Патологические показатели вне референсного диапазона при анализе на гепатит C: что это значит

Патологический вне референсного диапазона в анализе на гепатит С означает, что результаты теста находятся за пределами нормальных значений, что может указывать на наличие инфекции или повреждение печени. Обычно такое состояние требует дальнейшего исследования и наблюдения со стороны врача.

При этом важно учитывать, что отклонения от нормы могут быть связаны не только с активной инфекцией, но и с другими заболеваниями печени или повышенным уровнем вирусной нагрузки, поэтому интерпретацию результатов анализа следует проводить в комплексе с клинической картиной пациента.

На глобальной карте здравоохранения остро стоит проблема, связанная с вирусом гепатита C. Ключевыми аспектами, вызывающими обеспокоенность, являются высокая вероятность формирования хронической инфекции, отсутствие симптомов на ранних стадиях, а также позднее выявление болезни, что может привести к циррозу печени и гепатоцеллюлярной карциноме. В 2016 году Ассамблея Всемирной организации здравоохранения утвердила стратегию по устранению вирусных гепатитов, с целью их полной элиминации к 2030 году. Главные цели принятых мер, поддержанных 194 государствами, заключаются в снижении новых случаев заражения на 90% и уменьшении смертности на 65% по сравнению с 2016 годом.

Кроме того, важность данной проблемы усиливается по причине высоких показателей коинфекции гепатитом C и вирусом гепатита B (ВГВ). У 22% больных с хроническим гепатитом C отмечается наличие маркеров ВГВ, что подчеркивает необходимость вакцинации пациентов с ХГС против гепатита B. Перинатальная передача ВГС от инфицированных матерей наблюдается в 3,5% случаев, в то время как у женщин с одновременной инфекцией ВИЧ этот показатель составляет 14-16%.

К основным группам риска заражения гепатитом C относятся: медицинские работники, наркозависимые, пациенты с ВИЧ, лица, получившие татуировки с помощью нестерильных инструментов, а также те, кто претерпел переливание крови до 1992 года, пациенты, проходящие процедуру гемодиализа, и дети, родившиеся от матерей с ВГС.

Большинство пациентов с ОГС не демонстрируют каких-либо симптомов заболевания, у некоторых из них наступает спонтанная элиминация вируса, с которой ассоциируются следующие факторы: женский пол, молодой возраст, течение заболевания с клинической симптоматикой, клиренс РНК ВГС в течение 4 недель от начала клинической манифестации заболевания, генотип интерлейкина 28В (ИЛ 28В) СС. Однако ни один из этих параметров не может лечь в основу предсказания характера течения заболевания у каждого конкретного пациента.

Хронический гепатит C представляет собой долгое заболевание печени, длящSavingься свыше 6 месяцев, которое развивается в результате инфицирования и повреждения печени вирусом гепатита C, проявляющееся морфологическими изменениями печеночной ткани, такими как некроз, воспаление и фиброз различной степени выраженности.

Диапазон исходов инфекции, вызванной ВГС, широк и колеблется от минимального до тяжелого поражения печени, включая развитие ЦП и ГЦК. Через 20– 30 лет после инфицирования ВГС вероятность развития ЦП колеблется от 4 до 45%. Прогрессирование фиброза печени имеет нелинейный характер и длится, как правило, в течение 20–40 лет от момента инфицирования. У части больных этот процесс происходит чрезвычайно медленно.

Существует ряд факторов, которые могут негативно влиять на течение гепатита C: возраст старше 40 лет на момент инфицирования, пол (мужской), неевропейская раса, злоупотребление алкоголем, ожирение, метаболический синдром и прочие.

Поскольку большинство случаев гепатита C протекает бессимптомно, для его диагностики среди населения требуется проведение скрининговых тестов. В России группы, подлежащие обязательному обследованию на наличие гепатита C, определяются санитарными правилами 3.1.3112-13 «Профилактика гепатита C». Обычно для скрининга достаточно проверить наличие антител к ВГС (анти-ВГС), но в некоторых ситуациях необходимо дополнительно исследовать наличие как антител, так и РНК ВГС, например, у доноров крови или органов и у лиц с иммунодефицитом, где антитела могут быть отсутствующими.

Подтверждение диагноза гепатита C осуществляется на основании выявления специфических маркеров, включая тесты на антитела к структурам и неструктурным белкам вируса.

Антитела класса M к core-антигену начинают появляться в крови с 2 недели после инфицирования и могут сохраняться при обоих пониманиях заболевания (остром и хроническом). Если антитела класса M обнаруживаются у новорожденного, это указывает на внутриутробное заражение. Антитела класса G начинают синтезироваться через 3-4 недели после инфицирования, они сохраняются на протяжении длительного времени.

При положительном результате на суммарные антитела в вирусу гепатита С (анти-HCV) обязательно необходимо проводить подтверждающее исследование, используя тест на выявление маркеров гепатита и определение РНК вируса с помощью полимеразной цепной реакции в реальном времени.

Расшифровка анализов. Норма или патология?

В процессе установления референтных диапазонов применяются статистические методы, в результате которых в определенный интервал попадают значения показателей лабораторных исследований 95% здоровых людей. Это означает, что у 5% обследуемых может выявляться «ненормальное» значение, что следует учитывать при интерпретации результатов тестов. На это есть множество причин.

Во-первых, деление людей на «здоровых» и «больных» по многим лабораторным показателям является довольно условным. Пределы нормальных значений могут варьироваться, и поэтому некоторые показатели, которые являются «нормой» для одних, могут оказаться «ненормальными» для других. В такой ситуации границы референтного диапазона не могут служить окончательными индикаторами здоровья или болезни.

С другой стороны, нередко заболевание развивается незаметно, проявляясь постепенным переходом от небольших отклонений величин лабораторных показателей к более высоким их значениям по мере нарастания дисфункции и тяжести течения заболевания. В связи с этим при расшифровке анализов в интерпретации результатов лабораторных анализов очень важной становится оценка врачом-клиницистом динамики изменения конкретного лабораторного показателя у конкретного пациента. В сомнительных случаях основным критерием наличия или отсутствия заболевания выступает клиническая симптоматика или степень её выраженности. При наличии симптомов болезни для диагностики используют дополнительные лабораторные исследования с применением высокочувствительных и специфичных тестов, наиболее выраженно меняющих свои значения на фоне предполагаемого заболевания.

Во-вторых, различия между «здоровыми» и «больными» группами людей делают трудным установление четких рамок, и при их смешении различить каждую из групп также затруднительно. У разных больных один и тот же показатель может варьироваться и пересекаться с показателями здоровых.

Причём для разных показателей, разных заболеваний, разных групп пациентов величина такого «перекреста» может сильно варьировать: от слишком малой, которой можно пренебречь, до весьма существенной, когда потребуется особый подход и тщательный анализ всех данных для отнесения полученного результата к «нормальному» или «патологическому». Последнее крайне важно учитывать, оценивая результаты лабораторных исследований, поскольку в таком случае не все значения, выходящие за пределы нормы, будут указывать на наличие патологии.

Зона, где показатели «больных» перекрываются с нормальными значениями «здоровых», обозначается как зона неопределенности или «серая зона». Эта зона может существовать для множества лабораторных методик, особенно это актуально для результатов иммуноферментного анализа. Если результат попадает в «серую зону», он не может быть однозначно трактован как норма или патология и воспринимается как сомнительный, что часто приводит к рекомендации повторного исследования через 2-4 недели после получения неопределённого результата.

К тому же, не всегда результаты в референтном интервале могут считаться нормальными, так как диапазоны для многих показателей могут быть достаточно широкими. Например, нормальная величина гематокрита (Ht) для мужчин варьируется от 42 до 52%. При значительной кровопотере этот показатель может упасть до 42%, что может не вызвать у медиков беспокойства, хотя для конкретного пациента такое снижение может быть критическим.

Таким образом, результаты, входящие в референтный диапазон, не всегда есть норма. И, напротив, результаты, выходящие за пределы референтных значений, не всегда патология, а лишь существенный прогностический признак, способный сигнализировать о возможном патологическом процессе.

В связи с этим в области лабораторной диагностики устанавливается более распространенный подход, при котором наиболее значимыми показателями для каждого пациента считаются стабильные результаты его анализов, полученные на протяжении многих лет. Специалисты акцентируют внимание на том, что следует «понизить» значение референтных интервалов, отказываясь от интерпретации их как абсолютного критерия. Это не уменьшает важность лабораторных исследований, которые остаются крайне актуальными для диагностики заболеваний и мониторинга их динамики, выявления предклинических стадий и обеспечения дальнейших подходов к лечению. Однако это требует от врачей тщательного подхода к интерпретации референтных значений, принимая во внимание возможные биологические вариации, клинические данные и иные виды исследований.

Диапазоны референтных значений

В настоящее время референтные величины установлены для многих лабораторных показателей. Результаты некоторых видов исследований выдаются пациенту в форме «да» или «нет». Такой вид исследований является качественным.

Например, положительный тест на антитела к специфической инфекции говорит о наличии антител в крови и может указывать на факт инфекции. Если тест был количественным, результат будет представлен в цифровом формате с указанием единиц измерения и референтного диапазона.

К примеру, в ходе биохимического анализа на уровень С-реактивного белка (СРБ), который служит маркером воспаления, может быть получен результат 0,4 мг/л, с референтными значениями от 0 до 6 мг/л. Из этого следует, что полученный показатель укладывается в рамки нормального диапазона. У большинства лабораторных анализов значения референтных показателей могут различаться в зависимости от пола и возрастной категории пациента. Так, референтные значения уровня креатинина в сыворотке для детей до 1 года составляют 18 — 35 мкмоль/л, для детей от 1 года до 14 лет – 27 — 62 мкмоль/л, в то время как для взрослых мужчин этот показатель составляет 62 – 115 мкмоль/л, а для женщин – 53 — 97 мкмоль/л.

Влияние возраста и пола на диапазон референтных значений является значимым для многих лабораторных тестов. К примеру, концентрация щелочной фосфатазы – ключевого фермента, секретируемого клетками костной ткани, увеличивается соразмерно скорости образования её новых клеток. Поэтому у детей и подростков высокий уровень этого фермента не только является нормальным, но и желательным, поскольку связан с активным формированием и ростом костей. Напротив, высокий уровень щелочной фосфатазы у взрослого человека может свидетельствовать о развивающемся остеопорозе, метастазах опухолей костной ткани или других патологических процессах. Исключение составляют беременные женщины, для которых характерно физиологическое повышение активности этого фермента, особенно в третьем триместре беременности.

Что значит патологический вне референсного диапазона на анализа гепатит с

Anti-HCV — это специфические иммуноглобулины классов IgM и IgG к белкам вируса гепатита C, подтверждающие возможную инфекцию или предыдущую болезнь.

Синонимы русские

Суммарные антитела к вирусу гепатита C, анти-HCV.

Синонимы на английском

Antibodies to Hepatitis C Virus, IgM, IgG; HCVAb, Total.

Метод диагностики

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

Не курить в течение 30 минут перед анализом.

Общая информация об исследовании

Гепатит C (ГС) — это вирус, содержащий РНК, который принадлежит к семейству Flaviviridae и оказывает влияние на печеночные клетки, вызывая гепатит. Этот патоген может реплицироваться в различных клетках крови, таких как нейтрофилы, моноциты и макрофаги, а В-лимфоциты, и связан с развитием таких состояний, как криоглобулинемия, синдром Шегрена и определенные В-клеточные лимфопролиферативные заболевания. Среди всех вирусов, вызывающих гепатиты, гепатит C обладает наибольшим числом генетических вариаций, что позволяет ему эффективно избегать защитных реакций иммунной системы благодаря высокой мутационной активности. Это приводит к существованию шести генотипов и множества субтипов, которые играют важную роль в прогнозировании заболевания и выборе эффективной противовирусной терапии.

Основной путь передачи инфекции – через кровь (при переливании элементов крови и плазмы, пересадке донорских органов, через нестерильные шприцы, иглы, инструменты для татуирования, пирсинга). Вероятна передача вируса при половом контакте и от матери ребенку во время родов, но это происходит реже.

Острый вирусный гепатит чаще всего не проявляется симптомами и остается нераспознанным в большинстве случаев. Лишь у 15% инфицированных наблюдаются симптомы острого проявления заболевания, такие как тошнота, общая слабость, отсутствие аппетита и потеря веса, в редких случаях – желтуха. У 60-85% заболевших развивается хроническая форма инфекции, что в 15 раз больше, чем при гепатите B. Хронический гепатит C характеризуется «волнообразной» динамикой с периодами повышения печеночных ферментов и слабыми проявлениями симптоматики. У 20-30% пациентов заболевание может привести к циррозу печени, что увеличивает вероятность печеночной недостаточности и гепатоцеллюлярной карциномы.

К вирусу гепатита C вырабатываются специфические иммуноглобулины, которые реагируют на его ядро (нуклеокапсидный белок core), оболочку (нуклеопротеин E1 и E2) и неструктурные белки (NS). Большинство зараженных начинают вырабатывать антитела через 1-3 месяца после попадания вируса в организм, хотя в редких случаях их отсутствие может наблюдаться более одного года. В 5% случаев антитела так и не доступны для выявления. При этом наличие суммарных антител к антигенам вируса свидетельствует о наличии гепатита C.

В острый период болезни образуются антитела классов IgM и IgG к нуклеокапсидному белку core. В период латентного течения инфекции и при ее реактивации в крови присутствуют антитела класса IgG к неструктурным белкам NS и нуклеокапсидному белку core.

После перенесенной инфекции специфические иммуноглобулины могут оставаться в крови от 8 до 10 лет, со временем их концентрация постепенно снижается или они могут сохраняться на низком уровне на протяжении всей жизни. Однако эти антитела не предоставляют защиты от повторного заражения и не снижают риск повторного заболевания.

Для чего используется исследование?

• Для диагностики вирусного гепатита C.
• Для дифференциальной диагностики различных видов гепатитов.
• Для определения факта перенесенного вирусного гепатита C.

Когда назначается тестирование?

• При наличии симптомов вирусного гепатита и повышении уровня печеночных трансаминаз.
• При известной истории переноса неуточненного гепатита.
• При обследовании людей, находящихся в группе риска заражения вирусом гепатита C.
• При проведении скрининг-обследований.

Что означают результаты?

Референсные значения: результат отрицательный.

• отсутствие вируса гепатита C в организме;
• очень ранний этап после инфицирования;
• отсутствие антител при гепатите C (серонегативный тип, около 5% случаев).

• острый или хронический вирусный гепатит C;
• ранее перенесенный вирусный гепатит C.

Что может повлиять на результаты?

Ревматоидный фактор в крови может приводить к ложноположительному результату.

Важно помнить

• Инкубационный период может длиться до полугода, однако это зависит от индивидуальных особенностей организма, уровня вирусной и бактериальной нагрузки и реакции иммунной системы.
• При положительном результате на anti-HCV для подтверждения диагноза «вирусный гепатит C» может быть назначен дополнительный тест на наличие структурных и неструктурных белков вируса (NS и Core).
• В случае наличия факторов риска заражения и подозрения на вирусный гепатит C рекомендуется проверить РНК вируса в крови методом ПЦР, даже если специфические антитела не были обнаружены.

Дополнительно можно рассмотреть

• Anti-HCV, антитела, ИФА
• Антитела к структурным и неструктурным белкам вируса гепатита C
• HCV, РНК [реал-тайм ПЦР]
• HCV, РНК количественно [реал-тайм ПЦР]
• HCV, генотипирование (типы 1a, 1b, 2, 3a, 4), РНК [реал-тайм ПЦР]
• anti-HAV, IgM
• HBsAg
• anti-HBc, IgM
• гамма-глютамилтранспептидаза (гамма-ГТ)
• аланинаминотрансфераза (АЛТ)
• аспартатаминотрансфераза (АСТ)
• общая щелочная фосфатаза
• альбумин в сыворотке
• общий билирубин
• общий холестерин
• тромбиновое время
• фибриноген
• общий анализ крови (без учета лейкоцитарной формулы и СОЭ)
• лейкоцитарная формула
• скорость оседания эритроцитов (СОЭ)

Кто назначает исследование?

Доктора, к которым стоит обратиться: инфекционист, гепатолог, гастроэнтеролог или терапевт.

Что такое референсные значения?

В центре клиентской поддержки Explana мы часто принимаем вопросы от наших пациентов о референсных значениях. Что же это такое и для каких целей указывается в бланке с результатами?

Важно отметить, что в анализе, помимо колонки «Результат», присутствует и колонка «Референсные значения». Она является обязательной для заполнения и помогает врачам правильно интерпретировать результаты. Обычно эти значения представлены в диапазоне «от» и «до». Например, если в графе «Результат» указано число «2», а в колонке «Референсные значения» — «1 – 4», это свидетельствует о том, что ваш результат находится в пределах нормы.

Иными словами, референсные значения представляют собой стандартные показатели для здорового человека.

Но, помимо числовых обозначений, в некоторых исследованиях используется референсный показатель «обнаружено» и «не обнаружено». Как например, в бланке с результатами исследования на коронавирусную инфекцию SARS CoV2. В графе «Референсные значения» указано «не обнаружено», а в графе результат «обнаружено». Это значит, что вирус обнаружен — результат положительный. То есть результат анализа не соответствует норме (референсному значению) и вирус присутствует в организме человека.

HCV, РНК количественно [реал-тайм ПЦР]

Исследование, направленное на выявление вируса гепатита C (HCV), включает метод полимеразной цепной реакции в реальном времени (РТ-ПЦР), позволяющий обнаружить и оценить уровень генетического материала (РНК) вируса в образце крови.

РНК HCV может быть обнаружена в концентрации, находящейся за нижней границей линейного диапазона концентраций. Линейный диапазон концентраций – это диапазон, в котором можно точно посчитать количество копий возбудителя. Для данного анализа линейный диапазон концентраций ДНК HCV, определяемых детектирующим амплификатором, составляет 7,5×10 2 – 1,0×10 8 копий/мл образца.

Русские синонимы

Гепатит C (ГС), количественное определение РНК.

Синонимы английские

Hepatitis C Virus RNA, Quantitative, Real-Time PCR, Blood, HCV Viral Load, Hepatitis C Virus RNA Quant.

Метод исследования

Полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией в режиме реального времени.

Какой биоматериал может быть использован для анализа?

Как правильно подготовиться к исследованию?

Не курите за 30 минут до сдачи крови.

Общая информация об исследовании

Вирус гепатита C (HCV) представляет собой РНК-содержащий вирус из семейства Flaviviridae, вирус, поражающий печень, способен воспроизводиться в клетках крови (нейтрофилах, моноцитах и макрофагах, а В-лимфоцитах) и вызывать криоглобулинемию, синдром Шегрена и определенные В-клеточные лимфопролиферативные заболевания. Благодаря своей высокой мутационной способности, HCV может успешно обходить защитные механизмы иммунной системы. Имеется шесть генотипов и много субтипов вируса, значение которых различается в плане прогноза течения заболевания и эффективности терапии.

Основной путь передачи вируса — через кровь (переливание компонентов крови и плазмы, донорские органы, нестерильные шприцы и иглы, инструменты для татуировки и пирсинга). Хотя существует вероятность передачи вируса через половые контакты и от матери к ребенку во время родов, такие случаи возникают достаточно редко.

Острый вирусный гепатит, как правило, характеризуется бессимптомным течением и остается невыявленным в большинстве случаев. Только у 15 % инфицированных заболевание протекает остро – с тошнотой, ломотой в теле, отсутствием аппетита и потерей веса (редко сопровождается желтухой). У 60-85 % инфицированных развивается хроническая инфекция, что в 15 раз превышает частоту хронизации при гепатите В. Хронический вирусный гепатит С протекает с повышением печеночных ферментов и скудным проявлением симптомов. У 20-30 % больных заболевание приводит к циррозу печени, увеличивая риск развития печеночной недостаточности и гепатоцеллюлярной карциномы.

Обнаружение РНК HCV указывает на активную репликацию вируса в организме. Метод ПЦР может выявить генетический материал вируса примерно через 10-12 дней после инфицирования, в то время как специфические антитела, которые образуются через несколько месяцев, еще отсутствуют, и биохимические показатели печеночной функции находятся в пределах референсных значений.

Посредством ПЦР выявляют РНК вируса качественно или количественно. Благодаря качественному методу подтверждается присутствие вируса гепатита С и его активное размножение. Количественное определение вирусной нагрузки с учетом генотипа HCV позволяет контролировать проводимую терапию и прогнозировать течение болезни.

Эффективность лечения определяется количественными показателями РНК как до, так и во время терапевтических мероприятий. Обычно уровень вирусной нагрузки в крови значительно снижается в первые три месяца успешного лечения. При адекватной терапии ожидается снижение виремии в два раза в течение первых 4-12 недель лечения, а после завершения курса лечения генетический материал вируса в крови больше не обнаруживается.

Если же виремия не снижается на протяжении 12 недель лечения, это может указывать на неэффективность терапии. Исследования рекомендуется проводить до начала лечения, на 4-й, 12-й и 24-й неделях терапии и через 24 недели после ее завершения. Длительность терапевтического курса и частота определения уровня РНК вируса гепатита C зависят от генотипа вируса и степени повреждения печени.

Для чего используется исследование?

• Для подтверждения диагноза «вирусный гепатит C».
• Для прогнозирования течения вирусного гепатита C.
• Для мониторинга противовирусной терапии и принятия решения о дальнейшей стратегии лечения.

Когда назначается анализ?

• При квалифицированном обнаружении РНК вируса гепатита C.
• При остром или хроническом вирусном гепатите C.
• При смешанных гепатитах.
• При планировании, в процессе и после завершения противовирусного лечения.

Что означают результаты?

• Не обнаружено — РНК вируса гепатита C либо не найдена, либо концентрация ниже установленного порога чувствительности теста (200 копий/мл = 40 МЕ/мл).
• копий/мл ( МЕ/мл) — РНК вируса гепатита C обнаружена. Низкая виремия (благоприятный прогноз течения и эффективности терапии).
• > 2*10^6 копий/мл (>8*10^5 МЕ/мл) — РНК вируса гепатита C обнаружена. Высокая виремия.
• >1,0*10^8 копий/мл (>2,4*10^7 МЕ/мл) — РНК вируса гепатита C находилась в концентрации выше линейного диапазона.

Линейный диапазон определения концентрации РНК вируса гепатита C с использованием подходящего амплификатора составляет 7,5*10^2 – 1,0*10^8 копий/мл (1,8*10^2 – 2,4*10^7 МЕ/мл).

Что может повлиять на результаты анализа?

Недостоверный результат может быть получен при:

• загрязнение образца;
• наличие в образце веществ, мешающих тестам — химических или белковых ингибиторов, влияющих на реакции ПЦР;
• присутствие гепарина в образце крови.

Ключевые аспекты

• Количество вируса в крови не отражает степень повреждений печени и серьезность заболевания. Для полноценной оценки необходимо проводить биохимические исследования и биопсии.
• При подготовке к лечению требуется проверить генотип вируса гепатита С.

Также рекомендуется

• Anti-HCV, антитела, ИФА
• Аnti-HCV, антитела
• Антитела к структурным и неструктурным белкам вируса гепатита
• HCV, РНК [реал-тайм ПЦР]
• HCV, генотипирование, РНК [реал-тайм ПЦР]
• Гамма-глютамилтранспептидаза (гамма-ГТ)
• Аланинаминотрансфераза (АЛТ)
• Аспартатаминотрансфераза (АСТ)
• Щелочная фосфатаза общая
• Альбумин в сыворотке
• Общий билирубин
• Общий холестерин
• Тромбиновое время
• Фибриноген
• Общий анализ крови (без лейкоцитов и СОЭ)
• Лейкоцитарная формула
• Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)

Кто инициирует исследование?

• Lerat H, Rumin S, Habersetzer F и др. В in vivo тропизме геномных последовательностей вируса гепатита C в гемопоэтических клетках: влияние вирусной нагрузки, генотипа вируса и фенотипа клеток. Blood. 1998 15 мая;91(10):3841-9. PMID:9573022.
• Revie D, Salahuddin SZ. Типы клеток человека, важные для репликации вируса гепатита C in vivo и in vitro: старые утверждения и текущие данные. Virol J. 2011 11 июля;8:346. doi: 10.1186/1743-422X-8-346. PMID:21745397.

ООО «ЭлитЛаб». Лицензия № Л041-01197-26/00344945 от 08.08.2018

• Пациенты
• Врачи
• Тарифы на анализы
• Адреса медицинских учреждений
• О нашей компании

• Правовая информация
• Политика конфиденциальности

Современная диагностика гепатита С и интерпретация результатов выявления маркеров инфицирования

Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

Т.В. КОЖАНОВА, к.м.н., ФГБУ «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова» РАМН, Научно-практический центр медицинской помощи детям Департамента здравоохранения города Москвы

Вирусный гепатит С является одной из важнейших проблем мирового здравоохранения. Инфекция, вызванная вирусом гепатита С, часто протекает латентно, характеризуется минимальными клиническими проявлениями, а Высокой частотой хронизации. Гепатит С нередко диагностируется случайно, и во многих случаях пациенты остаются недообследованными. Доступные в настоящее время современные методы серологической (определение спектра антител к вирусу гепатита С) и молекулярной диагностики (качественный и количественный анализ выявления РНК вируса гепатита С, генотипирование) гепатита С позволяют выявить инфекцию на ранних сроках, определить необходимость назначения противовирусной терапии, оценить ее эффективность и вероятность достижения устойчивого ответа на лечение. Рассматривается проблема диагностики скрытого гепатита С.

Вирусный гепатит С представляет собой одну из наиболее значительных проблем в области международного здравоохранения. Инфекция, вызванная вирусом гепатита С, часто бывает скрытой, с минимальной клинической симптоматикой и высокой вероятностью перехода в хроническую форму. Примерно 170 миллионов человек в мире являются носителями вируса, что увеличивает их шансы на развитие цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

К общим симптомам гепатита С относятся усталость, мышечные боли, отсутствие аппетита или тошнота, которые являются неспецифическими и могут проявляться в незначительной степени или вовсе отсутствовать. Часто диагноз ставится случайно, и многие пациенты не получают необходимого обследования. По оценкам, лишь 30-50% инфицированных людей осознают наличие болезни, получают противовирусную терапию (ПВТ) и могут предотвратить дальнейшую передачу вируса [1]. У пациентов без терапии гепатит С переходит в хроническую форму в 80% случаев, что ведет к развитию цирроза печени у 20-40% таких людей, повышение риска печеночной недостаточности, гепатоцеллюлярной карциномы и летального исхода [2].

В свете этих фактов диагностика ГС должна быть выполнена тщательно у всех пациентов с высоким уровнем активности печеночных ферментов, с хроническими заболеваниями печени неясной этиологии и наличием отягощенного эпидемиологического анамнеза (введение внутривенно или назально психоактивных препаратов, переливание крови или ее компонентов, хирургические вмешательства (до 1990 г.), частые инъекции, выполнение татуировок или пирсинга, передача инфекции половым путем). Для диагностики ГС доступны как серологические, так и молекулярно-генетические методы исследования [3].

Серологические маркеры инфекции вирусом гепатита С

Врач при первичной лабораторной диагностике ГС начинает свое обследование с определения в сыворотке крови пациента основного маркера инфицирования ВГС – антиВГС. Их обнаружение может свидетельствовать о встрече организма с ВГС в прошлом или о наличии текущей инфекции (вместе с положительным результатом выявления рибонуклеиновой кислоты вируса гепатита С [РНК ВГС]) [4].

В современной медицине для выявления антител против различных эпитопов вируса гепатита С используются коммерческие иммуноферментные (ИФА) тест-системы второго и третьего поколения. Эти наборы позволяют захватывать специфические антитела к ВГС из сыворотки, которые затем определяются с помощью антител к иммуноглобулинам классов G и M (IgG или IgM), отмеченным специальными ферментами, вызывающими окрашивание.

Первый ИФА для обнаружения специфических антител к ВГС опирался на эпитопы, полученные из региона NS4 (С-100), и обладал низкой специфичностью и чувствительностью (70-80%) [3]. Антитела к C-100 становятся выявляемыми примерно через 16 недель после заражения вирусом гепатита С. Регионы генома ВГС показаны на рисунке 1.

ИФА тест-системы 2-го поколения дополнительно обнаруживают антитела против эпитопов, полученных из core (C-22), NS3 (C-33) и NS4 (С-100) регионов, имеют более высокую чувствительность (примерно 95%) и низкий риск получения ложноположительных результатов. С помощью этих наборов реагентов ВГС-специфические антитела могут быть обнаружены уже через 10 недель после инфицирования ВГС [5].

ИФА тест-системы третьего поколения были разработаны с использованием антигенов NS5 и высокоиммуногенных эпитопов NS3 с целью уменьшения времени, необходимого для выявления антител после заражения. Это улучшение позволяет обнаружить антитела к ВГС на 4-6 неделях после инфекции (чувствительность 99%) [6]. Определение IgM антител также может сократить серологическое окно лишь у небольшой части пациентов. Кроме того, IgM антитела не позволяют уверенно отличить острый и хронический гепатит С, так как некоторые хронические носители могут регулярно вырабатывать IgM, а не все ответят на острую инфекцию образованием IgM антител.

Специфичность серологической диагностики ГС трудно определить, поскольку отсутствует золотой стандарт. Ложноположительные результаты определения антиВГС наиболее часто встречаются у пациентов с наличием ревматоидного фактора в крови, среди беременных, у пациентов с аутоиммунными заболеваниями и др. Ложноположительные результаты определения антиВГС в популяциях с низкой распространенностью ГС, в частности среди доноров крови и органов, требуют проведения подтверждающих тестов. Несмотря на то что иммуноблоттинг для подтверждения положительных результатов выявления антиВГС методом ИФА доступен, эти тесты потеряли свое клиническое значение, т. к. разработаны высокочувствительные методы определения РНК ВГС.

Ложноотрицательные результаты определения антител к ВГС могут встречаться у пациентов на гемодиализе или с выраженной иммунодефицитой, например, у HIV-положительных или больных с злокачественными заболеваниями крови.

ИФА тест-системы третьего поколения, доступные с 1993 года, дополнены рекомбинантными белками NS5. Специфичность современных наборов достигает 99,95% (независимо от наличия специфических антител, ревматоидного фактора, С-реактивного белка и т.д.), чувствительность составляет 98,9%, они способны обнаруживать антитела уже через 4-6 недель после заражения.

При положительных серологические результатах выявления антиВГС необходимо провести качественное и количественное определение в сыворотке крови РНК ВГС, что позволит дифференцировать активно текущую ВГС-инфекцию или ее разрешение. Является недопустимым использование термина «носительство» антиВГС у лиц с нормальным уровнем аланиновой аминотрансферазы в сыворотке крови.

Согласно современным данным, серологическое тестирование недостаточно при остром гепатите С, так как антитела к ВГС могут появляться с опозданием после инфицирования. Наоборот, РНК вируса может быть выявлена всего лишь в течение нескольких дней после заражения, что делает этот анализ критически важным для диагностики острого гепатита С. Кроме того, количественное определение РНК ВГС имеет большое значение для определения методов, длительности лечения и его эффективности [7].

Молекулярные маркеры инфицирования ВГС

Тест-системы для обнаружения антител к ВГС, как правило, не превосходят по эффективности анализ на вирусную РНК в сокращении серологических окон [8].

В настоящее время доступны качественные и количественные методы для определения РНК ВГС.

Для скрининга донорской крови и для подтверждения активной формы инфекции у лиц с антиВГС должен проводиться качественный анализ на РНК ВГС методом полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР).

Количество РНК ВГС в организме позволяет точно определить вирусную нагрузку и играет важную роль в мониторинге противовирусной терапии [9-12]. Качественные и количественные методы обнаружения РНК ВГС сейчас в основном заменяются методом реального времени ПЦР, который может обнаруживать вирусную РНК в диапазоне от 10 до 10 млн МЕ/мл (см. рис. 2, табл. 1).

Поскольку интерферонотерапия является дорогостоящей и связана с частыми неблагоприятными побочными эффектами, важна ранняя оценка прогноза ПВТ, что позволит своевременно отменить неэффективную терапию, избежать ее нежелательных явлений и снизить стоимость лечения.

Подтверждение наличия РНК ВГС должно проводиться в строго определенные сроки терапии для решения вопроса о ее продолжении или прекращении. Современные рекомендации по диагностике и лечению инфекции ВГС предписывают проводить количественное измерение РНК перед началом лечения, а затем на 4, 12, 24, 48 неделях и через 24 недели после его завершения. Быстрый вирусологический ответ (БВО), т.е. отсутствие РНК ВГС через 4 недели с начала терапии, является важным предиктором достижения устойчивого вирусологического ответа (УВО) — отсутствие РНК ВГС через 24 недели после завершения терапии [14]. В процессе лечения обычно фиксируется ранний вирусологический ответ (РВО), который считается успешным при снижении по крайней мере на 2 десятичных логарифма (log) уровня РНК ВГС (неполный РВО) или отсутствии РНК ВГС спустя 12 недель (полный РВО). Отсутствие РВО рассматривается как надежный индикатор того, что УВО не будет достигнуто [15].

Отрицательный результат на наличие РНК ВГС в чувствительном тесте через 24 недели после завершения терапии является основной целью противовирусного лечения и демонстрирует достижение УВО [8].

В последнее время количественный анализ РНК ВГС стал широко применяться для выбора персонализированной продолжительности ПВТ при использовании новых противовирусных препаратов прямого действия для лечения хронического ГС [16, 17].

После первичной диагностики гепатита С у каждого пациента, которому предполагается проводить терапию, следует определить генотип ВГС, так как схемы и продолжительность лечения, а также точный выбор дозировки препаратов (особенно рибавирина) меняются в зависимости от генотипа вируса.

Показано, что независимо от типа терапии (пегилированные, или короткие, интерфероны в сочетани с рибавирином) пациенты лучше отвечают на лечение, если они инфицированы ВГС генотипа 2. Лица, инфицированные генотипами 1, 3, 4 ВГС, хуже отвечают на проводимую ПВТ [18]. В связи с этим для пациентов с хроническим ГС установлена различная длительность ПВТ (при генотипах 2 и 3 – 24 недели, генотипах 1 и 4 – 48 недель) [19].

Золотым стандартом для определения генотипа ВГС является анализ нуклеотидной последовательности участка NS5B вирусного генома (см. рисунок 1). Однако данный метод в рутинной диагностике возникают сложности, поскольку многие коммерческие тест-системы основаны на высокотехнологичной ПЦР с генотип-специфичными праймерами и методом обратной гибридизации.

Данные тест-системы используют 5’-нетранслируемую область генома ВГС в качестве матрицы. Но такие наборы не могут точно различить новые, редкие генотипы ВГС – 7, 8 и 9, а также, во многих случаях, субтипы 1a и 1b [8]. Это особенно важно, поскольку доказано, что субтипы 1a и 1b имеют разный отклик на новые прямые противовирусные препараты [8].

В настоящее время вопрос об использовании наиболее адекватного метода генотипирования ВГС в рутинной клинической практике по-прежнему остается открытым.

Морфологические методы, такие как иммуногистохимия, технологии in situ гибридизации или ПЦР образцов печени, не занимают значимого места в диагностике гепатита С из-за своей низкой доступности, сложности в проведении (биопсия печени) и часто недостаточной чувствительности, специфичности и эффективности по сравнению с серологическими и молекулярно-генетическими методами.

Итоги описания современных методов диагностики ГС отражены в таблице интерпретации результатов исследования, суммированы в виде алгоритма и могут служить памяткой для врача любой специальности (рис. 3, табл. 2).

На сегодня врач может столкнуться с ситуацией, когда в процессе обследования пациента с хроническим заболеванием печени (после исключения аутоиммунных факторов и медикаментозного поражения) возникает длительное воспаление печени с минимальной активностью, а в анализах крови отсутствуют маркеры вирусного гепатита. В таких случаях предполагается, что инфекция протекает в скрытой форме (латентная инфекция).

Скрытый гепатит С

Первое определение скрытого (латентного) ГС включало обнаружение РНК ВГС в сыворотке крови в отсутствие серологических маркеров инфицирования ВГС. В дальнейшем при интенсивном изучении данной формы инфекции представление о скрытом ГС изменилось.

В 2004 году I. Castillo и его коллективом была раскрыта скрытая форма инфекции вирусом гепатита С (ВГС), когда у пациентов с гепатитом неясной этиологии в тканях печени и мононуклеарах периферической крови с помощью ОТ-ПЦР и дальнейшей проверкой методом гибридизации in situ была выявлена РНК вируса. При этом в сыворотке крови указанных пациентов не обнаруживались ни анти-ВГС, ни РНК ВГС, что было подтверждено двумя независимыми ИФА-исследованиями [19].

С момента начала изучения показатели частоты распространения срытого ГС в группах риска не были определены. Опубликованные данные о выявлении латентной инфекции свидетельствуют об относительно высокой частоте ее выявления. Так, среди 76 пациентов с гепатитом неясной этиологии у 35 установлен острый ГС, т. е. выявлена РНК ВГС на фоне отсутствия антиВГС [20].

Исследование, проведенное P. Jain, показало наличие скрытого гепатита С у 90% пациентов (27 человек), проходивших программу гемодиализа [21].

Среди 58 пациентов, инфицированных ВИЧ и имевших подтвержденный путь передачи вируса через половой контакт, скрытый гепатит С был установлен у 6 человек (10,3%).

Данные исследования продемонстрировали, что результаты выявления только серологических маркеров инфицирования ВГС не дают полного представления об истинном распространении этого вируса [22].

T. Pham и его коллеги представили данные, подтверждающие гипотезу о том, что скрытый гепатит С может возникать после разрешения симптоматического гепатита С, что может быть связано с необходимостью исследования клеток иммунной системы для более точной диагностики инфекции ВГС [23].

Для диагностики латентной ВГС-инфекции необходимо применение высокочувствительных методов ПЦР и специальных методик обработки материала, в первую очередь ультрацентрифугирования сыворотки для концентрации вирусных частиц. В настоящее время золотым стандартом диагностики скрытой ВГС-инфекции является определение РНК ВГС в ткани печени пациентов. Учитывая высокую травматичность процедуры биопсии печени, активно проводится поиск других надежных методов диагностики.

В 70% случаев, когда речь идет о скрытом гепатите С, РНК вируса обнаруживается в мононуклеарах периферической крови. V. Carreno и его команда показали, что при исследовании этой РНК в мононуклеарах у пациентов с установленной скрытой инфекцией ВГС (где РНК ВГС присутствует в печени, но отсутствует в сыворотке) положительный результат был получен в 57% случаев (12 из 21) [24].

Латентная инфекция без наличия серологических маркеров гепатита С наблюдается у пациентов с хроническим гепатитом неясной этиологии (криптогенным гепатитом), а также у больных, проходящих гемодиализ, и у тех, у кого диагностирована гепатоцеллюлярная карцинома. Очень важно выявление скрытого гепатита С, так как это создает риск передачи вируса при трансфузиях от доноров с нераспознанной инфекцией ВГС.

Выделяют две формы латентной HCV-инфекции:

• Первый тип – обнаружение РНК ВГС в тканях печени у пациентов с хроническим заболеванием печени неясной этиологии при отсутствии в сыворотке ни анти-ВГС, ни РНК вируса; • Второй тип – выявление РНК ВГС в тканях печени у тех, у кого произошла спонтанная ремиссия острого гепатита или элиминация РНК из сыворотки вследствие проведения ПВТ при наличии анти-ВГС в сыворотке.

Исследования с использованием гибридизации in situ показали, что в сравнении со случаями гистологически подтвержденного ХГС в ткани печени пациентов со скрытой ВГС-инфекцией количество инфицированных гепатоцитов значительно ниже. Кроме этого, у таких пациентов показатели аланиновой аминотрансферазы, гамма-глобулинов и альфа-фетопротеина значительно ближе к норме. Тем не менее при скрытой ВГС-инфекции в ткани печени пациентов наблюдались выраженные признаки стеатоза [24].

Сравнение с пациентами, страдающими хроническим гепатитом С или неустановленной этиологии, показывает, что у лиц с скрытой инфекцией ВГС наблюдается более высокая пролиферация CD 8+ Т-лимфоцитов и синтез гамма-интерферона в ответ на антигенную стимуляцию белками NS3 и NS4 вируса.

Таким образом, можно предположить, что развитие скрытой ВГС-инфекции у этих пациентов связано с изменениями в иммунной системе, которые обеспечивают контроль над гепатитом.

Второй немаловажный вопрос в данной проблеме для клинициста: нужно ли и как лечить таких пациентов?

Группа исследователей под руководством М. Pardo в 2006 году провела 6-месячный курс лечения (пегилированный интерферон в сочетании с рибавирином) для 10 пациентов со скрытой ВГС-инфекцией и наблюдала за ними в течение 24 недель. Несмотря на то, что у 8 пациентов по окончании ПВТ РНК ВГС в мононуклеарах крови не было обнаружено, положительный результат (УВО) сохранился только у 3 из них [25].

Скрытая ВГС-инфекция в настоящее время является хорошо описанным явлением, особенно имеющим значение для службы переливания крови и трансплантологии. Кроме того, дальнейшее ее изучение позволит лучше понять механизмы хронизации ВГС инфекции, а также разработать новые рекомендации в отношении терапии пациентов с ХГС.