желчного пузыря: о Лучевые признаки могут варьировать в значительной степени в зависимости от степени выраженности повреждения: легкий ушиб желчного пузыря может не определяться методами лучевой диагностики о Свободная жидкость в перипузырном пространстве, внутри-просветная/перихолецистическая гематома высокой плотности или утолщение стенки желчного пузыря позволяют с высокой вероятностью заподозрить травматические изменения о Недостаточно четкое отграничение стенки желчного пузыря от окружающих тканей (например, с наличием участков стенки, не накапливающих контраст), деформация контура желчного пузыря, его спадение, особенно в сочетании с наличием жидкости в перипузырном пространстве, позволяет заподозрить перфорацию желчного пузыря о Могут отмечаться признаки активной экстравазации в просвете желчного пузыря, наиболее очевидные в артериальной фазе о В случае отрыва желчного пузыря изменяется его положение по отношению к ямке желчного пузыря о Если разрыв печени распространяется в ямку желчного пузыря, необходимо учитывать возможность его повреждения • Повреждение желчных протоков: о Свободная жидкость или ограниченные скопления жидкости (биломы), прилежащие к билиарному дереву в правом верхнем квадранте, расположенные как внутри, так и вне паренхимы печени: — КТ не дает возможности отличить билому от других часто встречающихся скоплений жидкости (гематома, серома, лимфоцеле, абсцесс), обусловленных травмой или операцией — КТ не позволяет точно определить место утечки желчи, возможно лишь предположительная оценка на основании локализации биломы о В области разрыва протока или стриктуры обнаруживается внезапный «обрыв» протока в сочетании с расширением проксимальных отделов билиарного дерева о При формировании билиарно-энтерического свища контраст, принятый перорально, обнаруживается в просвете кишечника и билиарного дерева

3. Признаки травмы желчевыводящих путей (билиарной системы) на МРТ: • Для обнаружения желчных утечек или стриктуры желчного протока возможно использование гепатобилиарного контрастирования (например, Eovist): о Контраст поступает в билиарное дерево на гепатобилиарной фазе с задержкой (15-30 минут) и формирует «холангиограмму» о При наличии желочной утечки или повреждении целостности желчного протока наблюдается экстравазация контраста: — Эта методика обладает высокой чувствительностью, достигающей 95% при выявлении утечки желчи; о По сравнению с традиционной МРХПГ обеспечивает лучшее отображение сужения желчных протоков; • Традиционная МРХПГ позволяет зафиксировать стриктуры и области сужения желчных протоков, но не дает возможности точно определить место утечки желчи.

4. УЗИ признаки повреждения билиарной системы: • Увеличение диаметра протоков вблизи билярного дерева с постепенным сужением и отсутствие массирующего эффекта на соседние ткани • Биломы – обычно анэхогенные, четко очерченные скопления жидкости (при наличии суперинфекции или кровоизлиянии в биломе могут появляться низкоуровневые эхогенные включения) • Эхогенные включения в желчных протоках или желчном пузыре могут указывать на гемобилию

5. Ангиография: • Гемобилия: чаще всего подтверждается путем селективной ангиографии печеночной артерии, которая дает возможность обнаружить экстравазацию контраста в билиарное дерево: о Позволяет подтвердить или исключить аневризму или псевдоаневризму печеночной артерии, становящуюся причиной кровотечения в билиарное дерево в 10% случаев

6. Радионуклидные исследования: • Гепатобилиарная сцинтиграфия с использованием Тс-99m обеспечивает высокую чувствительность в диагностике желчной утечки и билиарной обструкции: о Накопление радиофармацевтического препарата вне желчных путей может свидетельствовать об утечке желчи о Чувствительность метода в выявлении утечек желчи может составлять до 100%, однако его способность точно определить место повреждения и его степень (например, полное перерезание протока или его частичный разрыв) остается ограниченной

7. Рекомендации по визуализации: • Лучший диагностический метод: о Чрескожная чреспеченочная холангиография или ЭРХПГ: «золотой стандарт» диагностики повреждений желчных протоков

(Слева) На аксиальной КТ с использованием контраста у пациента, который перенес холецистэктомию, выявляется ограниченное скопление большого объема жидкости в области желчного пузыря, что позже подтвердилось игольной аспирацией под контролем УЗИ — билома. (Справа) На рентгенограмме (ЭРХПГ) у этого пациента обнаруживается экстравазация желчи из культи пузырного протока. Состоялось выполнение сфинктеротомии с установкой пластикового стента, который позже был удален без осложнений после устранения утечки желчи.

б) Диагностика повреждений билиарной системы:

1. Нетравматические билиарные стриктуры: • Протоковый рак поджелудочной железы: о Объемное образование или атрофические изменения поджелудочной железы, расширение ее протока • Холангиокарцинома: о Небольшое объемное образование, вызывающее обструкцию общего печеночного протока или области слияния правого и левого печеночного протоков с резким «обрывом» их просвета • Первичный склерозирующий холангит: о Мультифокальные стриктуры в виде «бус» с чередованием суженных, нормальных и слегка расширенных сегментов о Отсутствуют данные о травме или оперативном вмешательстве в анамнезе

(Слева) На аксиальной КТ с контрастом у пациента с травмой наблюдается разрыв печени; в абдоминальной полости видна свободная жидкость. В области головки поджелудочной железы и вокруг общего желчного протока выявляется жидкость смешанной плотности и гематома. (Справа) На рентгенограмме (чреспеченочная холангиография), выполненной в экстренном порядке для исключения повреждений желчного пузыря и протоков у данного пациента с нарастающей болью в животе и клиническими признаками, подозрительными на перитонит, выявлено полное разрывание дистальных отделов общего желчного протока в зоне головки поджелудочной железы в сочетании с экстравазацией желчи.

г) Патология:

1. Общая информация: • Этиология: о Тупая травма или проникающие повреждения: — Часто сопровождаются другими серьезными травмами печени, селезенки и двенадцатиперстной кишки — Наиболее распространены повреждения желчного пузыря: их тяжесть может варьироваться от ушиба и разрыва до перфорации и отрыва от ямки пузыря. Изолированные повредения желчного пузыря встречаются редко, так как орган защищен ребрами и печенью, и практически всегда сопутствуют другим тяжелым травмам. Чаще всего повреждается желчный пузырь в состоянии растяжения после употребления алкоголя (что приводит к повышению давления в сфинктере Одди). Утолщение стенок и наличие конкрементов считаются потенциально защитными факторами. Также имеются случаи ишемии и перфорации желчного пузыря, вызванной травматическим повреждением сосудов (что встречается крайне редко). — Внутрипеченочные желчные протоки чаще всего повреждаются из-за разрыва печени. о Ятрогенные повреждения: — Часто являются следствием лапароскопической или открытой холецистэктомии. — Другие распространенные причины ятрогенных повреждений включают: чрескожную биопсию печени или катетеризацию, эксплорационную хирургию билиарного тракта (операции или ЭРХПГ), и другие операции на верхних органах брюшной полости (например, резекция печени, гастрэктомия). — Химиоэмболизация печени из-за первичных или вторичных опухолей может также быть причиной. — Ятрогенные травмы могут возникать в результате как технических ошибок, так и неправильной идентификации желчных протоков; они чаще всего происходят, когда операцию проводит хирург с недостаточным опытом, в условиях холецистита или при наличии аномальных протоков. — Повреждения могут включать разрывы, пересечения или перевязки и могут сочетаться с утечкой желчи.

2. Классификация и стадии травмы желчных путей: • Наиболее широко используется классификация Strasberg, которая помогает определить тактику лечения пациента: о Тип А: утечка желчи из небольшого протока, например, пузырного или желчного протока в ямке желчного пузыря, без разъединения с общим желчным протоком. о Тип B: окклюзия поврежденного правого добавочного протока без его разъединения с билиарной системой. о Тип C: утечка желчи из поврежденного правого добавочного протока, который разъединен с билиарной системой. о Тип D: утечка желчи из общего протока, который не отделен от других отделов билиарного дерева. о Тип E: полное пересечение желчного протока.

д) Клинические особенности:

1. Симптомы: • Наиболее распространенные проявления и признаки: о Практически у всех пациентов с травмами желчных путей имеются другие серьезные травмы: — У многих сужение желчных протоков или утечка желчи после тупой травмы может проявляться поздно, или симптомы могут быть вызваны сопутствующими повреждениями — Симптомы могут возникать через дни или недели после травмы — Проявления могут быть связаны с обструктивной желтухой, постоянным увеличением или нарастанием уровня билирубина, а также желчным перитонитом. о Послеоперационные повреждения желчных протоков могут проявляться на ранних сроках обструктивной желтухой или признаками утечки желчи: — У пациентов с сужениями желчных протоков симптомы обычно связаны с холангитом и могут проявляться спустя месяцы или годы после операции. — У 10-25% пациентов с повреждениями билиарной системы могут возникнуть осложнения в первую неделю после холецистэктомии: примерно у 70% пациентов проявляются в течение 1-6 месяцев. о Гемобилия: кровотечение, желчная колика, желтуха.

3. Лечение травмы желчевыводящих путей (билиарной системы): • Травматические повреждения желчного пузыря: холецистэктомия • Повреждения, обнаруживаемые во время операции (холецистэктомии), должны устраняться сразу же • Повреждения небольших желчных протоков, в т. ч. большинство повреждений внутрипеченочных протоков обычно требуют консервативного лечения (ЭРХПГ и стентирование или катетерное дренирование желчных протоков) с целью отведения желчи от места повреждения и создания ресурса времени, необходимого для заживления • Более тяжелые повреждения требуют хирургического вмешательства (чаще всего выполняется гепатикоеюностомия по Ру) после ЭРХПГ или чрескожной чреспеченочной холангиографии, осуществляемых с целью оценки повреждения и планирования операции • Гемобилия: консервативное лечение при минимальном кровотечении; при тяжелой гемобилии может возникнуть необходимость в эмболизации или операции

е) Практическое руководство для диагностики. Важно помнить: • Появление у пациента жалоб на дискомфорт спустя несколько дней после операции должно насторожить. • Если есть повреждение крупных желчных протоков, необходимо оценить наличие сопутствующих травм печени.

ж) Список использованной литературы: 1. Melamud K et al: Biliary imaging: multimodality approach to imaging of biliary injuries and their complications. Radiographics. 34(3):613-23, 2014

1. Диагностические методы для оценки биломы
2. Признаки биломы на КТ, МРТ и УЗИ
3. Имиджинг повреждений желчных протоков при ишемии
4. Признаки повреждений желчных протоков на ЭРХПГ, КТ, МРТ и УЗИ при ишемии
5. Диагностика травм желчевыводящих путей (билиарной системы)
6. Признаки травм желчевыводящих путей на ЭРХПГ, КТ, МРТ и УЗИ
7. Имиджинг холангита на фоне химиотерапии
8. Признаки холангита от химиотерапии на ЭРХПГ, КТ, МРТ и УЗИ
9. Исследования полипов желчного пузыря
10. Признаки полипа желчного пузыря на КТ и УЗИ

Диета при остром холецистите

Всем людям, страдающим острым холециститом, назначают диету. При появлении острых симптомов может быть показан голод в течение 1−2 суток, после чего врач назначит диетический Стол номер пять. В рамках диетотерапии рекомендована тёплая пища, приготовленная на пару или путём отваривания.

Следует избегать жареных и острых блюд, много сахара, маринованных и копченых продуктов. Чтобы предотвратить запоры, важно в рацион включать продукты, богатые клетчаткой (свежие фрукты и овощи) и пить достаточно жидкости.

Прогноз и профилактика

Своевременное и грамотное лечение острого холецистита позволяет рассчитывать на положительный прогноз. После оперативного вмешательства нужно длительное время соблюдать диету. Она имеет большое значение в профилактике послеоперационных осложнений и поддержании хорошего самочувствия. В рамках диеты нужно исключить жирные и жареные блюда, газировку, острую еду. Питание дробное — небольшими порциями 5−6 раз в день.

Врачи назначат пациенту ферменты поджелудочной железы и желчегонные средства.

Удаление желчного пузыря при наличии показаний может предотвратить острые эпизоды при хроническом калькулезном холецистите. Однако если выбрана тактика наблюдения, необходимо ограничить потребление алкоголя и следовать принципам сбалансированного питания. Рекомендуется регулярное питание и прием не менее 1,5 литров жидкости в день.

Малоподвижный образ жизни способствует застою желчи и формированию камней, поэтому значимая составляющая профилактики — движение. Кроме того, развитию острого воспаления могут способствовать паразиты (лямблии, аскариды). Чтобы предотвратить заражение, тщательно мойте руки перед каждым приёмом пищи, хорошо промывайте овощи и фрукты, избегайте употребления неочищенной водопроводной воды.

Список литературы

• Бобров О. Е., Мендель Н. А., Игнатов И. Н. Лечебные подходы к пациентам с острым холециститом: изменения в стратегии и выборе хирургии // Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник української медичної стоматологічної академії. — 2008. — Т. 7. — № 1−2. — С. 21−30.
• Балаян А. З. Современные методы диагностики острого холецистита // Медицинские новости. — 2015. — № 5. — С. 19−22.
• Мальцев А. Б., Гумеров Р. Р., Чижова Е. А., Тюрюмина Е. Э., Панасюк А. И., Шантуров В. А. Лечение острого холецистита: опыт и будущее // Acta Biomedica Scientifica. — 2011. — № 4 (80), Ч. 2. — С. 116−122.
• Ольховский И. А., Бубаев Ю. Б., Плеханов А. Н., Товаршинов А. И., Борбоев Л. В., Виноградов А. А. Лечение острого холецистита. — Acta Biomedica Scientifica. — 2010. — № 2 (72). — С. 79−80.

Важно отметить! Данный текст не является рекомендацией к самолечению. Он создан и опубликован с целью повышения знаний читателя о своём здоровье и понимании назначенного лечащим врачом курса. Помните: самолечение может нанести вред. Если вы заметили у себя подобные симптомы, обязательно проконсультируйтесь с врачом: