Когда можно ожидать отрицательный результат на гепатит C после лечения дженериками

После лечения гепатита C дженериками отрицательный результат может появиться через 12-24 недели, в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и специфики лечения. Обычно проводятся анализы на вирусную нагрузку через 12 недель после завершения терапии для оценки эффективности лечения.

Важно помнить, что каждый случай индивидуален, и результаты могут варьироваться. Пациенты должны следовать рекомендациям своего врача и регулярно проходить обследования для полной уверенности в выздоровлении.

Пациентам, страдающим от вирусного гепатита С, для мониторинга эффективности лечения настоятельно рекомендуется провести полное обследование, которое включает оценку вирусной нагрузки и уровня антител в организме.

Английские синонимы

Какой образец биоматериала допустимо использовать для анализа?

Как правильно подготовиться к исследованию?

• Избегать употребления жирной пищи за 24 часа до проведения анализа.
• Не курить за полчаса до исследования.

Основная информация о тестировании

В настоящее время для лечения хронического гепатита С (ХГС) применяются схемы терапии с использованием препаратов прямого противовирусного действия (ПППД).

Мониторинг противовирусной терапии (ПВТ) при хроническом гепатите С (ХГС) с использованием прямых противовирусных препаратов (ПППД) должен следовать актуальным терапевтическим рекомендациям. Российские инструкции по диагностике и лечению взрослого населения с гепатитом С, изданные в 2013 году, содержат указания на стандартную терапию и применение NS3-индикаторов протеазы первой волны – боцепревира и телапревира, что делает их неподходящими для ведения терапии другими ПППД, включая бесинтерфероновую терапию.

В настоящее время, для лечения ХГС с использованием ПППД, необходимо ориентироваться на рекомендации двух ведущих мировых гепатологических ассоциаций: Европейской ассоциации по изучению печени (EASL), опубликованные в 2015 году, и Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD) в 2016 году. В соответствии с этими рекомендациями, мониторинг противовирусной терапии должен осуществляться с применением высокочувствительных качественных анализов для выявления РНК HCV и/или ультра чувствительных количественных тестов, которые позволяют определить уровень РНК HCV в процессе лечения и после его завершения. Параметры аналитической чувствительности этих тестов могут различаться в зависимости от рекомендаций, разработанных разными гепатологическими ассоциациями – в российских рекомендациях 2013 года рекомендованная чувствительность для качественного анализа составляет 10 МЕ/мл, в EASL – 15 МЕ/мл и более, в AASLD – 25 МЕ/мл и выше.

AASLD предлагает следующую стратегию для оценки эффективности противовирусной терапии с применением ПППД: определение уровня РНК HCV на четвертой неделе лечения и через 12 недель после его завершения. Дополнительное тестирование желательно (но не обязательно) провести сразу после окончания терапии и через 24 недели после лечения.

Устойчивый вирусологический ответ (УВО) фиксируется у всех пациентов, завершивших курс лечения. Прерывать терапию не следует без предварительного проведения контрольных исследований. В случае обнаружения РНК HCV на четвертой неделе лечения, необходимо, не останавливая терапию, выполнить дополнительное тестирование на шестой неделе; если уровень вирусной нагрузки увеличивается более чем в 10 раз по сравнению с предыдущими данными, завершение лечения рекомендуется. Во всех остальных ситуациях терапия должна быть продолжена.

Для оценки эффективности проведенной терапии определение уровня РНК HCV проводится на 12 или 24 неделе после завершения терапии, вне зависимости от результатов оценки ответа по окончании терапии, в том числе у пациентов с выявленной в конце терапии РНК HCV.

Согласно указаниям EASL, контроль за эффективностью терапии должен осуществляться с использованием одних и тех же тестов для обеспечения сопоставимости результатов.

Данное тестирование одновременно позволяет оценить эффективность лечения по двум ключевым критериям: удалению вируса из организма и уровню специфического иммунного ответа.

Когда назначается исследование?

• При диагностированном вирусном гепатите С, независимо от его формы, для оценки результативности противовирусной терапии (ПВТ).

Что означают результаты?

Для каждого показателя, входящего в состав комплекса:

• [07-010] Антитела к структурным и неструктурным белкам вируса гепатита С
• [09-012] HCV, РНК количественно [реал-тайм ПЦР]

• Длительность курса ПВТ и частота количественного определения РНК зависят от генотипа вируса и степени повреждения печени.
• Эффективность терапии оценивается на основе динамики уровня РНК (до, в процессе лечения (4 и 12 неделя) и через 24 недели после завершения курса ПВТ).
• Подтверждение вирусемии: РНК HCV может быть выявлена на уровнях, находящихся в пределах нижней границы линейного диапазона (от 7,5×10^2 до 1,0×10^8 копий/мл образца).

Эффективная терапия — уровень вирусной нагрузки в крови снижается на 2 порядка в первые 4-12 недель лечения и не выявляется после завершения курса.

Неэффективная терапия — отсутствие снижения виремии через 12 недель ПВТ.

(200 копий/мл = 400 МЕ/мл)

Не найдено или значение ниже чувствительности метода

Концентрация ниже линейного диапазона

Низкая виремия (наиболее оптимальный прогноз развития заболевания и успешности лечения)

> 1,0х10^8 копий/мл

Выше линейного диапазона концентрации

На протяжении первых 2 недель болезни в сыворотке крови у пациентов, инфицированных вирусным гепатитом С, начинает вырабатыватьсяIgM-антитела (которые сохраняются примерно 2 месяца); в фазе ранней реконвалесценции в крови определяются антитела классов IgM и IgG, в то время как на этапе поздней реконвалесценции – только IgG. Определение общего количества антител к различным антигенам вируса гепатита С является стандартом диагностики и используется как скрининговый метод.

Выработка антител к ВГС

IgM – начинают синтезироваться через 2 недели после появления клинических проявлений острого ВГС или обострения ХГС и обычно исчезают через 4-6 месяцев.

IgG – начинают определяться в период ранней реконвалесценции (11–12 неделя болезни) и остаются на протяжении всего периода выздоровления.

Контрольный показатель эффективности лечения

Устойчивый вирусологический ответ (УВО) – отсутствие вируса (определяемой РНК-HCV) через 12 и 24 недели после окончания лечения. Исследование необходимо проводить чувствительным методом молекулярной диагностики с нижним порогом определения 15 МЕ/мл и менее.

Долгосрочные исследования продемонстрировали, что УВО соответствует полному излечению от гепатита в 99% случаев.

У пациентов с циррозом и выраженным фиброзом исследования РНК-HCV следует продолжать и после получения УВО.

Обследование перед началом терапии (подробнее. )

Исключение других причин поражения печени

Прежде всего, следует исключить наличие прочих факторов, которые могут повлиять на течение заболевания: присутствие гепатотропных вирусов – вируса гепатита В, ВИЧ, алкоголизма, аутоиммунного заболевания печени, а Влияние генетических и метаболических нарушений: гемохроматоз, диабет или ожирение, токсического повреждения печени и прочее.

Оценка степени поражения печени.

Поскольку вероятность выздоровления зависит от стадии фиброза, первоочередным шагом является определение наличия цирроза или выраженного фиброза. В современных условиях убедительно доказана возможность определения степени фиброза неинвазивными методами:

• эластометрия / эластография (с использованием аппарата фиброскан),
• фибромакс и фибротест (по показателям анализа крови)

Наиболее информативным является совместное определение степени фиброза (по крови и на аппарате фиброскан), что полностью заменяет биопсию.

Пациенты с циррозом должны пройти обследование на гепатоцеллюлярную карциному (первичный рак печени) и осложнения от цирроза, такие как выраженная портальная гипертензия с расширением вен пищевода и желудка. В этой связи важно провести ЭГДС (гастроскопию) до начала лечения.

Для оценки состояния печени выполняется биохимический анализ крови, в который входят структурные (АЛТ, АСТ, ГГТ) и функциональные показатели (альбумин, общий белок, белковые фракции, фракции липидов), а также общий клинический анализ крови.

Определение характеристик вируса.

Для назначения противовирусной терапии требуется определить вирусную нагрузку и генотип вируса. Количественный анализ вируса должен выполнен высокочувствительным методом. Генотипы должны определяться способами, позволяющими точно выявить подтип вируса (например, 1а и 1в), поскольку они играют значительную роль в выборе терапии.

Определение генетических характеристик пациента.

Определение генотипа интерлейкина 28B сохраняет свою прогностическую ценность.

Противопоказания к использованию препаратов прямого антивирусного действия.

Абсолютных противопоказаний к применению препаратов прямого противовирусного действия нет. Следует соблюдать меры предосторожности при лечении препаратом софосбувир пациентов с заболеваниями почек и сердца.

Пациентам с декомпенсированным циррозом классов B и C противопоказана комбинация препаратов Викейра Пак. Ведутся исследования по безопасности симепревира у пациентов с декомпенсированным циррозом.

Показания к лечению: кого следует лечить?

Все пациенты, независимо от наличия или отсутствия декомпенсации, являются кандидатами на лечение, если у них нет противопоказаний.

Не имеет значения, проходили ли они терапию ранее или нет.

Приоритет в лечении определяется стадией фиброза. В первую очередь следует назначать терапию пациентам с фиброзом F3-F4 по шкале METAVIR.

Пациентам с декомпенсированным циррозом (классы B и C по шкале Чайлд-Пью) лечение должно быть начато незамедлительно. Оптимально проводить его в условиях трансплантационного отделения.

К группе высокого приоритета относятся также пациенты, коинфецированные ВИЧ и гепатитом В, а также с клинически значимыми внепеченочными проявлениями, такими как васкулит, сопровождающийся криоглобулинемией.

Пациентам с умеренным фиброзом (F2) назначение лечения оправдано, но при необходимости его можно отложить (например, из-за финансовых причин).

Время начала терапии у пациентов с отсутствием симптомов или легкой формой заболевания (F0-1) и без внепеченочных проявлений определяется индивидуально.

Препараты прямого противовирусного действия, доступные в Европе.

СОФОСБУВИР – рекомендуется принимать в дозе 400 мг (1 таблетка) один раз в день.

Софосбувир выводится в основном (80%) почками с мочой, поэтому назначение его требует осторожности у пациентов с заболеваниями почек.

Существуют возможности взаимодействия с другими лекарственными средствами, поэтому следует внимательно рассматривать сопутствующие заболевания и корректировать схему приема препаратов, назначенных для лечения этих состояний.

ЛЕДИПАСВИР – доступен в сочетании с софосбувиром (400 мг софосбувира и 90 мг ледипасвира). Дозировка – 1 таблетка в день, независимо от приема пищи.

Так как ледипасвир может взаимодействовать с другими лекарственными препаратами, следует соблюдать меры предосторожности, с частым контролем функции почек. Кроме того, важно учитывать прием пациентом статинов и препаратов в схеме антиретровирусной терапии.

СИМЕПРЕВИР – рекомендуется принимать 1 капсулу 150 мг один раз в сутки. Некоторые препараты, в том числе антиретровирусные, противопоказаны пациентам, принимающим симепревир.

ДАКЛАТАСВИР – 1 таблетка 60 мг 1 раз в сутки. Многочисленные лекарственные взаимодействия даклатасвира требуют внимательного отношения при его назначении и соответственно контроля при его применении.

ВИКЕЙРА ПАК – комбинированный препарат, состоящий из 4 активных компонентов (ритонавир, усиливающий действие паритапревира, омбитасвир и дасабувир).

Рекомендуемая схема приема — одна доза в день с пищей: две таблетки ритонавира, паритапревира и омнитасвира, дополнительно дасабувир — дважды в день. При назначении этих препаратов важно учитывать множество возможных взаимодействий между лекарствами и тип цирроза.

Варианты лечения различных групп пациентов.

Существует несколько известных и проверенных схем для терапии хронического гепатита С с использованием противовирусных средств прямого действия, эффективность и безопасность которых подтвердились в ряде клинических исследований.

Выбор комбинаций лекарственных средств осуществляется врачом и зависит от генотипа и подтипа вируса, тяжести заболевания печени, результатов предшествующей терапии.

Продолжительность лечения зависит от степени повреждения печени и наличия компенсированного или декомпенсированного цирроза. Обычно стандартный курс занимает 12 недель, однако при циррозе этот срок может быть увеличен до 24 недель.

В качестве дополнительного препарата для пациентов с циррозом, у которых выявлены неблагоприятные прогностические факторы, например, уровень тромбоцитов ниже 75х10^3/мкл, может быть назначен рибавирин.

Для лечения пациентов с генотипом 1 (1а и 1в) существует 4 рекомендованные схемы препаратов прямого противовирусного действия:

• Софосбувир+ледипасвир
• Софосбувир+симепревир
• Софосбувир+даклатасвир
• Викейра Пак

Для пациентов с генотипом 2 имеется единственная схема без интерферона: софосбувир плюс даклатасвир в течение 12 недель.

Пациентов с циррозом, ранее уже получавших или не получавших терапию, следует лечить также 12 недель. Для лечение пациентов, инфицированных HCV генотипа 3, пока существует только одна схема безинтерфероновой терапии: софосбувир +даклатасвир. Ледипасвир в отношении HCV генотипа 3 значительно менее эффективен, чем даклатасвир, поэтому схемы с применением ледипасвира для этого генотипа не рекомендованы.

Пациентам с циррозом и HCV генотипом 3, независимо от предыдущего лечения, рекомендуется назначить схему с добавлением рибавирина с курсом на 24 недели.

Контроль лечения

В процессе лечения необходимо контролировать эффективность и безопасность (побочные нежелательные эффекты).

Эффективность лечения контролируется регулярным определением уровня РНК HCV с использованием высокочувствительных количественных методов.

РНК HCV следует определять до начала терапии, через 2 недели, а затем через 4, 8 и 12 недель, а также через 12 и 24 недели после окончания курса лечения.

Правила не предусматривают прекращение терапии, если она не приносит желаемых результатов при использовании препаратов противовирусного действия.

Контроль безопасности лечения

Схемы лечения препаратами прямого противовирусного действия хорошо переносятся. Случаи выраженных нежелательных явлений, требующих отмены препаратов, отмечены редко.

В ходе терапии необходимо контролировать возможные проявления побочных эффектов от других лекарств, применяемых для лечения сопутствующих заболеваний, а также отслеживать лекарственные взаимодействия. При использовании схем с софосбувиром следует обращать внимание на функцию почек.

Наиболее часто отмечаются утомляемость и головная боль.

Лечение необходимо немедленно остановить при резком ухудшении гепатита (при уровне АЛТ, превышающем норму в 10 раз).

Методика обнаружения антител в крови

Основной метод проведения такой реакции — это иммуноферментный анализ (ИФА). Для этого берут венозную кровь натощак. За несколько дней до анализа пациент должен соблюдать определенную диету, исключив жаренные и жирные блюда, а также алкогольные напитки. Кровь очищается от клеток, не участвующих в реакции, оставляя лишь сыворотку — жидкость, готовую для анализа.

В лаборатории уже заранее заготовлены лунки, в которых находится вирусный антиген. В них и добавляют материал для исследования — сыворотку. Кровь здорового человека никак не отреагирует на попадание антигена. Если в ней присутствуют иммуноглобулины, произойдет реакция антиген-антитело.

Затем полученную жидкость исследуют с помощью специализированного оборудования и определяют ее оптическую плотность. Результат поступит к пациенту, где будет указано, были ли обнаружены антитела в крови.

Виды антител при гепатите С

В зависимости от стадии болезни можно обнаружить разные типы антител. Некоторые из них вырабатываются сразу после попадания возбудителя в организм и ответственны за острую стадию заболевания. Далее появляются другие иммуноглобулины, которые сохраняются в течение хронического периода и даже при ремиссии. Некоторые из них остаются в крови и после полного выздоровления.

Anti-HCV IgG — антитела класса G

Иммуноглобулины G остаются в крови на протяжении длительного времени. Они вырабатываются примерно через 11–12 недель после инфицирования и остаются, пока вирус присутствует в организме. Наличие этих белков в исследуемом образце может указывать на хронический или вялотекущий гепатит С без явных симптомов. Они активны В период вирусного носительства.

Anti-HCV core IgM — антитела класса М к ядерным белкам HCV

Anti-HCV core IgM — это отдельная группа иммуноглобулинов, активно выявляемых в острую фазу болезни. Их можно обнаружить в крови через 4–6 недель после попадания вируса в организм. Увеличение их уровня указывает на активную борьбу иммунной системы с инфекцией. При хронизации течения их количество постепенно уменьшается, однако их уровень может снова повышаться при рецидиве, стремясь указать на предстоящее обострение гепатита.

Перед сдачей крови рекомендуется отказаться от нездоровой пищи и вредных привычек

Anti-HCV total — суммарные антитела к гепатиту С (IgG и IgM)

В медицинской практике чаще всего анализируют суммарные антитела к вирусу гепатита С. Это означает, что анализ будет учитывать как иммуноглобулины G так и M одновременно. Их можно обнаружить приблизительно через месяц после заражения, когда антитела острого вирусного процесса начинают появляться в крови. Спустя аналогичное время в организме накапливаются антитела G. Этот метод выявления суммарных антител является универсальным и позволяет определить носителя вирусного гепатита, даже при низкой концентрации вируса в крови.

Anti-HCV NS — антитела к неструктурным белкам HCV

Перечисленные антитела вырабатываются в ответ на структурные белки вируса гепатита. Кроме них, есть еще несколько маркеров, которые связываются с неструктурными белками. Их также можно обнаружить в крови при диагностике этого заболевания.

• Anti-NS3 — антитела, указывающие на развитие острого гепатита.
• Anti-NS4 — белки, выявляемые при длительном хроническом течении. Их уровень может косвенно указывать на степень повреждения печени.
• Anti-NS5 — белки, подтвердившие наличие вирусной РНК в крови, активны при хроническом течении заболевания.

Определение антител к неструктурным белкам осуществляется редко. Анализ на суммарные иммуноглобулины предоставляет схожую информацию и также является более экономичным методом диагностики. Использование дополнительных методик повышает стоимость диагностики.

Расшифровка анализа на гепатит С качественный

Интерпретация результатов зависит от предыдущих медицинских данных пациента. Для оценки результатов и планирования дальнейших мероприятий стоит проконсультироваться со специалистом.

Значение нормы, или референсное значение — «не обнаружено», то есть результат отрицательный. Это значит, что частиц вируса в крови нет, или их концентрация в исследуемом образце крайне мала. Для пациентов, не входящих в группу риска заражения, такого результата достаточно, чтобы исключить инфекцию.

Результат «Обнаружено» указывает на наличие вируса гепатита С в крови, что означает текущее инфекционное состояние.

Если анализ отрицательный, но в крови определяются антитела к вирусу, анализ необходимо повторить через время, рекомендуемое врачом. На момент исследования вирус может быть в малом количестве и не определяться тест-системой или не выйти в кровь, так как обследование проводилось не в подходящий момент развития заболевания («окно»). В этом случае можно сказать о здоровом носительстве.

Если анализ на антитела положительный, но ПЦР показывает отрицательный результат, и пациент имеет подтвержденную инфекцию или контактировал с носителем вируса гепатита С в последние 6 месяцев, назначается повторный анализ методом ПЦР.

Если ранее у пациента не был выявлен гепатит С, рекомендуется провести повторный тест на антитела, чтобы отличить перенесённую и вылеченную инфекцию от ложноположительного результата. При получении двух и более отрицательных ПЦР HCV можно утверждать об отсутствии заболевания.

Положительный результат в тесте на антитела и два и более отрицательных результата на ПЦР значат, что пациент, вероятно, когда-то был инфицирован вирусом гепатита C, но инфекция была вылечена, или прошла сама собой.

Положительный результат указывает на острый или хронический вирусный гепатит С. При установке диагноза учитываются клинические проявления, позволяющие отличить острое заболевание от хронического.

Виды гепатитов

Острый гепатит C. Острая инфекция развивается в первые шесть месяцев после инфицирования вирусом гепатита C. Болезнь часто протекает бессимптомно. Поэтому примерно половина от общего числа инфицированных не подозревает о наличии у себя болезни.

Хронический гепатит C. В большинстве случаев иммунная система не справляется с вирусом, и инфекция становится хронической. Симптоматика может отсутствовать на протяжении длительного времени, иногда даже десятков лет. Важно вовремя выявить хроническое заболевание, чтобы избежать таких осложнений, как недостаточность печени, цирроз, и предраковые изменения.

Качественный метод определения вируса гепатита с помощью ПЦР более чувствителен, чем количественный. Он может фиксировать даже малое количество вирусной ДНК в крови. Если результат положительный по качественному анализу ПЦР, но отрицательный по количественному, можно предположить, что вирус в организме присутствует в незначительном количестве.

Негативный результат анализа во время прохождения лечения от гепатита C говорит о эффективности схемы лечения. Если негативный результат получен через 10-12 недель после завершения лечения, можно говорить о выздоровлении.

Для оценки состояния вируса, его активности и необходимости лечения необходимы дополнительные исследования, включая определение РНК HCV методом ПЦР, его генотипирование, биохимические анализы, биопсию печени или фибротест для оценивания степени повреждения печени вирусом гепатита C. Все эти показатели будут важны для понимания длительности и объема терапии.

После лечения качественно определяется РНК HCV методом ПЦР в крови один раз в год и по назначению лечащего врача при выявлении определенной симптоматики.

Бывают ли ложноотрицательные результаты?

Редкие случаи отрицательного анализа на антитела могут указывать на то, что человек уже инфицирован. Это происходит, как правило, в «период окна», когда вирус уже попал в организм, но иммунная система еще не успела выработать антитела. У гепатита C этот период обычно составляет 4–6 недель.

Антитела могут не обнаруживаться у пациентов с сильно ослабленным иммунитетом, например, у больных ВИЧ.

Ложноотрицательные результаты опаснее ложноположительных. При положительном результате теста на Anti-HCV перепроверку при помощи ПЦР производят всегда, а при отрицательном, скорее всего, её никто проводить не станет. Если результат был ложноотрицательным, и человек на самом деле болен, высока вероятность, что он снова попадет к врачу и сдаст анализы, лишь когда появятся выраженные симптомы. Лечение будет начато с опозданием.

В большинстве случаев (85–90%) точный и достоверный результат можно получить на этапе скрининга. Гепатит C — серьезное заболевание, которое нередко называют «ласковым убийцей». С течением времени болезнь может привести к циррозу и раку печени. Если вы относитесь к группе риска — проходите обследование, сдавайте анализы.

• Вскрытие паратонзиллярного абсцесса
• Дренирование желчных путей при механической желтухе
• Обследование под лампой Вуда
• Оментэктомия (удаление большого сальника)
• Рассечение девственной плевы
• Аппендэктомия
• Установка колостомы
• Удаление инородного тела из влагалища
• Эпицистостомия
• Резекция печени при онкологии

Перелечивание гепатита и лечение рецидива HCV у пациентов, получавших «простые» режимы интерферон с рибавирином и/или софосбувир с рибавирином

Лечение рецидива HCV после любого из трех «простых» режимов противовирусной терапии …

• Peg_IFN-alfa + ribavirin
• Peg_IFN-alfa + ribavirin + sofosbuvir
• Sofosbuvir + ribavirin

… не представляет большой сложности с точки зрения клинической практики и подробно изложено в общих рекомендациях EASL. В клинике ЭКСКЛЮЗИВ для повторного лечения HCV успешно применяются различные безинтерфероновые схемы, которые представлены на сайте.

Лечение рецидива HCV и повторное лечение гепатита у пациентов, получавших ингибиторы NS3/4A и/или NS5A

Лечение рецидивирующего гепатита С у пациентов, которые не достигли устойчивой вирусологической ответной реакции (УВО) после различных комбинаций безинтерфероновых терапий, представляет собой значительно более сложную клиническую задачу. Эти режимы включали ингибиторы протеазы NS3/4A первого и второго поколений, а также ингибиторы NS5A первого поколения, такие как:

• ингибиторы сериновой протеазы NS3/4A – Telaprevir (препарат «Инсиво» первого поколения), Boceprevir (препарат «Виктрелис» первого поколения), Simeprevir (препарат «Олисио» второго поколения), Asunaprevir (препарат «Сунвепра» второго поколения), Paritaprevir (входит в состав комбинированного режима «Викейра Пак» второго поколения);
• ингибиторы репликазы NS5A – Ledipasvir (входит в состав режима «Харвони», препарат первого поколения), Daclatasvir (входит в состав комбинаций «Даклинза» + «Сунвепра» и «Даклинза» + «Совальди», также препарат первого поколения), Ombitasvir (входит в состав 3D-режима «Викейра Пак», препарат первого поколения).

Несколько групп исследователей высказали предположение, что эффективность повторного лечения гепатита (рецидива HCV) у «пациентов-неудачников» может быть повышена при правильном подборе безинтерфероновых ингибиторов с учетом результатов определения мутаций лекарственной устойчивости, которые могут снижать восприимчивость вируса HCV к соответствующему классу ингибиторов. Наиболее неблагоприятные мутации были выявлены у больных, которые получали безинтерфероновые режимы, но не достигли УВО. Однако до сих пор в клинической гепатологии так и не выработаны какие-либо определенные рекомендации по конкретным режимам перелечивания в зависимости от выявленных мутаций. Поэтому выбор наиболее оптимальной схемы повторного лечения пациентов с рецидивом HCV после безинтерфероновой терапии должен быть основан в первую очередь на установлении и анализе причин рецидива гепатита (см. выше), информации о применявшихся ингибиторах и клиническом опыте врача-гепатолога.

На сегодняшний момент имеются результаты первых двух многоцентровых клинических испытаний III фазы (POLARIS-I и POLARIS-IV), которые продемонстрировали безопасность и эффективность новой 12-недельной комбинации трех ингибиторов: sofosbuvir (ингибитор NS5B первого поколения), velpatasvir (ингибитор NS5A второго поколения) и voxilaprevir (ингибитор NS3/4A третьего поколения) у пациентов, не достигших УВО после различных безинтерфероновых терапий, содержащих ингибиторы протеазы NS3/4A первого и второго поколений и/или ингибиторы NS5A первого поколения.

В исследование POLARIS-I было включено 263 пациента с рецидивом HCV, в том числе 143 пациента с циррозом печени. С целью перелечивания эти пациенты в течение 12-ти недель получали тройную комбинацию sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir . Итоговый показатель УВО составил 96% (253 из 263). В исследовании был зарегистрирован всего лишь один случай вирусологического прорыва во время курса перелечивания и 9 случаев повторного рецидива виремии HCV после его окончания. Показатель УВО у пациентов без цирроза печени составил 99% и был показательно выше, чем у пациентов с циррозом печени (93%).

Исследователи клинического испытания POLARIS-I отметили, что ни генотип вируса гепатита C, ни наличие мутаций, связанных с лекарственной устойчивостью на момент начала повторной терапии, не оказали влияния на конечные результаты лечения у изучаемых пациентов.

В рамках исследования POLARIS-IV было зарегистрировано 333 пациента с рецидивом HCV. Их распределили на две сопоставимые группы: в первую группу вошли 182 пациента (46% из них с циррозом печени), которые начали получать 12-недельный курс терапии комбинацией sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir (SOF/VEL/VOX). Во вторую группу попали 151 пациент (44% с циррозом), которым назначили 12 недель лечения с использованием комбинации sofosbuvir/velpatasvir (SOF/VEL). Уровень УВО в 3D-группе софосбувир/велпатафир/воксилапревир составил 98% (178 из 182), что достоверно превышает уровень УВО во 2D-группе софосбувир/велпатафир, где он составил лишь 90% (136 из 151).

Врачи-исследователи POLARIS-IV также отметили, что ни генотип HCV, ни профиль мутаций лекарственной устойчивости на момент начала курса перелечивания не оказывали никакого влияния на конечный результат у больных, получавших новый безинтерфероновый 3D-режим тремя мощными ингибиторами SOF/VEL/VOX . Важно подчеркнуть, что у тех немногих пациентов, которые на этом режиме также испытали неудачу, не было обнаружено никаких мутаций лекарственной устойчивости ни перед началом курса лечения, ни при вирусологическом прорыве во время курса лечения, ни при рецидиве HCV после окончания курса лечения.

Данные еще одного обсервационного исследования MAGELLAN-I относительно лечения пациентов с рецидивирующим HCV, которые не показали успеха после безинтерфероновых схем, включавших различные ингибиторы NS5A первого поколения, выявили неэффективность стандартного 12-недельного и удлиненного 16-недельного курса двойной терапии glecaprevir/pibrentasvir (GLE/PIB) в преодолении барьера вирусологической устойчивости. Комбинация GLE/PIB включает два новых ингибитора: glecaprevir (ингибитор протеазы NS3/4A третьего поколения) и pibrentasvir (ингибитор NS5A второго поколения). В исследовании MAGELLAN-I уровень УВО, даже при 16-недельном режиме, не превысил 80%, что привело к тому, что в настоящее время комбинация GLE/PIB («Maviret/Мавирет») не рекомендуется для повторного лечения контингентов с рецидивом HCV после безинтерфероновой терапии с использованием любого из ингибиторов NS5A.

С учетом результатов исследований РOLARIS-I, POLARIS-IV и MAGELLAN было высказано предположение о том, что для перелечивания пациентов с рецидивом HCV после безинтерфероновой терапии, включавшей тот или иной ингибитор NS5A 1-го поколения может применяться 3D-комбинация из ингибиторов NS5B sofosbuvir/SOF , NS3/4А glecaprevir/GLE и NS5A pibrentasvir/PIB , поскольку новый ингибитор NS5A 2-го поколения pibrentasvir обладает более высокой противовирусной эффективностью и способностью преодолевать барьер вирусологической устойчивости, чем все другие известные ингибиторы NS5A. Тройная комбинация sofosbuvir + glecaprevir/pibrentasvir рассматривается в качестве альтернативы при перелечивании «трудных» пациентов со сложными мутациями лекарственной устойчивости в регионе NS5A и/или с прогрессирующими стадиями заболевания печени (кроме декомпенсированного цирроза класса Child-C), включая пациентов, испытавших несколько неудачных курсов лечения. Первый случай успешного перелечивания такого пациента с помощью 12-ти недельной 3D комбинации SOF + GLE/PIB в клинике ЭКСКЛЮЗИВ уже наблюдали и зарегистрировали.

Таким образом, для повторного лечения наиболее сложных пациентов, которые не достигли УВО после первичной безинтерфероновой терапии, включающей ингибиторы протеазы NS3/4A второго поколения (такие как Simeprevir, Asunaprevir, Paritaprevir) и/или ингибиторы NS5A первого поколения (такие как Ledipasvir, Daclatasvir, Ombitasvir), рекомендованы две новые 12-недельные тройные комбинации:

• sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir (торговое название «Vosevi»);
• sofosbuvir («Sovaldi») в сочетании с glecaprevir/pibrentasvir («Mavyret», «Мавирет»).