Объем головки первой плюсневой кости с кистовидной перестройкой костной ткани: что нужно знать

Головка первой плюсневой кости с кистозной перестройкой костной ткани представляет собой патологический процесс, характеризующийся образованием кистозных полостей в костной структуре. Это может привести к изменению объема и формы кости, что в свою очередь сказывается на функции стопы и может вызывать болевые ощущения при нагрузке.

Такие изменения обычно обусловлены либо дегенеративными процессами, либо другими заболеваниями, требующими дополнительной диагностики и, возможно, лечения. Важно учитывать, что кистозная перестройка может способствовать повышенной ломкости кости и увеличивать риск серьезных травм.

Увеличение ширины стопы в области головок плюсневых костей, в дополнение к поперечному плоскостопию, может быть связано с образованием костно-фиброзных наростов в зоне головки I плюсневой кости. Если костно-фиброзные разрастания распространяются на суставную поверхность, это может приводить к подвывиху основной фаланги I пальца и вальгусному отклонению, которое иногда достигает 30º. При этом не наблюдается признаков поперечного плоскостопия, а другие пальцы остаются без деформаций.

Костно-фиброзные изменения в области головки V плюсневой кости встречаются гораздо реже.

При наличии изолированных костно-фиброзных образований на головке I плюсневой кости операция Шеде (Schede) является высокоэффективным вмешательством, освобождая пациента от патологии после полного удаления разрастаний. Аналогичное хирургическое вмешательство проводится и для устранения костно-фиброзных изменений в области головки V плюсневой кости. Если имеет место сочетание вальгусного отклонения I пальца с экзостозом на головке I плюсневой кости, операция Шеде должна дополнительно сопровождаться коррекцией деформации по Мак-Брайду (комплексная операция по Шеде-МакБрайду).

Вторичные артрозы плюснефаланговых суставов

Первый ПФС поражается артрозным процессом чаще, чем другие мелкие суставы стопы. Это обусловлено той значительной нагрузкой, которая приходится на него во время стояния и ходьбы (в норме – 45-50% от всей нагрузки на передний отдел стопы).

Факторы, способствующие развитию этой патологии, включают избыточный вес, статические перегрузки, продольное плоскостопие и чрезмерную длину I плюсневой кости. Вальгусное отклонение I пальца стопы (hallux valgus), которое сопровождается нарушением биомеханической централизации и конгруэнтности в суставе, приводит к прогрессированию остеоартроза. К развитию артроза плюснефаланговых суставов также способствуют воспалительно-дегенеративные процессы в суставе: артриты различного происхождения (гнойный, подагрический, ревматоидный), остеохондропатия или асептический некроз головок плюсневых костей.

Развитие остеоартроза I ПФС приводит к формированию болезненного ригидного пальца (hallux rigidus) с нарушением статико-динамической функции стопы из-за перераспределения нагрузки на ее наружные отделы. При остеоартрозе остальных ПФС основной жалобой являются выраженные боли при ходьбе в проекции страдающего сустава.

Три ключевых признака заболевания формируют его клиническую картину: боль, деформация и ограничение подвижности в суставе.

На начальном этапе болезни дискомфорт появляется только при ходьбе, особенно во время метатарзального переката. В состоянии покоя и после отдыха боль может уменьшаться или исчезать. Со временем болезненные ощущения становятся постоянными, усиливаются, может возникнуть хромота, что приводит к снижению трудоспособности.

Деформация, являющаяся вторым важным признаком остеоартроза ПФС, может проявляться в различной степени – от легкого утолщения в суставной области до значительных костных разрастаний на тыльной и боковых сторонах.

Третьим определяющим признаком остеоартроза ПФС является ограничение подвижности в суставе. Изначально это выражается в диапазоне активного и пассивного разгибания, а затем добавляется ограничение сгибания. По мере прогрессирования заболевания амплитуда движений может сократиться до 5-10°, однако полной неподвижности обычно не наблюдается.

Диагностика артроза ПФС дополняется рентгенологическим исследованием переднего отдела стопы в двух стандартных проекциях. Изменения в головках плюсневых костей и проксимальных фалангах пальцев затрагивают форму и структуру костей и выражаются в сужении суставной щели, субхондральном склерозе, уплощении и утолщении суставных концов, костных разрастаниях различной величины и формы.

Основным показанием для консервативной терапии остеоартроза ПФС служат I и II стадии заболевания. Консервативное лечение также может быть применено на II и III стадиях в случаях, когда пациент отказывается от операции или если имеются противопоказания к хирургическому вмешательству (в связи с сопутствующими болезнями).

Ключевым элементом консервативной терапии является облегчение нагрузки на пораженный сустав или существенное снижение нагрузки на стопу. Физиотерапевтические методы включают магнитотерапию, парафиновые и озокеритовые аппликации, фонофорез с гидрокортизоном, электрофорез новокаина, грязелечение, а также методы лазерной терапии.

III стадиязаболевания является показанием для выполнения артропластики I ПФС. Классическая методика операции заключается в резекции 1/4 основания проксимальной фаланги большого пальца, а Всего разрушенного хряща головки 1 плюсневой кости и внедрении лоскута, выкроенного из капсулы сустава, между суставными поверхностями.

Строение плюсневой кости

Плюсневые кости состоят из трех частей: основания, тела и головки. Хотя строение этих костей похоже, у них есть некоторые отличия:

• первая кость — самая прочная, короткая и широкая;
• кость, которая переходит в фалангу второго пальца, наиболее длинная;
• пятая плюсневая кость характеризуется бугристостью, к которой прикрепляется сухожилие короткой малоберцовой мышцы.

Как и все костные элементы в организме, эти кости соединяются с соседними при помощи суставов. Они имеют сочленения с предплюсной (латеральной и медиальной клиновидными, кубовидной костями). С фалангами пальцев ног они соединены плюснефаланговыми суставами.

Возможные причины боли в плюсневой области и методы лечения

Боль в области плюсневых костей может указывать на различные патологии. По характеру боли и виду стопы можно предварительно предположить, какие именно изменения могут происходить в данной области. Важно учитывать, возникает ли боль на одной стороне или одновременно на обеих ступнях.

Смещение головки костей

Головки плюсневых костей образуют суставы с фалангами пальцев. Между ними располагается суставной хрящ, а соединение окружено капсулой. При неудачном падении или ушибе головки этих костей могут смещаться, что вызывает резкую боль. Ощущения локализуются в области поврежденного сустава, и его подвижность нарушается. Пострадавший не может нормально опираться на стопу или шевелить пальцами.

Визуально сустав увеличивается в размере, развивается его воспаление и отечность. Смещение может быть видно невооруженным глазом, но чаще обнаруживается на рентгеновском снимке. Кожа над поврежденной зоной может грубеть и приобретает красный оттенок. Головка кости деформируется, на ней появляются патологические костные наросты.

Лечение определяется результатами рентгеновских снимков. В большинстве случаев необходимо проводить хирургическое вмешательство под местной анестезией, при котором головка кости возвращается в свое правильное положение и фиксируется с помощью металлической спицы. При необходимости убирают костные наросты. После операции пациенту требуется носить специальную ортопедическую обувь, фиксирующую кости стопы в нужном положении.

Кости плюсны хрупкие и длинные, поэтому у здорового человека они несут наименьшую нагрузку при ходьбе

Перелом костей плюсны

Перелом — это повреждение целостности костей. Он может быть открытым или закрытым, со смещением отломков или без изменения их положения.

Что касается плюсневых костей, то выделяют несколько типов переломов:

• травматический — вызван падением или ударом, боль возникает внезапно;
• перелом Джонса — характерен для пятой плюсневой кости, с медленной консолидцией отломков или их несращением (по симптоматике часто путается с растяжением связок);
• усталостный перелом — мелкие трещины в костной структуре, которые постепенно увеличиваются из-за чрезмерных нагрузок, лишнего веса или хрупкости костной ткани.

Лечение зависит от результатов рентгенографии. Если отломки костей не смещаются, на ступню накладывают гипс. В некоторых случаях необходимо проводить операцию, возвращать кости в правильное положение и соединять их металлическими конструкциями. Далее следует период реабилитации с постепенным возвращением ноге подвижности.

Плоскостопие

Нормально плюсневая область, совместно с предплюсной частью, формирует свод стопы. Такое строение позволяет ноге амортизировать при движении и правильно распределять нагрузку. При плоскостопии этот свод опускается, и плюсневые кости принимают на себя вес тела. Причины данного заболевания могут быть разнообразными:

• врожденная аномалия строения стопы;
• ношение неудобной обуви (слишком узкой или на высоком каблуке);
• избыточный вес;
• повышенные нагрузки на стопу у спортсменов;
• травмы, после которых мышцы стопы ослабевают и не могут поддерживать костную структуру.

Различают несколько степеней плоскостопия, в зависимости от степени опущения свода. Лечение в большинстве случаев консервативное. Пациенту подбирают подходящую ортопедическую обувь или стельки, разрабатывают схему упражнений. Полезно ходить без обуви по неровной поверхности, песку или гальке, заниматься плаванием. Гимнастика Включает домашние упражнения с мячом и хождение по массажному коврику.

Что касается плюсневых костей, определяются различные виды переломов, каждый из которых имеет свою характерную локализацию.

Важно понимать, что полностью избавиться от плоскостопия возможно только в детском возрасте, когда кости находятся в фазе роста. Взрослым следует следить за состоянием, чтобы не допустить прогрессирования болезни. В запущенных случаях плоскостопие может привести к вальгусной деформации большого пальца и другим аномалиям, вызывающим боль при ходьбе.

Патологии суставов

В составе ступни присутствует большое количество мелких суставов. Боль может быть связана с повреждением одного или нескольких из них. В разных случаях поражаются суставы на одной или обеих конечностях. В зависимости от этиологии выделяют 2 типа заболеваний:

• артрит — воспаление суставного хряща, вызванное травмой, перегрузкой или инфекцией;
• артроз — дистрофические и дегенеративные изменения в хрящевой ткани, развивающиеся в результате нарушений обмена веществ.

Болезненные ощущения в таких случаях локализуются в области плюсневых костей и пораженных суставов. Сустав увеличивается в размерах, воспаляется и вызывает дискомфорт при движении. При артрозе может быть слышен характерный хруст во время движения пальцами. Процесс может затрагивать не только сустав, но и окружающие ткани: мышцы, связки и сухожилия, что может носить название периартрита или периартроза.

Схема терапии отличается в зависимости от происхождения болезни. Если артрит вызван инфекцией, лечение начинают с приема антибиотиков. В любом случае полезно наносить охлаждающие либо разогревающие обезболивающие мази.

Могут потребоваться анальгетики в таблетках. При артрозе пациентам назначают хондропротекторы, которые защищают хрящевую ткань от дальнейшего разрушения. В отличие от артрита, при котором обычно возможно полное выздоровление, изменения при артрозе являются необратимыми и могут быть лишь замедлены.

Для лечения травм применяют специальные повязки, фиксирующие стопу в нужном положении.

Нервные нарушения

Боль — это сигнал, который проходит по нервным волокнам. Для нормальной работы конечностей нервные импульсы проходят от центральной нервной системы (головной и спинной мозг). В каждом суставе имеются специальные отверстия для нервов, а кости защищают нервные волокна от повреждений извне.

Существует множество патологий нервной ткани, которые могут вызывать боль в районе плюсны:

• защемление нерва в месте его прохождения между плюсневыми костями;
• защемление на уровне поясничных позвонков;
• воспаление нервной ткани, связанное с переохлаждением или компрессией нерва тесной обувью;
• доброкачественная опухоль нерва, которая чаще всего формируется между фалангами третьего и четвертого пальцев.

Если нерв защемлен, необходимо посещать сеансы специального массажа, носить удобную обувь и надевать теплые вещи. Воспаление можно снять мазями или гелями, которые содержат обезболивающие и противовоспалительные компоненты. Если защемление локализовано в поясничном отделе позвоночника и связано со смещением позвонком, оно пройдет, если вернуть эти позвонки на свои места.

Патологии обмена веществ

Кости остаются прочными при условии достаточного поступления всех необходимых веществ. К таким элементам относятся кальций, фосфор, витамины и органические кислоты. Одна из наиболее серьезных заболеваний костей, связанная с обменными патологиями, — остеопороз. У таких пациентов кости становятся ломкими, вызывая боль при движении и подвержены переломам.

Состояние может развиваться в любом возрасте по нескольким причинам:

• недостаток питательных веществ с пищей;
• нарушения усвоения этих элементов;
• возрастные обменные патологии, проявляющиеся общим износом организма.

Вначале болезнь поражает мелкие кости, в частности, плюсневые. Чаще патология развивается симметрично. Пациент чувствует боль при физических нагрузках, а В конце активного дня. Остопороз может быть причиной переломов или деформации стопы (плоскостопия, варусной или вальгусной постановки). Сам по себе он проявляется только периодическими болезненными ощущениями.

Внешний вид стопы может оставаться неизменным, однако рентгенологическое обследование позволяет выявить изменения в костной структуре.

Удобная обувь на низком каблуке избавит от многих нежелательных патологий

Болезни сосудов

Болезненные ощущения в области плюсневых костей нередко служат признаком варикозного расширения вен, серьезного заболевания, при котором стенки сосудов утрачивают свою эластичность и тонус, что приводит к образованию аномально расширенных участков. Кровообращение в нижних конечностях нарушается, и на задней поверхности голени могут быть заметны выступающие вены.

Цель терапии при варикозе — укрепить сосудистые стенки. Для этого применяют специальные препараты в виде мазей или компрессов. Врач может также рекомендовать народные методы, такие как грязевые и глиняные аппликации, а также растирания с использованием конского каштана и других растений.

По внешним признакам не всегда можно определить, почему болят кости в области плюсны. Диагноз можно поставить на основании рентгенографии или ультразвукового исследования. Сложность диагностики состоит в том, что эти кости мелкие, и пациенты часто продолжают ходить даже с переломами. Лечение индивидуально для каждой болезни и для каждого отдельного пациента.

В некоторых случаях достаточно консервативного подхода, но иногда требуется хирургическое вмешательство. Для профилактики важно контролировать массу тела, придерживаться правильного питания и выбирать удобную обувь.

Хирургическое лечение гиперпаратиреоза

Гиперпаратиреоз (ГПТ) обусловлен гиперсекрецией паратиреоидного гормона (паратгормон, паратин, ПТГ). Выделяют, согласно классификации, первичный, вторичный и третичный гиперпаратиреоз. Выделяют псевдогиперпаратиреоз, при котором ПТГ продуцируется не околощитовидными железами (ПЩЖ), а опухолями мягких тканей [1, 2].

Первичный гиперпаратиреоз (фиброзно-кистозная остеодистрофия) возникает в результате избыточной секреции паратиреоидного гормона паращитовидными железами. Эта гиперсекреция может быть вызвана аденомами или гиперплазией этих желез. Чаще всего аденома встречается в одной железе, реже — сразу в нескольких. В клинической практике выделяют два главных синдрома, связанных с этой патологией: синдром Вермера и синдром Сиппля [3].

Вторичный гиперпаратиреоз представляет собой результат гиперпродукции паратиреоидного гормона на фоне хронической гиперфосфатемии и недостатка 1,25(OH)2D3. Это состояние наблюдается при хронической почечной недостаточности, гипокальциемии, вызванной различными заболеваниями органов пищеварения (например, синдромом мальабсорбции). Третичный гиперпаратиреоз, являющийся редкостью, развивается при длительной гиперплазии паращитовидной железы, что приводит к нарушению обратной связи между уровнями кальция в крови и производством паратиреоидного гормона [3].

По характеру наиболее выраженных клинических проявлений условно выделяют костную форму ГПТ — паратиреоидную (гиперпаратиреоидную) остеодистрофию, или болезнь Рекглингхаузена; висцеропатическую форму с преимущественным поражением внутренних органов и смешанную форму гиперпаратиреоза. При костной форме ГПТ кости становятся мягкими, легко искривляются, происходят патологические переломы, т.к. перестройка костной ткани при ГПТ резко ускорена, дезорганизована; вновь образующийся остеоид минерализуется слабо.

Среди характерных симптомов — расшатывание и выпадение здоровых зубов, обусловленные остеопорозом челюстей, и боли в костях. Признаки паратиреоидной остеодистрофии, такие как изменение формы скелета или патологические переломы, возникают на более поздних стадиях заболевания и могут происходить даже при незначительных травмах. Патологические переломы при гиперпаратиреозе как правило, менее болезненны и заживают медленно, часто приводя к образованию крупных костных мозолей или ложных суставов. Выделяют три разновидности паратиреоидной остеодистрофии: остеопоротическую, классическую фиброзно-кистозную с образованием бурых опухолей и кист, а также «педжетоидную», которая сопровождается перестройкой костной ткани с участками остеосклероза, что напоминает болезнь Педжета.

Висцеропатическая форма ГПТ, как и костная форма, характеризуется постепенным началом, появлением малоспецифичных клинических признаков: общей и мышечной слабости, повышенной утомляемости и др. Снижение чувствительности почечных канальцев к антидиуретическому гормону (вазопрессину) приводит к полиурии с гипоизостенурией (снижением относительной плотности мочи) и жажде, которые часто ошибочно расценивают как признаки несахарного диабета (однако лечение антидиуретическими препаратами эффекта не дает).

Гиперпаратиреоз сопровождается нарушением аппетита, возникает тошнота, рвота, метеоризм, запоры и боли в животе. Пациенты быстро теряют в весе (в среднем 10-15 кг). На поздних стадиях доминируют нефрокальциноз, прогрессирующая почечная недостаточность с артериальной гипертонией и уремией.

У таких больных могут развиваться пептические язвы (часто множественные) с частыми рецидивами и обострениями, а также могут проявляться симптомы заболеваний поджелудочной железы и желчного пузыря. В различных органах могут образовываться кальциевые метастазы, что связано с гиперкальциемией и гиперкальциурией, повреждением эпителия почечных канальцев, развитием склерозов и кальцинозов сосудов, нарушением трофики тканей и увеличением секреции желудочного сока с повышенной концентрацией соляной кислоты и пепсина, а также повышением активности поджелудочных ферментов.

Тяжелым осложнением ГПТ является гиперпаратиреоидный криз — состояние острой гиперкальциемии, угрожающее жизни больного. Криз развивается внезапно при повышении концентрации кальция в сыворотке крови до 3,5—5 ммоль/л и характеризуется резким обострением всех клинических проявлений ГПТ, острой болью неясной локализации в животе, температура тела поднимается до 39—40°, сознание нарушается.

При этом могут возникать кровотечения, тромбозы, перфорации пептических язв, отеки легких и т.д. До недавнего времени гиперпаратиреоз считался редким заболеванием. Однако с развитием и усовершенствованием диагностических методов отмечено увеличение его частоты. Исследования показали, что более всего подвержены этому заболеванию люди в возрасте от 20 до 50 лет, что придаёт ему как медицинское, так и социальное значение, так как данная возрастная группа наиболее трудоспособна. Кроме возрастного фактора, социальное значение гиперпаратиреоза обусловлено длительностью его течения, мультилокальностью поражений костной системы, а также значительным временем между началом заболевания и его диагностикой, что часто приводит к инвалидизации на запущенных стадиях [1,3].

Клинические проявления

Клинические проявления первичного ГПТ многообразны. Важной особенностью этого заболевания является то, что патологические очаги в костной ткани при гистологическом исследовании могут имитировать различные доброкачественные опухолевые, что приводит к частому необоснованному оперативному лечению изолированных очагов без специфического лечения первопричины [1,2]. Первым клиническим симптомом ГПТ является боли в костях. При отсутствии лечения могут возникать патологические переломы, которые возникают при незначительной нагрузке. Особенностью таких переломов является то, что они длительно срастаются.

У таких пациентов рентгенографическое обследование часто проводится на поздних стадиях болезни, и основным показанием для его проведения является подозрение на перелом. При этом часто выявляются другие очаги перестройки костной ткани, которые имеют фиброзно-кистозный характер.

Эти очаги иногда ошибочно принимают за изолированные опухолевые поражения, что приводит к необходимости оперативного вмешательства, что является следствием неправильной диагностики. Тем не менее, существуют определенные рентгенологические признаки гиперпаратиреоза: остеолиз костной ткани с образованием множественных кист и вторичный остеосклероз по краям этих очагов.

Кроме того, крайне редко в поздних сроках обследования очаги расположении только в трубчатых костях. Их выявляют и в плоских костях скелета [4]. Имеются другие рентгенологические признаки ГПТ. Это снижение плотности костной ткани (остеопороз). При этом очаги имеют картину «изъедености молью» с фестончатыми краями, что считается характерным признаком для первичного ГПТ.

При гиперпаратиреозе также отмечаются случаи калькулеза, которые могут проявляться как мочекаменная болезнь или калькулезный холецистит [1]. Нередко при данном заболевании развивается серьезный панкреатит, который может быть тяжелым и даже приводить к летальному исходу, а также артериальная гипертония. Изолированные формы гиперпаратиреоза встречаются редко, чаще наблюдаются сочетания с поражениями других систем.

Первые проявления обычно неспецифичны. Наиболее часто отмечаются: утомляемость, головная боль, общая и мышечная слабость, затруднения при ходьбе, что связано со снижением мышечного тонуса, нарушения памяти, эмоциональная нестабильность, тревога, депрессия.

С учетом всех вышеописанных аспектов, клиническая картина первичного гиперпаратиреоза не обладает специфичными симптомами, что делает его диагностику сложной задачей. Наиболее информативными являются лабораторные методы диагностики первичного гиперпаратиреоза.

При этом определяется уровень кальция в крови на предмет гиперкальциемии, которая присутствует у 80-90% пациентов с данным заболеванием и составляет 3,9 ммоль/л и выше (нормальный уровень — от 2,25 до 2,7 ммоль/л). При костной форме гиперпаратиреоза эти показатели бывают еще выше. Также анализируется уровень фосфора и щелочной фосфатазы, однако наиболее надежным показателем является уровень паратгормона в крови.

Для диагностики первичного ГПТ применяют биопсию очагов в костной ткани с последующим патогистологическим исследованием [1,3]. Однако при патогистологическом исследовании биоптата возможно ситуация, когда не выявляют признаков гиперпаратиреоидной остеодистрофии.

Поскольку единственным действенным методом лечения первичного гиперпаратиреоза является хирургическое удаление измененных паращитовидных желез, отсутствие корректного диагноза может привести к неоправданному оперативному вмешательству в пораженные участки костной ткани [4]. Поэтому в данной работе мы представляем клинический случай первичного гиперпаратиреоза, когда патологические очаги в костной ткани при гистологическом исследовании имитировали различные доброкачественные опухолевые процессы.

Больная Ш., 1961 г.р., поступила в отделение костной онкологии 11.12.2006 года с жалобами на новообразование в области передней поверхности левого голеностопного сустава, на ноющие боли в этой области, усиливающиеся при физической нагрузке. В покое боль исчезает не полностью, боли в левой стопе по тыльной поверхности.

Больная считала себя заболевшей около шести месяцев. У нее без видимых причин возникла боль и отек в области левой голени. В ноябре произошла травма (подвернула ногу), что вызвало боль и отек стопы. Она обратилась к врачу по месту жительства. Были выполнены рентгенограммы и установлен диагноз — опухолевидное образование в средней трети левой большеберцовой кости и 4-й плюсневой кости.

11 декабря 2006 года больная консультировалась в ОКО ДНИИТО и была госпитализирована для проведения операции. В анамнезе у нее была операция, проведенная в 2000 году, по поводу остеобластокластомы нижней челюсти. В 2004 году была выполнена операция: экскохлеация и субхондральное эндопротезирование правого надколенника из-за аневризмальной костной кисты.

Место болезни при поступлении: по передней поверхности средней трети левой голени имеется припухлость болезненная при поколачивании, плотная, голень незначительно отечна, протяженность 5см, кожа не изменена. Левая стопа отечна, опороспособность нарушена из-за боли. Пальпаторно — болезненность в проекции 4 плюсневой кости. Кожа не изменена.

Перефирические лимфоузлы не были увеличены. Учитывая анамнез, у больной предположили прогрессирование основного заболевания нижней челюсти.

Рис.1 Кистозная перестройка средней трети левой большеберцовой кости

Головка первой плюсневой кости величина в объеме с кистовидной перестройкой костной ткани

Формирование поперечного плоскостопия подчиняется четкому патогенезу — механизму трансформации передней части стопы. При определенной степени деформации возникает скольжение по суставам плюсневой и сесамовидной костей, что приводит к формированию подвывиха в этом соединении.

Данная ротация нарушает биомеханику стопы, что приводит к изменению распределения нагрузки и нарушению опоры, при этом нагрузка смещается на внешнюю часть стопы, которая становится пронированной. Несмотря на наличие множества методов для коррекции данной деформации (около 400), в последнее время стало актуальным создание нормальной анатомии с учетом степени ротации и пронации первой плюсневой кости.

Имеются указания авторов, что нарушение контакта подошвенной поверхности стопы с горизонтальной ровной поверхностью уменьшает эффективность любой операции до 33%. Цель исследования. Разработать максимально простой способ определять ротацию первой плюсневой кости по рентгенограмме в прямой проекции. Материал и методы.

Разработка метода ротации первой плюсневой кости основывается на двух патентах: Патент РФ № 2328980 и Патент РФ № 2121298. Результаты операции с элементами деротации первой плюсневой кости через 2,5 месяца полной нагрузки оценены по шкале AOFAS в 72 балла. Выводы.

Угол пронации/ротации первой плюсневой стопы по рентгенограмме стопы (с нагрузкой или без нагрузки) в прямой проекции можно выявлять по полученной формуле R = угол M1SS — const, где сonst = 8 град. Для достоверности определения результата эффекта операции «реконструкции переднего отдела стопы» необходимо измерять угол ротации/пронации до и после операции и в динамике.

1016 KBпоперечное плоскостопиеротацияпронация первой плюсневой костиугол пронацииhallus valgus

1. Карандин А.С. Хирургическая коррекция вальгусного отклонения первого пальца гиперэластичной стопы: автореф. дис. …канд. мед. наук. Москва, 2016. 28 с.

2. Zlobin A.V., Fedorov V.G. Comparative evaluation of surgical meth-ods of treatment of transverse flattened flat feet on the AOFAS scale in Izhevsk. Fundamental and applied sciences today XIV: Proceedings of the Conference. North Charleston, 20-21.02.2018. Vol.

1. North Charleston, SC, USA: CreateSpace, 2018. Р. 25-32.

3. Минасов Б.Ш., Гутов С.П., Билялов А.Р. Эстетическая хирургия компенсированных деформаций переднего отдела стопы при деструктивно-дистрофических заболеваниях // Креативная хирургия и онкология. 2011. № 2. С. 10-13.

4. Шугалова А.Б. Рентгенологические изменения первого плюсне-сесамовидного сустава как индикатор состояния переднего поперечного свода: автореф. дис. канд. мед. наук. Томск, 2000. 22 с.

5. Федоров В.Г. Новые данные о биомеханизме образования вальгусной деформации и принципы хирургического лечения с учетом патогенеза // Современные проблемы науки и образования. 2017. № 2. [Электронный ресурс].

URL: https://www.science-education.ru/ru/article/view?id=26202 (дата обращения: 20.05.2019).

6. Maceira E., Monteagudo M. Метатарзалгия после операции по исправлению hallux valgus. Foot Ankle Clin. 2014. Т. 19 (2).

P. 285-307.

7. Федоров В.Г., Злобин А.В. Биомеханические аспекты формирования поперечно-распластанной деформации стопы и обоснованные способы лечения // Современные проблемы науки и образования. 2018. № 6. [Электронный ресурс]. URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=28297 (дата обращения: 24.04.2019).

8. Кавалерский Г.М., Дрогин А.Р., Кашурников Ю.М. Использование угломера-корректора в ходе хирургического лечения пациентов с вальгусной деформацией первого пальца при поперечном плоскостопии // Кафедра травматологии и ортопедии. 2012. № 2 (2). С. 26-28.

9. Кондрашова И.А., Давлетова Н.А., Кондрашов А.Н. Клинико-рентгенологические аспекты диагностики hallux valgus и поперечного плоскостопия. Original Researches. 2013. Vol.

14. no 4. P. 81-86.

10. Безгодков Ю.А., Аль Двеймер И.Х. Совершенствование хирургического лечения hallux valgus // Современные проблемы науки и образования. 2015. № 6. [Электронный ресурс]. URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=23530 (дата обращения: 30.04.2019).

11. Быстров С.В., Федерякин Д.В., Изотов И.А., Карасев В.А., Репп С.Т. Сравнительные результаты оперативного вмешательства при вальгусной деформации первого пальца стопы // Верхневолжский медицинский журнал. 2016. Т. 15. Вып. 3. С. 23-25.

12. Кузьмин В.И., Черкашов А.М., Шарамко Т.Г., Горохов М.А. Наш опыт хирургического лечения больных с поперечным плоскостопием, hallux valgus // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2016. Т. 24. № 3. С. 108-117.

13. Брижань Л.К., Бойченко А.В., Давыдов Д.В., Соломин Л.Н., Керимов А.А., Шеянова Е.Ю., Тюлькин Е.О., Белокрылова М.С. Эффективность нового метода лечения вальгусной деформации пальца стопы // Clinical Medicine, Russian journal. 2016. № 94 (6). С. 458-462.

14. Ранков М.М., Гуманенко Е.К., Парфеев С.Г., Бойченко А.В., Чапурин В.А. Анализ результатов оперативного лечения больных с поперечным плоскостопием // Современные проблемы науки и образования. 2016. № 6. [Электронный ресурс]. URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=26024 (дата обращения: 30.04.2019).

15. Машков В.М., Несенюк Е.Л., Сорокин Е.П., Безродная Н.В., Шахматенко И.Е. Опыт хирургической коррекции вальгусного отклонения первого пальца стопы у больных с поперечным плоскостопием и деформирующим артрозом первого плюснефалангового сустава // Травматология и ортопедия России. 2013. № 1 (67). С. 72-78.

При развитии поперечного плоскостопия существуют четкие патогенетические механизмы формирования деформаций в передней части стопы. В современном научном понимании поперечно-распластанной деформации выделяются определенные последовательные патологические биомеханические процессы: увеличивается расстояние между головками первой (М1) и второй (М2) плюсневых костей, что, в свою очередь, приводит к расширению угла между основаниями М1 и М2. При значительной дисплазии соединительной ткани может произойти расхождение медиальной клиновидной (Cm) и промежуточной (Ci) клиновидных костей. Этот процесс инициирует развитие симптомокомплекса hallux valgus, что приводит к наружному подвывиху основной фаланги первого пальца, вызванному анатомическими особенностями прикрепления приводящих мышц.

При прогрессировании процесса удерживаемые данными мышцами латеральная и медиальная сесамовидные кости остаются на своем месте. В процессе скольжения по плюсне-сесамовидным суставам происходит пронация М1 и формируется подвывих в этом сочленении. В результате разнонаправленного движения между головкой М1 комплекса, удерживаемого сухожилиями m. adductor hallucis (основание проксимальной фаланги первого пальца и сесамовидные кости), происходит дегенеративное удлинение внутренней боковой связки первого пястно-фалангового сустава и подвывих сесамовидных костей.

Рис. 1. Механизм пронации/ротации М1. МРТ-срез стопы на уровне головок плюсневых костей: а – головка М1, б – сесамовидные кости, в — m. adductor hallucis.

Г – схема пронации на примере зубчатого колеса

В данной ситуации головка М1 движется вдоль сесамовидных костей. Поскольку на подошвенной поверхности головки М1 расположен гребень, разделяющий сесамовидные кости, происходит ее разворот внутрь, что можно увидеть как пронацию (рисунок 1). Латеральная сесамовидная кость, на стандартной рентгенограмме, определяется между М1 и М2 [1-3]. Из-за этого разворота нарушается биомеханика стопы: в норме опора на переднюю часть стопы осуществляется в области головки первой и пятой плюсневых костей, а именно на две сесамовидные кости под головкой М1. При распластывании же нагрузка распределяется на одну сесамовидную кость на начальных стадиях и на внутреннюю сторону головки при более выраженных степенях деформации [4; 5]. В таких случаях при нагрузке могут возникнуть боли, а также болезненность в области первого пальца при пальпации. Происходит перераспределение нагрузки на наружный отдел стопы, чтобы избежать болезненных ощущений при ходьбе, и человек начинает нагружать наружную часть. Это приводит к компенсаторному усилению гиперкератоза на подошвенной поверхности как внутренней, так и наружной сторон стопы.

Согласно данным ряда исследователей, в настоящее время известно более 400 методов коррекции поперечно-распластанной деформации передней части стопы (по МКБ-10 М20.1). Исправление данной деформации начали более века назад, однако в последние годы, с накоплением опыта и анализом результатов лечения, большинство хирургов-ортопедов при планировании операций выделяют необходимость восстановить нормальные анатомические отношения в первом плюсне-сесамовидном сочленении (M1SS) [6; 7]. Восстановление нормальной анатомии во время операций может быть достаточно сложным процессом, особенно в области M1SS, даже при использовании интраоперационных угломеров [8]. Однако результаты наблюдения за динамикой в ближайшие послеоперационные периоды (в течение года) показывают, что угловые параметры, несмотря на разнообразные методы лечения, имеют тенденцию к ухудшению [9].

И все же разработанные и описанные в периодических изданиях последних 5 лет современные способы лечения поперечного плоскостопия не акцентируют внимания на сочленении M1SS [10-12], кроме публикации коллектива авторов [13; 14]. Однако авторы не оценивают степень ротации/пронации М1 и в выводах не обращают внимание на сочленение М1SS, хотя «вправление» сесамовидных костей в свое анатомическое место позволяет значительно улучшить функциональный результат.

В.М. Машков с соавторами сообщают, что в 59,6% случаев они получили хорошие результаты по шкале AOFAS, которая оценивает клинико-функциональные результаты, не учитывая рентгенологические данные. Однако когда результаты анализировались с учетом рентгенологических параметров (по И.А.

Пахомову, где «особое внимание уделяется нарушению контакта подошвенной поверхности стопы с горизонтальной ровной поверхностью») у тех же пациентов число хороших результатов уменьшилось до 33,3%. «Это произошло за счет неудовлетворительной рентгенологической картины даже при хорошем функциональном результате, а также из-за отсутствия полного контакта первого пальца оперированной стопы с горизонтальной поверхностью при стоянии, которое редко беспокоит пациента косметически, но отрицательно сказывается на функции переката стопы при ходьбе» [15]. Таким образом, можно утверждать, что смещение сесамовидных костей резко снижает опорную функцию головки М1. Из вышесказанного возникает необходимость при планировании операции оценивать угол пронации/ротации М1, как показателя нарушения взаимоотношений в сесамовидно-перво-плюсневом сочленении.

Целевой задачей являлось проведение исследования, направленного на простую и недорогую методику определения ротации М1.

Материалы и методы исследования

Изучение литературы на предмет определения угла ротации показало, что имеются два патента на изобретение. Первый способ диагностики ротации первой плюсневой кости методом компьютерной визуализации [Патент РФ на изобретение № 2328980 от 20.07.2008] при помощи спиральной компьютерной томографии (СКТ) на уровне плюсне-сесамовидного сочленения (рисунок 1). Достаточно точный способ, но имеет следующие недостатки: способ не дешевый, при тяжелых степенях деформации, когда в плюсне-сесамовидном сочленении развивается артроз, межсесамовидный гребень (от которого идет отсчет угла) не виден и, соответственно, возникает вероятность погрешности измерения, и, наконец, для точного определения степени ротации необходимы исследования с нагрузкой, т.е. пациент должен стоять, что при применении компьютерной томографии невозможно.

Второй метод был описан в диссертации А.Б. Шугаловой [4] [Патент РФ на изобретение № 2121298 от 10.11.1998]: используется подставка под пятки для достижения нужной высоты, а затем выполняется рентгенография в аксиальной проекции в положении стоя. На основании полученной рентгенограммы производится расчет угла ротации. Один из главных недостатков метода заключается в его сложности, а В погрешности расчетов, требуемой для обеспечения присутствия врача для корректного позиционирования стопы. Кроме того, данный метод требует значительных временных затрат врача на одного пациента (установка пятки, разметка углов).

Изучив имеющиеся на данный момент времени способы, мы пришли к заключению, что оптимальный способ определения ротации для применения в клинической практике травматолога-ортопеда, занимающегося проблемой распластанности переднего отдела стопы, должен быть простым и позволяющим определять угол ротации по рентгенограмме в прямой проекции в зависимости от расположения латеральной сесамовидной кости (с нагрузкой и без нагрузки).

Для достижения поставленной цели мы сформулировали следующую аксиому:

1. Ротация первой плюсневой кости и, соответственно, подвывих или вывих сесамовидных костей взаимосвязаны.

2. Ротация не может быть больше определенных углов (по нашим расчетам, не более 35-40 градусов) (рисунок 2), т.к. степень ротации ограничивается анатомической особенностью: наружная сесамовидная кость удерживается мышцами m. adductor hallucis и m. flexor hallucis brevis, которые располагаются на подошвенной поверхности стопы.

Мы провели исследование на 30 стопах пациентов с различной степенью плоскостопия с использованием СКТ. Для анализа использовались два снимка одной стопы: первый — срез на уровне сесамовидных костей, второй — топограмма или 3D-реконструкция стопы (в зависимости от доступных данных на CD-диске).

Рис. 2. Положение сесамовидных костей в норме (А) и при распластанности переднего отдела стопы (Б).

На рисунке Б угол 35 градусов обозначает сесамовидно-горизонтальный угол (СГУ).

Чтобы проиллюстрировать пространственную связь данных СКТ и рентгенограммы в прямой проекции, мы ввели следующие углы:

на СКТ в аксиальной проекции — сесамовидно-горизонтальный угол (СГУ) стопы, образованный линией, проведенной через точки центра сесамовидных костей, и линией плоскости подошвы (рисунок 2Б);

на рентгенограмме в прямой проекции — сесамовидно-первоплюсневой угол (M1SS), который определяется пересечением линий оси первой плюсневой кости и прямой, проведенной от центра латеральной сесамовидной кости к основанию первой плюсневой кости.

Методом сравнения СГУ и M1SS на серии СКТ и снимков в прямой проекции аналогичных стоп того же пациента в прямой проекции нами установлена зависимость показателей углов у пациентов с разными степенями поперечного плоскостопия (рисунок 3).

Рис. 3 а-д — стопы пациентов с различной степенью плоскостопия. Верхний ряд – СКТ на уровне сесамовидных костей (без нагрузки), где обозначены углы СГУ. Нижний ряд — снимки в прямой проекции передней части стопы (без нагрузки), на которых зафиксированы углы M1SS.

На изображении 3а у пациента, у которого нет поперечного плоскостопия или его степень минимальна (так как на прямой рентгенограмме латеральная сесамовидная кость не превышает границы плюсневой кости), СГУ не превышает 1-2 градуса: линия, проведенная через центры сесамовидных костей, почти параллельна горизонтали, в то время как угол M1SS составляет около 9 градусов. На рисунках 3 б-д при увеличении СГУ увеличивается и угол M1SS. На основании собранных данных была выявлена четкая корреляция между углом ротации сесамовидных костей на СКТ и углом вывихивания латеральной сесамовидной кости (в первый межпальцевой промежуток), полученным из прямой рентгенограммы. В каждом измерении угол M1SS, определенный по рентгенограмме в прямой проекции, оказался меньше СГУ примерно на 8 градусов.

Результаты исследования и их обсуждение

На рисунке 4 отображается клинический случай определения пронации при подготовке к операции и через 5 месяцев после реконструкции. Анамнез: деформация постепенно усиливалась с 35-40 лет, к 50 годам появились почти постоянные боли во время нагрузки на стопы. Ношение обычной обуви стало затруднительным после 50 лет. При планировании операции, учитывая возраст пациентки, было решено сначала провести вмешательство на одной стопе, где болевой синдром (по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) 7,0 см) был более выражен.

Рис. 4. Пациентка Р., 65 лет: а) фото и рентгенограмма до операции на правой стопе, где истинная ротация равна 16 град.; б) фото оперированной правой стопы в сравнении с левой, не оперированной, и рентгенограмма до операции на правой стопе. После операции реконструкции переднего отдела стопы с использованием элемента деротации М1 истинный угол ротации равен 2 град.

В итоге была выполнена коррекция угла ротации на 14 градусов.

Полная нагрузка на ногу допускается спустя два с половиной месяца после операции. Важно обратить внимание на фотографии стопы пациентки до и после процедуры, особенно на первый палец. На первом изображении стрелка указывает на первую фалангу пальца (ориентир — деформированный ноготь, который подвергался давлению из-за неправильной обуви, образовывая «гребень» на стыке внутренней и наружной частей). Это свидетельствует о пронации, то есть развороте пальца, а на втором изображении палец и ноготь находятся в правильном физиологическом и анатомическом положении.

При сравнительном осмотре до операции оценка по ВАШ 6,2 см, после операции стопа при опоре в области сочленения М1SS практически не беспокоит (по ВАШ при глубокой пальпации 1,2 см), пациентка отмечает, что появляются неприятные ощущения в области головки М1 при длительном стоянии. Результат по шкале AOFAS после операции 72 балла.

1. Угол пронации/ротации первой плюсневой кости на рентгенограммe стопы (с нагрузкой и без нагрузки) определяется по формуле: R = угол M1SS — const, где const = 8 градусов.

2. Для достоверности определения эффекта от операции «реконструкции переднего отдела стопы» необходимо измерять угол ротации/пронации до и после операции и в динамике.

Классификация вальгусной деформации 1 пальца стопы

Ортопед определяет тяжесть искривления по рентгенографическим снимкам. Каждой стадии соответствует определенный угол между первой и второй плюсневыми костями и угол отклонения большого пальца относительно первой плюсневой кости.

Таблица со стадиями халиус вальгус

Стадия халюс вальгус

Угол отклонения большого пальца

Угол между плюсневыми костямиЛегкая (I степень)

менее 25 градусов

менее 13 градусов

Средняя (II степень)

от 20 до 40 градусов

от 13 до 15 градусов

Тяжелая (III степень)

от 41 до 50 градусов

от 16 до 20 градусов

На основании степени деформации врач принимает решение о необходимости хирургического вмешательства и выборе оптимального метода лечения.

Самый ранний и характерный признак искривления — выпирание косточки на боковой поверхности первого пальца стопы. Пациенты жалуются на некрасивый внешний вид, сложности с выбором и ношением обуви. Женщины часто приходят к хирургу с целью избавиться от эстетического дефекта.

Однако вальгусная деформация большого пальца не ограничивается только эстетическими проблемами. Показания к операции зависят от наличия болей и ограничения активности в повседневной жизни.

Болезненные ощущения при халюс вальгус могут проявляться различными способами:

Острые боли с нарастающей интенсивностью, которые возникают во время ходьбы. Такие ощущения связаны с разрушением сустава большого пальца ноги.

Сильная боль в области шишки при использовании обуви, но отсутствие дискомфорта при походах босиком. Обычно данный симптом возникает из-за раздражения мягких тканей, вызванного сжатиями и трениями костного нароста обувью.

Покалывание и боль жгучего характера с тыльной стороны искривленного пальца. Это свидетельствует, что в процесс деформации происходит поражение кожного нерва.

Выступающая косточка не всегда вызывает боль. Чаще всего дискомфорт появляется в результате увеличения деформации hallux valgus. Важно выяснить причину заболевания, чтобы исключить метаболические расстройства. Если боль была вызвана подагрой или другими заболеваниями, следует назначить медикаментозное лечение.

Другие симптомы включают появление мозолей, потертостей и изменение формы второго пальца, приводящее к молоткообразной деформации.

Диагностика

Диагностикой и лечением hallux valgus занимается врач ортопед-травматолог. Наличие вальгусной деформации первого пальца стопы специалист определяет после осмотра и рентгена.

При первом посещении врач выслушивает жалобы пациента и проводит осмотр не только стопы, но и всего нижнего отдела конечностей. Оценивается положение бедра, наличие деформации в коленных суставах, подвижность голеностопного сустава и суставов стопы. Также проверяется наличие плоскостопия.

Во время осмотра ортопед измеряет амплитуду движений первого плюснефалангового сустава. Если во время проверки движения слышен хруст (крепитация), значит к вальгусной деформации большого пальца присоединился артроз. Разрушение хряща также может сопровождаться болью. Если болевой синдром есть, а крепитации нет — у больного воспалена суставная сумка (синовит).

Для исключения образования спаек с внешней стороны сустава оценивается состояние большого пальца во время движения. Если при ходьбе отклонение деформированного пальца увеличивается — это может указывать на наличие спаек. Ортопед также проверяет амплитуду движения других суставов в разных направлениях.

Важным диагностическим показателем при халиус вальгус является наличие мозолей и натоптышей. Мозоль в области головки первой плюсневой кости говорит о развитии изменений в стопе, таких как плоская или высокая свод. Если натертость обнаружена на второй плюсневой кости, это может означать неправильную длину или повышенную подвижность этой кости.

Иногда большой палец не разгибается. Неподвижность может быть результатом длительного подвывиха или симптомом нейромышечного заболевания. При тяжелой стадии вальгусной деформации пальца стопы возникает молоткообразное искривление второго пальца.

Для точного определения стадии нарушений ортопед назначает рентгенографию в 3-4 проекциях. На рентгенограмме осматривают:

Симптомы вальгусной деформации первого пальца стопы

Чаще всего пациенты обращаются с постепенно нарастающей глубокой или острой болью в области первого плюсне-фалангового сустава при ходьбе, что свидетельствует о дегенеративных изменениях суставного хряща. Также пациент может предъявлять жалобы на боль в области головки первой плюсневой кости при ношении обуви, при этом боль проходит при ходьбе босиком, что связано с раздражением мягких тканей по внутренней поверхности первого плюсне-фалангового сустава.

Обострения боли могут проявляться в сочетании с другими симптомами. Дискомфорт постепенно усиливается, и с момента его начала может пройти несколько лет. Одновременно с прогрессированием боли наблюдается усиление деформации. На данном этапе важно исключить метаболические причины болей, которые требуют медикаментозного вмешательства.

Другой возможный симптом — это жгучая боль или покалывание в тыльной стороне большого пальца и первого плюсне-фалангового сустава, что происходит при вовлечении медиального кожного нерва в рубцовый процесс. Часто пациенты также сообщают о видимых деформациях, изменениях второго пальца, образовании мозолей и повреждениях кожи, иногда даже без ярко выраженного болевого синдрома.

Осмотр.При осмотре важно выделить основную причину и ведущую деформацию, что влияет на дальнейшую тактику лечения. Необходимо осматривать всю нижнюю конечность: внутреннюю и наружную ротацию бедра, вальгусную и варусную деформацию коленного сустава, торсию тибии, дорсифлексию в голеностопном суставе, объём движений в подтаранном суставе, объём движений в суставах предплюсны, нейтральную позицию пяточной кости, вальгусноеварусное отклонение заднего и переднего отделов стоп. Также необходимо оценить степень эластичностиригидности, оценить выраженность деформации без нагрузки и под нагрузкой. Положение hallux оценивается относительно второго пальца, оценивается степень вальгусного смещения, внутренней ротации, подвывиха в первом плюсне-фаланговом суставе.

Затем измеряется амплитуда движений в первом плюсне-фаланговом суставе. Нормальной считается амплитуда тыльного сгибания до 65° и подошвенного сгибания до 15°. Во время проверки также учитываются крепитация и выраженность болевых ощущений при движении. Эти данные могут указывать на дистрофические изменения суставного хряща. Боли без крепитации могут свидетельствовать о синовите. Следующий этап — проверка амплитуды активных движений. Важно обратить внимание на то, возросло ли отклонение hallux наружу при движениях, что может указывать на наличие спаек в наружной части суставной капсулы. Затем оценивается объем движений в первом клиновидно-плюсневом суставе, где нормальный диапазон в подошвенно-тыльном направлении не превышает 10 мм, а амплитуда в поперечной плоскости практически равна нулю.

Следующим этапом производится оценка кожных покровов на предмет зон давления. Мозоль в области первого межпальцевого промежутка указывает на избыточную гиперпронацию первого пальца во время ходьбы.

Мозоль в области головки первой плюсневой кости указывает на эквинусное положение стопы, ригидную подошвенную флексию первой плюсневой кости, гипертрофические изменения сесамовидных костей, ригидную вальгусную деформацию или полую стопу. Мозоль в области головки второй плюсневой кости может свидетельствовать о короткой первой или длинной второй плюсневой кости, дорсифлексии первой плюсневой кости или ретроградной плантарверсии второго пальца, что связано с формированием молоткообразной деформации.

Контрактура длинного разгибателя большого пальца наблюдается только при длительном латеральном подвывихе в первом плюсне-фаланговом суставе или при нейромышечных поражениях.

Часто обнаруживаются такие конкурирующие деформации как молотообразная деформация второго пальца, гипермобильная или ригидная плосковальгусная стопа. Нестабильность и деформация второго пальца часто усугубляет и ускоряет деформацию hallux так как исчезает естественное препятствие для его дальнейшего смещения.

Ключевым аспектом исследования является оценка состояния стопы во время нагрузки: увеличение угла отвода первого пальца, приведение первой плюсневой кости и появление дорсифлексии говорит о наличии контрактуры длинного разгибателя большого пальца.

Инструментальные методы диагностики.Для подтверждения диагноза халлюкс вальгус и предоперационного планирования используются рентгенограммы в прямой, боковой, и иногда косой и сесамовидной проекциях. Основными параметрами которые оцениваются рентгенологически являются:

1. угол халлюкс вальгус (в норме менее 15°)

2. межплюсневый угол (в норме менее 9°)

3. Дистальный плюсневый суставной угол (в норме менее 15°)

4. Межфаланговый угол халлюкс вальгус — угол между проксимальными фалангами первого и второго пальцев (в норме менее 10°)

Рентгенологическое определение углов при вальгусной деформации первого пальца стопы.

Лечение вальгусной деформации первого пальца стопы

Первым шагом в лечении является корректировка обуви, изготовление ортопедических стелек, а также использование специальных вкладышей и поддерживающих устройств. Если консервативные методы оказываются безрезультатными (боли сохраняются при ходьбе), а В случаях наложения пальцев друг на друга, молоткообразной деформации второго пальца или невритов пальцевых нервов, рекомендуется оперативное вмешательство.

Хирургические методы лечения можно классифицировать на следующие группы:

1) операции на мягких тканях

2) дистальная остеотомия (при легкой степени, межплюсневый угол менее 13°)

3) проксимальная или комбинированная остеотомия (при более тяжёлой степени, межплюсневый угол более 13 °)

4) артродез первого клиновидно-плюсневого сустава (при его нестабильности или артрите)

5) другие артродезы (при выраженной деформации, спастичности, артрозе)

6) резекционная артропластика (в группе пожилых больных с низкими функциональными запросами)

В случае ювенильного халиус вальгуса лучше всего отсрочить операцию на как можно более длительный срок. Если это невозможно, предпочтительно проводить операции, которые не затрагивают проксимальную часть плюсневой кости.

Степени деформацииHalluxValgus.Степень тяжести деформации оценивается при помощи рентгенографии, каждой степени соответствует конкретная хирургическая тактика. Необходимость оперативного вмешательства в большей степени обусловлена выраженностью болевого синдрома и ограничениями в повседневной активности пациента, а не косметическим дефектом.