По рентгену костей наблюдается, что процессы разрушения могут иметь обратимое течение. В некоторых случаях, даже при наличии третьей стадии разрушения, комплексная терапия, включающая лечение и реабилитацию, может способствовать улучшению состояния тканей и их восстановлению.
Переход из третьей стадии разрушения во вторую возможен благодаря снижению воспалительных процессов и улучшению микроциркуляции, что в свою очередь способствует регенерации костной ткани. Ключевым аспектом является своевременное обращение к специалистам и выполнение рекомендованного лечения.
- Рентгенологическое исследование помогает классифицировать стадии разрушения костей.
- Третья стадия характеризуется значительным разрушением и потерей структуры кости.
- При правильном лечении возможно улучшение состояния и переход на вторую стадию.
- Важны своевременная диагностика и адекватная терапия для предотвращения дальнейшего разрушения.
- Переход между стадиями подтверждается изменениями на рентгенограммах.
Для цитирования: Смирнов А.В., Каратеев Д.Е. Изменения в суставах при ревматоидном артрите: рентгенологические стадии. РМЖ. 2014;7:551.
Костно-суставная система кистей и дистальных отделов стоп является ключевой областью для диагностики и определения стадии ревматоидного артрита (РА), а также для дифференциации этого заболевания от других ревматических и неревматических нарушений.
Периферические суставы, особенно синовиальная оболочка, являются первичной зоной поражения при РА, что ведет к хроническому аутоиммунному воспалению. Это состояние вызывает характерные изменения, приводящие к множественному и симметричному поражению суставов. Особенностью РА является именно симметричное поражение кистей и стоп.
Типичные признаки РА – симметричное поражение пястно-фаланговых и плюсне-фаланговых суставов, суставов запястий, проксимальных межфаланговых суставов кистей. Первые рентгенологические симптомы артрита, в т. ч. и появление первых эрозий, могут обнаруживаться во 2-х и 3-х пястно-фаланговых суставах, 3-х проксимальных межфаланговых суставах кистей, суставах запястий, лучезапястных суставах, шиловидных отростках локтевых костей, 5-х плюсне-фаланговых суставах. При более выраженных стадиях РА изменения могут обнаруживаться в дистальных межфаланговых суставах кистей и стоп. РА никогда не начинается с поражения дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп, проксимальных межфаланговых суставов стоп.
Рентгенологическая классификация, широко используемая в практике, основывается на модифицированных стадиях РА по Штейнброкеру с учетом обзорных рентгенограмм кистей и дистальных отделов стоп в прямой проекции.
Выделяются четыре рентгенологических стадии, отражающие развитие симптомов артрита в суставной системе кистей и ступней.
Первая стадия (начальные рентгенологические изменения) включает в себя периартикулярное утолщение и уплотнение тканей, остеопороз в окрестностях суставов (увеличение рентгенопрозрачности костной ткани), единичные кистовидные изменения в костях и сужение суставных щелей в типичных для первичного РА суставах. Рентгенологические признаки первой стадии не являются специфичными для РА и могут обнаруживаться при других ревматических патологий, что требует обязательного учета клинических и лабораторных данных.
С точки зрения рентгенологии, переход костной патологии из 3 стадии разрушения во 2 стадию вполне возможен, хотя и не является распространенным явлением. Обычно, стадии разрушения костей зависят от ряда факторов, включая течение основного заболевания, эффективность терапии и общий функциональный статус пациента. Однако в случаях, когда проводится активное лечение, например, с использованием медикаментов или хирургических вмешательств, можно наблюдать регенерацию и улучшение состояния костной ткани.
Следует отметить, что для перехода из более запущенной стадии в менее выраженную необходимы определенные условия, такие как снижение воспалительного процесса и восстановление кровоснабжения. Рентгенологические изменения могут изменяться под воздействием восстановительной терапии, что может привести к улучшению структуры кости и уменьшению проявлений разрушения. Например, препаратами, стабилизирующими метаболизм костной ткани или регулирующими уровень минералов, можно достичь значительных результатов.
Важным аспектом является регулярное обследование и мониторинг состояния пациента. Контроль за динамикой изменений позволяет не только оценивать эффективность лечения, но и предсказывать возможные результаты. В этом контексте повторные рентгенограммы могут служить важным инструментом для определения стадии разрушения и выявления положительных динамик, позволяя подтверждать переход из 3 стадии в 2 стадию с учетом клинической ситуации.
Вторая стадия характеризуется нарастанием околосуставного остеопороза, многочисленными кистовидными образованиями в эпифизах коротких трубчатых костей и костях запястья совместно с множественными сужениями суставных щелей, эрозиями и небольшими краевыми деформациями костей. Эта стадия делится на неэрозивную и эрозивную формы в зависимости от наличия или отсутствия разрушительных изменений. Первые эрозии чаще всего находятся в 2-3 пястно-фаланговых, 5 плюсне-фаланговых суставах и в области запястья у шиловидного отростка локтевой кости. Примечательной чертой второй стадии является отсутствие выраженных деформаций и вывихов суставов.
Стадия 3 характеризуется нарастанием рентгенологических симптомов, выявляемых при 2-й стадии. Деструктивные изменения выраженные, определяются во многих суставах кистей и дистальных отделов стоп. Преобладают в типичных для РА суставах. Отличительная особенность 3-й стадии – умеренные и выраженные деформации эпифизов костей, подвывихи и вывихи в отдельных или многих суставах.
Четвертая стадия формируется на основе признаков третьей стадии, но дополнительно сопровождается образованием костных анкилозов. Для РА характерно наличие анкилозов в запястьях (межзапястные, 2-5 запястно-пястные суставы). Редко фиксируются анкилозы в проксимальных межфаланговых и лучезапястных суставах.
Яркие разрушительные изменения в костях запястья могут привести к коллапсу этой зоны, который проявляется снижением высоты запястья, значительными деформациями, уменьшением размеров или остеолизом. Остеолитические изменения могут быть замечены в пястно-фаланговых и, реже, плюсне-фаланговых суставах. Рентгенологические стадии РА продемонстрированы на рисунках 1-11.
По рентгену костей из 3 стадии разрушения может перейти во 2 стадию
В зависимости от локализации изменений в костях, их подразделяют на местные, регионарные, распространенные и системные. Эта систематика применяется, например, при классификации остеопорозов и остеосклерозов. Местные изменения детализируются по расположению процесса: в эпифизе, метафизе или диафизе. Определение места поражения в кости часто критически важно для диагностики: туберкулезные заболевания костей обычно локализуются в эпифизах, опухоли — в мета- и диафизах, а остеомиелиты — в диафизах ближе к метафизам.
Регионарные процессы охватывают целую анатомическую область (сустав); если поражение занимает всю конечность, это считается распространенным заболеванием; системным процессом называют поражение всего скелета. Существует несколько групп системных заболеваний, включая разные формы рахита, детскую цингу, несовершенное окостенение, мраморную болезнь, которая, в отличие от предыдущих, характеризуется системным остеосклерозом.
Классификация по количеству поражений. В костях могут быть монооссальные процессы (с одним очагом, как остеосаркомы). Обычно туберкулезные заболевания суставов наблюдаются в обеих костях, формирующих сустав. Множественные поражения встречаются при метастазах злокачественных опухолей, миеломной болезни, остеохондрозах и других патологиях.
По форме поражения в костях чаще бывают круглые, округлые (очаги туберкулеза, миелома, метастазы) и неправильной формы. Иногда поражения в костях имеют своеобразную форму типа географической карты (ксантоматоз). По размерам поражения в костях удобнее подразделять на очаговые и фокусы.
Прямая рентгенограмма правой кисти демонстрирует неравномерное увеличение костей пястья и фаланг пальцев, с присутствием множественных участков просветления различных форм и размеров, четко выделенных от неизмененной костной ткани. Множественные остеохондромы.
Мелкие очаговые поражения в костях (до 4,3 см) могут быть обнаружены при лейкозах и ретикулозах. Очаговые тени средней (5 мм) и крупной (до 1 см) величины служат рентгенологическим отражением таких процессов, как метастатические опухоли, миеломы, туберкулезные поражения и другие. Фокусы размером более 1 см, как деструктивные просветления, характерны для многих опухолей, как доброкачественных (хондромы, остеохондромы), так и злокачественных (остеолитические саркомы, метастазы в костях), а также для фиброзных остеодистрофий, дегенеративно-дистрофических изменений, костных кист, гиперпаратиреоидной остеодистрофии и большого клеточного рака, болезни Педжета.
Интенсивность теней и просветлений в костях. По интенсивности затенения можно условно выделить три типа: 1 — слабая тень, где имеется уплотнение кости сохраняется четкая костная структура; 2 — средняя интенсивность затенения, когда уплотнение меняет структуру кости к компактной, но сохраняется костномозговый канал, если процесс происходит в длинной трубчатой кости; 3 — тень высокой интенсивности, где структура представляется как отчетливое компактное состояние с полным закрытием костномозгового канала, что называется эбурниацией или слоновостью кости.
Просветления в костях. Под понятием просветления в кости подразумевается участок, где отсутствует костная структура. В этом отличие просветления от разреженной костной структуры при остеопорозе, где нормальные элементы картины костной ткани сохраняются. Просветления следует также дифференцировать от дефекта кости.
Дефекты в кости также рентгенологически отображаются как участки отсутствия костной структуры, однако анатомо-морфологически здесь не происходит замены костной ткани какой-то другой патологической тканью. Просветления можно разделить на неинтенсивные и выраженные.
Неинтенсивные просветления, как правило, небольшого размера и на рентгенограммах они слабо выражены на фоне нормальной костной структуры. Выраженные просветления имеют большие размеры и четкие контуры, что позволяет легко их идентифицировать на снимке.
Контуры кости и теней в костях. В норме контуры кости гладкие и четкие, за исключением некоторых естественных бугристостей, куда прикрепляются мышцы. При заболеваниях контуры становятся нечёткими, волнистыми и зазубренными. Контуры теней и просветлений также могут быть четкими или размытыми. Часто именно по этому критерию удается различить доброкачественный и злокачественный процесс, а также определить длительность заболевания и другое.
Динамика рентгенологических изменений во времени. Эта особенность иногда критически доступна для выявления начальных объективных признаков заболеваний (линия перелома иногда становится видимой только при повторных рентгенологических исследованиях). Доброкачественные опухоли проявляют стабильность при повторных рентгенологических наблюдениях, в отличие от злокачественных.
- Дегенеративно-дистрофическая деструкция кости. Деструкция кости при остеолизе.
- Секвестрация и секвестры на рентгенограмме. Периоститы на рентгенограмме.
- Изменения окружающих тканей на рентгенограмме. Форма, величина, объем кости на рентгенограмме.
- Описание изменений на рентгенограмме. Характеристика патологии по рентгенограмме.
- Рентгенологические признаки заболеваний суставов.
- Рентгенологические методы исследования легких. Рентгеноскопия и ее проекции.
- Рентгенография легких. Бронхография.
- Описание рентгеновского снимка легких. Легочный рисунок.
- Корни легких на рентгенограмме. Лимфатические узлы корней легких.
- Доли и сегменты легких на рентгенограммах.
По рентгену костей из 3 стадии разрушения может перейти во 2 стадию
Классификация Аксхаузена — Рейнберга.
По классификации Axhausen, различают пять стадий процесса:
В первой стадии остеохондропатии головки бедренной кости — стадии некроза, наблюдается типичная гистологическая картина некроза как губчатого костного вещества эпифиза, так и костного мозга. При этом хрящевой слой головки бедра остается жизнеспособным, а некроз называется субхондральным. Рентгенологические признаки этой стадии минимальны или отсутствуют.
 |  |
 |  |
 |  |
На второй стадии, известной как стадия импрессионного перелома, присутствие некротической ткани инициирует реакцию со стороны здоровых соседних соединительно-тканных элементов. Это приводит к процессу регенерации, который начинается с рассасывания некротических участков, а затем переходит к замещению их новообразованной костной тканью. Поверхностные хрящевые образования эпифиза, следовательно, начинают разрушаться и разжижаться. В то же время костная структура головки теряет свои обычные механические свойства, и достаточно незначительного повреждения, которое может легко остаться незамеченным, чтобы вызвать осложнения в форме так называемого вдавленного или импрессионного подхрящевого перелома головки.
Д-з: Болезнь Пертеса, стадия 2 слева. На рентгенограммах фиксируются изменения контуров головки левой бедренной кости, происходит разрыхление зоны роста и легкое уплощение эпифиза.
Третья стадия остеохондропатии — стадия «фрагментации», когда некротические участки подвергаются медленной резорбции и одновременно с этим происходит проникновение соединительно-тканных тяжей в головку со стороны шейки бедренной кости. В этой стадии отдельные участки некротических масс оказываются окружёнными скоплениями остеокластов, гистологически обнаруживают различные вторичные изменения в виде микрокист, очагов разложения гемоглобина из кровоизлияний, жировые кисты с остатками скоплений костномозговых липидов и т.д. Одновременно с рассасыванием идёт и образование новой костной ткани. Что делает гистологическую картину ещё более пёстрой.
Четвёртая стадия, называемая стадией репарации, характеризуется реконструкцией губчатого вещества головки. Именно на этом этапе восстановления, а не в самом начале патологических процессов, заметны «листовидные» просветления разной величины. Таким образом, некротизированные и раздробленные костные балки заменяются вновь образованной живой плотной губчатой тканью головки.
Пятая стадия остеохондропатии головки бедренной кости называется финальной или стадией исхода. Она характеризуется вторичными изменениями в тазобедренном суставе, которые приближаются к деформирующему артрозу. Хотя структура головки на протяжении времени восстанавливается, её форма претерпевает значительные изменения. Импрессионный перелом и нагрузка на головку, утратившую свою прочность, под действием медленного и затяжного процесса перестройки, приводят к тому, что форма головки в конце процесса отличается от исходной. Также изменяется форма вертлужной впадины согласно принципу, что «изменения в одной из суставных поверхностей обязательно ведут к изменениям в другой».
Срастание переломов. Как это происходит и когда нужен рентген-контроль
Рентгеновское исследование проводится немедленно после травмы с целью установления наличия и характера перелома (наличие расхождений, смещений, вовлечение суставной полости или зоны роста у детей), затем снимок повторяется после произвольной вправки и фиксации (с помощью лангеты или гипса).
Что происходит с костной тканью?
При переломе наблюдается повреждение тканей и сосудов, начинается кровоизлияние с образованием гематомы. Она заполняет образовавшуюся щель, поднимает надкостницу, также инициируется воспалительный процесс, протекающий в течение примерно 1-1.5 недель.
Далее на месте сгустка образуется фиброзная соединительная ткань, соединяющая щель снаружи и внутри ( незрелая мозоль). Рентгенологически достоверно определить ее невозможно, потому что все элементы мозоли имеют мягкотканную плотность ( продолжительность 2-3 недели)
Далее происходит замещение незрелой костной мозоли на зрелую, что позволяет кости полностью заполнить щель (этот процесс занимает от 4 до 16 недель в зависимости от сложности перелома).
На данном этапе рентгенологическое исследование становится более информативным, позволяя оценить эндоостальную (внутреннюю) и периостальную (наружную) мозоли, линии перелома и структуру кости, а также корректность срастания отломков.
И в завершение, спустя 16-17 недель и более, происходит реконтрукция костной мозоли с восстановлением обычной структуры кости.
Условные сроки срастания костей:
- Ключица, предплечье, малоберцовая кость, кости кисти (кроме запястья) и стопы (за исключением предплюсны) — как правило, срастаются в течение 4-6 недель.
- Плечевая кость: 2-2,5 месяца.
- Большеберцовая кость, ладьевидная, таранная и пяточная — 3-4 месяца.
- Бедренная кость: 4-6 месяцев.
Рентгенологическое отделение в ООО «Медицинский центр «Здоровье» функционирует ежедневно. Предварительная запись не требуется. Дополнительную информацию можно уточнить по многоканальному телефону 9-99-39.
Степени коксартроза в медицине
Первая степень коксартроза тазобедренного сустава проявляется следующими проявлениями: боль возникает только при значительных физических нагрузках и локализуется в самом суставе. Движение ноги не ограничено, походка остаётся нормальной, а болевые ощущения быстро исчезают после отдыха. На рентгенограммах уже можно наблюдать небольшие патологии: минимальное сужение суставной щели и легкие остеофиты.
Вторая степень коксартроза тазобедренного сустава проявляется более выраженной болью. Болевые ощущения могут возникать даже в покое, распространяясь на бедро и пах. Долгая ходьба приводит к хромоте. Движения бедра внутрь и наружу становятся ограниченными, а мышцы, отвечающие за эти движения, начинают атрофироваться.
На рентгене на этой стадии хорошо видны остеофиты по краям вертлюжной впадины. Наблюдается деформация головки и шейки бедра, а суставная щель значительно сужена.
Третья степень коксартроза тазобедренного сустава выражается постоянной сильной болью. Человек оказывается не в состоянии двигаться без вспомогательных средств. Амплитуда движений ноги крайне ограничена, а мышцы конечности атрофируются. На рентгене отмечаются изменения в положении костей таза, расширение шейки бедра, а также множество остеофитов в вертлужной впадине и на головке бедра.
4 степень коксартроза тазобедренного сустава приковывает человека к постели, сустав полностью теряет подвижность.
Диагноз
Основной ошибкой многих пациентов является игнорирование болевых симптомов на ранних стадиях заболевания. Чаще всего в больницу обращаются лишь тогда, когда подвижность ноги уже значительно снизилась. Установить правильный диагноз может оказаться затруднительным, поскольку боль, иррадиирующая в колено, может быть ошибочно истолкована как артроз коленного сустава, а боль в области паха — как повреждение нижнего отдела позвоночника или воспаление бедренного сухожилия.
- Методика
- Массаж
- Кинезиотейпирование
- LPG массаж
- Ортопедические стельки Formthotics (ФормТотикс)
- УВТ
- Лечебные программы
- Реабилитационные программы
- Профилактические программы
- Программы для детей
- Упражнения
- Болезни
Способы лечения остеопороза разных степеней тяжести
Лечение остеопороза осуществляется медикаментозно с учетом основного заболевания или причины его возникновения.
При наличии гормональных нарушений и сбоев в функционировании эндокринной системы назначаются препараты для восстановления гормонального баланса.
При старческом остеопорозе назначают диету и активные добавки, содержащие кальций и витамин D.
Женщинам с постменопаузальным остеопорозом рекомендуются бисфосфонаты. Комплексное лечение остеопороза 2 и 3 степени включает:
При значительном остеопорозе особое внимание уделяется питанию. В рацион должны обязательно входить витамины D, K, C, E, а также кальций, фосфор и магний.
Наиболее полезные продукты, способствующие поддержанию плотности костной ткани:
Профилактика болезни
Профилактика остеопороза начинается с раннего детства. Согласно статистике, каждый четвертый школьник имеет уровень плотности костной ткани ниже нормы. Поэтому детям необходимо ежедневно получать продукты с высоким содержанием кальция.
Пожилым людям рекомендуется употреблять больше овощей, фруктов, зелени и морепродуктов. С возрастом усвоение молока ухудшается, а животные жиры из молочных продуктов могут способствовать развитию атеросклероза.
Физическая активность способствует поддержанию в тонусе костной и мышечной тканей. Достаточно три раза в неделю выделять полчаса на силовые упражнения, бег трусцой, танцы, подъемы и спуски по лестнице.
Необходимо своевременно обращаться к специалистам, не допускать запущенности заболеваний и регулярно проходить обследования.
Научно доказано, что профилактический приём кальция и витамина D минимизирует риск развития остеопороза. Правильно подобранная дозировка этих веществ безопасна и улучшает качество костной ткани.
Для женщин старше 50 лет профилактика остеопороза включает гормонозаместительную терапию, которая помогает «воссоздать» нормальную функциональность яичников и свести к минимуму риск заболеваний, связанных с угасанием естественных процессов в организме. Эндокринолог сможет помочь с выбором препаратов и расчетом дозировки.
Записаться на прием к специалистам можно онлайн, а также по телефону 8 (812) 901-03-03.
