Люди с болезнью Паркинсона часто сталкиваются с нарушениями сна, которые могут проявляться в виде бессонницы, перебоев в цикле сна и частых пробуждений. Эти проблемы могут быть связаны как с самим заболеванием, так и с медикаментозной терапией, которая может вызывать побочные эффекты, влияющие на качество сна.
Кроме того, пациенты могут испытывать повышенную тревожность и депрессию, что также усугубляет нарушения сна. Ночной дискомфорт, связанный с ригидностью мышц и постоянными движениями, может затруднять засыпание и негативно сказываться на восстановительных процессах. Поэтому важно обеспечить пациентам спокойную и комфортную обстановку для сна и следить за их психоэмоциональным состоянием.
Как улучшить качество сна у людей с болезнью Паркинсона?
Некоторые немоторные проявления болезни Паркинсона, такие как вегетативные расстройства, проблемы со сном и психоэмоциональные расстройства, могут возникать задолго до появления двигательных симптомов — порой за годы или даже десятилетия до того, как ставится диагноз.
Болезнь Паркинсона характеризуется как двигательными, так и немоторными симптомами, включая тревожность, апатию и изменения в настроении, а также когнитивные нарушения и эмоциональные колебания. Эти проявления могут значительно уменьшать качество жизни пациентов. Проблемы со сном являются распространенным последствием болезни Паркинсона и могут возникать как из-за самого заболевания, так и из-за побочных эффектов медикаментов или двигательных расстройств, таких как тремор и ригидность.
Нарушения сна — это один из распространенных немоторных симптомов, который наблюдается у 60-90% пациентов. Они могут проявляться в виде бессонницы, расстройства дыхания во сне, повышенной сонливости в течение дня, поведенческих нарушений в REM-сне, а также двигательных расстройств во сне, таких как синдром беспокойных ног и сбои в циркадном ритме.
Патофизиологические основы нарушений сна при болезни Паркинсона довольно сложны и включают разнообразные факторы, такие как двигательные проблемы и побочные эффекты медикаментов. Однако важно отметить, что нарушение путей, контролирующих сон, в результате нейродегенеративного процесса, вероятно, играет центральную роль, особенно на ранних стадиях болезни.
Существует Возможность обратной связи между нейродегенерацией и нарушением сна, при этом сбой в режиме сна и циркадном ритме может усугубить нейродегенерацию, приводя к нарушению синаптического гомеостаза, уменьшению медленно-волнового сна и REM-сна, а также ухудшению работы глимфатической системы, что, в свою очередь, ведет к накоплению нейротоксичных белков, таких как альфа-синуклеин и бета-амилоид.
Для анализа состояния сна используются полисомнография и специальные шкалы: Scales for Outcomes in PD Sleep (SCOPASLEEP) и Parkinson’s Disease Sleep Scale (PDSS-2). Также применяются различные опросники, включая Epworth Sleepiness Scale, Stanford Sleepiness Scale, International Restless Legs Symptoms тяжести Scale (IRLSS), PSQI для бессонницы, REM Sleep Behavior Disorder Screening Questionnaire (RBDSQ) и PD NMS questionnaire.
Причины и способы борьбы с различными видами нарушений сна:
Бессонница:
- причины: нейродегенеративные изменения, акинезия, дискинезии, колебания моторной активности, побочные эффекты дофаминергических препаратов и амантадина, психиатрические проблемы (тревога), вегетативные расстройства (никтурия, колебания артериального давления).
- лечение: соблюдение гигиены сна, когнитивно-поведенческая терапия, светотерапия, лечение двигательных проблем (использование пролонгированных препаратов), антидепрессанты (доксепин, тразодон, венлафаксин, нортриптилин), краткосрочные z-препараты, такие как эсзопиклон, нейролептик пимавансерин, мелатонин и антагонисты орексина (нужны дополнительные исследования).
Повышенная дневная сонливость:
- причины: нейродегенеративные процессы в стволе, базальных ганглиях и гипоталамусе, затрагивающие системы габаэргическую, серотонинэргическую и орексинэргическую, расстройства дыхания во сне, двигательные проблемы болезни Паркинсона – акинезия, немоторные проявления заболевания: тревога, депрессия, а также использование агонистов дофамина и препаратов леводопы.
- лечение: коррекция моторных и немоторных симптомов – применение пролонгированных препаратов, определение режима приема и дозировки агонистов дофамина, соблюдение гигиены сна, увеличение физической активности (ЛФК), светотерапия, кофеин (не более 200 мг дважды в день), истрадефиллин (для коррекции дискинезий), метилфенидат, модафинил, атомоксетин, натрия оксибат – для проверки эффективности препаратов требуются дополнительные исследования.
Расстройства дыхания во сне:
- лечение: CPAP/BiPAP-терапия, позиционная терапия и устройства для выдвижения нижней челюсти при обструктивном апноэ сна, стимуляция подъязычного нерва, лечение основного заболевания при центральном апноэ сна (болезни легких, сердца, почек, опиоидной зависимости).
Поведенческие расстройства в REM-сне:
- лечение: мелатонин, клоназепам, проводятся исследования ралметеона, нелотансерина, зопиклона, ривастигмина, натрия оксибата, возможен пересмотр антидепрессантов.
Двигательные расстройства, возникающие во сне, включая синдром беспокойных ног:
- причины: нарушение метаболизма дофамина и железа, генетические риски (MEIS1, BTBD9), дефицит витамина В12, фолиевой кислоты, сахарный диабет, беременность, хрон. болезнью почек, травмы спинного мозга, полиневропатии, применение антагонистов и СИОЗС.
- лечение: препараты железа (ферритин выше 75), агонисты дофамина, габапентин/прегабалин, оксикодон-налоксон.
Нарушения циркадного ритма:
- лечение: соблюдение гигиены сна, светотерапия, терапия тревоги, депрессии, галлюцинаций, мелатонин.
Состояние сна у людей с болезнью Паркинсона
В рамках предварительного исследования была проведена оценка функционирования обонятельной системы, считающейся важным маркером болезни Паркинсона. У 19 пациентов (43,1%) были выявлены нарушения обоняния: у 11 наблюдалась гипосмия, у 8 — аносмия. При этом у 25 человек обонятельные проблемы не обнаружены.
Таким образом, отоневрологическое обследование позволяет выявить высокую (43%) частоту нарушений обоняния у пациентов с болезнью Паркинсона и провести дифференциальную диагностику периферической и центральной аносмии. Подобные изменения, вероятно, обусловлены дегенеративными поражениями центральных отделов обонятельного анализатора, расположенных в медио-базальных и височно-базальных областях головного мозга.
Опрос показал, что у пациентов с болезнью Паркинсона наблюдается повышенная сонливость в течение дня, чаще всего во второй половине суток.
Цель дальнейшего исследования заключалась в полиграфическом изучении особенностей дневного сна у пациентов с болезнью Паркинсона и нарушениями обонятельной функции.
В исследовании участвовали 12 мужчин в возрасте 61 ± 9,5 лет с болезнью Паркинсона, продолжительность которой составила 7,2 ± 3,4 года. Все пациенты имели вторую стадию болезни по шкале Hoehn и Yahr.
Контрольной группой стали 12 добровольцев мужского пола в возрасте 58 ± 9,1 лет, не имеющих признаков болезни Паркинсона или других нейродегенеративных заболеваний.
После предварительного отбора (Ганноверский тест) обе группы включали мужчин утреннего типа. Все участники исследования демонстрировали выраженный альфа-ритм ЭЭГ при закрытых глазах.
Методология исследования: испытуемые располагались на койках, одетые в удобную одежду. Полисомнографическое исследование проводилось с применением компьютерного энцефалографа «Энцефалан», с синхронной видеозаписью.
Результаты: дневной сон наблюдался у 9 из 12 больных с болезнью Паркинсона (75%) и у 6 из 12 добровольцев (50%). Предыдущие исследования на здоровых испытуемых и пациентах с гипертонической болезнью показывают, что после двух-трех последовательных попыток дневной сон возникает почти у 100% пациентов. Средняя длительность сна у пациентов с болезнью Паркинсона составила 78 ± 43 минуты, наблюдалось не более 1-1,5 циклов сна.
У здоровых участников средняя продолжительность сна составила 93 ± 57 минут, с выделением от 1 до 2 циклов.
Для обеих групп был характерен дефицит третьей и особенно четвертой стадии сна, пробуждение обычно происходило из второй стадии. У пациентов с болезнью Паркинсона наблюдались неоднократные переходы между «качанием» от первой ко второй стадии, иногда достигая третьей, с возвратами ко второй или первой стадиям.
Вторая стадия была выражена, со значительными высокоамплитудными сонными веретенами, которые наблюдались синхронно. У пациентов с болезнью Паркинсона также наблюдалась повышенная двигательная активность во сне: от простых одиноких подергиваний до движений всего тела с частыми микропробуждениями как на уровне ЭЭГ, так и поведенчески. В контрольной группе парадоксальная фаза была представлена незначительно, тогда как у пациентов с болезнью Паркинсона эпизоды REM-сна возникали регулярно. Независимо от выраженности REM-фазы, все испытуемые испытывали сновидения во время дневного сна.
Работа была выполнена в рамках гранта Программы фундаментальных исследований Президиума РАН «Фундаментальные науки – медицине»: «Экспериментальное и клиническое исследование немоторных симптомов паркинсонизма в модели пролонгированной преклинической стадии у животных и в разные сроки болезни Паркинсона у человека» № 10103-186 от 30.12.2008 г.
Состояние сна у людей с болезнью Паркинсона
В исследование вошли 73 пациента с болезнью Паркинсона. Они были разделены на две группы в зависимости от наличия (53 человека) или отсутствия (20 человек) ночных симптомов заболевания. Контрольная группа состояла из 10 здоровых участников. Наиболее часто у пациентов с ночными симптомами встречались никтурия (71,8%), аффективные нарушения (52,4%), акинезия (41,7%) и судороги (30,15%).
Эти симптомы проявлялись более ярко у больных с акинетико-ригидной формой болезни, а также при более тяжелом и прогрессирующем течении заболевания. Выполнение коррекции ночных симптомов с помощью терапии проявляло значительное терапевтическое действие.
Ключевые слова:
Российская медицинская академия последипломного образования;
Центр экстрапирамидных заболеваний, Москва;
НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, Москва;
Болезнь Паркинсона — это «болезнь 24 часов», и ночные симптомы, возникающие в период сна и до пробуждения, представляют собой значимый аспект клинической картины. Почти у всех пациентов с болезнью Паркинсона наблюдаются ночные симптомы, которые приводят к нарушениям сна и заметно снижают качество их жизни.
Ночные моторные симптомы при болезни Паркинсона
Моторные симптомы, проявляющиеся ночью, включают акинезию и акатизию, судороги, ночную дистонию, синдром беспокойных ног (СБН), периодические движения конечностей и психомоторное возбуждение во сне. Акинезия (гипокинезия) является уменьшением естественной двигательной активности и наблюдается у 65% пациентов с болезнью Паркинсона (БП). У некоторых людей в вечерние и ночные часы появляется чувство беспокойства, заставляющее их двигаться (ночная акатизия). Этот симптом часто встречается у пациентов с колебаниями Motor Control, вызванными длительным использованием леводопы, особенно в моменты, когда действие препарата угасает или начинается (это разновидность дискинезии с двухфазным характером).
Около 20% пациентов с БП сталкиваются с крампами ночью — это болезненные непроизвольные спазмы мышц, чаще всего в икроножных мышцах и стопах, реже — в двуглавой мышце плеча или разгибателях пальцев рук. Продолжаются такие спазмы от нескольких секунд до нескольких минут, обычно проявляясь в состоянии покоя; их могут провоцировать физическая активность, алкоголь, нехватка сна, курение, переохлаждение или перегрев, а также нарушения баланса электролитов.
Ночная миоклония обнаруживается у 10% больных БП и характеризуется кратковременными подергиваниями мышц, как правило, происходящими во время медленного сна на фоне затяжного лечения леводопой, чаще у тех, кто страдает от дискинезий в течение дня.
Синдром беспокойных ног (СБН) представляет собой неприятные ощущения в ногах в состоянии покоя, чаще всего в вечернее и ночное время, что заставляет больных совершать движения для облегчения дискомфорта, что приводит к нарушению сна. СБН диагностируется у 6,3-19,5% пациентов с БП.
Нарушения сна, возникающие при СБН, ухудшаются периодическими движениями конечностей (ПДК), которые наблюдаются у 80% больных с этим синдромом в фазе медленного сна. Чаще всего задействуются нижние конечности, возникая такие движения, как разгибание большого пальца и тыльное сгибание стопы. В отличие от миоклоний, ПДК могут длиться долго, быть односторонними и ритмически повторяться каждые 4-90 секунд. Эти движения чаще всего происходят в первой половине ночи и с возрастом проявляются сильнее. В лёгких случаях ни сами пациенты, ни их родственники могут не осознавать их присутствия, и они становятся заметными лишь при полисомнографии. В более тяжёлых формах ПДК могут не утихать всю ночь и вызывать частые пробуждения.
Ночные лекарственные дискинезии также относятся к моторным симптомам БП. Чаще всего они выражаются в виде гиперкинезов (хорея), оромандибулярной дискинезии, реже — в виде миоклонических подергиваний или тиков. Ночная дистония, возникающая в период действия лекарства, может быть болезненной и значительно нарушать сон.
Во время фазы быстрого движения глаз (БДГ) приблизительно у 20% пациентов наблюдаются движения. Психомоторное возбуждение во сне при БДГ может проявляться сноговорением, криками, стонами, а также элементарными движениями конечностей или туловища, которые иногда бывают довольно активными, что создает риск травм как для самого пациента, так и для находящихся рядом людей. Порой этот симптом может проявляться за месяцы или даже годы до основных моторных нарушений, рассматриваясь как первый индикатор болезни.
Немоторные ночные симптомы включают нарушения сна, вегетативные расстройства, а также аффективные и психозы. Проблемы со сном — один из наиболее значительных немоторных симптомов БП. Практически все пациенты испытывают различные типы нарушений сна, такие как трудности с засыпанием, поверхностный сон, частые пробуждения, ранние пробуждения и непрерывная дневная сонливость.
Кроме двигательных нарушений, при БП наблюдаются вегетативные расстройства, которые усиливаются на более поздних стадиях болезни. Эти расстройства, наряду с двигательными, когнитивными и эмоциональными нарушениями, составляют важную часть клинической картины заболевания. Они могут включать проблемы с моторикой кишечника (в том числе запоры), импотенцию, ортостатическую гипотензию, себорейный дерматит, потерю массы тела, боли, панические атаки, гипергидроз и проблемы с мочеиспусканием.
Нарушения мочеиспускания, наиболее заметные среди вегетативных расстройств, возникают у 60-80% пациентов при прогрессировании БП и чаще всего выражаются в виде гиперактивного мочевого пузыря. Панические атаки представляют собой психовегетативные пароксизмы, которые чаще всего возникают на фоне выраженной тревожности и характеризуются сочетанием психических, вегетативных и телесных проявлений.
Аффективные расстройства у пациентов с БП могут проявляться в целой гамме симптомов, включая депрессию, апатию и, реже, маниакальные симптомы. Одним из самых распространённых вариантов считается депрессия, которая может проявиться на любой стадии болезни, однако в 30% случаев предшествует её двигательным симптомам. У многих пациентов наблюдаются повышенная тревожность, раздражительность, эмоциональная нестабильность и негативизм.
Психические расстройства могут проявляться на любой стадии БП, причем у 50–60% больных в поздних стадиях эти расстройства возникают спонтанно, но чаще связаны с использованием противопаркинсонических медикаментов. Широкий спектр психических расстройств, наблюдаемых при БП, может включать психозы с галлюцинациями, иллюзиями, бредом и делирием.
Материал и методы
В Центре экстрапирамидных болезней было обследовано 73 пациента с БП. В ходе исследования участники были разделены на две группы. Основная группа состояла из 53 человек с ночными проявлениями болезни, тогда как состав для сравнения включал 20 пациентов без ночных симптомов. Для анализа частоты и характера ночных проявлений была сформирована контрольная группа, состоящая из 10 здоровых людей сопоставимого возраста.
Все три группы были сопоставимы по половым и возрастным характеристикам. В исследуемой группе коррекция ночных симптомов БП проводилась индивидуально. Для каждого пациента был установлен спектр ночного проявления, и в зависимости от их типа происходила коррекция дофаминергической терапии с использованием препарата «сталево»; 63 пациента с ночными симптомами получали вечернюю дозу сталево, эквивалентную той, что они принимали в виде двухкомпонентного препарата леводопы. Пациенты принимали сталево единожды перед сном в течение трёх месяцев.
В основной группе были преимущественно пациенты со степенью тяжести заболевания 3-3,5 балла и акинетико-ригидной формой БП, тогда как в группе сравнения — с тяжестью 2-2,5 балла и смешанной формой. Степень тяжести определялась по модифицированной шкале Хена-Яра, двигательные нарушения оценивались с использованием количественной шкалы UPDRS (раздел III). Оценка динамики активной жизни проводилась с помощью шкал Schwab and England и UPDRS (раздел II). Степень выраженности аффективных расстройств определялась по шкалам оценки тревоги и депрессии Гамильтона.
Качество жизни пациентов оценивалось с помощью опросника качества жизни БП PDQ — 39. Для оценки нарушений сна использовалась шкала сна при болезни Паркинсона и шкала сонливости Epworth. Оценка ночных симптомов производилась по шкале комплексной оценки факторов, влияющих на сон при БП, разработанной на кафедре неврологии РМАПО и Центре экстрапирамидных заболеваний. Также для более объективной оценки факторов, влияющих на сон, была создана Шкала комплексной оценки факторов, позволяющая учитывать 16 наиболее распространённых моторных, немоторных и фармакологических факторов (осложнения при неадекватной терапии).
К моторным факторам были отнесены: ночная акинезия (41,7% случаев), крампи (30,1%), ночная акатизия (7,7%), СБН (5,8%) и ПДК (3,8%). Немоторные факторы включали никтурию (71,8%), аффективные расстройства (52,4%), ночной энурез (23,3%) и гипергидроз (8,7%), в то время как панические атаки наблюдались в 0,9%. К фармакологическим факторам относились чрезмерная дневная сонливость (62,2%), мышечная дистония (23,3%) и различные психозы, включая ночные кошмары (20,3%), галлюцинации (8,7%), психомоторное возбуждение во сне (8,7%) и иллюзии восприятия (3,8%). Как правило, у одного пациента наблюдалось несколько сочетаний ночных симптомов БП.
Пациенты, участвовавшие в исследовании, не находились под непрерывным контролем медперсонала и полисомнографическим наблюдением во время ночного сна. Тем не менее, тщательное интервьюирование пациентов, их родственников и медицинского персонала, а также использование актуальных шкал позволили получить объективные данные.
Статистический анализ проводился с помощью программного обеспечения Statistica 6.
Синдром беспокойных ног (СБН)
Синдром характеризуется неприятными ощущениями в ногах, которые проходят только при движении. Так как симптомы чаще возникают в вечернее время, это нарушает сон. СБН может быть вызван как болезнью Паркинсона, так и лекарствами, назначенными для её лечения, а также другими состояниями, такими как дефицит железа. Врач может изменить лечение, назначив противосудорожные препараты или специальное оборудование.
Наблюдаются повторяющиеся эпизоды прерывистого или поверхностного дыхания ночью, что также нарушает сон. Люди с апноэ зачастую не осознают временные остановки дыхания в течение ночи, но обычно громко храпят. Частыми симптомами апноэ являются усталость, утренние головные боли и даже проблемы с памятью и мышлением. Самое распространённое решение — использование маски для дыхания или стоматологического устройства на ночь для поддержания проходимости дыхательных путей, предотвращая остановки. Рекомендуется также похудение для людей с избыточным весом.
Проблемы с движением
Некоторые пациенты сталкиваются с трудностями при засыпании из-за тремора. У других недостаток двигательной активности усложняет поиск удобного положения или переворот в постели. Третий тип пациентов страдает от болезненных мышечных спазмов, что также мешает нормальному сну. Когда симптомы, связанные с движением, становятся причиной недосыпания, врач может внести изменения в курс лечения болезни Паркинсона, добавив лекарства длительного действия перед ночным отдыхом или изменив дозировку. Чтобы облегчить передвижение в постели, некоторым помогает использование атласных пододеяльников или шелковых пижам.
Такой распространенный симптом, как депрессия, может осложнить процесс засыпания, а Вызывать ранние пробуждения или неожиданное просыпание ночью. Препараты, которые влияют на выработку серотонина в мозге, могут улучшить состояние при депрессии и способствовать засыпанию. Также некоторые находят эффективность в когнитивно-поведенческой терапии.
Способы улучшения сна при болезни Паркинсона
Бессонница у пациентов с болезнью Паркинсона негативно сказывается как на эмоциональном, так и на физическом состоянии, однако качество сна можно значительно улучшить, изменив подход к лечению и образ жизни.
Несмотря на то, что нарушения сна часто беспокоят людей с болезнью Паркинсона, врачи обычно не учитывают эти проблемы в своих схемах лечения. Тем не менее, ряд исследований продемонстрировал успешное применение некоторых медикаментов, таких как золпидем, клозапин, кветиапин и высокие дозы мелатонина, для улучшения сна у данных пациентов.
Снижение дозировки агонистов дофамина, как правило, не приводит к ожидаемым либо желаемым результатам в лечении нарушений сна при болезни Паркинсона и может еще больше усугубить моторные проблемы. В качестве альтернативы можно попробовать применять психостимуляторы, такие как модафинил, который в исследованиях также проявил свои нейропротекторные свойства.
Индивидуальный подход к назначению дофаминергических препаратов перед сном имеет особое значение, особенно в случаях выраженных нарушений сна. Некоторые медикаменты, как, например, перголид, могут негативно сказаться на качестве сна, способствуя его фрагментации, в то время как такие препараты, как прамипексол или ротиготин, демонстрируют положительное влияние на большинство факторов, определяющих качество сна.
Леводопа в пролонгированных формах менее заметно влияет на качество сна, но может помогать при ночных неконтролируемых движениях. Дозу леводопы можно уменьшить с помощью курсов по методу реактивации нервных центров RANC, который активирует клетки мозга посредством стимуляции определенных точек в области трапециевидной мышцы. Подробности данного метода мы рассмотрели в статье «О методе RANC».
