Какую операцию проводят перед установкой аппарата Илизарова на ногу

Перед установкой аппарата Илизарова на ногу обычно проводится операция, цель которой – подготовить кости и мягкие ткани к дальнейшему процессу коррекции. В зависимости от показаний, может выполняться остеотомия, то есть хирургическое вмешательство, в ходе которого происходит иссечение части кости или ее изменение для достижения необходимой анатомической формы.

Кроме того, при наличии сопутствующих повреждений или деформаций может потребоваться также пластика мягких тканей или другая манипуляция, направленная на улучшение условий для последующей реабилитации и фиксации аппарата. Эти меры обеспечивают надёжное закрепление устройства и способствуют успешному восстановлению функции конечности.

Метод чрескостного остеосинтеза, который опирается на принцип «напряжения-растяжения», был впервые разработан Г.А. Илизаровым в 50-х годах ХХ века. Он начал с создания аппарата наружной фиксации, а сам принцип, который лежит в основе метода, был официально признан только в 1988 году. Суть этого открытия заключается в том, что все ткани реагируют на направленное растяжение активным ростом. Это открытие стало настоящей революцией в медицине, что позволило медицинским работникам исправлять деформации и увеличивать длину конечностей, создавая новую костную ткань.

За последние десятилетия, с развитием компьютерных технологий, чрескостный остеосинтез по методике Илизарова претерпел существенные изменения. В медицинской практике начали использоваться гексаподы — аппараты и узлы, работающие на основе компьютерной навигации, что позволяет проводить выравнивание костей с высокой точностью, основанной на математических расчетах.

В нашем отделении детской травматологии и ортопедии в Санкт-Петербурге мы применяем гексапод Орто-СУВ. Уникальная программное обеспечение устройства осуществляет анализ на основе рентгенограмм пациента, позволяя точно удлинять кости и корректировать их искривление согласно заранее установленным параметрам.

Метод Илизарова показан при:

• укороченные кости;
• любые деформации костей (включая сложные многокомпонентные и многоплоскостные случаи);
• несращение костей при переломах и при наличии псевдоартрозов или дефектах длинных трубчатых костей.

• возможность одновременно исправлять деформацию и удлинять кости;
• после проведения данной процедуры большинству пациентов разрешается возобновление физической активности.

Как устанавливается прибор?

Аппарат Илизарова может устанавливаться пациенту только в лабораторных условиях с обязательным использованием наркоза. Специальной медицинской дрелью металлические спицы прибора аккуратно вводятся под прямым углом в часть кости. Спицы между собой закрепляются с использованием полуколец, на которых размещаются подвижные штанги. Длину штанг можно будет регулировать, постоянно задавая необходимое между спицами расстояние.

Часто использование компрессионно-дистракционного аппарата оказывается необходимым для выполнения компрессии или дистракции костей, то есть их удлинения или сокращения, в области ортопедической медицины. Кроме этого, спицы позволяют закрепить фрагменты кости в случае их перелома, а аппарат Илизарова предотвращает неверное сращение в процессе заживления.

Коррекция длины конечностей — это область, где компрессионно-дистракционные аппараты используются регулярно. Для правильной установки аппарата по две спицы вводятся в каждую корригируемую область кости и надёжно фиксируются. Благодаря подвижным штангам и специальному ключу медики имеют возможность регулировать расстояние между спицами. При сближении колец аппарата осуществляется постепенное сжатие кости, а при их расхождении — ее вытяжение.

При деформации спиц сила сжатия уменьшается, поэтому пациенты с установленными компрессионно-дистракционными аппаратами нуждаются в постоянном наблюдении специалистов и регулярных визитах к врачу для проведения необходимых манипуляций. Эти процедуры позволяют контролировать состояние костей в процессе лечения, исключая вероятные смещения осколков при переломах и уменьшая степень деформации.

При удлинении костей аппарат Илизарова используется на различных стадиях лечения. Сразу после введения спиц выполняется остеометрия и закрепление необходимых участков кости на заданном расстоянии. На следующей неделе после установки аппарата пациенту назначается операция по удлинению, после чего аппарат вновь устанавливается для дальнейшего контроля и регулировки процесса выздоровления.

Как ухаживать за прибором в процессе лечения?

Важно понимать, что использование аппарата Илизарова требует от пациента максимально внимательного отношения к соблюдению санитарных норм. Установленные в кости спицы будут проходить через все мягкие ткани руки или ноги, выходить наружу, что чревато различными воспалениями в случае несоблюдения правил ухода за прибором.

Для предотвращения воспалительных процессов, на каждую спицу накладывают медицинскую салфетку, смоченную в 50%-ном спиртовом растворе. Спирт также можно использовать как дезинфицирующее средство без смешивания с водой. После установки аппарата рекомендуется менять салфетки на спицах каждые два дня, а через две недели — каждую неделю.

Если вокруг места вхождения спицы появляется покраснение, болезненность или выделения, необходимо немедленно обработать эти участки 50%-ным раствором димексида и обратиться к врачу. В профилактических целях болезни также рекомендуется использовать солевые растворы в качестве компрессов.

Как проходит

Процесс удлинения бедра аппаратом Илизарова начинается с тщательной подготовки пациента, который подвергается операции под общим наркозом, находясь в положении на спине. Основным этапом процедуры является накладывание специального аппарата Илизарова, который состоит из проводов и крепежных колец, фиксирующихся вокруг бедра. Это обеспечивает необходимую стабильность и поддержку для последующих манипуляций.

Хирургическое вмешательство начинается с разреза на наружной стороне бедра, что открывает доступ к бедренной кости. Мягкие ткани расщепляются или расслаиваются для улучшения видимости и доступа к костной структуре. Для коррекции укороченной кости и достижения требуемой длины, хирурги проводят остеотомию, то есть срезают или разрезают кость.

Следующий этап включает в себя установку кольцевого аппарата Илизарова, который фиксируется кости при помощи специальных винтов или болтов. Затем начинается планомерное увеличение расстояния между кольцами аппарата, что ведёт к постепенному удлинению бедренной кости. Этот процесс строго контролируется медиками и корректируется в зависимости от лечебного плана.

После завершения операции начинается важный этап послеоперационной реабилитации. Пациенту предоставляется медикаментозная поддержка для управления болевыми ощущениями, а также рекомендуется физическая терапия для восстановления функциональности бедра и окружающих тканей. Весь процесс требует тщательного медицинского наблюдения и взаимодействия с пациентом, чтобы обеспечить эффективное и безопасное удлинение бедра с помощью аппарата Илизарова.

Осложнения

Как и любая оперативная процедура, удлинение бедра с использованием аппарата Илизарова может иметь свои осложнения. Одним из них является риск инфекционных процессов в зоне вмешательства, который требует тщательного контроля и лечения с применением антимикробных средств. Возможны трудности с заживлением раны, которые потребуют дополнительных вмешательств или интенсивного ухода.

Другими потенциальными осложнениями могут быть смещения или поломки элементов аппарата Илизарова, что потребует коррекции или замены фиксирующих элементов. Возможно развитие деформаций костей или ухудшение работы суставов после операции, что опирается на необходимость внимательного наблюдения со стороны медицинских специалистов и возможного дальнейшего лечения.

Послеоперационные осложнения могут включать возникновение келоидных или гипертрофированных рубцов, что может негативно сказаться на эстетике операционного места. Болевые ощущения и ограниченность подвижности также могут проявляться, и их важно контролировать, применяя соответствующие методы лечения и физическую реабилитацию.

Важно подчеркнуть, что каждый случай удлинения бедра уникален, и осложнения могут варьироваться в зависимости от индивидуальных характеристик пациента и особенностей хирургического вмешательства. Перед проведением операции врачи должны предоставить детальную информацию пациенту о потенциальных рисках и осложнениях, а также разработать план для их предотвращения или эффективного управления в случае их возникновения.

Приём ведут врачи-хирурги

Задать вопрос

Когда устанавливается аппарат Илизарова:

• переломы различной сложности;
• рахит;
• кривизна ног, косолапость;
• аномалии развития стопы;
• псевдоартроз;
• системные заболевания скелета;
• контрактура суставов;
• дефекты костей и мягких тканей, возникающие после травм, инфекций и опухолей.

Для правильной установки аппарата в проблемной области необходимо провести по две скрещенные спицы, размещенные под прямым углом. Пара спиц должна быть закреплена специальным ключом в кольце. Защищая изломы, расстояние между кольцами и полукольцами регулируется за счет подкручивания гаек на подвижных штангах. Сжатие между краями осколков обеспечивается приближением колец.

При установке аппарата срок сращения перелома значительно сокращается, минимизируется вероятность развития ложного сустава, уже на 3 день после установки допускается незначительная нагрузка на поврежденную конечность.

Записаться на приём. Ответы на часто задаваемые вопросы

Больно ли устанавливать аппарат Илизарова?

Аппарат устанавливается сразу после операции, когда пациент находится еще под воздействием общего наркоза, поэтому болевой синдром отсутствует. После окончания действия наркоза могут ощущаться незначительные боли, которые успешно купируются болеутоляющими препаратами.

Что делать, если на месте установки аппарата покраснела и опухла кожа?

Отеки и покраснения в первые дни после установки аппарата — это нормальное явление. Важно правильно обрабатывать повреждённые участки. Если эти симптомы не исчезают продолжительное время, лечащий врач примет необходимые меры в зависимости от причин.

Что делать, если после установки аппарат повреждён?

Поврежденные детали необходимо заменить на новые, иначе желаемый эффект от применения может быть не достигнут.

Как правильно — Илизарова или Елизарова?

Часто люди ищут термин «аппарат Елизарова», хотя в медицинском сообществе правильно говорить «аппарат Илизарова». Однако, ситуация здесь неоднозначная. Сам аппарат (или метод) был создан Гавриилом Абрамовичем Илизаровым, в то время как родители и родные носили фамилию Елизаровы. Как произошло изменение фамилии — неизвестно, возможно, это вызвано ошибкой в документах или преднамеренной заменой.

«Колесо» для травматологов и ортопедов

– Александр Александрович, как вы оцениваете роль и место этой методики в травматологии и ортопедии? Приходилось слышать мнение, что это – прошлый век.

— Я на протяжении многих лет занимаюсь внешним чрескостным остеосинтезом по методике Илизарова и сталкиваюсь с множеством оппонентов. Формально да, это метод считается «прошлым веком», но лишь из-за того, что он был создан в середине 20 века. Сегодня от первого аппарата осталась только основа – сами кольца, которые делают его узнаваемым.

Современный аппарат — это результат коллективного труда многих поколений врачей. Но что важнее — это сам принцип, открытый Гавриилом Абрамовичем. Тот самый «эффект Илизарова» заключается в реакции биологических тканей на дозированное растяжение, проявляющейся ростом и регенерацией. Как кто-то создал колесо, и оно стало охарактеризующим элементом всех машин и механизмов.

Илизаров изобрел такое «колесо» для травматологии и ортопедии. Выдающееся, колоссальное достижение, признанное и получившее развитие в 60 странах мира. Но его потенциал раскрыт далеко не полностью. И у нас в России на серьезном методическом уровне в этой области работает очень мало врачей. Все основано на энтузиазме.

— Технология Илизарова была весьма популярна в Советском Союзе. Почему же она теперь оказывается на заднем плане?

– Системного подхода не существует, и нет четкой и стандартизированной методологии подготовки специалистов в этой области. Это началось давно. В 1996 году я учился в Курганском центре имени Г. А. Илизарова. Из России присутствовало всего четыре человека, в то время как из Бразилии и Португалии были 30-40 врачей, обучающихся по совершенно иной программе.

На самом деле, никому из моих соотечественников это не было интересно: им нужны были лишь дипломы об обучении. Поэтому я стал общаться с иностранными коллегами и получил гораздо больше информации «в кулуарах». Конечно, зарубежные медицины платили значительно больше за обучение, и для института это было жизненно важно. В итоге была передана самая ценная часть – технология.

Не могу и не вправе судить, но думаю, что выгоднее было бы развивать медицинский туризм в Россию. Беда в том, что основные труды Илизарова не были опубликованы на английском языке в ведущих научных журналах. Теперь в основоположниках числятся те, кто это сделал первым. Да и на русском языке даже в Советском Союзе не было ни одного внятного руководства по методу Илизарова.

Существуют множество методических пособий объемом 15-20 страниц. Их даже вручную переписывали, переплетали и хранили в сейфах, как величайшую ценность. Эти материалы до сих пор находятся у меня, страницы пожелтели, и на них можно увидеть мои пометки.

Не секрет, что в многих отраслях мы опираемся на зарубежные технологии и оборудование. Что касается медицины, то метод и аппарат Илизарова – это единственное отечественное достижение, которое было признано во всем мире. Он стал своеобразной визитной карточкой России в медицинских кругах.

Из других отраслей в качестве аналогии могу назвать первый искусственный спутник Земли, созданный в Советском Союзе. Еще один пример – автомат Калашникова, но назначение аппарата Илизарова совсем другое, созидательное. Мой отец, Александр Артемьев, больше двух лет был главным травматологом нашей армии в Афганистане в 80-е годы.

Илизаров внедрил свою методику при лечении огнестрельных ранений, спасая жизни и сохраняя конечности сотням молодых людей. Жаль, что он не придумал свой аппарат на 10 лет раньше – вероятно, потери в Великой Отечественной войне могли бы быть значительно меньшими.

– Сейчас, когда метод получил широкую известность как в нашей стране, так и за границей, почему он продолжает не находить распространения?

– Такая попытка была в начале 1990-х годов: Михаил Горбачев поднимал вопрос о создании сети центров Илизарова в разных городах России, в том числе в Москве и Ленинграде. По типу офтальмологических центров Святослава Федорова. Но из-за смены власти дальше планов дело не пошло.

Теперь же преобладают направления, продвигаемые производителями оборудования: они организуют мастер-классы, финансируют обучающие конгрессы и семинары. В этом нет ничего плохого – это здоровая конкуренция. Однако нам не нужна какая-либо специальная техника, кроме самого аппарата. Более того, он располагается снаружи, и его можно использовать повторно после соответствующей обработки.

Парадоксально, но такая технология оказывается невыгодной для производителей, поскольку является самой экономически доступной.

Однако, основная трудность заключается в том, что метод не вписывается в установленные стандарты, которые обязательны для соблюдения лечебными учреждениями. Лечение по методу Илизарова требует индивидуального подхода, основанного на непосредственном и постоянном взаимодействии пациента с врачом, проводившим операцию. Расчет на положительный результат, когда пациент после операции отправляется на наблюдение в поликлинику, заведомо невесть к чему приведет – появление осложнений гарантировано.

Возьмем, например, коррекцию сложной деформации или укорочения конечности по методу Илизарова. Послеоперационный период мизерный – 3-5 дней, а в целом лечение занимает несколько месяцев. При этом пациент находится дома, может вести достаточно активный образ жизни, но раз в 2-3 недели я должен контролировать лично каждый этап восстановления.

Я всегда присутствую на рентгеновских обследованиях, чтобы увидеть наиболее интересующую меня зону, и предлагаю пациенту новые рекомендации по расширению его активности. В этом контексте лечение в частной клинике оптимально, поскольку у нас есть возможность работы с пациентом в удобное для нас обоих время, без спешки, формальностей и ожидания в очереди.

Прямые ноги – здоровые ноги

– При исправлении деформаций конечностей применяются различные методы остеосинтеза. В чем же преимущества метода Илизарова по сравнению с ними?

– Возможности метода Илизарова гораздо шире. Меньше противопоказаний. Допустим, пластиной нельзя исправить деформацию величиной больше 15 градусов. А аппаратом можно любую, он создан для этого – как суперпроходимый внедорожник, способный проехать там, где другие не смогут.

Важно отметить, что нет необходимости в сложном предоперационном планировании, что является обязательным при внутреннем остеосинтезе с применением надкостных пластин. Нужно заранее рассчитывать детали операции с учетом множества факторов, что не всегда приводит к желаемым результатам без осложнений. При использовании аппарата можно практически в 100% случаев добиться идеального положения оси конечности. Процент осложнений при работе по методу Илизарова значительно ниже. Уже через 5-7 дней после операции пациент начинает передвигаться, самостоятельно выполняя манипуляции с аппаратом, а форма его ног постепенно исправляется. Врачу лишь необходимо своевременно производить наблюдение клинического и рентгенологического характера, чтобы определить, достигнут ли желаемый результат.

Метод Илизарова не имеет аналогов при серьезных механических травмах и огнестрельных ранениях, которые сопровождаются значительными повреждениями мягких тканей, когда использование пластин и штифтов противопоказано из-за вероятности воспалений или остеомиелита. Поэтому этот метод активно применяется в военных медучреждениях, тогда как в гражданском здравоохранении, к сожалению, его используют всё реже.

– Как вы оцениваете состояние реконструктивной и, в частности, эстетической ортопедии конечностей в нашей стране и в мире?

– Для начала, давайте проясним термины. Реконструктивная хирургия – это обширное понятие, в то время как эстетическая хирургия – лишь его небольшая часть. Путаница в названиях объясняется тем, что ноги – это одни из немногих частей тела, форма которых непосредственно влияет на функциональность.

Форма уха не влияет на слух, а форма носа не затрагивает функции дыхания – их корректируют в первую очередь по эстетическим причинам. Совсем иначе дело обстоит с формой ног. Если конечности искажены, суставы испытывают повышенную и неравномерную нагрузку. Это значительно увеличивает вероятность возникновения деформирующего артроза коленных суставов после 40-50 лет, особенно на фоне возрастных изменений, гормональных сбоев, увеличения веса, микротравм, беременности у женщин и других факторов.

Поэтому операция по исправлению кривизны ног в молодом возрасте может значительно снизить или даже полностью предотвратить дальнейшее развитие артроза. Примечательно, что ежегодно несколько сотен тысяч человек по всему миру подвергаются довольно серьезной операции – эндопротезированию коленного сустава.

Я уверен, что 70% из них могли бы избежать этой операции, если бы 5-10 лет назад сделали корригирующую остеотомию. Это операция, направленная на восстановление нормального положения механической оси нижней конечности. Если сказать совсем доступно – операция по выпрямлению ног. Отсюда и заблуждение: были ноги кривые, стали прямые – значит, эстетика. Я скажу по-другому: профилактика.

К сожалению, многие врачи не только в России, но и за границей либо не осведомлены о возможностях профилактики артроза коленного и голеностопного суставов, связанного с деформациями, либо не уделяют этой проблеме достаточного внимания.

Корригирующую остеотомию возможно выполнить различными методами. Как сказал известный итальянский ортопед Маурицио Катаньи (Maurizio Catagni), который первым оценил возможности метода Илизарова в лечении гонартроза, этот метод можно охарактеризовать как быстрый, простой, безопасный и эффективный.

– Существуют ли в медицине стандарты для выявления степени кривизны ног?

– В гражданской медицине не существует четких стандартов. Единственный российский экспертный документ по этому вопросу – Постановление Правительства РФ №565 о военно-врачебной экспертизе. В нем идут упоминания о ограниченной годности к военной службе при О-образной кривизне, если расстояние между коленями составляют от 12 см, и при Х-образной кривизне, если расстояние между внутренними лодыжками голени составляет от 12 см. Можно даже немного преувеличить: кривизна ног может повлиять на обороноспособность страны.

Еще одним противопоказанием к службе является разность в длине ног от 2 см и более. Подобная аномалия фиксируется у одного из тысячи человек, но многие узнают о ней уже в зрелом возрасте, когда начинают проявляться последствия: перекос таза, искривление позвоночника. Часто разница в длине становится случайной находкой. Кроме того, имеются определенные требования к росту (длине тела) у некоторых спецслужб и охранных организаций. Также к нам обращаются спортсмены с запросами на удлинение обеих ног для увеличения роста.

– Насколько можно увеличить рост пациента?

– С минимальными затратами сил, времени и ресурсов организма можно увеличить рост на 5-7 см. Например, в прошлом году мы прооперировали 22-летнего мужчину, занимающегося бодибилдингом. Его рост увеличился с 190 до 196 см. Мы планируем подать заявку на занесение его имени в Книгу рекордов Гиннеса как самого высокого человека с удлиненными ногами. Операция проводилась одновременно с устранением кривизны голеней.

Дистракционная артропластика голеностопного сустава с использованием аппарата Илизарова и артроскопической техники: первый клинический опыт

По статистике, переломы в области голеностопного сустава встречаются в 168-179 случаев на 100000 человек в год [1, 2]. Наиболее распространенными считаются переломы латеральной лодыжки (55 %), в то время как преобладающими причинами травм являются падения (61 %) и занятия спортом (22 %) [2]. Пациенты с посттравматическим артрозом голеностопного сустава в большинстве случаев моложе пациентов с коксартрозом и гонартрозом. Вследствие травмы голеностопного сустава, частота посттравматического артроза достигает до 90 % [3,4], при этом повреждения хряща таранной кости наблюдаются во всех случаях [5]. Внутрисуставные переломы голеностопного сустава вместе с выполненным металлоостеосинтезом часто приводят к повреждениям хряща, развитию импиджмент-синдрома и, как результат, к возникновению деформирующего артроза [6].

Операции при посттравматическом крузартрозе делятся на два вида: сохраняющие сустав (артроскопия, артротомия голеностопного сустава с санацией, дистракционная артропластика (ДА), различные методы остеохондральной обработки и корригирующие остеотомии) и не сохраняющие сустав (артродез или эндопротезирование голеностопного сустава) [7].

Артроскопия является высокоинформативным диагностическим методом в отношении травматической патологии голеностопного сустава [6]. Лечеоно-диа-гностическая артроскопия является методом выбора при рентгенологически неверифицируемых остеохон-дральных повреждениях таранной кости после переломов лодыжек [5]. Однако некоторые авторы считают, что добиться регенерации сустава возможно, но необходимые условия создать очень трудно [8].

В специализированных русскоязычных рецензируемых изданиях отсутствуют статьи, посвященные дистракционной артропластике голеностопного сустава, хотя за рубежом этому вопросу уделяют гораздо больше внимания. По мнению ряда коллег, дистракционная артропластика может эффективно улучшить функциональные результаты лечения пациентов с крузартрозом [9-13]. Эффективность этой методики подтверждена как фундаментальными, так и клиническими исследованиями, демонстрирующими увеличение репаративной активности хондроцитов при механической разгрузке сустава [9-11, 14-16]. Артродиастаз обеспечивает полное разделение суставных поверхностей при осевой нагрузке, что приводит к снижению склероза субхондральной кости, резорбции субхондральной кисты и, таким образом, содействует регенерации суставного хряща и уменьшению боли [17]. Таким образом, дистракционная артропластика помогает замедлить дегенеративные изменения в суставе и отложить необходимость в эндопротезировании или артродезировании голеностопного сустава при значительных изменениях в суставе [10-12].

Тем не менее, наличие материалов, описывающих случаи неудачного применения данной методики лечения [9,18], а также продолжающаяся дискуссия о причинах, приводящих к отрицательным итогам при использовании различных методов лечения крузартроза, подталкивает к поиску новых технических решений.

В данной публикации мы представляем клинический случай, где использовали новую комбинацию методов дистракционного чрескостного остеосинтеза и артроскопии голеностопного сустава.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Рассмотрим клинический случай пациента С., 27 лет, который обратился в Центр имени академика Г.А. Илизарова (см. рис. 1) с постоянными болями в левом голеностопном суставе. Объем движений в суставе был полным, однако любые движения вызывали болезненные ощущения, так же как и при пальпации.

Для выполнения артроскопии голеностопного сустава мы применили стандартный набор для артроскопии, предварительно наложив пневматический жгут на нижнюю треть бедра.

Применялись эндоскопическая стойка Stryker (USA) со стандартной 30° оптикой, диаметр артроскопа составлял 4 мм. Были выполнены два стандартных доступа в полость голеностопного сустава: передне-медиальный и передне-латеральный. Выявлена следующая артроскопическая картина (рис. 3): полость сустава выполнена многочисленными спайками, синовиальная оболочка гиперемирована, синовиальные сосочки булавовидные, суставной хрящ белый, рыхлый, жировая клетчатка гипертрофирована, склерозирована в латеральном и медиальном карманах сустава, хондромаляция Н-Ш степени медиального борта таранной кости, в заднемедиальном отделе таранной кости при осмотре щупом определялись размягчения хрящевой ткани, очаговая хондромаляция II степени центральной части купола таранной кости, хондромаляция I—II степени латеральной части суставной фасетки большеберцовой кости, хондромаляция II степени в области центральной суставной фасетки большеберцовой кости, множественные остеофиты, в области выемки Harty — хондромаляция I степени. Соответственно выявленным нарушениям были выполнены следующие артроскопические действия: иссечение спаек, склерозированных тканей, дебридмент медиальной, латеральной и центральной части суставной фасетки большеберцовой кости, выемки Harty, хондропластика таранной кости, резекция остеофитов.