Почему после приема метотрексата болит всё тело: норма или тревожный сигнал

Метотрексат — это мощный препарат, который может вызвать различные побочные эффекты, включая боль в теле. Если вы заметили, что тело болит после начала приема таблеток, это может быть связано с действием лекарства или индивидуальной реакцией вашего организма.

Рекомендуется обратиться к врачу, который может оценить ваше состояние, скорректировать дозировку или предложить альтернативные методы лечения. Не стоит игнорировать симптомы, так как они могут указывать на необходимость пересмотра схемы терапии.

Метотрексат представляет собой главный препарат, назначаемый для терапии ревматоидного артрита. Однако его использование может быть связано с взаимодействиями с другими медикаментами.

Данный препарат является основным средством для лечения ревматоидного артрита (РА) и также применяется в терапии серьезных форм псориаза и различных видов рака, включая рак груди, рак легких, лимфомы и лейкемии. Его действие основано на замедлении размножения определенных клеток, затрагиваемых соответствующими заболеваниями. В онкологии метотрексат тормозит рост опухолевых клеток, тогда как при псориазе он угнетает избыточное размножение клеток кожи для предотвращения образования чешуек. При РА он способствует снижению иммунной активности.

Тем не менее, некоторые препараты могут вступать во взаимодействие с метотрексатом, что может привести к развитию побочных эффектов. Необходимо учитывать эти возможные взаимодействия, чтобы обеспечить максимальную пользу от лечения и минимизировать риск нежелательных эффектов.

Питер Дазли / Getty Images

Тяжелые лекарственные взаимодействия

Существует множество серьезных лекарственных взаимодействий, связанных с метотрексатом. Те, кто принимает этот препарат, должны иметь представление о взаимодействиях и обсудить с врачом любые принимаемые ими медикаменты или добавки перед началом терапии метотрексатом.

НПВП

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) используются для облегчения боли и уменьшения воспаления. Поскольку НПВП могут влиять на функцию почек, а метотрексат метаболизируется почками, рекомендуется контролировать креатинин.

Определенные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые следует избегать в сочетании с метотрексатом, включают:

• Аспирин (Зорприн, Экседрин)

• Бромфенак (Проленса, Бромдей)

• Этодолак (Лодин)

• Фенопрофен (Налфон)

• Ибупрофен (Адвил, Мотрин)

• Напроксен (Алеве, Напросин)

• Салицилат магния (Doans)

• Салсалат

Другие лекарства от РА

Пациентам с РА, являющимся аутоиммунным заболеванием, необходимо принимать препараты, которые ограничивают избыточную активность иммунной системы. Сочетание двух средств, действующих на иммунитет, может ослабить защитные функции организма, что увеличивает вероятность инфекций. Со временем это может повысить и риск онкологических заболеваний.

Некоторые иммунодепрессанты, использование которых не рекомендуется при метотрексате, включают:

• Этанерцепт (Энбрел, Эрелци)

• Лефлуномид (Арава)

Эти лекарства могут вызывать негативные эффекты при совместном применении с метотрексатом, включая гипертонию, респираторные инфекции, желудочно-кишечные расстройства и головные боли.

Такие препараты, как диклофенак (Зорволекс), чаще влияют на печень, поэтому рекомендуется мониторинг печени.

Противовирусные препараты

Препараты, способные повлиять на почечную функцию, такие как противовирусный медикамент Адефовир, могут увеличить риски для здоровья пациентов, принимающих метотрексат. Переизбыток метотрексата может привести к токсическим последствиям при совместном использовании с противовирусными средствами.

Противовирусные препараты, которые представляют собой серьезную угрозу в сочетании с метотрексатом, включают:

• Адефовир (Гепсера)

• Цидофовир (Вистид)

• Тенофовир (Виреад)

Лекарства от рака

Использование противораковых препаратов в сочетании с метотрексатом может привести к неблагоприятным последствиям для здоровья.5 Один из таких эффектов, токсичность, может возникать при одновременном применении бензимидазолов с метотрексатом.

Существуют также другие онкологические препараты, которые могут вызвать серьезные и потенциально опасные для жизни реакции при использовании вместе с метотрексатом:

• Темсиролимус (Торисел)

• Талимоген лахерпарепвек (Имлыгик)

• Талидомид (Контерган, Таломид)

Антибиотики

Если вы принимаете метотрексат, вам следует полностью избегать приема любых антибиотиков, содержащих триметоприм-сульфа, таких как Бактрим, Сульфатрим и Септра.6 Побочные эффекты вызваны способностью антибиотика снижать абсорбцию метотрексата в организме. Когда скорость абсорбции снижается, это может со временем привести к накоплению лекарства в организме и вызвать отравление.

Некоторые антибиотики, которые также строго противопоказаны одновременно с метотрексатом, включают:

• Амоксициллин (Амоксил, Моксатаг, Тримокс)

• Ампициллин (Ампи, Омнипен, Принципен)

• Бакампициллин (Spectrobid, Penglobe)

• Карбенициллин (Геоциллин)

• Клоксациллин (Cloxapen, Cloxacap, Tegopen, Orbenin)

• Диклоксациллин (Динапен)

Кроме того, следует избегать вакцинации живыми вакцинами во время терапии метотрексатом. Обсудите со своим врачом возможность вакцинации и любые ограничения в этом плане.

Если вы испытываете проблемы с печенью, необычное кровотечение, проблемы с почками или признаки синдрома лизиса опухоли, немедленно обратитесь к врачу.

Метотрексат

Метотрексат является международным наименованием данного препарата.

Выпускается в виде таблеток содержащих по 2,5; 5 и 10 мг метотрексата, растворов для инъекций по 10 мг в 1 мл, концентрат для приготовления раствора для инфузий по 100мг в 1 мл.

Что такое метотрексат и как он функционирует?

Метотрексат относится к классу антиметаболитов – аналогов фолиевой кислоты. Он угнетает обмен фолиевой кислоты и синтез ДНК. Данный препарат обладает как противоопухолевым, так и цитостатическим действием. В дозах, применяемых в ревматологии, он проявляет иммуноподавляющее и антипролиферативное (замедляющее деление клеток) воздействие.

Для чего используют метотрексат?

Препарат назначается при ревматоидном артрите, ювенильном ревматоидном артрите, анкилозирующем спондилоартрите, псориазе, псориатическом артрите, дерматомиозите, системной красной волчанке. Метотрексат используется для подавления воспалительных и иммунных реакций заболевания, предотвращения его прогрессирования и возникновения осложнений.

Что нужно сообщить врачу перед началом лечения метотрексатом?

• со сведениями о наличии хронических заболеваний печени или почек

• о реакции на медикаменты

• о приеме любых других лекарств, включая препараты без рецепта и витамины

• о наличии хронических инфекционных заболеваний (например, герпес, туберкулез, грибковые инфекции, сифилис и т.д.)

• о беременности и грудном вскармливании

Каковы правила приема метотрексата?

• Принимайте лекарство строго по указанию врача. Обычно оно назначается один раз в неделю в виде таблеток или инъекций. В условиях стационара могут использоваться высокие дозы внутривенно.

• Необходимо регулярно контролировать клинико-лабораторные показатели (количество лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, уровень мочевины, креатинина, билирубина и печеночных ферментов) — каждые две недели.

• Принимать таблетки нужно перед едой, запивая водой и не разжевывая.

• Не превышайте назначенную врачом дозу. При подозрении на передозировку немедленно обратитесь к специалисту.

• Во время лечения сохраните упаковку лекарства при себе и следите за наличием запаса препарата.

Что делать, если вы пропустили прием метотрексата?

• Примите пропущенную дозу сразу, как только вспомните.

• Если время следующей дозы уже подошло, продолжайте принимать метотрексат по обычному расписанию.

• Не принимайте двойную дозу.

Что нужно, чтобы лечение было эффективным и безопасным?

• Регулярно посещайте врача для оценки эффективности лечения метотрексатом.

• Прием метотрексата следует сочетать с фолиевой кислотой для снижения вероятности побочных эффектов.

• Регулярно контролируйте результаты общих и биохимических анализов крови.

• Если требуется совмещать прием метотрексата с иными лекарствами, обязательно проконсультируйтесь с лечащим врачом.

Какие проблемы может вызвать прием метотрексата?

Лечение метотрексатом нередко вызывает развитие побочных эффектов:

• Изменения в клинических и биохимических анализах крови.

• Диспепсические симптомы: тошнота, рвота, боли в животе.

• Аллергические реакции.

• Пониженный иммунитет с возможностью infections (особо в периоды эпидемий острых респираторно-вирусных инфекций).

• Появление побочных эффектов зависит от дозы и индивидуальной чувствительности.

При возникновении новых симптомов в процессе лечения метотрексатом необходимо проконсультироваться с врачом.

Как правильно хранить метотрексат?

Препарат следует хранить в защищенном от света месте при температуре не выше 25 градусов, в недоступном для детей месте. Срок годности 3 года. Никогда не используйте препарат после истечения срока годности.

Показания

• Для лечения острого лимфобластного лейкоза и неходжкинских лимфом.

• При трофобластических опухолях.

• При грибовидном микозе на запущенных стадиях.

• При тяжелых формах псориаза.

• При ревматоидном артрите (в случае неэффективности других способов терапии).

Применение метотрексата противопоказано во время беременности и кормления грудью, при выраженных нарушениях функции почек и печени, гематологических расстройствах (например, гипоплазия костного мозга, лейкопения, тромбоцитопения, анемия), в остром периоде инфекционных заболеваний, синдроме иммунодефицита, при повышенной чувствительности к метотрексату или его компонентам, а также у детей до 3 лет.

С осторожностью

При асците, выпоте в плевральную полость, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенном колите, обезвоживании, подагре или нефролитиазе в анамнезе, ранее проводившейся лучевой терапии или химиотерапии, инфекционных заболеваниях вирусной, грибковой или бактериальной природы.

Метотрексат имеет тератогенное действие: он может спровоцировать гибель плода или привести к врожденным аномалиям. Если женщина забеременеет во время терапии метотрексатом, стоит рассмотреть вопрос о прерывании беременности из-за риска повреждения плода. Метотрексат выделяется в грудное молоко, поэтому в период терапии необходимо прекратить грудное вскармливание.

Что делать, если у меня похожий, но другой вопрос?

Метотрексат — применение. Побочные эффекты

Веб-сайт предоставляет информацию только для ознакомительных целей. Диагностика и лечение заболеваний должны осуществляться под наблюдением специалиста. У всех медикаментов есть противопоказания. Консультация специалиста необходима!

Очень распространенным побочным эффектом при использовании метотрексата являются различные нарушения пищеварения, позывы к рвоте, появление язвочек на слизистой оболочке рта, лейкопения. Иногда может быть нарушение координации, мигренеподобная боль. Некоторые пациенты чувствуют потерю интереса к половым отношениям, а у мужчин может развиться эректильная дисфункция.

Дополнительно, использование данного препарата может вызвать слабость, лихорадку. Некоторые пациенты сообщают о дискомфорте в области глаз. Также могут наблюдаться частые простуды. У некоторых пациентов возникают отвращение к еде или понос. Кроме того, возможны кожные высыпания.

При изучении функции печени обнаруживается увеличение количества печеночных ферментов.

Помимо этого, возможны кровотечения из носа и предрасположенность к образованию тромбов. Иногда возникают проблемы с функцией дыхательных органов, особенно легких. Возможны также изъязвления слизистой половых органов. Хотя это и редкость, могут наблюдаться нарушения сознания или проявления депрессии. Подобные побочные эффекты иногда встречаются на фоне лечения метотрексатом, а также при опоясывающем лишае.

Если терапия продолжается длительный срок или применяется высокая доза препарата, это может привести к нарушению работы почек, вплоть до их недостаточности, а также к вагинитам и циститам. У отдельных пациентов, принимающих метотрексат, также может наблюдаться ухудшение функционирования центральной нервной системы, проявляющееся в повышенной сонливости, ухудшении зрения и перепадах настроения.

Метотрексат: великий и ужасный

Нет-нет, сегодня речь пойдет совсем не о Великом и Ужасном Гудвине из Изумрудного города ) Метотрексат… Что только не приписывают этому препарату, как только его не называют (опасная химиотерапия, страшный яд и отрава, и это только самые скромные эпитеты). Страх перед метотрексатом порой даже больше, чем перед самим ревматическим заболеванием.

Многие пациенты втайне испытывают ненависть к этому средству и мечтают как можно скорее отказаться от него, представляя себе удручающие последствия для своего здоровья. Тем не менее, метотрексат – это один из ключевых препаратов в области ревматологии. Так кто он на самом деле: союзник или противник? Стесняться его или использовать без лишних страхов? Давайте разбираться вместе…

Среди современных лекарственных средств, применяемых для лечения ревматоидного артрита и других ревматических заболеваний, особое место занимает метотрексат. Еще в начале 80-х годов прошлого века было проведено несколько клинических испытаний эффективности препарата в дозе 7,5–15 мг/нед, а позднее – до 25 мг/нед у больных ревматоидным артритом.

Исследования клинической эффективности средства и его зависимости от дозировки показали, что до начала 90-х метотрексат считался препаратом вторичной линии, который использовали при отсутствии эффекта от других базисных противовоспалительных средств (БПВП). В настоящее время он признан «золотым стандартом» среди аналогичных препаратов для терапии ревматоидного артрита, и я уверен, что вы неоднократно слышали эту фразу. По предварительным данным, метотрексат назначается более полумиллиона (!) пациентов только для лечения ревматоидного артрита, что подчеркивает его уникальную роль в этой области.

Во-первых, многочисленные открытые контролируемые исследования и наблюдения подтвердили эффективность метотрексата. Продемонстрировано, что при его использовании терапевтический эффект сохраняется дольше, а токсические реакции менее выражены по сравнению с другими базисными препаратами.

В России метотрексат для лечения больных ревматоидным артритом, в том числе его ранних вариантов, используется с 1984 г., максимальная длительность непрерывной терапии составляет 28 лет (в среднем – 14,8 года) (по данным НИИ Ревматологии). По данным австралийских ревматологов, 75,4% больных используют метотрексат более 6 лет и 53% – более 12 лет. Предварительные результаты свидетельствуют о фармакоэкономических преимуществах метотрексата перед другими базисными противовоспалительными препаратами. Кроме того, есть исследования, которые подтверждают более низкую летальность при длительной терапии метотрексатом по сравнению с другими базисными препаратами.

Позиционирование метотрексата в терапии ревматоидного артрита также связано с тем, что он является одним из самых эффективных и стандартных БПВП, рекомендованным на любой стадии заболевания. Его отличает высокая продолжительность применения и легкость дозирования. Терапия метотрексатом характеризуется известными и контролируемыми токсическими реакциями, а также сравнительно невысокой стоимостью лечения.

Механизм действия

Основной механизм действия метотрексата заключается в его антифолатных свойствах. Противовоспалительная активность препарата в низких дозах (10–20 мг/нед) отличается от его применения в высоких дозах (100–1000 мг/м2) и связана с активностью его производных, способных вызывать образование мощного противовоспалительного медиатора — аденозина. К аденозин-зависимым эффектам метотрексата относятся уменьшение синтеза провоспалительных цитокинов, включая интерлейкины (IL-6, IL-8, IL-10) и фактор некроза опухоли (ФНО) и другие. Эти эффекты позволяют рассматривать метотрексат не просто как иммуносупрессивный препарат, но скорее как противовоспалительное средство, что подтверждается клиническим опытом. Он обладает заметной иммуномодулирующей активностью, снижая уровень провоспалительных веществ и усиливая производство антивоспалительных компонентов.

Фармакологические характеристики

При приеме внутрь метотрексат, претерпевая некоторые изменения, поступает в печень через воротную вену. После приема метотрексата в дозе 10–25 мг абсорбция препарата колеблется от 25 до 100% (в среднем 60–70%). Максимальная концентрация препарата в крови достигается через 2–4 часа.

Хотя прием метотрексата с пищей замедляет достижение пиковой концентрации, его абсорбция и биодоступность не изменяются, поэтому принимать этот препарат можно во время еды. Метотрексат связывается с альбумином, а выводится преимущественно через почки (80%) и частично через печень (10–30%). При ухудшении работы почек замедляется выведение лекарства, что приводит к повышению его токсичности. Метаболиты метотрексата остаются внутри клеток до 7 дней после однократного приема, что и определяет необходимость использования препарата раз в неделю.

Побочные эффекты

Побочные реакции, возникающие в процессе лечения метотрексатом, можно условно разделить на три категории:

1) реакции, связанные с недостатком фолатов (стоматит, угнетение кроветворения), которые обычно можно корректировать назначением фолиевой или фолиниевой кислоты и/или временной или постоянной отменой метотрексата. Использование метотрексата без назначения фолиевой кислоты не допускается.

2) аллергические реакции, которые иногда устраняются при прерывании лечения. Предвестниками таких реакций можно считать появление немотивированного сухого кашля при быстром изменении температуры окружающей среды, например при выходе на улицу, или, наоборот, одышку;

3) реакции, возникающие в результате накопления активных метаболитов препарата (например, поражение печени). Согласно метаанализу плацебо-контролируемых рандомизированных клинических исследований (РКИ), частота нежелательных эффектов при лечении метотрексатом составляет примерно 22%, среди пациентов, получавших плацебо, этот показатель равен 7%.

Желудочно-кишечный тракт

Тошнота и рвота, как правило, появляются через 1–8 дней после приема метотрексата и могут продолжаться от 1 до 3 дней, однако они могут проявиться и на любом этапе лечения. В таких случаях нужно временно прекратить прием препарата и перейти на его подкожное введение. При легкой тошноте в день приема препарата и/или на следующий день можно применять мотилиум по мере необходимости.

Метотрексат способен замедлять заживление язв желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно при совместном применении нестероидных противовоспалительных средств (НПВП). Наличие язв на слизистой оболочке верхних отделов ЖКТ является относительным противопоказанием для назначения метотрексата. С другой стороны, этот препарат является одним из самых распространенных и доступных средств для лечения артрита, поэтому наличие язвенного поражения слизистой подчеркивает необходимость осторожного и детального противоязвенного лечения, а не исключения метотрексата из схемы. Часто пациенты на протяжении многих лет успешно лечатся метотрексатом без рецидивов острых язв желудка, особенно учитывая, что при эффективной терапии метотрексатом можно прекратить применение НПВП, что снижает или полностью устраняет такие стрессовые факторы, как боль.

Печень

Наиболее распространённым побочным эффектом во время терапии является временное увеличение уровня аминотрансфераз (АлАТ, АсАТ) и щелочной фосфатазы (ЩФ). Обычно уровень аминотрансфераз достигает пика через 4–5 дней после приема, и сохраняется на высоком уровне в течение 1–2 недель.

Двукратное повышение уровня аминотрансфераз НЕ является основанием для отмены метотрексата, тогда как более существенное увеличение свидетельствует о необходимости снижения дозы или прерывания лечения. При кратном увеличении, помимо отмены метотрексата, обычно назначают гепатопротекторы.

После нормализации уровней аминотрансфераз терапию возобновляют в меньшей дозировке, и затем ее можно либо увеличить, либо оставить неизменной. Информация о рисках цирроза печени при лечении метотрексатом разнообразна и противоречива. Некоторые считают, что повреждения печени чаще наблюдаются у пациентов с псориазом.

Морфологические изменения в печени выявляются лишь у 3–11% больных, принимающих метотрексат более 2 лет, при этом цирроз печени наблюдается крайне редко (в среднем у 1 человека на 1000). Регулярный контроль за уровнем аминотрансфераз считается достаточным для ранней диагностики патологий печени. Важно, чтобы пациенты полностью отказались от алкоголя. Пониженный уровень функции печени и более выраженные поражения наблюдаются у пациентов с псориазом или псориатическим артритом по сравнению с больными ревматоидным артритом. К факторам, увеличивающим риск поражения печени во время терапии, относятся:

• употребление алкоголя,
• отсутствие приема фолиевой кислоты,
• общая доза метотрексата и длительность курса лечения,
• наличие сахарного диабета,
• ожирение,
• пожилой возраст.

У пациентов с ревматоидным артритом, получающих метотрексат, контроль уровня аминотрансфераз должен проводиться не реже 1 раза в 3 месяца!

Метотрексат и вирусные гепатиты

Серьезной проблемой является назначение метотрексата при наличии носительства вирусов гепатита В и/или С. Определение маркеров гепатита В и С включено в стандарты обследования больных до назначения метотрекста. Однако при выявлении HBsAg или анти-HCV дальнейшие исследования для определения вирусемии и ее выраженности, как правило, не проводятся. По-видимому, неполное обследование, а также отсутствие длительных наблюдений нередко являются причинами спокойного отношения к назначению метотрексата таким пациентам.

Система кроветворения

Изменения в показателях крови в процессе терапии метотрексатом возникают достаточно редко (в не более 1–3% случаев). Документированы случаи лейкопении, тромбоцитопении, мегалобластной анемии и панцитопении. Последняя ситуация (снижение всех показателей крови) может быть смертельно опасным осложнением терапии.

Тяжесть этого состояния коррелирует с дозой препарата, наличием почечной недостаточности, сопутствующей инфекции, дефицитом фолиевой кислоты, сочетанием метотрексата с другими токсическими препаратами. Прием фолиевой кислоты не исключает развития панцитопении, к сожалению. Наибольшему риску развития тяжелой цитопении подвержены пожилые больные. Нормализация кроветворения после отмены препарата у большинства больных происходит в пределах 2 недель, но в некоторых случаях возникает необходимость в назначении высоких доз фолатов и даже колониестимулирующего фактора. Помимо цитопении, то есть снижения показателей крови, метотрексат в ряде случаев способен вызывать лейкоцитоз (то есть повышения уровня лейкоцитов) без развития инфекции.

Инфекционные осложнения во время терапии метотрексатом встречаются значительно чаще. Это могут быть рецидивы респираторных заболеваний, гнойный бронхит и, реже, очень тяжелые грибковые и вирусные инфекции, такие как нокардиоз, легочный аспергиллез, токсоплазмоз, герпес, криптококкоз и пневмоцистная пневмония. Появление серьезных инфекций становится причиной для незамедлительной отмены метотрексата. К счастью, согласно ряду исследований, длительный прием этого препарата не связан с повышением риска инфекционных осложнений.

Тератогенность

Метотрексат проявляет эмбриотоксические и тератогенные свойства. Низкие дози метотрексата способны вызывать дефекты у плода, известные как «метотрексатный синдром». У детей, рожденных от матерей, принимавших данное средство в период беременности, зарегистрированы задержка в развитии и проблемы с умственными способностями. Поскольку даже одноразовый прием низкой дозы метотрексата может быть опасен для плода, его применение противопоказано для беременных женщин или тех, кто планирует беременность! Метотрексат накапливается внутри клеток, поэтому перед зачатием рекомендуется период «отмывки» продолжительностью минимум 3–6 месяцев.

Сердечно-сосудистая система

Важное достоинство метотрексата, отличающее его от других базисных препаратов, – это снижение риска сердечно-сосудистых осложнений, являющихся основной причиной преждевременной смерти больных ревматоидным артритом. По данным литературы и многочисленных исследований последних лет, у больных ревматоидным артритом на фоне лечения метотрексатом наблюдается снижение смертности от сердечно-сосудистых осложнений (до 70%. ) по сравнению с больными, получающими другие БПВП.

Существует мнение, что положительное воздействие метотрексата на сердечно-сосудную систему может быть обусловлено увеличением выработки аденозина. Тем не менее, у ряда пациентов наблюдается гиперхолестеринемия (повышенный уровень холестерина в крови), что требует применения статинов. У людей с ревматоидным артритом часто фиксируется повышение уровня гомоцистеина и его метаболические нарушения, независимо от проводимой терапии. Гипергомоцистеинемия выступает как фактор, повышающий риск тромбообразования. Это подчеркивает необходимость долгосрочных исследований, которые бы оценивали все возможные факторы, влияющие на развитие и прогрессирование заболеваний сердечно-сосудистой системы у пациентов.

Гриппоподобный синдром или постдозовые реакции

Зарегистрированы случаи появления болей в суставах и мышцах, общего недомогания через 24 часа после приема метотрексата, иногда с лихорадкой, продолжающиеся от одного до четырех дней. Эти реакции требуют отмены терапии и являются второй по распространенности причиной после желудочно-кишечных симптомов.

Некоторые пациенты сообщают о головной боли, нарушениях памяти и светочувствительности. К сожалению, жалобы на головные боли различной степени выраженности и снижение памяти характерны для многих. Это также область, требующая дополнительного изучения и разработки методов снижения частоты негативных реакций. В условиях ограниченного числа доступных и эффективных базисных препаратов для лечения многие больные не могут прекратить прием метотрексата при головных болях и/или нарушениях памяти. Тем не менее, развитие постдозовой реакции в любом случае требует прекращения препарата.

Метотрексатовый нодулез

У пациентов, принимающих метотрексат, отмечаются случаи формирования подкожных узелков, отличающихся меньшими размерами и нетипичной локализацией от ревматоидных узлов, что называется метотрексатовым нодулезом. Обычно такие узелки располагаются на руках. Метотрексатовый нодулез может возникать у серонегативных больных по ревматоидному фактору и в период ремиссии артрита. Есть данные, что применение гидроксихлорохина чаще всего способствует уменьшению узлообразования.

Метотрексат при псориатическом артрите

С начала 1964 года метотрексат применяется для лечения псориатического артрита. В сравнении с другими базисными препаратами, его переносимость при этом заболевании достаточно хороша, а частота прекращения терапии ниже. Однако у 10–30% пациентов могут развиваться побочные эффекты, требующие прекращения приема препарата.

Проблемы с печенью возникают в три раза чаще у пациентов, получающих метотрексат по сравнению с лечением ревматоидного артрита. Метотрексат давно используется для терапии тяжелых форм псориаза и псориатического артрита. В настоящее время стандартная доза метотрексата составляет 20–30 мг в неделю, поддерживающая доза – 10–15 мг в неделю. Показания для назначения метотрексата при псориазе и псориатическом артрите включают:

• злокачественную форму псориатического артрита;
• быстрый прогресс заболевания;
• высокую лабораторную активность;
• тяжелые формы псориаза (экссудативный, пустулезный, эритродермический);
• низкую эффективность или плохую переносимость НПВП и глюкокортикоидов;
• неэффективность других базисных противорадикальных препаратов.

Болезнь Стилла у взрослых

Доказано положительное влияние метотрексата в дозе до 20 мг в неделю: наблюдается улучшение состояния и снижение активности заболевания, значительное уменьшение необходимости в гормональных препаратах, положительная динамика лабораторных показателей.

Дерматомиозит/полимиозит

Эффективность метотрексата при лечении данных заболеваний является независимой от способа введения (перорально или внутривенно) и составляет 50–75%. Часто метотрексат комбинируют с глюкокортикоидами. Лечение обычно начинается с низкой дозы (7,5–10 мг/нед), которую постепенно увеличивают до 25–30 мг/нед. При плохой переносимости перорального метотрексата возможно использование внутривенного метода. Другие пути (подкожный, внутримышечный) не применяются в таких случаях. Корректировка дозы препарата осуществляется постепенно с внимательным контролем клинической ситуации и уровнем КФК.

Ревматическая полимиалгия и гигантоклеточный артериит

У пожилых пациентов с указанными заболеваниями, которых лечат глюкокортикоидами, применение метотрексата в дозах 10–12,5 мг в неделю рассматривалось в ряде исследований как вариант более быстрого снижения дозы гормональных препаратов и поддержания ремиссии.

Подкожное применение метотрексата

В клинической практике метотрексат преимущественно принимается перорально, хотя наблюдается увеличенный интерес к подкожному применению препарата, особенно в дозах свыше 20 мг в неделю. Теоретически, применение метотрексата подкожно может быть оправдано, поскольку эффективность его перорального приема варьирует (от 20% до 80%), в то время как подкожный путь обеспечивает более высокую и стабильную биодоступность.

Согласно данным ряда исследований, переход пациентов с парентерального на пероральный прием метотрексата нередко приводил к ухудшению клинической картины заболевания в 49–71% случаев и возникновению побочных эффектов (тошнота, повышение уровня аминотрансфераз). При возобновлении парентерального введения метотрексата у большинства пациентов наблюдалось нормализация показателей. R.K. Moitra и коллеги проанализировали результаты парентерального применения метотрексата у 102 пациентов, принимавших его внутрь в течение 3–135 месяцев, и выявили улучшение клинических показателей и снижение СОЭ примерно у половины из них. В 2010 году в России стали доступны предзаполненные шприцы с метотрексатом для подкожного введения (Методжект), открывающие новые горизонты для оптимизации терапии ревматоидного артрита.

В заключении хочется выделить следующие моменты:

1. С точки зрения доказательной медицины, метотрексат является базисным противорадикальным препаратом, допустимым для использования в различных формах и стадиях ревматоидного артрита, при недифференцированном артрите, а также для индукции ремиссии на ранней стадии заболевания.
2. Высокая эффективность метотрексата, возможность корректировки доз и низкая частота побочных реакций дают возможность проводить лечение в течение длительного времени.
3. Дозировка метотрексата должна подстраиваться под конкретного пациента, а терапия должна быть сфокусирована на угнетении активности и прогрессирования болезни. Лечение следует начинать с дозы 10-15 мг в неделю, увеличивая её на 5 мг каждые 2-4 недели, пока не достигнуты 25-30 мг в неделю в зависимости от эффективности и переносимости.
4. Перед началом терапии метотрексатом важно оценить факторы риска серьезных побочных эффектов, включая употребление алкоголя.
5. Лечение метотрексатом следует прекратить как минимум за 3-6 месяцев до планируемой беременности.
6. И, пожалуй, самое существенное: успех и безопасность терапии метотрексатом, как и при применении других препаратов, зависят от сотрудничества между врачом и пациентом. Если у вас возникают сомнения или вопросы, не стесняйтесь обращаться к своему врачу. Если вы верите в успешность лечения, вы обязательно его добьетесь!