Причины боли в боку, повышения давления и лихорадки: когда стоит обратиться к врачу

Приступ боли в боку, сопровождающийся повышением давления и лихорадкой, может свидетельствовать о различных заболеваниях. Наиболее вероятные причины включают воспалительные процессы в органах брюшной полости, такие как аппендицит или холецистит, а также почечные колики или воспаление легких, которое может отражаться на болевом симптоме.

Важно обратиться к врачу для проведения диагностики, так как подобные симптомы могут быть признаком серьезного состояния, требующего немедленного вмешательства. Не стоит откладывать медицинскую помощь, особенно если симптомы нарастают.

Область верхней части живота делится на несколько зон. В центре располагается эпигастральная зона. Справа под рёбрами находится правое подреберье, в то время как слева расположено левое подреберье.

В правом подреберье располагаются печень и желчный пузырь. Нарушения в их работе могут приводить к ощущению комфорта в этой области. Иногда тянущиеи и тяжесть могут быть связаны с соседними органами, например, с почкой, поджелудочной железой, желудком или кишечником 1.

Разобраться в причинах болей с правой стороны во рту бывает достаточно сложно. Поэтому диагностику и лечение, особенно в экстренных ситуациях, следует доверить врачу. В данном материале мы рассмотрим возможные источники дискомфорта.

Почему возникает боль или тяжесть в правом подреберье

Холецистит

Жёлчный пузырь — небольшой полый орган, который размерами и формой напоминает грушу. Он находится на нижней поверхности печени.

В желчном пузыре происходит накопление и концентрация желчи — жидкости, вырабатываемой печенью. Желчь участвует в процессе пищеварения жиров, помогает выводить излишки холестерина и обладает антимикробными свойствами. При необходимости она высвобождается из желчного пузыря через желчевыводящие протоки 2.

Холецистит представляет собой воспаление желчного пузыря, которое чаще всего возникает из-за наличия камней в желчном протоке — это калькулёзный холецистит.

Существует также другой тип холецистита, который встречается у пациентов без камней в желчном пузыре, и он называется некалькулёзным холециститом. Это состояние может быть вызвано инфекциями, нарушением моторики желчевыводящих путей или застоем желчи 2.

Холелитиаз, или желчнокаменная болезнь (ЖКБ), характеризуется образованием камней из компонентов желчи: холестерина, билирубина и солей желчных кислот. В большинстве случаев данные камни не вызывают тяжести или тянущих болей сбоку 3.

Если камень закупоривает проток, то из-за спазма начинает болеть живот справа. Обычно жёлчная колика развивается через 1–1,5 часа после употребления жирной, жареной еды. Её может спровоцировать непривычно большой объём пищи, если человек себя долго ограничивал.

Болезненные ощущения могут возникать в верхней части живота, в основном под рёбрами с правой стороны и в эпигастральной области (под грудиной). Боли могут проецироваться на правую сторону: в области лопатки, между лопатками, а В спину, плечо и шею.

При воспалении желчного пузыря может развиваться острый холецистит, что приводит к сильным болям справа спереди. Неприятные ощущения могут усиливаться и охватывать весь бок. Нередко возникает лихорадка 4.

Дискинезия желчевыводящих путей

Дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП) — функциональное заболевание жёлчного пузыря. Оно встречается у 10–20% пациентов, чаще у женщин 5 .

Нарушается моторная функция органа, ответственного за вывод желчи в желчные протоки. Мышцы стенок желчевыводящих путей способны к волнообразным сокращениям, но при дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП) они работают менее согласованно, что приводит к спазмам 5.

Симптомы заболевания могут проявляться следующим образом 6:

• боль с правой стороны под рёбрами и в эпигастрии;
• дискомфорт постепенно усиливается, достигая предельного уровня;
• тяжесть сбоку может сохраняться на протяжении 30 минут и более;
• ноющая боль возникает с разными промежутками (не ежедневно);
• дискомфорт достаточно ощутимый и может мешать повседневной активности.

Что может спровоцировать боль под рёбрами с правой стороны 5 :

• нарушения в рационе;
• психоэмоциональный стресс;
• предменструальный синдром у женщин;
• приём медикаментов, влияющих на моторику желчевыводящих путей (эстрогены, опиоиды, соматостатин).

Паразитарные инфекции

Эхинококкоз — это паразитарная болезнь, которая вызывается личинками ленточных червей рода Echinococcus. Промежуточными хозяевами являются овцы, козы и свиньи, а конечными — собаки. Яйца личинок могут попасть в организм человека случайно через заражённую еду и воду 7,8.

Процесс развития проглоченных яиц происходит следующим образом 9:

1. В кишечнике высвобождаются онкосферы — незрелые формы паразита, находящиеся в защитной оболочке.
2. Онкосферы проникают через стенку кишечника и через кровоток достигают печени или лёгких, реже — других органов.
3. В течение многих лет онкосферы в ткани печени формируют эхинококковые кисты — капсулообразные структуры, заполненные жидкостью, содержащие личинок.

Симптомы эхинококкоза зависят от размеров и форм кисты. Небольшие кисты могут не вызывать болевых ощущений. При увеличении размера могут возникнуть боли с правой стороны под рёбрами, а также тошнота и рвота 7.

Другая возможноя причина, почему болит правый бок под рёбрами, — описторхоз. Эту инфекцию вызывают паразитические плоские черви из рода Opisthorchis. Разные виды поражают разные органы человека: кровеносные сосуды, желудочно-кишечный тракт, лёгкие, печень 10 .

Заразиться можно, употребляя сырую или недостаточно приготовленную рыбу из регионов Азии и Европы, где обитают паразитические черви 11. В большинстве случаев описторхоз протекает без ощутимого комфорта, однако у 5-10% пациентов могут возникать боли в правом подреберье, диарея, метеоризм и слабость 10.

Гепатит

Гепатит — это острое или хроническое воспаление печени, которое может вызывать колющие и тянущие боли с правой стороны. Различают следующие типы гепатитов:

• вирусные. Гепатиты A и E передаются через нехватку пищи или воды. Гепатиты B, C и D возникают при контакте с инфицированными жидкостями организма, например, с кровью 12;
• аутоиммунные. Иммунная система ошибочно воспринимает клетки печени как чуждые, и организм начинает их атаковать 13;
• лекарственные. Некоторые медикаменты оказывают токсическое воздействие на печень, например, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и антибиотики 14;
• алкогольный. Этанол и его производные, включая ацетальдегид, наносят вред клеточным структурам и обменным процессам. Поэтому злоупотребление алкоголем может вести к повреждению клеток печени, вызывая болевые ощущения в правом боку 13;
• токсические. Печень может повреждаться химическими веществами, которые попадают в организм извне: бытовыми химикатами, токсинами грибов, промышленными химикатами. Некоторые исследователи рассматривают алкоголь и медикаменты как факторы рискa токсического гепатита, не отделяя их от других причин 15;
• гепатиты, возникающие на фоне других инфекций. Воспаление печени может быть вызвано различными инфекциями, включая герпетическую, аденовирусную, а также инфекцию, вызванную вирусом Эпштейна-Барр 13.

При гепатитах болит спереди под рёбрами справа, где находится печень. Сам орган может увеличиваться в размерах — развивается гепатомегалия. Пациенты чувствуют усталость и недомогание. В отдельных случаях появляется желтуха: кожа и видимые слизистые оболочки окрашиваются в жёлтый цвет 16 .

Новообразования печени

Доброкачественные опухоли печени, как правило, протекают без симптомов, но некоторые из них могут приводить к дискомфорту в правом подреберье. К ним относятся 17,18:

• гепатоцеллюлярная аденома. Это заболевание чаще всего встречается у женщин среднего возраста, особенно тех, кто принимает оральные контрацептивы. Как правило, крупные аденомы могут быть причиной ноющих ощущений или тяжести с правой стороны;
• очаговая узловая гиперплазия. Образование, представляющее собой разрастание клеток печени с наличием рубца в центре, от которого идут перегородки, создавая звездообразный вид;
• гемангиома. Разрастание клеток сосудов, встречающееся у 1-5% людей. При размере, превышающем 4 см, может возникать дискомфорт в правом боку, иногда сопровождающийся тошнотой, чувством быстрого насыщения, анорексией;
• липома. Это доброкачественная опухоль, образующаяся из жировой ткани;
• фиброма. Образование, возникающее из-за роста соединительной ткани.

Злокачественные опухоли образуются из клеток печени, желчных путей или внутренней оболочки сосудов. Иногда они представляют собой метастазы — вторичные очаги от опухоли, возникшей в другом органе 19.

Симптомы различаются. Обычно пациент отмечает необъяснимую потерю веса и жалуется, что у него болит и тянет в животе справа. Со стороны печени может выявляться образование 20 .

Проблемы с кишечником

Различные заболевания кишечника могут вызывать тяжесть и дискомфорт в правом подреберье. К ним можно отнести:

• язвенную болезнь. Язва образуется как нарушение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Около 70% случаев язвенной болезни протекают без симптомов. Язвы могут вызывать болевые ощущения, дискомфорт в верхней части живота, тошноту и раннее насыщение. Чаще болит в эпигастральной области, но бывают случаи, когда дискомфорт появляется и сбоку 21;
• гастроэнтерит. Воспалительное заболевание слизистой оболочки желудка и кишечника, вызванное бактериями, вирусами, медикаментами или токсинами. Заболевание проявляется болями в животе, диареей, тошнотой и рвотой. Также могут наблюдаться недомогание и повышение температуры тела 22;
• воспалительные болезни кишок. Болезнь Крона и язвенный колит являются заболеваниями, при которых воспаляется стенка ЖКТ. Язвенный колит затрагивает толстую кишку, а при болезни Крона воспаление может возникать в любой части ЖКТ. При обострении наблюдаются боли в животе, метеоризм, диарея с примесями слизи и крови. Инкогда могут возникнуть лихорадка, потеря веса и анемия 23;
• синдром раздражённого кишечника (СРК). Хроническое заболевание кишечника, порой проявляющееся болями в животе и чередованием диареи и запора. Стенка кишечника проявляет повышенную чувствительность, и её моторная функция нарушается, что может приводить к спазмам 24. Дискомфорт при СРК может ощущаться в различных областях живота, включая верхнюю часть слева 25;
• аппендицит. Аппендикс — это отросток толстой кишки длиной около 9 см, в случае его воспаления развивается аппендицит, сопровождающийся болями, тошнотой, рвотой, диареей и недомоганием. Тяжесть и дискомфорт чаще всего наблюдаются в нижней части живота справа, где обычно находится аппендикс. У некоторых людей он распложен вблизи нижней части печени с правой стороны, что может приводить к подобным симптомам 26,28.

Заболевания почек

Мочекаменная болезнь — это заболевание, связанное с образованием камней в верхних мочевых путях. Если они находятся в почках, это обозначается термином нефролитиаз, а если они перемещаются в мочеточники, мочевой пузырь или уретру — используется термин уролитиаз.

Примерно 80% камней состоят из оксалата кальция или фосфата. Риск образования камней возрастает в следующих случаях 29:

• при употреблении большого количества продуктов, богатых животным белком, оксалатами и солью;
• при недостаточном питьевом режиме;
• при приёме определённых медикаментов;
• при наличии сопутствующих заболеваний, таких как эндокринные расстройства, влияющие на обмен веществ.

Также риск выше, если кто-то из близких родственников сталкивался с мочекаменной болезнью 29 .

Когда камень оказывается в мочевыводящих путях и затрудняет отток мочи, может развиться почечная колика. В этом случае человек начинает испытывать резкую боль с одной стороны, в месте, где возникло препятствие. Дискомфорт может иррадиировать вниз к паховой области. Боль, локализованная под правым ребром, зачастую усиливается, достигая максимума примерно через 1–2 часа после своего первого появления.

Кардиологические заболевания

Инфаркт миокарда — это серьезное состояние, при котором кровь перестает поступать в сердечную мышцу или ее приток значительно снижается. Обычно это происходит из-за тромба, который закупоривает коронарную артерию, обеспечивающую кровь для сердца.

При инфаркте миокарда за грудиной появляется боль или дискомфорт в виде чувства сжатия, давления или тяжести. Неприятные ощущения могут распространяться в левую руку, левое плечо, горло, нижнюю челюсть, эпигастральную область. Человека может беспокоить тошнота, одышка, удушье. Симптомы могут продолжаться от 20 минут до нескольких часов 32 .

Существуют редкие формы инфаркта миокарда, которые могут проявляться симптомами, похожими на острый холецистит, например, при боли в правом боку под рёбрами.

Состояние сердечной недостаточности характеризуется тем, что сердце не может выполнять свою функцию по перекачиванию крови должным образом. Это может быть вызвано различными болезнями сердечно-сосудистой системы, включая кардиомиопатию, повышение нагрузки на сердце в результате проблем с клапанами или самой сердечной мышцы после инфаркта, а также гипертонией.

Сердце не может обеспечить достаточный кровоток, чтобы удовлетворить потребности организма. Появляются одышка, слабость, нерегулярное сердцебиение. В некоторых случаях сердечной недостаточности развивается увеличение печени, поэтому возникает тяжесть в правом подреберье 35 .

Почечная колика — причина острой боли в правом боку

Почечная колика представляет собой состояние, сопровождающееся сильной, невыносимой болью в правом боку, которая возникает из-за затруднения оттока мочи из почки. Часто причиной колики становится почечный камень, блокирующий почечную лоханку или мочеточник, что приводит к их растяжению и спазмам. Боль при этом расстройстве проявляется следующим образом:

• Спокойно начинается и быстро достигает пиковых значений в течение нескольких минут, без каких-либо предшествующих симптомов.
• Имеет характер колющей, резкой или тянущей боли, и не зависит от того, в каком положении находится тело, а также не зависит от движений или дыхания.
• Локализуется в правом подреберье, правом боку или поясничной области, с иррадиацией в пах, внутреннюю сторону правой ноги, половые органы или анальное отверстие.
• Часто сопровождается такими симптомами, как тошнота, рвота, поднятие температуры, повышение артериального давления, частое и болезненное мочеиспускание, наличие крови в моче, отеки.

Почечная колика — это экстренное состояние, требующее неотложной медицинской помощи. В диагностике используются лабораторные анализы мочи и крови, ультразвуковое обследование почек и мочевыводящих путей, рентген или компьютерная томография брюшной области. Терапия колики включает в себя снятие боли, расслабление спазмов мочеточника, восстановление нормального оттока мочи и устранение причины появления колики. В зависимости от размера, формы и расположения камня, используются как консервативные, так и хирургические подходы.

Аппендицит — причина ноющей боли в правом боку

Аппендицит — это воспаление аппендикса, небольшого отростка толстой кишки, находящегося в правом нижнем квадранте живота. Это одно из самых распространенных состояний, требующих хирургического вмешательства в остром состоянии. Аппендицит может развиваться из-за забивания просвета аппендикса каловыми камнями, паразитами, инородными предметами или опухолями, что приводит к нарушению кровообращения и воспалениям. Боль при аппендиците имеет следующие характеристики:

• Сначала проявляется как расплывчатая, ноющая боль в области эпигастрии или вокруг пупка, затем сдвигается в правый нижний квадрант и интенсивно локализуется в области точки Мак-Берни.

Аппендицит является опасным состоянием, которое может привести к осложнениям, таким как перфорация (прободение) аппендикса, перитонит (воспаление брюшины), абсцесс (гнойное скопление) или сепсис (инфекционное поражение крови). Для диагностики аппендицита используются анализы крови и мочи, ультразвуковое исследование брюшной полости, ректальное исследование, лапароскопия (визуальный осмотр брюшной полости с помощью специального прибора). Лечение аппендицита заключается в удалении аппендикса хирургическим путем — аппендэктомии.

Диагностика и обследования при боли в правом подреберье

Появление сильных болей — это серьезный сигнал, требующий незамедлительного обращения к врачу. Такая ситуация может угрожать жизни, и иногда требуется экстренное хирургическое вмешательство. В случае острого болевого синдрома следует обращаться к хирургу. Если боль менее интенсивная или ощущается неприятный дискомфорт, можно сначала посетить терапевта.

После осмотра врач назначит необходимые анализы и исследования, и уже по их результатам определит, к какому специалисту необходимо направить пациента.

Лабораторная диагностика может включать в себя следующее:

1. Клинический анализ крови с оценкой лейкоцитарной формулы поможет подтвердить наличие воспалительного процесса.
2. Биохимический анализ крови, включая печеночные пробы. Врач будет обращать внимание на уровни билирубина, АЛТ, АСТ, холестерина и других показателей.
3. Анализ кала на гельминтов нужен для исключения наличия паразитов в организме.
4. Серологические тесты для обнаружения антител к вирусам гепатитов.
5. Биопсия для уточнения характера патологии. В этом случае врач возьмет образец ткани органа для микроскопического исследования.
6. Бактериальный посев желчи для определения присутствия патогенных микробов.

Врач может также назначить аппаратные исследования при наличии показаний:

1. УЗИ. При этом исследовании визуализируется анатомия печени, желчного пузыря и близлежащих органов, помогает выявить цирроз, гепатит или опухоли.
2. ЭРХПГ. Этот метод позволяет исследовать протоки печени и поджелудочной железы с использованием зонда, рентгена и контраста, а также проводить забор образцов тканей.
3. Дуоденальное зондирование для извлечения жидкостей и их дальнейшего анализа.
4. Компьютерная томография (КТ) позволяет получать послойные изображения органов, костей, тканей и сосудов, точно определяя местоположение опухолей, области воспаления или травмы.
5. Эластография печени. Это исследование с помощью УЗИ позволяет оценить эластичность печеночных тканей и более детально визуализировать орган.
6. Сцинтиграфия желчевыводящих путей и печени с использованием радиоактивных изотопов, которые вводятся в вену в зависимости от состояния пациента.

Лечение боли и тяжести в правом подреберье

Тактика лечения определяется на основе выявленного заболевания. Чаще всего больные получают терапию амбулаторно, в экстренных случаях может потребоваться госпитализация из-за угрозы жизни.

Какие препараты может назначить врач:

1. Нестероидные противовоспалительные препараты, которые быстро снимают воспаление и обезболивают. При наличии функциональных расстройств ЖКТ могут быть назначены спазмолитики.
2. Желчегонные средства, повышающие тонус желчного пузыря и способствующие улучшению оттока желчи, чаще всего применяются в комбинации с холеретиками и холекинетиками.
3. Антибиотики, которые необходимы при наличии инфекционных заболеваний, таких как холецистит и холангит.
4. Интерфероны, применяемые для лечения вирусных гепатитов.
5. Гепатопротекторы, которые помогают восстановлению клеток печени, защищая ткани органа и повышая их стойкость к негативным факторам.

При хронических заболеваниях желчного пузыря врач может рекомендовать употребление минеральных вод.

Некоторые пациенты могут нуждаться в физиотерапии. В этом случае может быть назначена рефлексотерапия, способствующая улучшению регенерации в области желудочно-кишечного тракта. Возможен электрофорез, при котором препараты вводятся через кожные поры под воздействием постоянного электрического тока.

Пациентам может быть полезна СМТ-терапия.

В таком случае переменный ток местно оказывает воздействие на ткани.

В критических случаях может понадобиться оперативное вмешательство. К примеру, литотрипсия — это метод дробления камней в желчных протоках и устранение их остатков, выполняется как лазером, так и механически.

Также проводят лапароскопическую холецистэктомию, при которой желчный пузырь удаляется через 4 небольших прокола, либо открытой методикой — лапаротомной холецистэктомией, которая применяется при невозможности выполнения лапароскопии из-за осложнений.

При появлении боли под правым ребром следует посетить поликлинику или вызвать скорую. В некоторых случаях этот симптом указывает на серьёзную патологию, поэтому его нельзя игнорировать.

Боли в правом подреберье: возможные причины

Боли в определенной области могут свидетельствовать о разных патологиях. Для удобства диагностики и лечения медицина делит переднюю брюшную область на девять секций.

Такое деление обосновано анатомической структурой человеческого тела и месторасположением органов. В дальнейшем рассмотрим правую верхнюю область живота и возможные причины болевого синдрома в этой точки.

Сначала определим, о каком участке живота идёт речь. Для правого подреберья ориентирами служат: рёберная дуга сверху, гребень подвздошной кости снизу, средняя линия живота слева. Фактически это та область, которую человек средней комплекции может накрыть раскрытой ладонью, расположив её под грудью справа.

В правом подреберье проецируются ощущения от нескольких органов:

• Желудок;
• Печень;
• Желчный пузырь и его выводные протоки;
• Правая почка;
• Правый надпочечник;
• Кишечник;
• Органы репродуктивной системы женщин.

Болевой синдром — основной признак многих заболеваний. Каждой патологии присущи свои специфические ощущения:

• Резкая, интенсивная и острая боль может указывать на желчнокаменную болезнь или проблемы с почками.
• Тупая, длительная и усиливающаяся боль обычно свидетельствует о патологиях со стороны желудочно-кишечного тракта или печени.

Существует множество вариантов сочетания и характеристик боли, что ниже мы перечислим наиболее частые причины их появления.

Возможные причины боли у здорового человека

Не всегда боль в правом подреберье говорит о наличии патологического процесса. У здорового человека бок может заныть по следующему ряду причин:

• Резкое или чрезмерное физическое давление без предварительной подготовки.
• Переедание или изменение привычного рациона питания.
• Беременность.
• Менструальные дискомфорты.
• Травмы и ушибы.
• Гипотермия.

Такое состояние, как правило, проходит после отдыха и не требует вмешательства медицинского персонала.

Как определить, почему у вас болит справа в боку

Поставить точный диагноз самостоятельно вам, безусловно, не удастся. Однако, основываясь на характере боли в правом боку, вы можете составить общее представление о ее причинах. «При острых заболеваниях болевые ощущения возникают внезапно и становятся интенсивнее за короткий срок (в течение часов или иногда дней), — рассказывает Булат Юнусов. — В случае хронических заболеваний боль будет либо постоянной, либо проявляться в виде приступов, но не будет столь резкой».

Важно проверить наличие дополнительных симптомов. «Чтобы верно определить причину боли в правом боку, необходимо прислушаться к характеру этой боли. Например, боль мышечного характера, как правило, тупая и ноющая, — прокомментировал приглашенный специалист. — Однако мышечная боль может быть и острой, поскольку помимо мышц в правом боку есть межпозвонковые суставы, которые могут быть источником дискомфорта.

Когда речь идет о желчнокаменной болезни или остром холецистите, к болевым ощущениям добавляется высокая температура. Это состояние можно охарактеризовать как „боль-плюс“ — присутствует и боль, и температура. Не менее показательными являются почечные колики, где помимо боли наблюдаются учащенное мочеиспускание или примесь крови в моче. В случаях с кишечными расстройствами боль также комбинируется с диареей.

Что делать, если у вас болит справа в боку

Как видно, боль в боку может сигнализировать о множестве различных заболеваний. Поэтому не стоит игнорировать этот симптом — обязательно стоит обратиться к врачу. «Не всегда уровень опасности заболевания, вызвавшего болевые ощущения, можно точно определить по их характеру. Это особенно актуально для пожилых людей и пациентов с диабетом — серьезные заболевания органов брюшной полости могут проявляться слабо или даже полностью без боли, — поясняет Булат Юнусов. — Поэтому если боль в животе сохраняется несколько часов и сопровождается температурой, тошнотой, рвотой, отсутствием аппетита, нарушениями стула (запор или диарея), дискомфортом при мочеиспускании или понижением артериального давления, то важно незамедлительно обратиться к врачу».

Можно ли принимать лекарства, если у вас сильная боль в правом боку? Да, но с осторожностью. «Не следует самостоятельно прибегать к приему анальгетиков, так как это может „смазать“ клиническую картину заболевания, что приведет к несвоевременной постановке правильного диагноза, — говорит Булат Юнусов. — Единственное, возможен прием спазмолитиков (например, но-шпы): эти препараты снимают спазм мускулатуры внутренних органов и направлены на устранение причины болевого синдрома, при воспалительных же заболеваниях они, как правило, обезболивающего эффекта не дают».

Врачи настоятельно против самолечения. «В домашних условиях ни одна мера не может гарантированно облегчить боль без негативного воздействия на организм в целом. Вы можете лишь временно улучшить свое состояние, не решая саму проблему. Кроме того, самолечение может нанести ущерб другим органам, которые изначально не были связаны с болезнью в правом боку. Лечение в домашних условиях — рискованный способ решения ситуации».

Оптимальным решением будет записаться на прием к терапевту и обсудить свои симптомы с ним. Иногда выяснить причины можно и на дистанционной консультации. «Понять состояния, которые характеризуются волнообразным течением и тупыми болями на протяжении длительного времени, возможно и при онлайн-обсуждении», — заключает Булат Юнусов.