Каковы сроки проявления вакциноассоциированного полиомиелита у пациентов после вакцинации живой вакциной

Вакциноассоциированный полиомиелит может развиться у реципиентов после приема живой оральной полиомиелитной вакцины (ОПВ), хотя риск этого крайне низок. Обычно первые симптомы полиомиелита могут проявиться через 7-14 дней после вакцинации, однако в некоторых случаях инкубационный период может варьироваться от нескольких дней до нескольких недель.

Важно отметить, что вакциноассоциированный полиомиелит чаще возникает у людей с нарушенной иммунной системой. Появление симптомов, таких как паралич, требует немедленного медицинского вмешательства и оценки состояния здоровья реципиента.

В 2002 году территорию Российской Федерации, как часть Европы, объявили свободной от полиомиелита. С 1997 года ни в России, ни в Калининградской области не наблюдалась циркуляция дикого вируса полиомиелита. Однако в последние годы увеличилось количество непривитых детей, что привело к регистрации случаев вакциноассоциированного паралитического полиомиелита.

Вакциноассоциированный паралитический полиомиелит (ВАПП) возникает в результате воздействия вакцинных штаммов вируса, которые выводятся из кишечника привитого ребенка в течение одного-двух месяцев после получения оральной полиомиелитной вакцины.

После вакцинации оральной полиомиелитной вакциной в дошкольных учреждениях в окружающую среду попадает множество вирусов. Даже строгое соблюдение санитарных норм не позволяет избежать их распространения, что создает риски заражения непривитых детей.

Вакциноассоциированный паралитический полиомиелит возникает у не приви­тых детей (преимущественно детей с нарушением состояния иммунитета) при их тес­ном контакте с детьми, недавно (до 2 месяцев) вакцинированными живой оральной полиомиелитной вакциной.

В соответствии с требованиями ПОСТАНОВЛЕНИЯ от 28 января 2021 года № 4, утверждающего САНИТАРНЫЕ ПРАВИЛА И НОРМЫ САНПИН 3.3686-21, касаясь «САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ТРЕБОВАНИЙ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ».

Несоблюдение данного требования создает угрозу жизни или здоровью ре­бенка, не прошедшего иммунизацию против полиомиелита.

В России в рамках единого календаря прививок иммунизация против полиомиелита осуществляется в три и четыре с половиной месяца с применением инактивированной вакцины, а в шесть месяцев — живой оральной полиомиелитной вакцины (ОПВ).

Кроме этого, ревакцинация против полиомиелита проводится в возрасте 18, 20 месяцев и 6 лет с использованием живой вакцины.

Родителям стоит учесть: при вакцинации против полиомиелита в организованных детских группах с использованием живой вакцины существует риск заражения непривитых детей вакциноассоциированным паралитическим полиомиелитом.

Медицинский персонал должен информировать родителей непривитых детей о рисках заражения и необходимости либо вакцинировать ребенка, либо изолировать его от недавно привитых детей на срок до 60 дней.

• Федеральный пакет социальной рекламы
• Вызов врача на дом (взрослые)
• Вызов врача на дом (дети)
• Неявка врача на вызов
• Места, где можно получить медицинскую помощь при острых состояниях
• Ответы на часто задаваемые вопросы по COVID-19
• Вакцинация от COVID-19
• Камеры наблюдения на пунктах вакцинации
• Медицинская помощь для лиц, прибывших из Украины, Луганской и Донецкой республик
• Медицинские учреждения, осуществляющие реабилитацию
• Фонд «Круг доброй воли»
• Периодические осмотры здоровья

Жизненные ситуацииБеременность, воспитание ребенка

• Информация для будущих матерей
• График анализов и обследований
• Календарь здоровья ребенка на первый год жизни
• Необходимые документы

Вакциноассоциированный полиомиелит у детей

Маилянц, Д. Г. Вакциноассоциированный полиомиелит у детей / Д. Г. Маилянц, Д. С. Качинская. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2013. — № 5 (52). — С. 803-805. — URL: https://moluch.ru/archive/52/6918/ (дата обращения: 17.06.2024).

Актуальность вопроса. Полиомиелит является тяжелым инфекционным заболеванием, которое может поражать людей любого возраста, но чаще всего встречается у детей дошкольного возраста. Первоначально относясь к кишечным инфекциям, наибольшие опасности представляют нервно-паралитические проявления, вызванные поражением нейронов в сером веществе передних рогов спинного мозга. Это может привести к инвалидизации, а в случае затрагивания дыхательных мышц или вазомоторных ядер – к летальному исходу.

Вакциноассоциированный полиомиелит — развитие острых вялых паралитических (ОВП) случаев полиомиелита, как осложнение у детей с иммунодефицитом, связанное с введением живой оральной аттенуированной вакцины Себина.

Исходы полиомиелита. Заболевание может проявляться в разных формах: инапарантная, абортивная, менингеальная (непаралитическая), спинальная и бульбарная. Каждая форма предполагает возможные осложнения и исходы:

— Благоприятный. В течение недели — месяца больной полностью выздоравливает (инапарантная, абортивная и менингеальная формы)

— Быстрое развитие параличей и остеопороз, характерные для спинальной формы

— Неблагоприятные исходы: часты случаи летального исхода и инвалидизаций из-за мышечной атрофии.

Вакцинация против полиомиелита. Для профилактики полиомиелита существует 2 вакцины: живая оральная ослабленная, предложенная американским исследователем Альбертом Сэбиным в 1957 году; убитая инактивированная, предложенная так же американским исследователем Джонасом Солком в 1947 году.

Для формирования полноценного иммунитета к полиомиелиту вакцина вводится не менее трех раз с трех месяцев возраста с интервалами в один месяц. Данная схема совпадает с графиком введения вакцин против коклюша, дифтерии, столбняка и Хиб-инфекции.

Для поддержания иммунитета в возрасте 18 месяцев, 24 месяцев и 7 лет ребенку необходимо провести поддерживающие прививки с использованием живой полиовакцины (ревакцинации).

Важно отметить, что живые ослабленные вакцины фактически внедряются в кишечную стенку и способствуют выработке антител. Однако они должны быть ослаблены до определенного уровня. В случае наличия выраженного иммунодефицита, как приобретенного, так и врожденного, они могут привести к появлению симптомов полиомиелита. Поэтому живые оральные вакцины не рекомендуются для детей с ВИЧ или на стадии СПИДа, а также для детей с врожденным иммунодефицитом.

Поствакцинальные осложнения:

Аллергические реакции — крапивница, отек Квинке — встречаются редко, обычно у предрасположенных к аллергии детей в первые 4 дня от вакцинации.

Кишечные инфекции — это редко встречаемое осложнение, чаще наблюдающееся у детей с неустойчивыми стульями, которое обычно проходит самостоятельно в течение нескольких дней и не влияет на общее состояние ребенка.

В предыдущие десятилетия живая полиовакцина, хоть и очень редко, но приводила к развитию осложнения — так называемого вакциноассоциированного полиомиелита (ВАП). Частота этого осложнения по суммарным данным, полученным из разных стран мира, составляла 1 случай на 500 000–2 000 000 доз вакцины.

Конкретный случай, демонстрирующий безопасность вакцины для детей с нормальным иммунитетом.

Мать, являясь фельдшером, проводила оральную вакцинацию в виде полиодраже (в упаковках) с вакцинами трех типов. По 20 доз вакцины с каждой упаковки она использовала, оставив сумку с вакциной без присмотра. Трое ее детей, играя, обнаружили сумку и забрали вакцину, которая выглядела как сладости.

В результате, пятью детьми было съедено 390 доз вакцины, при этом, кто какой тип принимал неизвестно. Дети были доставлены в инфекционную больницу города Минска, и никто из них от такого количества доз вакцин не заболел. Что свидетельствует о хорошей иммунной системе детей и аттенуации вируса.

Рис. 1. Динамика заболеваемости ОВП в регионах Республики Беларусь за период 2010–2012 годов.

Рис. 2. Устойчивость полиомиелита по миру в сравнении 1988 г. и 2010 г.

Астапов Анатолий Архипович принимал участие в ликвидации полиомиелита на территории Республики Беларусь и был удостоен сертификата и значка Европейского бюро ВОЗ.

На данный момент Республика Беларусь считается освобожденной от циркуляции дикого штамма полиомиелита с 2002 года.

1. В. П. Малый — Полиомиелит: современные проблемы — Статья опубликована в журнале “Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология.” № 4, июль 2010 года, стр. 57–66

2. С. А. Крамарев, Основы вакцинопрофилактики — журнал «Дитячий лікар», № 2, апрель 2010 года, стр. 40–46.

Основные термины (генерируются автоматически): Беларусь, вакцина, доза вакцины, ребенок, полиомиелит.

Симптоматика заболевания

Симптоматика болезни может проявляться в разные сроки, в зависимости от способа проникновения инфекции:

• первичные симптомы абортивной формы вакциноассоциированного полиомиелита могут появляться с 4 до 30 дня;
• признаки вакциноассоциированной формы полиомиелита после контакта с привитым ОПВ могут проявляться в течение 2-3 месяцев;
• у людей с иммунодефицитом симптомы могут начаться по истечении 6 месяцев.

Симптомы вакциноассоциированного полиомиелита аналогичны тем, что возникают при инфекциях природного типа.

У пациента наблюдаются следующие проявления:

• резкое и внезапное повышение температуры;
• обильное выделение слизи из носа;
• кашель и чихание;
• гиперемия миндалин;
• расстройства пищеварения, включая диарею;
• беспокойный и нарушенный сон;
• возможные судороги;
• головные боли и прочие недомогания.

При развитии вакциноассоциированной формы паралитического полиомиелита после вакцинации ОПВ могут наблюдаться такие симптомы:

• вялость и слабость в мышцах;
• проблемы с координацией движений;
• чувствительность в пораженной области сохраняется;
• в дальнейшем возможно возникновение вялых параличей.

Стадии развития и симптоматика развития заболевания в детском возрасте

При своевременном обращении за помощью восстановление может начаться через два месяца, полное выздоровление возможно через 6-7 месяцев, однако для некоторых случаев может потребоваться значительно больше времени. Бывают ситуации, когда улучшение не наступает, что в итоге может привести к инвалидизации пациента. При параличе дыхательной мускулатуры существует риск летального исхода.

Симптоматика болезни может проявляться в период с 4 по 30-й день после вакцинации, но если усугубление состояния связано с контактом с заболевшим, инкубационный период может составлять до двух месяцев.

В острый период развития заболевания его прогрессирования не отмечается, а остаточные нарушения при паралитическом полиомиелите могут сохраняться еще в течение 3 месяцев после определения первичной симптоматики.

Важно! При любых ухудшениях состояния здоровья ребенка после вакцинации против полиомиелита необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью, чтобы предотвратить серьезные последствия!

Диагностические мероприятия

Важно определить форму заболевания, выявив тесную взаимосвязь именно с вакцинацией. Диагностика выполняется, основываясь на остаточных симптомах парезов, спустя 60 дней после ОПВ, при условии отсутствия контактов с вирусоносителем. Результаты этого обследования обязательно должны подтверждаться рядом лабораторных анализов. Лабораторная диагностика позволяет определить вирусы полиомиелита, а также нарастающие титры антител к вирусу.

В случае вакциноассоциированной формы полиомиелита анализ крови показывает увеличение СОЭ (скорости оседания эритроцитов) и лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцитов). Анализ спинномозговой жидкости выявляет опалесценцию и проностит мононуклеары, а также уровень белка может достигать 500 мг. В анализе кала обнаруживаются вирусы первого и второго типов.

Интересные факты

1. Вакциноассоциированный полиомиелит (ВАП) представляет собой редкое, но в то же время серьезное осложнение, которое может развиться после введения вакцины против полиомиелита. Статистически это происходит примерно у 1 из 2,4 миллиона доз оральной полиомиелитной вакцины (ОПВ).
2. Причиной ВАП является сам вирус полиомиелита, содержащийся в ОПВ. В исключительных случаях данный вирус способен мутировать и вызывать паралич.
3. Наибольшая подверженность ВАП наблюдается у детей с ослабленной иммунной системой, таких как ребята, страдающие иммунодефицитом или перенесшие операции по трансплантации органов.

Если есть подозрения на вакциноассоциированный полиомиелит, пациент обычно помещается в инфекционный стационар. Лечение проводится исключительно в условиях больницы, так как не существует специфической терапии, направленной на устранение причин ВАПП. Врачи сосредотачиваются на снижении негативных проявлений заболевания.

Препарат Прозерин

В лечении могут применяться следующие препараты:

• Прозерин;
• Секуринин;
• Гамма-глобулин;
• Галантамин.

Для реабилитации людей с параличами используют физиотерапевтические методики. Хорошо помогает восстановить активность движений ЛФК. С целью улучшения кровообращения показано выполнение пассивных упражнений.

Опыт других людей

Вакциноассоциированный полиомиелит (ВАП) — это редкое и серьезное осложнение, которое может развиться у детей после вакцинации живым полиомиелитным вирусом. Это вызывает серьезные опасения среди родителей и медицинских организаций. Тем не менее, Всемирная организация здравоохранения продолжает рекомендовать вакцинацию как действенный метод предотвращения полиомиелита. Следует учитывать, что вероятность возникновения ВАП очень низка, и преимущества вакцификации намного превышают возможные риски. Важно обсудить любые опасения касательно вакцинации с лечащим врачом для принятия взвешенного решения.

Непривитые дети также могут подвергаться риску развития ВАП, особенно если они контактируют с лицами, только что прошедшими вакцинацию ОПВ.

Живые вакцины содержат ослабленные вирусы. После введения такого препарата человек начинает некоторое время выделять бациллы. Этих вакцинных патогенов слишком мало для заражения здорового ребенка, но для лица с иммунодефицитом вполне достаточно для развития контактного ВАПП.

Лицо, привитое ОПВ, представляет собой опасность для людей с ослабленной иммунной системой в течение двух месяцев после вакцинации. Однако для здоровых людей контакт с недавно вакцинированным может быть полезным, так как это позволяет получить дозу вирусных штаммов, способствующих укреплению иммунной системы.

Если прививка ОПВ была сделана человеку с низким защитным барьером, то у него может начаться ВАПП. В этом случае больной представляет угрозу даже для здоровых лиц. После заражения, у непривитого появляются все признаки вакциноассоциированного полиомиелита.

Стоит отметить, что вероятность заболеть после вакцинации или контакта с привитым составляет всего 5%. Однако у ребенка вряд ли возникнет паралитическая форма. Скорее всего, заболевание будет протекать бессимптомно или с легкими симптомами, схожими с ОРВИ.

В целях предотвращения заражения специалистами предлагаются следующие рекомендации для ослабленных пациентов:

• Избегать контактов с недавно привитыми в течение двух месяцев;
• Применять иммуностимуляторы, если вакцинированный является членом семьи.

Риск развития контактного паралитического ВАПП составляет 2%.

Сроки развития вакциноассоциированного полиомиелита у реципиента после приема живой вакцины

0 товаров. Результаты поиска: 0

Клинический отдел Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН, Инфекционная клиническая больница #1, Москва

ФГБНУ «Федеральный научный центр исследований и разработки иммунобиологических препаратов им. М.П. Чумакова» РАН, Москва, Россия; ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница №1» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

ФГБНУ «Федеральный научный центр исследований и разработки иммунобиологических препаратов им. М.П. Чумакова» РАН, Москва, Россия;ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница №1» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Случай вакциноассоциированного паралитического полиомиелита у ребенка

Авторы:Подробнее об авторахСкачать PDFСвязаться с авторомОглавление

Шишов А.С., Иванова О.Е., Шакарян А.К., Козловская Л.И., Митрофанова И.В., Шахгильдян С.В. Случай вакциноассоциированного паралитического полиомиелита у ребенка. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.

2018;118(4):84‑89. Shishov AS, Ivanova OE, Shakarian AK, Kozlovskaya LI, Mitrofanova IV, Shachgildyan SV. A case of vaccine-associated paralytic poliomyelitis in an infant. S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry. 2018;118(4):84‑89. (In Russ.) https://doi.org/10.17116/jnevro20181184184-89

Читать метаданные

Цель исследования. Представить данные об анамнезе, статусе вакцинации, особенностях клинического проявления, составе цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), результатах лабораторных и инструментальных исследований у пациента с вакциноассоциированным паралитическим полиомиелитом (ВАПП). Материалы и методы.

В 2017 г. обследовали в динамике ребенка в возрасте 1 год 3 мес, ошибочно вакцинированного первой дозой бивалентной (1-й и 3-й типы) оральной полиовирусной вакциной (ОПВ). Результаты. Рассматриваются клинические примеры ВАПП у реципиентов ОПВ. Сопоставлены клинические особенности заболеваний, вызванного «диким» полиовирусом и ВАПП.

Изученные случаи характеризуются острым началом заболевания, циклическим течением, коротким (2—4 дня) периодом прогрессирования парезов с устойчивыми остаточными проявлениями, белково-клеточной диссоциацией в ЦСЖ. Также подчеркивается, что наличие случаев ВАПП в первую очередь связано с недостатками иммунизации.

Клинический отдел Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН, Инфекционная клиническая больница №1, Москва

ФГБНУ «Федеральный научный центр исследований и разработки иммунобиологических препаратов им. М.П. Чумакова» РАН, Москва, Россия;ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница №1» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

ФГБНУ «Федеральный научный центр исследований и разработки иммунобиологических препаратов им. М.П. Чумакова» РАН, Москва, Россия;ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница №1» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Предлагаем статьи, касающиеся данной темы:

Особенности полиовирусной инфекции, на которые обращали внимание М.П. Чумаков и его коллеги, — «значительное количество трудно диагностируемых и полностью бессимптомных форм», при которых собственно полиомиелит (ПМ), давший название болезни, «является серьезным, но сравнительно редким» клиническим синдромом. Однако именно эта инвалидизирующая форма заболевания в первой половине XX века и особенно после Второй мировой войны стала причиной признания ПМ «национальной угрозой» во множестве стран.

Радикальное снижение заболеваемости ПМ в мире, преимущественно благодаря широкому применению с 1959 г. оральной полиовирусной вакцины (ОПВ) из аттенуированных штаммов Сэбина [1, 3], стало основой для принятия ВОЗ в 1988 г. глобальной программы искоренения этой инфекции [2, 4, 5]. Ко времени принятия программы полиовирусы типов 1, 2 и 3 (PV типа 1—3) продолжали циркулировать в 125 странах, в 1988 г. заболели более 350 тыс. человек. Первоначальным сроком завершения глобальной ликвидации заболевания был намечен 2000 г. Выполнение программы могло быть признано успешным не только при исчезновении клинических случаев полиовирусной инфекции, но и при полном прекращении циркуляции «диких» полиовирусов [4]. К 1994 г. ПМ был ликвидирован в Американском, к 2000 г. — Западно-Тихоокеанском, к 2002 г. — Европейском регионах, который включает страны Западной и Восточной Европы, территорию РФ и всех остальных республик бывшего СССР, к 2014 г. — в Юго-Восточной Азии [6]. В связи с обоснованным заключением о прекращении циркуляции «дикого» PV типа 2 во всех странах мира [2] отпала необходимость вакцинации против полиовируса этого серотипа [7].

К моменту начала новой программы возникли сложности, которые негативно сказались на ее реализации. Наличие устойчивых эндемичных очагов и продолжающаяся циркуляция «диких» полиовирусов в таких странах, как Афганистан, Пакистан, Индия и Нигерия, создавало реальную угрозу заноса инфекции в регионы, где заболеваемость ПМ была прекращена. В период с 2000 по 2011 год произошло множество заносов дикого полиовируса в страны Африки, Юго-Восточной и Центральной Азии, а В Европу. Например, в 2010 году в Таджикистане произошла вспышка полиовирусной инфекции с 458 лабораторно подтвержденными случаями, после чего последовали случаи заноса «дикого» PV типа 1 в соседние страны и российские города. Все это вынудило ВОЗ неоднократно переносить сроки окончательной ликвидации ПМ: с 2006 на 2013, затем на 2018, а теперь на 2020—2021 годы.

ОПВ, или живая вакцина из штаммов Сэбина, как ее раньше называли, — «одна из наиболее удачных вакцин в истории вакцинопрофилактики». Ее бесспорными достоинствами являются высокая иммуногенность, способность формировать местный (мукозальный) иммунитет в эпителии и lamina propria слизистых желудочно-кишечного и респираторного трактов, который обеспечивает инактивацию проникших в организм возбудителей во входных воротах инфекции [11], естественный путь введения, простота применения [3, 12, 13], относительно невысокая стоимость по сравнению с инактивированной вакциной [3, 14].

Только ОПВ обладает эффективностью, способствующей прерыванию циркуляции «диких» полиовирусов. Вакцинный вирус, попадающий в организм через рот, размножается в носоглотке и кишечнике и выделяется с носоглоточной слизью и калом. В носоглотке вирус сохраняется не более 7 дней.

Кишечная фаза инфекции характерна длительным (обычно до 35—40 дней) выделением вируса. Концентрация вируса в фекалиях на 2—3 неделе после вакцинации достигает высокого уровня: 10^3 —10^4 вирусных частиц на 1 грамм. С эпидемиологической точки зрения это создаёт условия для передачи вируса среди членов семей и в детских коллективах, что способствуют дополнительной иммунизации значительной части населения и повышению уровня коллективного иммунитета. Но биологические характеристики ОПВ также определяют ее недостатки. Живая вакцина может приводить к поствакцинальным осложнениям, таким как вакциноассоциированный паралитический полиомиелит (ВАПП), который наблюдается примерно в 4,7 случаев на 1 миллион новорожденных в год. Из-за генетической нестабильности и способности аттенуированных штаммов Сэбина к рекомбинации может произойти их реверсия к природным «диким» формам, а Восстановление нейровирулентных свойств, что ведёт к образованию полиовирусов, способных вызывать вспышки ПМ при низком уровне коллективного иммунитета.

В период широкой циркуляции «диких» вирусов ПМ незначительное количество поствакцинальных осложнений, первые случаи были описаны в 1962 г. (цит. по [3]), рассматривалось как неизбежная плата за эпидемиологическое благополучие населения [18]. Однако в связи с коренным изменением ситуации в странах, сертифицированных как «свободные от диких полиовирусов», встала задача не только эффективной, но и более безопасной иммунизации против ПМ [13]. В большинстве работ по этой проблеме подробно рассматриваются эпидемио- и вирусологические аспекты, но редко затрагиваются вопросы клинического течения ВАПП, представляющие интерес для неврологов.

Представляем наше наблюдение.

Больной М., 1 год 3 мес, поступил в клиническое отделение 10.05.17. Направительный диагноз: остро развившийся вялый нижний монопарез справа (G 57.8). Четвертый ребенок в семье, родился с весом 4300 г, в родильном доме была введена вакцина против туберкулеза (БЦЖ). До возраста 1 год 2 мес (до 17.04.17) в поликлинике не наблюдался.

21 апреля 2017 года была проведена вакцинация адсорбированным коклюшно-дифтерийно-столбнячным анатоксином (АКДС) и прививка против гепатита B, осуществленные внутримышечно в бедра, одновременно с вакцинацией мальчику и его трем сестрам, возрастом 3, 4 и 5 лет, против полиомиелита с использованием бивалентной «БиВак полиовакцины» производства научного центра им. М.П. Чумакова. На 2-й и 3-й дни после вакцинации у мальчика была зафиксирована температура до 37,5—38 °C, в связи с чем он обратился в поликлинику, где врачи предположили, что это реакция на введение указанных вакцин и рекомендовали препарат нурофен внутрь. С 24 апреля 2017 года температура нормализовалась, самочувствие стабильное.

Спустя несколько дней после того, как с 05.05.17 не поступали жалобы, на 14-й день после вакцинации наблюдалось серьезное ухудшение: температура резко поднялась до 39 °C и держалась два дня. Ребенок стал пассивным, не мог встать с постели по утрам из-за ограниченности движений в правой ноге. Симптомы респираторного синдрома, общие мозговые проявления и нарушения работы кишечника не были зарегистрированы. 6 и 7 мая 2017 года родители обратились в поликлинику и частную больницу, где была рекомендована обработка места укола гелем Траумель и приём Нурофена. 10 мая 2017 года, учитывая устойчивую слабость в правой ноге, мальчик был доставлен в Морозовскую детскую клиническую больницу в Москве бригадой скорой помощи с предварительным диагнозом «артрит». Врачи, включая педиатра и невролога, провели осмотр и рекомендовали перевести ребёнка в инфекционную клиническую больницу №1.

При поступлении состояние средней тяжести, температура тела 36,6 °С. Жалобы на отсутствие активных движений в правой ноге. Ребенок активен, реагирует адекватно. Кожные покровы, конъюнктивы чистые. Слизистая ротоглотки розовая.

Лимфатические узлы находятся в норме, не увеличены. Пульс составил 104 удара в минуту, ритмичный. Живот тестировался — он мягкий и безболезненный. Печень не увеличена. Признаков дизурии не наблюдалось.

Стул оформленный.

Неврологический статус: менингеальные симптомы отсутствуют. Черепные нервы функционируют без патологии. Бульбарные расстройства не выявлены. Плечевой пояс: движения происходят в полном объёме, тонус в норме, рефлексы высокие и симметричные. Брюшные рефлексы (верхние, средние и нижние) живые и равные.

Ребенок уверенно сидит и самостоятельно переворачивается в постели.

В левой ноге тонус высокий, парезов нет, сухожильные рефлексы живые, положительный симптом Бабинского (норма). Плегия правой ноги в проксимальном и дистальном отделах, гипотония мышц (ягодичная, мышцы бедра, голени справа), мышечных атрофий нет, коленный и ахиллов рефлексы отсутствуют, чувствительные расстройства не выявляются, симптом Бабинского отрицательный.

По анализу крови на 6-й день болезни: количество эритроцитов — 4,55×10^12/л, гемоглобин — 123 г/л, количество лейкоцитов — 9,8×10^9/л, сегменты — 39%, лимфоциты — 49%, моноциты — 5%, эозинофилы — 7%; скорость оседания эритроцитов (СОЭ) составила 18 мм/ч. Общий белок — 64 г/л, белковые фракции: альбумин — 71,3, глобулины: α1 — 2,3, α2 — 12,1, β — 8,4, λ — 5,4% (норма 9,0-16,0%).

Анализ цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) на 7-й день болезни: бесцветная, прозрачная, цитоз 98/3 (лимф. 63%), белок 0,33 г/л, глюкоза 2,3 ммоль/л, лактат 1,7 ммоль/л.

Результаты микроорганизмов и серологических анализов крови и спинномозговой жидкости представлены в таблице 1.

На 14-й день болезни при проведении кожной электромиографии (ЭМГ) мышц левой ноги наблюдалась интерференционная кривая с амплитудами 70—100 мкВ в дистальном отделе и 150—200 мкВ в проксимальном. Справа при движениях в бедре фиксировалась низкоамплитудная (20 мкВ) кривая, а в мышцах голени — полное отсутствие биоэлектрической активности. Стимуляционная ЭМГ с максимальным током не дала М-ответа справа, скорость проведения моторного импульса слева по большеберцовому нерву была 53,8 м/с (в норме 40—60 м/с).

Лечение: физиологическая укладка парализованной конечности, легкий массаж ягодиц, мышц бедра, голени, стопы справа, наложение лонгеты для устранения контрактур, пассивные упражнения, с 11-го дня болезни — курс ультравысокочастотной терапии, с 19-го дня — курс лазеротерапии на пояснично-крестцовый отдел и правую нижнюю конечность. Медикаментозная терапия — диакарб, аспаркам; витамины В1 и В6, никотиновая кислота, инфузионная терапия цитофлавином. С 18-го дня болезни — нейромидин, нейромультивит, элькар.

К 19-му дню болезни наблюдалась восполняющая динамика. Ребенок стал активнее, сидел в постели; сгибание бедра оценивалось в 1+ балл, минимально сгибал пальцы на правой стопе, тонус мышц был снижен, рефлексов не наблюдалось, выявлены первые признаки атрофии мышц правой ноги.

Анализ ЦСЖ на 22-й день — цитоз 12/3 с нормальным уровнем белка, глюкозы и лактата, макрофаги единичные в препарате.

Согласно данным МРТ на 30-й день патологий в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и спинного мозга не обнаружено.

По результатам кожной ЭМГ на 40-й день с мышц голени справа отмечен «ритм частокола», с мышц бедра — низкоамплитудный сигнал. Скорость передачи моторного импульса по малоберцовому нерву составила 37,8 м/с.

В неврологическом статусе: самостоятельно ползает на четвереньках, опора на правое бедро. Сгибание бедра 2+ балла, приведение и отведение минимальны. Выявляется сгибание и разгибание стопы и пальцев. Тонус снижен. Арефлексия.

Наблюдается прогрессирующая атрофия мышц: ягодичных и бедренных на 2 см, голени на 1 см. Чувствительные нарушения отсутствуют. Ребенок выписан по просьбе отца для продолжения реабилитации в домашних условиях.

Полагаем, что значение подобных наблюдений чрезвычайно велико: пока в мире продолжается применение ОПВ, возможно возникновение случаев ВАПП. Для лучшего понимания ситуации, своевременной диагностики и правильного последующего ведения больного целесообразно обсудить оставшиеся нерешенными на современном этапе некоторые вопросы клиники полиовирусной инфекции.

ВАПП — исключительное поствакцинальное осложнение, которое может возникнуть как у детей, получивших живые вакцины (реципиенты), так и у непривитых детей, находившихся в контакте с реципиентами ОПВ. Поэтому такие случаи часто классифицируют как контактные [12,14]. Согласно действующей инструкции, окончательное решение о классификации случая заболевания в качестве ВАПП осуществляет Национальная комиссия экспертов по диагностике полиомиелита [21], принимая во внимание эпидемиологические данные, статус вакцинации пациента, клиническую картину, исход болезни и результаты вирусологических исследований двух образцов кала, взятых с интервалом 24—48 часов, а также образцов стерильной сыворотки крови (в день предположительного диагноза и через 2—3 недели).

Критерии, на которые стоит обращать внимание при появлении у пациента типичной клинической картины, заключающейся в остром инфекционном начале и развитии параличей [21], были установлены специальным комитетом ВОЗ в 1964 году [4]: 1) начало болезни не раньше 4—6 дня и не позже 30 дня после вакцинации, 2) появление вялых парезов или параличей без нарушения чувствительности, 3) отсутствие длительного (более 3—4 дней) прогрессирования парезов, 4) наличие стойких остаточных проявлений в течение более 60 дней от начала заболевания, 5) выделение вируса, относящегося к вакцинам, и как минимум четырехкратное увеличение специфических антител в крови [4, 12, 21].

При соблюдении всех критериев случай классифицируют как «ВАПП у реципиента» (А 80.0 по МКБ-10). При наличии тех же критериев у пациента, не получавшего ОПВ, случай классифицируют как «ВАПП у контактного» (А 80.0 по МКБ-10), даже если прямой контакт с реципиентом вакцины не установлен [21].

Если заболевание с характерной клинической картиной возникло в указанный период после вакцинации, но полиовирусы не были выделены, хотя сбор образцов (в первые 14 дней от начала заболевания) был своевременным, случай классифицируется как «полиомиелит неясной этиологии». Если же при аналогичной клинической картине (как у реципиента, так и у непривитого ребенка) полиовирус не был выявлен из-за позднего (после 14-го дня от начала заболевания) забора каловых образцов, заболевание будет считаться «случаем, совместимым с полиомиелитом». Согласно МКБ-10, учитывая клиническую картину и результаты вирусологического исследования, последние два случая должны быть закодированы как A80.3 «Острый паралитический полиомиелит необозначенной этиологии» [22]. В нашем случае возникновение у ребенка, который получил первую дозу ОПВ, заболевания с острым инфекционным началом и развитием паралича без признаков спастичности на 14-й день после вакцинации, выделение полиовирусов вакцинного происхождения, а также клиническое течение, типичное для полиомиелита, и наличие остаточных параличей спустя 60 дней после начала заболевания позволили классифицировать случай как «ВАПП у реципиента».

Наибольшей угрозе развития ВАПП подвержены реципиенты первой дозы ОПВ (часть детей заболевают после получения второй и третьей доз), а среди контактных — дети, в том числе старшего возраста, с дефектами иммунитета, преимущественно В-клеточного, гуморального звена [13, 14]. Исследование белковых фракций крови ребенка М. выявило у него наличие выраженной гипогаммаглобулинемии.

С целью предотвращения случаев ВАПП с 2008 года в России была внедрена схема вакцинации, предусматривающая первичный вакцинальный курс, состоящий из двух доз инактивированной вакцины против полиомиелита (ИПВ) и одной дозы живой вакцины (ОПВ), далее проводятся три ревакцинации с применением ОПВ [21]. Это снизило количество случаев ВАПП с 91, зарегистрированных в 1998—2005 годах, до 15 в 2008—2013 годах. При этом также изменились соотношения случаев ВАПП среди реципиентов ОПВ и контактных лиц (с 66:25 до 2:13), поскольку в последние годы большинство случаев ВАПП регистрировались среди непривитых контактных лиц [18, 21].

Появление случаев ВАПП после внедрения ИПВ в календарь прививок свидетельствует о проблемах в проведении иммунизации [4]: несоблюдение национального календаря профилактических прививок, а также инструкция по применению ОПВ. Низкий уровень вакцинации (менее 95%) против полиомиелита может привести к циркуляции вакцинных штаммов среди населения и возникновению вакцинородственных вирусов с высокой нейровирулентностью, что вызывает заболевание у непривитых детей.

Наш пациент в течение 1 года и 3 мес после выписки из родильного дома не был взят на учет (!). Амбулаторная карта была заведена за 5 дней до вакцинации. За это время он был дважды осмотрен педиатром, который не мог не видеть, что в карте отсутствовали отметки о каких-либо ранее сделанных прививках, кроме БЦЖ, и тем не менее назначил 21.04.17 (согласно записи) первую дозу вакцины от «полиомиелита V1 (ОПВ)». Медработник, непосредственно проводивший вакцинацию, автоматически продублировал назначения врача.

Большинство исследователей отмечают, что клинические проявления у всех пациентов с ВАПП «абсолютно типичны» [12] и, не углубляясь в детали, иногда указывают распределение вялых парезов и параличей у пациентов: нижний монопарез — в 37,9% случаев, нижний парапарез — в 48,3%, верхний монопарез — в 6,9%, тетрапарез с бульбарным синдромом — в 6,9% [21]. Уместно сравнить клинические особенности ВАПП и полиомиелита, вызванного «диким» полиовирусом (таблица 2), учитывая, что вакцинация кардинально изменила ситуацию, превратив полиомиелит в клиническую редкость [23].

У всех 3 наблюдавшихся нами больных заболевание протекало в среднетяжелой форме. Инкубационный период известен только у реципиента первой дозы ОПВ — 14 дней. Продолжительность его во время вспышек в среднем колеблется от 3—7 до 10—14 дней [15]. Начало болезни совпадает с проникновением вируса, накопившегося в местах первичного размножения, в общий ток кровообращения.

Само заболевание проявляется циклически. Однако мы не видим четко выраженной первой, остроконечной или пре-паралитической стадии болезни (которая обычно длится 3-6 дней) — она оказывается гораздо короче — всего 24-36 часов. Из основных клинических признаков данного этапа у всех пациентов можно отметить лишь наличие лихорадки.

При этом ни головной боли, ни мышечных болей, ни рвоты не наблюдалось ни у одного из пациентов; менингеальные симптомы — лишь у Т., 23 года. У него также были отмечены фарингит и единичный жидкий стул. Далее наблюдается типичное течение болезни с наличием паралитической и последующей восстановительной стадии.

Оказались пораженными, как это наиболее часто бывает, нижние конечности. Паралич у У., 2 лет, с поражением двух конечностей был асимметричным, у Т., 23 лет, и М., 1 года 3 мес, с поражением одной конечности — неравномерно распределенным, более грубым в проксимальном отделе.

У всех пациентов отмечались исчезновение рефлексов, понижение мышечного тонуса, атрофия мышц и отсутствие нарушений чувствительности.

Наряду с характерными симптомами паралитического ПМ постоянными, и одними из лучших показателей для постановки диагноза [24] явились воспалительные изменения в ЦСЖ: у больного У., 2 лет, невысокий плеоцитоз (редко превышает 400 клеток в 1 мм 3 ) в начальный период с преобладанием полиморфно-ядерных лейкоцитов, в течение 3-й и 4-й недель — белково-клеточная диссоциация. Критическая оценка имеющихся данных показала, что нельзя правильно диагностировать паралитический ПМ при отсутствии плеоцитоза в течение 1-й недели после появления паралича, особенно когда при этом не отмечается лихорадка [25].

Анализ материалов, представленных в таблице 2, показывает отсутствие принципиальных различий в симптоматике у больных и указывает на то, что значительных изменений в клинической картине полиовирусной инфекции в зависимости от характера инфицирования и источника вируса не наблюдается.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.