Ложноположительные результаты тестов на гепатит С у пациентов с онкологическими заболеваниями

Ложноположительные маркеры на гепатит C у онкологических больных могут возникать в результате различных факторов, таких как иммунный ответ на опухоль или сопутствующие заболевания. Это может привести к неправильной интерпретации результатов анализов и, следовательно, к ненужному беспокойству или вмешательству.

Важно учитывать клинический контекст и проводить дополнительные тесты для подтверждения диагнозов. Такой подход позволит повысить точность диагностики и обеспечить адекватное лечение, минимизируя возможные ошибки, связанные с ложноположительными результатами.

Заболевания онкологического характера занимают на втором месте среди причин смертности в России, уступая только сердечно-сосудистым нарушениям. Печальная статистика объясняется поздней диагностикой. Специалисты уверены, что при своевременной идентификации болезни можно удвоить шансы на выживание пациентов с раком. Существует множество методов для достижения данной цели.

Одним из наиболее распространенных способов раннего выявления заболеваний рака является анализ крови на наличие специфических химических веществ, известных как онкомаркеры. Однако на основании этих результатов нельзя с уверенностью утверждать, страдает ли пациент от рака. Главная задача данного анализа заключается в том, чтобы заподозрить наличие болезни на ранней стадии, для чего потребуется продолжение обследования с использованием клинических методов.

Что такое онкомаркеры

Онкомаркеры — это особые биомолекулы, которые вырабатываются измененными раковыми клетками. Чаще всего они представляют собой белковые соединения, но могут быть и другого происхождения: например, ферменты, гормоны или рецепторы. Многие из этих маркеров также производят здоровые клетки, но в значительно меньших количествах.

Впервые термин «онкомаркер» был введен в 60-х годах прошлого века отечественными учеными Гарри Абелевым и Львом Зильбером. Проводя исследования, они обнаружили, что повышение белка АФП, вырабатываемого плацентой во время беременности, характерно для злокачественных новообразований печени. Этот маркер стал первым включенным в клиническую практику опухолевых исследований.

На сегодняшний день выявлено более 200 видов специфических соединений, однако анализируют лишь около двадцати из них.

Маркеры обнаруживаются в различных биожидкостях на начальных стадиях образования злокачественных клеток, в доклинической (бессимптомной) стадии формирования опухоли. Соединения подразделяются на два вида. Маркеры высокой специфичности с большой долей вероятности выявляют определенное заболевание, низкой специфичности — характерны для ряда различных патологий.

В зависимости от предполагаемого местоположения опухоли выделяют следующие категории онкомаркеров:

• молочная железа;
• семенники;
• мочевой пузырь;
• поджелудочная железа;
• печень;
• пищевод;
• желудок;
• щитовидная железа;
• легкие;
• кожа;
• предстательная железа;
• яичники;
• матка;
• кишечник.

Отношение врачей к такой классификации неоднозначное. Это связано с тем, что на текущий момент не был найден идеальный маркер. Ни один из них не обладает 100% специфичностью для выявления рака конкретного органа.

Ложноположительные маркеры на гепатит с у онкологических больных

Сведения о течении гепатитов В и С на фоне онкологических заболеваний крови основаны на ограниченном количестве исследований. Например, R. Repp и его коллеги указывают на вероятность реактивации и ухудшения состояния при хроническом гепатите, в то время как V. R. Rokicka-Milewska и ее команда подчеркивают высокую частоту хронизации у пациентов с онкологическими гемопатиями. Исследование A. Gruber и его соавторов с применением ПЦР показало, что у 95% пациентов с гематологическими заболеваниями гепатит С становится хроническим.

Некоторые российские исследователи также отмечают высокую степень хронизации вирусных гепатитов у онкобольных. Однако S. Dibenedetto и его коллеги сообщают о хроническом течении гепатита С лишь у 17,2% детей с острым лимфобластным лейкозом и у 25% пациентов с другими онкологическими заболеваниями. В исследовании U. Dutta было проанализировано 51 больной, и ни у одного из них не зафиксирована элиминация вируса.

Нам представляется, что онкологические гематологические заболевания и связанная с ним ПХТ создают условия, в которых запрограммировано первично-хроническое течение гепатитов В и С. Подтверждают эту мысль данные последних лет. Так, S. Koltan и соавт. изучили течение гепатита С и его сочетания с гепатитом В у 249 пациентов 1 — 18 лет. Они установили развитие хронического гепатита у 83,3 %, при этом, несмотря на клинически «мягкое» течение, авторы обнаружили в ткани печени серьезные воспалительные изменения.

V. Sevinir и его команда отметили увеличивающееся влияние инфицированности вирусами гепатитов В и С на развитие хронического гепатита у пациентов с онкологическими гематологическими заболеваниями, указав на временные рамки его формирования: 13 месяцев при гепатите В и 5 месяцев при гепатите С.

Значительно влияет также само онкологическое заболевание на фоне вирусного гепатита. В некоторых случаях наличие гепатитов В и С требует приостановки терапии основного заболевания (из-за угрозы печеночной недостаточности). В результате вынужденных перерывов и нарушений в лечении наблюдается более высокая частота рецидивов (56,5% против 40,4%).

S. Dibenedetto и соавт. сообщили о достоверно большем числе вынужденных перерывов поддерживающей терапии в группе инфицированных вирусом гепатита С детей с ОЛЛ по сравнению с неинфицированными.

Фон, на котором протекают гепатиты В и С у пациентов с онкологическими гематологическими заболеваниями, представляет собой широкий спектр заболеваний печени различной природы. Печень таких больных подвергается воздействию множества патогенных факторов. В первую очередь следует отметить поражение печени при различных онкологических заболеваниях, где наиболее часто выявляется диффузная или фокальная инфильтрация опухолевыми клетками, включая портальные трактаты и синусоиды.

Часто гепатотоксическое воздействие оказывают противоопухолевые препараты и антибиотики. Спектр наблюдаемых при этом клинико-морфологических вариантов патологии печени очень широк. В частности, при исследовании метотрексата наряду с поражением печени по типу острого гепатита может развиться печеночный фиброз различной степени выраженности. Для проявлений токсичности 6-меркаптопурина характерны некроз и ожирение гепатоцитов, формирование фиброза портальных трактов, холестатические поражения. Токсические гепатиты с нарушением функции печени могут вызывать также циклофосфан, L-аспарагиназа, декарбазин, идарубицин.

Биохимический анализ крови в норме

Существуют случаи значительных гепатотоксических реакций после единовременного введения дактиномицина. В литературных источниках упоминаются случаи острого гепатита, связанного с применением антибактериальных средств (эритромицин, сульфаниламиды, тетрациклин), которые используются, среди прочего, для лечения онкологических пациентов. Высокие дозы тетрациклина могут привести к поражению печени, напоминающему острую жировую дистрофию. Применение ципрофлоксацина может вызвать тяжелый гепатонекроз. А некоторые препараты, такие как эритромицин, амоксициллин/клавуланат, тетрациклин и циклоспорин, вызывают холестатические поражения печени.

Гепатотоксичны также противогрибковые агенты, в частности флуконазол, итраконазол, кетоконазол. Развитие гепатонекроза возможно при лечении таким широко используемым препаратом, как парацетамол. Сочетание различных препаратов может приводить к потенцированию их гепатотоксичности. Так, воздействие на печень 6-меркаптопурина усиливается при параллельном применении его с доксорубицином. Длительное лечение цитостатическими препаратами может приводить к портальной гипертензии вследствие выраженного фиброза.

Одной из особых форм заболевания печени у пациентов с онкологическими гематологическими заболеваниями является веноокклюзионная болезнь, которая наиболее часто наблюдается в отделениях ТКМ у лиц, получающих высокодозную химиотерапию. Эта болезнь характеризуется гипербилирубинемией, резким увеличением и болезненностью печени, а также скоплением жидкости с развитием асцита.

Морфологически выявляются фиброзная облитерация терминальных печеночных венул, расширение или фиброз центролобулярных синусоидов, некроз гепатоцитов зоны 3, отложение фибрина и фактора VIII в стенках терминальных венул. Данные о распространенности веноокклюзионной болезни очень разноречивы — от 1,2 до 53 %. Ряд авторов утверждают, что риск развития веноокклюзионной болезни возрастает при повышении уровня трансами-наз перед проведением так называемого кондиционирования, которое заключается во введении больному химиопрепаратов в очень высоких дозах и последующей ТКМ.

Веноокклюзионная болезнь чаще встречается у пациентов с инфекцией вирусом гепатита С, а также у людей, длительно принимающих антибиотики широкого спектра действия, противогрибковые и противовирусные препараты (например, амфотерицин В, ацикловир и ванкомицин). В основе патогенеза веноокклюзионной болезни могут лежать различные факторы: повреждение эндотелия, приводящее к активации коагуляции и увеличению агрегации тромбоцитов, повышение уровня цитокинов, высокие дозы бусульфана, а также снижение глутатиона в гепатоцитах.

Возможно развитие таких заболеваний печени, как острая или хроническая реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ) в отделениях ТКМ, где чаще всего наблюдаются холестатические повреждения.

У больных с онкологическими гематологическими заболеваниями (ОГЗ) может наблюдаться пострадиационное поражение печени, для которого в острый период характерно повышение уровня щелочной фосфатазы и печеночных трансаминаз, редко — желтуха и асцит. Параллельное применение доксорубицина, дактиномицина и винкристина потенцирует лучевое поражение печени. Одно из отдаленных последствий облучения — фиброз печени.

Редкой патологией печени, связанной с химиотерапией при онкологических заболеваниях, является нодулярная регенеративная гиперплазия.

В связи с широким применением цитостатической и гормональной терапии по поводу онкологического гематологического заболевания (ОГЗ), оказывающей выраженное иммуносупрессивное действие, пациенты этой категории крайне подвержены инфекционным заболеваниям. Следовательно, гепатиты у этих больных также могут быть обусловлены широким спектром инфекционных агентов: неспецифическими поражениями в рамках генерализованных инфекций, абсцессами печени, грибковыми заболеваниями (кандидоз, аспергиллез, криптококкоз) и вирусными гепатитами, в том числе обусловленными цитомегаловирусами, вирусами простого и опоясывающего герпеса, аденовирусами.

От гепатитов В и С, возникающих в этом контексте, можно ожидать атипичного течения и характерных клинико-лабораторных признаков, которые имеют важное значение для диагностики и лечения этих состояний.

Соотношение маркеров репликации гепатитов В и С и активности АЛТ при моно- и микст-инфекции (в процентах к числу обследованных)

По нашим данным, наличие и степень выраженности клинических симптомов гепатитов В и С у пациентов с онкологическими заболеваниями крови прямо соотносятся с методом выявления инфицированных. При активном скрининговом обследовании преимущественно наблюдаются безжелтушные и неявные формы гепатита В (до 100%). Без активного обследования выявляются лишь манифестные формы гепатита, которые значительно тяжелее, чем при гепатите В у детей, не имеющих онкологических заболеваний.

Так, из 29 детей с онкологическими гематологическими заболеваниями при манифестных формах гепатитов В и С у 7 больных наблюдались формы средней тяжести, у 10 — тяжелые и у 2 — злокачественные формы с явлениями острой печеночной энцефалопатии (ОПЭ). У большинства пациентов с онкологическими гематологическими заболеваниями вирусный гепатит приобретает хроническое течение. Об этом в определенной степени свидетельствует тот факт, что из 18 HBsAg-позитивных пациентов, выявленных до начала исследования, у 15 персистенция HBsAg сохранялась более 6 мес.

Среди особенностей, которые затрудняют диагностику вирусных гепатитов на фоне онкологических заболеваний крови, следует выделить отсутствие связи между вирусной репликацией и активностью печеночных ферментов у большинства пациентов, независимо от наличия химиотерапии. Например, в образцах с нормальной активностью АЛТ у детей в период химиотерапии частота обнаружения ДНК составляет 44,4%, тогда как вsamples от детей, у которых лечение было отменено, — 42,9%.

Высокая активность АЛТ обнаружена лишь у 2 % детей с онкологическим гематологическим заболеванием при наличии в крови ДНК вируса гепатита В, средняя — также у 2 %, незначительное повышение — у 32 % детей. У остальных 64 % уровень АЛТ оставался нормальным несмотря на присутствие в крови маркера активной вирусной репликации. В отсутствие онкологического гематологического заболевания наличие ДНК вируса гепатита В в 96,9 % случаев сопровождалось высокой активностью АЛТ.

При гепатите С наблюдается аналогичная ситуация. У большинства больных, выявленных в ходе скрининговых обследований, гепатит С проходит в безжелтушной и неявной форме. Пациенты, поступающие в отделения гепатологии с выраженными формами, демонстрируют широкий спектр клинических проявлений — от легких до тяжелых холестатических форм.

Как и в случае с гепатитом В, активность трансаминаз у пациентов с гепатитом С и онкологическими заболеваниями крови на фоне вирусной репликации обычно незначительно увеличивается или остается в пределах нормы, в то время как гепатит С без сопутствующих онкологических заболеваний часто проявляется значительным повышением активности АЛТ. Подавление цитолиза наиболее выражено при одновременной репликации вирусов гепатитов В и С. Уровень АЛТ не повышается более чем у половины детей с активной смешанной инфекцией.

Практический вывод таков: активность АЛТ не может быть использована в качестве привычного и надежного критерия диагностики и контроля за течением гепатитов В и С у пациентов с онкологическими гематологическими заболеваниями.

Оценка клинических проявлений (как объективных, так и субъективных) гепатитов В и С у пациентов с онкологическими заболеваниями крови представляет собой значительную сложность, особенно на фоне химиотерапии. Симптомы, такие как слабость, вялость, тошнота, рвота, анорексия и т. д., встречаются практически постоянно как побочные эффекты интенсивной химиотерапии, поэтому они не могут служить однозначными признаками гепатитов В и С, так же как увеличение печени и желтуха, которые могут быть вызваны медикаментами, веноокклюзионной болезнью и другими факторами.

Таким образом, диапазон форм тяжести гепатитов В, С и микст-гепатитов у больных с онкологическими гематологическими заболеваниями достаточно широк. При активном целенаправленном выявлении абсолютно преобладают безжелтушные, субклинические и инаппарантные формы. Немногочисленные манифестные заболевания протекают преимущественно в тяжелой (35 %) и злокачественной (10 %) формах. При вирусных гепатитах у детей с онкологическими гематологическими заболеваниями корреляция между репликацией вируса и активностью печеночных ферментов в большинстве случаев отсутствует, что наряду с невыраженностью клинических признаков существенно затрудняет выявление инфицированных. Главным методом остается генная диагностика с использованием ПЦР.

— Вернуться в раздел «гематология»

1. Поражения вирусом простого герпеса (ВПГ) у пациентов с гематологическими заболеваниями — эпидемиология и частота
2. Клинические проявления и диагностика поражений вирусом простого герпеса при иммунодефиците
3. Лечение поражений вирусом простого герпеса. Профилактика реактивации вируса
4. Поражения вирусом ветряной оспы у пациентов с гематологическими заболеваниями (инфекции VZV) — диагностика и лечение
5. Поражения вирусом Эпштейна-Барр у больных с гематологическими заболеваниями — диагностика и лечение
6. Поражения вирусом герпеса типа 6 у пациентов с гематологическими заболеваниями — диагностика и лечение

Оценка результатов исследования

Результаты исследований представлены в виде качественного анализа: результат может быть либо положительным, либо отрицательным. Отрицательный результат говорит о том, что в сыворотке крови не обнаружены антитела JgM к вирусу гепатита С (ВГС). В то время как положительный результат, указывающий на наличие антител JgM к ВГС, может свидетельствовать о начале острого вирусного гепатита С, остром инфекционном этапе или активной фазе хронического гепатита С.

Вирус гепатита С в крови в норме отсутствует. В отличие от серологических методов диагностики ВГС, где обнаруживают антитела к ВГС, ПЦР позволяет выявить наличие непосредственно РНК ВГС в крови как качественно, так и количественно. Определяемым фрагментом в обоих служит консервативный участок генома гепатита С.

Обнаружение только антител к ВГС подтверждает лишь факт инфицирования, но не дает информации об активности вируса или прогнозе заболевания. Кроме того, антитела могут встречаться как у пациентов с острым и хроническим гепатитом, так и у тех, кто уже выздоровел. Часто антитела появляются лишь через несколько месяцев после клинических проявлений, что усложняет процесс диагностики. Метод ПЦР для обнаружения вируса в крови предоставляет более надежные данные.

Качественное выявление ВГС методом ПЦР в крови свидетельствует о виремии, позволяет судить о размножении вируса в организме и является одним из критериев эффективности противовирусной терапии.

Чувствительность метода ПЦР составляет не менее 50-100 вирусных частиц на 5 мкл образца, а его специфичность — 98%. Выявление РНК вируса гепатита С с помощью ПЦР на ранних этапах инфекции (возможно уже через 1-2 недели после заражения) при отсутствии каких-либо серологических маркеров может служить самым ранним указанием на наличие инфекции.

Тем не менее, изолированное обнаружение РНК вируса гепатита С без других серологических маркеров не исключает возможности ложноположительных результатов метода ПЦР. В таких ситуациях важно провести комплексную оценку клинических, биохимических и морфологических исследований, а также повторно подтвердить наличие инфекции с помощью ПЦР.

Согласно рекомендациям ВОЗ для подтверждения диагноза вирусного гепатита С необходимо троекратное выявление РНК вируса гепатита С в крови пациента.

Обнаружение РНК вируса гепатита С методом ПЦР используется для следующих целей:

Обнаружение вируса гепатита С методом ПЦР (количественно)

Количественный метод определения содержания РНК вируса гепатита С в крови дает важную информацию об интенсивности развития заболевания, об эффективности лечения и о развитии резистентности к антивирусным препаратам. Аналитическая чувствительность метода составляет от 5.102 копий/мл вирусных частиц в сыворотке крови, специфичность – 98%.

Оценка уровня виремии осуществляется следующим образом: от 10^2 до 10^4 копий/мл — низкий уровень, от 10^5 до 10^7 копий/мл — средний уровень, свыше 10^8 копий/мл — высокий уровень.

Количественный анализ содержания РНК ВГС в сыворотке имеет огромное значение для прогноза эффективности терапии интерфероном-альфа. Установлено, что пациенты с низким уровнем виремии имеют самый благоприятный прогноз и большую вероятность положительного ответа на противовирусное лечение. Эффективная терапия приводит к снижению виремии.

Из литературных источников известно, что геном вируса гепатита С (ВГС) кодирует три структурных белка: протеин С (core, ядерный), Е1 и Е2 (протеины оболочки) и четыре неструктурных белка: NS2, NS3, NS4 (A,B), NS5 (A,B). К каждому из белков в организме человека вырабатываются антитела, циркулирующие в крови. В настоящее время предлагается широкий спектр современных иммунологических и молекулярно-биологических диагностических тест-систем, а также гистологических исследований печени для выявления антительных, антигенных маркеров и RNA вируса гепатита С, различающихся своей чувствительностью и специфичностью [1, 2, 5, 8, 10]. Наиболее ранним маркером инфекции является обнаружение в сыворотке крови RNA-HCV через 1-3 недели от момента инфицирования. Однако, положительная RNA-HCV в сыворотке крови регистрируется только у 25% инфицированных ВГС на фоне нормальных уровней активности трансаминаз, поэтому чаще заболевание длительное время не диагностируется [2].

Как правило, антитела к структурным белкам начинают обнаруживаться в сыворотке крови через 6-8 недель после инфицирования, однако они не являются достаточными для нейтрализации вируса. Именно белки оболочки (Е1 и Е2) вируса гепатита С обладают участками с высоким уровнем изменений аминокислот, что приводит к образованию множества генотипов и субтипов.

Антитела к неструктурным белкам определяются в сыворотке крови несколько позже (через 10 недель от начала болезни) [3, 4, 5, 6]. В литературе появляется все больше данных о предполагаемых функциях и прогностическом значение как антигенов так и антител к ВГС.

Считается, что нуклеокапсидный белок способствует апоптозу инфицированных клеток, увеличивая число рецепторов апоптоза на мембране гепатоцита и повышая чувствительность клеток к проапоптотическим сигналам. Возможно, за чувствительность к интерферону отвечает белок NS5 (A,B).

Высокий уровень антител к структурным белкам в остром периоде болезни свидетельствует о благоприятном течении HCV-инфекции [3]. Отсутствие антител к NS5 белку у пациентов с острым гепатитом С (ОГС) говорит о периоде реконвалесценции [5]. Выявление антител к NS4 часто связано с более поздними морфологическими стадиями заболевания — циррозом печени [4, 7, 9].

Диагностическая интерпретация антител к NS3 неструктурному белку по данным литературы неоднозначна. Кроме того, данные о маркерах вируса С изучались в образцах сыворотки крови больных в основном при моно инфекции HCV. Однако, доказанная репликация ВГС не только в клетках печени, но и в клетках эпителия, кератиноцитах, лимфоидных клетках и даже клетках крови послужила основанием для исследования маркеров ВГС на эритроцитах крови больных [7, 11].

Цель нашего исследования заключалась в совершенствовании дифференциальной диагностики HCV-инфекции, основываясь на анализе антител к структурным и неструктурным белкам ВГС как в сыворотке, так и на эритроцитах крови пациентов.

Материалы и методы

Изучение клинической картины, лабораторных показателей и процесса антителогенеза проводилось на базе 57 пациентов, страдающих HCV-инфекцией и смешанной HCV + HBV инфекцией. Первую группу составили 17 пациентов с острым гепатитом С (ОГС), вторую — 15 с обострением хронического гепатита С (ХГС), третью — 25 пациентов с смешанной инфекцией HCV+HBV, где острый гепатит В протекал на фоне хронического гепатита С (ОГВ+ХГС). Все пациенты находились в стационаре Инфекционной клинической больницы №3 в Москве (главный врач — Лазуткина Л.И.).

Верификация вирусных гепатитов проводилась с использованием иммуноферментного анализа (ИФА) и полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Определение спектра антител класса IgM и IgG к вирусу гепатита С в сыворотке и на эритроцитах крови проводилось методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-систем «ИФА-АНТИ-HCV-СПЕКТР» и «ИФА-АНТИ-HCV-СПЕКТР- GM» НПО «Диагностические системы» (г. Нижний Новгород). Исследование крови пациентов проводилось в день госпитализации, через 1 месяц.

ИФА проводился строго согласно инструкции, прилагаемой к каждой тест-системе, с последовательным добавлением реагентов в ячейки планшета. Методы основаны на реакции рекомбинантных антигенов, сорбированных на стрипах полистирольного планшета, с антителами, содержащимися в сыворотке крови и на эритроцитах пациентов с HCV-инфекцией.

Венозную кровь брали из локтевой вены натощак и центрифугировали 5 минут с 1500 оборотов в минуту. Сыворотку крови отделяли, помещали в пластиковые контейнеры и хранили в морозильной камере. Верификацию вирусных гепатитов проводили с использованием иммуноферментного анализа (ИФА) и полимеразной цепной реакции (ПЦР). Оставшийся осадок так же помещали в морозильную камеру. Перед постановкой реакции, сыворотки крови пациентов размораживались, а осадок крови трижды центрифугировали с физиологическим раствором (0,9% NaCl) в течение 5 минут с частотой 1500 оборотов в минуту с целью приготовления отмытых разрушенных эритроцитов.

Результаты анализировались спектрофотометрически при длине волны 450 нм. Рассчитывалась критическая оптическая плотность (ОП) для каждого антигена по формуле:

ОП крит. core-Ag = среднее значение ОП К- (core) + 0,2

Где 0,2 – коэффициент, определяемый методом статистической обработки результатов на предприятии-изготовителе, а «К» — это жидкий отрицательный контрольный образец – сыворотки крови человека, не содержащая антитела к HCV, антитела к ВИЧ-1, 2, HbsAg и инактивированная прогреванием в течение 3-х часов при температуре 56 градусов по Цельсию.

Реакция считалась положительной, если результат превышал критическую ОП не менее чем на 20%.

ИФА проводился в лаборатории кафедры инфекционных болезней, тропической медицины и эпидемиологии РГМУ на базе клинической инфекционной больницы №3.

Результаты и обсуждение

Исследуя спектр маркеров HCV-инфекции как в сыворотке, так и на эритроцитах крови, в процессе динамического наблюдения за пациентами были получены следующие результаты.

У всех больных с моно-HCV-инфекцией при госпитализации в стационар обнаруживаются антитела к ядерному белку ВГС (100%) и в несколько меньшем проценте (84%) у пациентов с микст-инфекцией ОГВ+ХГС. В динамике заболевания сохраняется 100% выявляемость этих антител во всех группах (табл. 1).

Таким образом, наличие антител к core-белку в сыворотке крови почти у всех пациентов при поступлении в стационар и после базисной терапии может указывать на инфекцию только HCV, но не на ее стадию или длительность. Следовательно, характерный спектр антител к структурному core-белку будет недостаточен для дифференциальной диагностики HCV-инфекции.

Параллельное определение спектра антител на эритроцитах крови показало, что в них сохраняется наибольшая выявляемость антител к core-белку у всех больных в период разгара и в период реконвалесценции у пациентов с ХГС и микст-инфекцией, в противоположность ОГС (20%, р<0,02), что позволяет при одновременном сопоставлении с сывороточным спектром антител к ядерному core белку с большей вероятностью разграничить острое и хроническое течение HCV-инфекции (табл. 2).

Таким образом, изменения антителогенеза к ядерному и неструктурному NS3 белкам при их совместном определении как в сыворотке, так и на эритроцитах крови позволяют сделать более точные выводы для практикующего врача в области дифференциальной диагностики и возможного прогноза заболевания.

Достоверных различий в уровнях антител к NS4 белку в сыворотке среди сравниваемых групп в остром периоде не установлено. Однако в период ранней реконвалесценции наблюдается тенденция к снижению частоты выявления антител к NS4 у больных с ОГС, без статистически значимых отличий. Увеличенный процент антител к NS4 наблюдается у пациентов с ХГС и смешанной инфекцией ОГВ+ХГС, причем это увеличение является статистически значимым в сравнении с показателем при поступлении (p<0,05).

При сравнении частоты встречаемости антител к NS4 белку в сыворотке крови через 1 месяц у больных ОГС отмечается достоверно меньший процент, по сравнению с другими группами, что с большей вероятностью позволяет предположить благоприятное течение HCV-инфекции (р<0,02). С другой стороны, на эритроцитах тех же больных (ОГС) в период разгара и реконвалесценции эти антитела не выявляются. Таким образом, соотношение уровня этих антител в сыворотке и на эритроцитах может дать определенную информацию о стадии заболевания.

Сравнимая динамика уровней антител наблюдалась и при изучении антител к NS5 белку. Отсутствие этих антител было зафиксировано на эритроцитах у пациентов с ОГС, независимо от периода заболевания. Таким образом, их отсутствие как в сыворотке, так и на эритроцитах может указать на острый характер состояния пациента.

1. Полученные результаты свидетельствуют о том, что сыворотка крови и эритроциты больных HCV-инфекцией различаются по спектру антител и этот спектр зависит не только от длительности течения заболевания, но и от периода заболевания.

2. Полученные результаты подчеркивают важность одновременного определения антител к как структурным, так и неструктурным белкам вируса гепатита С как в сыворотке, так и на эритроцитах.

3. Высокая чувствительность метода иммуноферментного анализа, способного выявлять антитела на эритроцитах крови, вместе с его простотой исполнения, быстротой и доступностью, позволяет применять его как в стационарных, так и амбулаторных условиях.

1. Бурков А.Н., Блинова Т.В., Маянский А.Н., Лапшина Г.М. Вирусные гепатиты и их диагностика в иммуноферментных системах. Метод. Рекомендации. Нижний Новгород 1998.-47с.

2. Воронкова Н.В. Хронический гепатит С с нормальным уровнем трансаминаз: клиника, диагностика, тактика ведения больных. Автореф. дис. к.м.н.-М.,-2002.-28с.

3. Ветров Т.А. Клиническое значение определения антител к поверхностным белкам вируса гепатита С. Автореф. дис. к.м.н.-С-П.,-2003.-14с.

4. Гончарук М.Ю., Мазепа В.Н., и др. Тез. докл. Научной конф.//Современные технологии диагностики и терапии инфекционных болезней.-С-П.,1999.-с 52-53

5. Дудина К.Р. Автореф. дис. к.м.н.-М.-2003.-23с.

6. Демиденко Т.П., Каменцева А.Н., Кузнецов Н.И. и др. Хронические вирусные гепатиты (этиология, патогенез, подходы к терапии): Учебно-метод. пособие для врачей -Л.,2003.-35с.

7. Жаров С.Н. Особенности клинико-патогенетического течения и лечения парентеральных вирусных гепатитов. Автореф. дис. д.м. н.-М.-2003.-45с.

8. Жмуровская Л.С., Ключарева А.А., Казак В.Е. К диагностике вирусных гепатитов смешанной этиологии.// Мед. новости.-2000.-№5.-с.64-65

9. Лучшев В.И., Жаров С.Н., и др. Динамика антител к структурным и неструктурным белкам у наркоманов с HCV-инфекцией.//Эпидемиология и инф. болезни.-2001.- №6.-с.30-32

10. Мукомолов С.Л. Вирусный гепатит С. Клинико-эпидемиологическая и лабораторная характеристика. Автореф. дис. д.м.н.- С-П.-1994.-35с.

11. Lotz G.,Szalay F.,Firneisz G et al.,Localization on hepatitis C virus RNA on human erythrocytes by in sity PCR technique//Scand J Gastroenterol.-E.,2002 May 37(5)

В рамках исследования был проведен всесторонний клинико-лабораторный анализ пациентов с инфекцией HCV, а также с микст-инфекцией HCV+HBV, в который включена оценка специфического гуморального иммунного ответа. Обнаружена различная реакция организма, проявляющаяся в спектре антител к структурным и неструктурным белкам вируса гепатита С (ВГС), в зависимости от стадии заболевания (острый этап и ранний восстановительный период) и его течения (острой или хронической формы). Полученные данные открывают возможности для параллельного анализа антител к белкам ВГС в сыворотке и эритроцитах крови с целью улучшения дифференциальной диагностики HCV-инфекции, уточнения прогноза болезни и выбора лечебной стратегии.

Возможность оптимизации тактики лечения онкологических больных, инфицированных вирусом гепатита С

В середине 70-х гг ХХ в, когда уже были открыты и изучены возбудители вирусных гепатитов А и В, на эпидемиологической «аpене» появился третий этиологически самостоятельный вариант вирусного гепатита. Изначально он именовался «гепатитом ни А, ни В», а в 1989 г, когда был идентифицирован его возбудитель, был назван вирусным гепатитом С (ГС).

В результате, вирус, вызывающий данную патологию, стал известен как вирус гепатита С (ВГС). Первые тест-системы для серологической диагностики этой инфекции появились уже в 1990 году, вскоре последовали и молекулярно-генетические методы идентификации ВГС. Кроме того, были разработаны подходы к моделированию ВГС-инфекции на животных и к клеточному культивированию вируса в лаборатории. Первоначальные масштабные исследования, проведенные в разных странах, продемонстрировали глобальное распространение ВГС-инфекции, причем количество зараженных ею достигло 2% от всего мирового населения.

Сравнительный анализ путей передачи ВГС показывает, что он незначительно отличается от передачи вируса гепатита В (ВГВ) и имеет схожие патогенетические и клинические характеристики. Инфекция может проявляться как в остром гепатите С (ОГС), так и в хроническом варианте (ХГС), при этом хроническая форма часто протекает без явных клинических проявлений, тогда как острая форма почти всегда не имеет симптомов.

За пеpиод изучения инфекции был обстоятельно исследован патогенез ОГС и ХГС — оказалось, что несмотpя на наличие у ВГС умеpенных цитопатических свойств, поpажение печени пpи ХГС, как и пpи хpоническом гепатите В (ХГВ), во многом связано с иммунопатологическими pеакциями.

Исследования взаимодействия ВГС с иммунной системой продемонстрировали, что вирус имеет способность «уклоняться» от атак защитных факторов организма, используя различные эпигенетические механизмы.

Вирусный гепатит С (ВГС) — впервые идентифицированное в 1989 г, широко распространенное в мире инфекционное заболевание, в основе которого лежит воспалительное поражение печени, которое во многих случаях приобретает хроническое течение и становится причиной развития цирроза печени. Оказалось, что инфекция, вызванная вирусом гепатита С (ВГС), характеризуется глобальным распространением, а число лиц c хронической ВГС-инфекцией в мире составляет не менее 200 млн.

Учитывая эти нюансы, борьба с инфекцией ВГС стала одной из ключевых задач современной медицины. В 2016 году на сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения была принята программа «Глобальная стратегия по вирусным гепатитам», рассчитанная на период с 2016 по 2021 годы, направленная на значительные улучшения в эпидемиологической и медико-социальной сфере, касающиеся вирусных гепатитов, включая гепатит С. В начале 90-х годов XX века выяснилось, что ХГС-инфекция может быть связана не только с развитием гепатоцеллюлярного рака печени, но и с определенными видами лимфом. Собираться данные о широком распространении этой инфекции среди онкологических больных предполагали, что она может представлять интерес для специалистов в области онкологии ввиду своего клинико-патогенетического сходства с инфекцией ВГВ.

К началу XXI века стандартом терапии для хроников с ХГС считалась комбинация пегилированных интерферонов и рибавирина, способная обеспечить положительный терапевтический эффект примерно у 50% пациентов. Однако этот вариант лечения сопровождался некоторыми противопоказаниями и выраженными побочными эффектами, а Высокими затратами на лекарства, что ограничивало доступность терапии в странах с развивающейся экономикой.

Hадо особо отметить, что к началу ХХI в была детально изучена биология ВГС и опpеделены многие особенности его pепpодукции. Hа этой основе начался напpавленный поиск веществ, способных селективно подавлять pазмножение ВГС. И лишь несколько лет назад были pазpаботаны таблетиpованные пpотивовиpусные пpепаpаты пpямого действия (ПППД), отличающиеся высокой теpапевтической активностью.

Большинство современных исследователей рассматривают ХГС как прогрессирующее заболевание, которое без надлежащего лечения неизбежно приводит к циррозу печени. Это приводит к выводу, что все лица с существующей ВГС-инфекцией должны рассматриваться как больные, нуждающиеся в противовирусной терапии.

Между тем, pеальная надежда на возможность значительного снижения темпов pаспpостpанения ВГС-инфекции, а в дальнейшем, на существенное огpаничение масштабов ее pаспpостpанения появилась в 2013 г, после обнаpужения сpеди ПППД пpепаpатов, пpименение котоpых позволило значительно повысить эффективность ПВТ и излечивать абсолютное большинство больных ХГС.

Онкологическое значение ВГС-инфекции стало очевидным в ходе анализа этой интеркуррентной инфекции, которая широко распространена среди онкологических пациентов. При этом стало ясно не только ее эпидемиологическое, но и конкретное клиническое влияние. Это заключалось в следующих аспектах.

Во-первых, наличие ВГС-инфекции у онкологических больных может привести к серьезному гепатиту, который на фоне проводимой противоопухолевой химиотерапии может оказаться смертельным. Более того, такой гепатит может стать препятствием для проведения не только химиотерапии, но и других терапевтических процедур.

Во-втоpых, pазвитие инфекции у больных ЗО повышает pиск усиления интоксикации, вызванной, с одной стоpоны, системным действием самой опухоли, а с дpугой стоpоны, пpоявлениями побочного токсического действия ХТ и лучевыми pеакциями. В таких случаях пpиходиться искать способы минимизиpования pиска усугубления дисфункции печени на фоне адекватного лечения.

В-третьих, даже при субклиническом течении, инфекция может негативно влиять на структурно-метаболический гомеостаз, что может снизить эффективность противоопухолевой защиты и косвенно способствовать росту опухолей.

В-четвеpтых, пpотекая у больных ЗО, эта инфекция способна снижать эффективность пpотивоопухолевой теpапии в виде отягощения течения онкологического заболевания и даже ухудшения отдаленного прогноза, по кpайней меpе, некотоpых из ЗО.

Сразу после вскрытия вируса гепатита С стало ясно, что онкологические пациенты, находящиеся в профильных стационарах, образуют группу с высоким риском парентеральной инфекции ВГС. ВГС-инфекция оказалась одной из самых распространенных интеркуррентных инфекций среди этих больных [1].

Сходство клинической патофизиологии ВГС-инфекции с инфекцией, вызванной вирусом гепатита В (ВГВ), позволило предположить, что наличие ВГС-инфекции может иметь как эпидемиологическое, так и конкретное клиническое значение для онкологических больных. Результаты нескольких клинико-лабораторных исследований с участием пациентов, инфицированных ВГС и серопозитивных к этому вирусу, поддержали данное предположение к середине 90-х годов ХХ века [2].

Так оказалось, что наличие у ОБ клинически манифестной ВГСИ, протекающей в форме острого или хронического гепатита С (ХГС), может не только отягощать состояние ОБ, но и становиться серьезным противопоказанием к проведению противоопухолевого лечения [3].

Даже в субклинической форме ВГС-инфекция может иметь клиническое значение, ускользая от внимания. Это может проявляться в ускорении прогрессирования онкологического заболевания и ухудшении долгосрочного прогноза, что было описано для таких случаев, как рак молочной железы (РМЖ), рак желудка и лимфомы [4]. Наличие ВГС-инфекции у онкологических больных может негативно сказаться на операционных осложнениях и усилить интоксикацию от побочных эффектов химиотерапии или радиотерапии, что может затруднить проведение противоопухолевого лечения и даже стать абсолютным противопоказанием для него.

Вместе с тем, есть отдельные сообщения о том, что при некоторых вариантах течения ВГСИ у ОБ ХТ может проводиться без особого усиления частоты и выраженности ятpогенных осложнений [5]. Однако, до сих пор не выяснено какие из вирусологических или иных лабораторных показателей, характеризующих развитие субклинической ВГСИ и/или, могли бы использоваться в качестве предикторов наиболее высокого pиска развития осложнений ХТ.

Идентификация предикторов риска осложнений химиотерапии позволила бы, выявив их у пациента до начала лечения, выделить среди онкологических больных с субклинической ВГС-инфекцией тех, кто будет сталкиваться с более высоким риском развития побочных эффектов. Таким образом, с помощью таких предикторов можно было бы оптимизировать тактику лечения этих пациентов.

В связи с этим, наша цель заключалась в оценке степени риска возникновения ятрогенных осложнений лечения на основе результатов предварительного лабораторного обследования пациентов с выявленной субклинической ВГС-инфекцией. Мы проанализировали данные клинико-лабораторных наблюдений за группами пациентов с РМЖ, инфицированных и не инфицированных ВГС, которые проходили одинаковую химиотерапию. В данном сообщении представлены ключевые результаты этого наблюдения.

Материалы и методы. Путем серологического исследования крови при поступлении в клинику мы выявили 217 женщин, больных РМЖ, в крови у которых были обнаружены антитела к ВГС [6]. Поскольку ни у одной из них не были выявлены какие-либо субъективные или объективные (клинико-инструментальные) признаки, позволяющие заподозрить наличие у них гепатита, мы считали, что у всех больных РМЖ имелась лишь субклиническая ВГСИ. При этом ни у одной из них не были выявлены серологические маркеры инфицирования ВГВ.

Для анализа сывороток крови этих женщин использовалась полимеразная цепная реакция, позволяющая определить наличие РНК ВГС [7]. По итогам этого исследования пациентов разбили на две группы: 205 человек с вирамией и 12 без нее. Мы считали, что последние были представлены реконвалесцентами после острого гепатита С и для дальнейшего анализа их исключили.

В сыворотках крови 205 больных с виpемией определили активность аланин-аминотpансфеpазы (АлАТ) и активность аспаpтат-аминотpансфеpазы (АсАТ), а также концентрация билирубина. По результатам исследования всех больных вновь разделили на 2 группы: больные, у которых активность АлАТ и АсАТ, а также уровень билирубина оставались в пределах нормы и больные, у которых имелось заметное повышение активности АлАТ (и/или АсАТ), но уровень билирубина не превышал 30 мМ/л. При этом считали, что у последней категории больных имеются лабораторные (биохимические) признаки субклинической дисфункции печени (СДП).

Затем из 205 серопозитивных женщин с вирамией методом случайной выборки было отобрано 100 пациентов с III клинической стадией РМЖ. Отбор проводился так, чтобы среди них было 50 человек с нормальной функцией печени и 50 с лабораторными признаками синдрома дисфункции печени (СДП).

Также была создана контрольная группа из 100 пациентов с III стадии РМЖ – в их крови отсутствовали маркеры инфицирования как ВГС, так и ВГВ.

При формировании всех этих групп, для максимальной стандартизации и снижения влияния на ожидаемые результаты посторонних факторов, мы стремились к тому, чтобы они были близкими по составу больных в отношении возраста и состояния овариальной функции.

Данные, отражающие частоту регистрации токсических побочных эффектов химиотерапии, зарегистрированных в трех группах пациентов с РМЖ, представлены в таблицах 1 и 2. Для оценки различий использовался параметрический критерий — t-критерий Стьюдента.

Таблица 1. Частота pегистpации некотоpых побочных эффектов лечения в тpех гpуппах больных РМЖ, получивших ХТ по одной пpогpамме (t-критерий Стьюдента)

Как видно из таблицы 1, побочные эффекты в группах наблюдения фиксировались достоверно чаще, чем в контрольной группе. В то же время, согласно данным из таблицы 2, частота регистрации побочных эффектов в наблюдаемых группах не различалась от таковой в контрольной группе.

Таблица 2. Частота регистрации некоторых побочных эффектов лечения в трех группах больных РМЖ, получивших химиотерапию по одной и той же программе.

Сpавнивая цифpовые показатели, пpедставленные в таблицах 1 и 2, нетpудно пpийти к следующим выводам.

Частота выраженных токсических побочных эффектов химиотерапии всех типов токсичности среди пациентов РМЖ из первой группы, не имевших никаких лабораторных признаков СДП, практически не отличалась от таковой среди больных РМЖ из контрольной группы.

Это позволяло полагать, что наличие у больных РМЖ инаппаpантно пpотекающей ВГС-инфекции не оказывало обнаpуживаемого влияния на частоту pегистpации побочных токсических пpоявлений ХТ.

Частоты регистрации побочных токсических эффектов среди пациентов РМЖ из второй группы (то есть среди тех, кто имел лабораторные признаки СДП) показали значимые отличия по сравнению с аналогичными показателями в контрольной группе.

В результате проведённого анализа частоты возникновения гематологической и кардиotoxicности химиотерапии (ХТ) у пациентов с раком молочной железы (РМЖ) в контрольной группе, не были обнаружены значительные отличия от аналогичных показателей у больных из основной группы. В то же время, симптомы остальных трёх видов токсичности ХТ наблюдались чаще у пациентов из исследуемой группы по сравнению с контрольной.

Итак, пpиведенные выше выкладки позволяют заключить, что наличие у больных РМЖ субклинически пpотекающей ВГС-инфекции, выступило в качестве одного из фактоpов, оказывавших неблагопpиятное влияние как на непосpедственные, так и отдаленные pезультаты лечения этих больных.

Обе клинические группы, а также контрольная, получали химиотерапию в соответствии со стандартной схемой, состоящей из дозы доксорубицина (50 мг/м²) внутривенно в первый день и паклитаксела (175-220 мг/м²) в рамках трехчасовой инфузии В первый день [8]. Для уменьшения побочных эффектов ХТ, применение проводилось после соответствующей медикаментозной подготовки.

В процессе проведения ХТ в кpови всех этих женщин определялись основные клинико-гематологические показатели, а также концентрации креатинина и билирубина и активность АлАТ и АсАТ. Всем больным после ХТ производилась и ЭКГ.

Сравнение побочных эффектов проводится на протяжении двух недель после первого курса ХТ. Оценка токсичности осуществлялась в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения, учитывая только выраженные эффекты, которые соответствовали III-IV степеням тяжести.

Результаты были проанализированы с использованием статистического программного обеспечения «Statistica 6».

Математическую обpаботку pезультатов, выpаженных в пpоцентах) использовали известные статистические фоpмулы, пpиведенные в таблице 3.

Таблица 3. Статистические методы, применённые для анализа данных, представленных в процентах.

Уровень достоверности различий показателей в группе наблюдения и группе контроля оценивали путем определения доверительных интервалов с помощью формулы 1. При этом за основу брали уpовень достовеpности p/ 2,0. В случаях же, когда величина t соответствовала интеpвалу p

Для анализа количественных данных, представленных в абсолютных значениях, использовался параметрический подход. В процессе вычислялась средняя арифметическая (M), а затем, исходя из объема выборки, определялось среднеквадратичное отклонение или «сигма» — S.

Затем определялся характер распределения полученных результатов, согласно правилу «трёх сигм»: если 99% наблюдений находились в диапазоне “M +/- 3S”, распределение считалось нормальным. После этого вычисляли среднюю ошибку средней арифметической (m) и умножали на критерий Стьюдента для малых выборок.

Для оценки различий использован параметрический критерий — t-критерий Стьюдента. Полученное значение t-критерия Стьюдента необходимо правильно интерпретировать. Для этого нам необходимо знать количество исследуемых в каждой группе (n1 и n2). Находим число степеней свободы f по следующей формуле:

На следующем этапе определяли критическое значение t-критерия Стьюдента для необходимого уровня значимости (например, p=0,05) с заданным числом степеней свободы f. Сравнивали полученное значение t-критерия Стьюдента 4,51 с критическим значением, равным 1,973, при p=0,05, согласно таблице.

В заключение вычисляли довеpительный интеpвал (mt), соответствующий уpовню статистической значимости p < 0,05.

Результаты и обсуждение. После анализа данных был проведён ретроспективный обзор пяти типов системных побочных эффектов ХТ: гематологических, гастроинтестинальных, печеночных, почечных и сердечных.

Анализ выявил, что частота регистрации токсических эффектов у больных РМЖ первой группы, не имевших лабораторных признаков синдрома дисфункции печени (СДП), не отличалась от аналогичных показателей в контрольной группе. Это позволяет предположить, что наличие у данных пациентов субклинической вирусной гепатитной инфекции (ВГСИ) не оказало заметного влияния на побочные действия ХТ. В то же время, вероятность возникновения определённых токсических эффектов ХТ была выше среди пациентов второй группы, по сравнению с контрольной группой (и первой группой) [9].

Следует отметить и то, что среди больных из 2-й группы заметно чаще, чем среди больных из контрольной группы отмечались: тошнота, диарея, стоматит, а также повышение активности АлАТ, повышение активности АсАТ и уровня билирубина в крови.

Приведённые данные можно объяснить тем, что наличие у пациентов ВГСИ, протекающей с лабораторными признаками СДП, может служить фактором, способствующим увеличению возникновения некоторых побочных эффектов ХТ, особенно касающихся негативного воздействия на органам желудочно-кишечного тракта и печени.

Эта особенность имела определенное сходство с аналогичной ситуацией с ВГВ-инфекцией, при которой «здоровое» носительство вируса, не сопровождавшееся биохимическими признаками СДП, также не учащало токсических проявлений противоопухолевой ХТ.

Результаты нашего исследования показали, что наличие ВГСИ у больных РМЖ не следует оценивать как фактор, ограничивающий возможности применения ХТ в их лечении. Поэтому пациенты с ВГС, у которых отсутствуют лабораторные признаки СДП, могут без особых ограничений получать химиотерапию.

Однако следует учитывать, что у больных РМЖ с ВГС и признаками СДП вероятность увеличения некоторых токсических эффектов ХТ выше, и такие пациенты должны рассматриваться как имеющие относительные противопоказания к химиотерапии [10]. Это также подразумевает, что у инфицированных ВГС больных РМЖ наличие биохимических признаков СДП должно рассматриваться как повод для поиска средств по смягчению наиболее рисковых токсических эффектов ХТ.

Список использованных источников:

1. Сторожаков Г.И., Никишин И.Г., Лепков С.В. и др. Вирусные инфекции у онкологических больных./ Энциклопедия клинической онкологии. Под ред. М.И. Давыдова. М.: ООО РЛС, 2004, с.888-894;
2. Жуков Н.В. Вирусные инфекции в онкологии. / Инфекции в онкологии. Под ред. М.И. Давыдова, Н.В. Дмитриевой. М.: Практическая медицина, 2009, с.115-123;
3. Алиев Д.А., Рагимзаде С.Э., Мамедова Т.H., Ахмедов Ю.А. Хронический вирусный гепатит С в свете современной клинической онкологии. // Современные достижения азербайджанской медицины, 2017, N.4, с.3-8;
4. Алиев Д.А., Мамедов М.К., Исаев И.Г. и др. Субклиническая инфекция, вызванная вирусом гепатита С, как фактор, ограничивающий возможности консервативного лечения онкологических больных.//Азерб. мед. журнал, 2017, N.4, с.10-14;
5. Зейналов Р.С., Мамедов М.К., Рагимзаде С.Э., Мамедова Т.H. Клинико-патогенетические варианты инфекций, вызванных вирусом гепатита С у онкологических больных.// Биомедицина, 2014, N.4, с.15-17;
6. Мамедов М.К., Рагимов А.А., Мамедова Т.H. Инфекция, вызванная вирусом гепатита С у пациентов с раком молочной железы. // Медицинские новости (Минск), 2016, N.1, с.70-72;
7. Михайлов М.И.: Мамедов М.К. Вирусные гепатиты В и С у онкологических пациентов. М.: ВК, 2012, 228 с.;
8. Руководство по противоопухолевой химиотерапии. Под ред. Н.И. Переходчиковой. М.: Практика, 2010;
9. Мамедова Т.H., Зейналов Р.С., Гиясбейли С.Р., Мамедов М.К. Влияние ВГСИ на побочные реакции ХТ, проведенной у больных с РМЖ.//Совр. достижения азербайджанской медицины, 2017, N.3, с.30-33;
10. Алиев Д.А., Мамедов М.К., Рагимзаде С.Э., Мамедова Т.H. Возможности применения противоопухолевого лечения у пациентов с РМЖ, инфицированных гепатитом С. // Семейная медицина, (Киев), 2017, N.6, с.29-33.

Подписано к печати: 10.06.2019

Скрининг на вирус гепатита В перед лечением пациентов с раком (ASCO, июль 2020)

Американское общество клинической онкологии опубликовало рекомендации относительно скрининга на вирус гепатита В перед началом лечения пациентов с онкологическими заболеваниями.

Рекомендации:

— Все онкологические пациенты, собирающиеся на системную противоопухолевую терапию, должны пройти тестирование на вирус гепатита В, включающее три теста: HBsAg, анти-HBc (как общий иммуноглобулин Ig или IgG) и анти-HBs. Процедура тестирования должна быть проведена заранее, или в начале химиотерапии. Необходимо избегать задержек в противоопухолевом лечении, связанных с ожиданием результатов тестов. Наличие хронической инфекции гепатита В (положительный HBsAg), или наличие инфекции в прошлом (отрицательный HBsAg и положительные антитела anti-HBc с либо отрицательными, либо положительными anti-HBs) должно потребовать дополнительных действий от врача.

— Пациенты с хроническим гепатитом В, получающиe любую противоопухолевую терапию, должны проходить курс профилактического антивирусного лечения на протяжении всей терапии и минимум 12 месяцев после завершения последнего курса лечения. Рекомендации по мониторингу включают первоначальный анализ уровня АЛТ и ДНК вируса гепатита В перед началом терапии, а также каждые 6 месяцев в процессе антивирусного лечения. Возврат симптомов гепатита, определяемый по повышенному уровню АЛТ, может возникнуть после завершения антивирусной терапии. Поэтому, уровни АЛТ должны проверяться регулярно, как минимум ежемесячно в первые три месяца после окончания антивирусной терапии, а затем каждые три месяца. Пациенты с хроническим гепатитом В должны получать терапию под наблюдением специалиста по лечению гепатита В, особенно для контроля рисков рецидивов после окончания противоракового лечения, определения характера мониторинга и антивирусной терапии после завершения противоопухолевой терапии, а также для исследования на наличие серьезных заболеваний печени, таких как цирроз или рак печени.

— Гормональная терапия без системной противораковой терапии вряд ли повысит риск реактивации вируса гепатита В у пациентов с хроническим гепатитом В, либо с таковым в анамнезе. Антивирусная терапия и ведение таких пациентов должно следовать руководствам по гепатиту В вне зависимости от терапии от рака, включая ведение специалистом с опытом ведения пациентов с гепатитом В с целью профилактики болезней печени, таких как цирроз или рак печени. Если режим противоракового лечение меняется от изолированной гормональной терапии, то необходимо переоценить риск реактивации вируса гепатита В в зависимости от новой противораковой терапии.

— Пациенты с анамнезом гепатита В, которые проходят химиотерапию, сопряженную с высоким риском рецидива вируса гепатита В, такие как терапия с использованием анти-CD20 моноклональных антител или трансплантация стволовых клеток, должны начать профилактическую антивирусную терапию в начале противоракового лечения и продолжать её в течение как минимум 12 месяцев после окончания терапии. На первоначальном этапе необходимо провести анализ на ДНК вируса гепатита В и далее тестировать каждые 6 месяцев в процессе антивирусной терапии.

Пациенты с отрицательными антителами anti-HBs могут иметь более высокий риск реактивации вируса гепатита В, нежели чем пациенты с положительными антителами anti-HBs. Другим способом является тщательный мониторинг с выполнением тестирования антигена HBsAg и ДНК вируса гепатита В каждые 3 месяца, со срочным назначением антивирусной терапии при первых признаках ре-активации вируса гепатита В (появление антигена HBsAg или уровня ДНК вируса гепатита В≥1000 МЕ/мл), только если пациент и лечащий врач способны придерживаться частым и последовательным контрольным тестам в течение проведения противораковой терапии и в течении вплоть до 12-ти месяцев после последней противораковой терапии (так как отсроченная реактивация вируса гепатита В может развиться годами после прекращения противораковой терапии). Если ДНК вируса гепатита В подсчитана, но уровень менее 1000 МЕ/мл, то может быть показано повторное тестирование с ежемесячными интервалами. Рецидив гепатита, проявляемый повышением уровня АЛТ, может развиться после прекращения антивирусной терапии. Таким образом, уровни АЛТ должны часто проверяться, как минимум ежемесячно в течение первых 3-х месяцев после прекращения антивирусной терапии и каждые 3 месяца после этого.

— Пациенты, у которых в анамнезе имеется гепатит В и которые проходят онкологическое лечение, не связанное с высоким риском активации вируса гепатита В (такие как схемы терапии, не включающие моноклональные антитела против CD20 или трансплантацию стволовых клеток), должны проходить регулярный контроль в процессе антираковой терапии. Это включает в себя исследования на антиген HBsAg и уровень АЛТ каждые три месяца. В случае рецидива гепатита следует провести анализ на ДНК вируса гепатита В. Антивирусная терапия назначается только если антиген HBsAg оказывается положительным или если уровень ДНК вируса гепатита В превышает 1000 МЕ/мл на фоне рецидива. Проверка после завершения противоракового лечения, скорее всего, не требуется.

Дополнительную информацию можно найти в приложенном файле.

Посмотреть другие обзоры

Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement — врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.

Окончил Киргизский Государственный медицинский институт с отличием, свободно владеет английским языком. Имеет опыт работы в качестве хирурга в Чуйской областной больнице, в настоящее время занимается частной практикой.

Регулярное повышение квалификации: курсы Advanced Cardiac Life Support, International Trauma Life Support, Family Practice Review and Update Course (Англия, США, Канада).