Причины низкоинтенсивных линейных участков на головке и дистальных отделах 5 плюсневой кости с перифокальным отеком костного мозга

Описание изменений в головке и дистальных отделах тела 5 плюсневой кости указывает на наличие линейных участков с низкой интенсивностью сигнала, что может свидетельствовать о наличии патологического процесса, затрагивающего кортикальный слой кости. Эти изменения могут быть связаны с травмой, остеомиелитом или другими воспалительными заболеваниями.

Перифокальный отек костного мозга, выявленный в данной области, дополнительно подтверждает возможность наличия воспалительного или некротического процесса. Для точной диагностики потребуется дальнейшее исследование и клиническое наблюдение, а также анализ возможных причин данных изменений.

Анализ рентгенографии правой стопы в прямой и диагональной проекции: патологических признаков воспаления в кости не обнаружено. Край кости четкий, без признаков разрушения губчатого слоя или пятнистого остеопороза. У внутреннего края дистального отдела пятой плюсневой кости наблюдается периостальная мозоль с утолщением кортикального слоя.

Головка пятой плюсневой кости отсутствует, фрагмент основания пятого пальца также недоступен. Видны следы свистового канала с наружной стороны пятипалого сустава, четкий ход не прослеживается. В пятом плюснефаланговом суставе имеется разгибательная контрактура. Уплотнение мягких тканей под поверхностью по наружной стороне правой стопы. Признаки остеомиелита отсутствуют.

Рентгенограммы можно скачать по следующей ссылке: https://trauma.ru/x2/2224/. Специалист Харламов А.В.

Описание рентгенограммы правой стопы в прямой и косой проекции и прицельный мягкий снимок на зону воспаления: достоверных признаков воспаления в кости не выявлено: краи кости, прилегающие к свищу с четким краем, без разрушения губчатой кости и пятнистого остеопороза. Отсутствует атеросклероз мелких артерий стопы (что характерно для диабетической стопы). По внутреннему краю дистальной части 5 плюсневой кости периостальная мозоль толщиной на 23 поперечника кости с уплотнением кортикального слоя. Головка 5 плюсневой кости отсутствует, фрагмент основания оф 5 пальца отсутствует. Видны следы свища с наружней стороны 5 пф сустава, четко ход не визуализируется. Рентгенограммы можно скачать по ссылке https://trauma.ru/x2/2224/

Врач-травматолог-ортопед и рентгенолог Дидковский Александр Валерьевич — круглосуточный диспетчер компании МосРентген Центр, телефон: 8-495-22-555-6-8.

Что значит отек костного мозга?

Губчатая ткань (трабекулярная структура) состоит из рыхлых полосок и перегородок, в промежутках которых находится костный мозг, отвечающий за кроветворение и иммунные реакции в организме человека. Отек губчатой ткани сопровождается образованием экссудата в трабекуларных пластинках. Уровень жидкости может увеличиваться до 20% (при норме в 10%).

На МРТ изображается трабекулярный отек позвоночника (пораженная область отмечена красным).

Существуют три типа гипергидратации костного мозга в зависимости от характера течения:

• вазогенная – из-за увеличения проницаемости или повреждения стенок капилляров происходит накопление жидкости в межклеточном пространстве;
• интерстициальная – экссудат вызывает увеличение объема коллагеновых волокон;
• цитотоксическая – наблюдается увеличение клеток костного мозга (остеоцитов, остеобластов, остеокластов).

На ранних стадиях процесс протекает бессимптомно. При отсутствии лечения патология негативно влияет на состояние и функциональность костного мозга. На фоне развития отека наблюдают прогрессирование аутоиммунных заболеваний (ревматоидный артрит). Нарушение функции кроветворения заключается в уменьшении продуцирования форменных элементов:

• эритроциты;
• моноциты;
• лимфоциты.

При длительном процессе у пациента возникают следующие симптомы:

• кровотечения из носа;
• появление синяков и гематом без видимых причин;
• анемия.

Развитие отека костного мозга приводит к увеличению объема губчатого вещества, что вызывает отек тела позвонка. Эти изменения могут передаваться на соседние ткани, включая нервные волокна и субарахноидальное пространство.

Деформация позвонка способна вызывать стеноз канала и сжатие спинного мозга, что приводит к патологическим изменениям в нервной ткани. Отек спинного мозга сопровождается клиническими симптомами, характер которых зависит от места поражения. Чем выше размещен очаг, тем серьезнее могут быть последствия.

Наиболее выраженные симптомы наблюдаются при поражении шейного отдела позвоночника. При неблагоприятном течении возможно летальное завершение.

Подозрение на наличие трабекулярного отека позвонков и спинномозгового канала возникает при наличии:

• постоянной ноющей боли в спине, усиливающейся при физических нагрузках;
• парестезий и параличей конечностей;
• беспричинных нарушений в работе дыхательной и сердечно-сосудистой систем;
• дискомфорта при мочеиспускании и дефекации (при локализации процесса в области копчика);
• частых судорог;
• проблем с функциями мочеполовой системы.

Особенностью клинической картины при отеке губчатого вещества позвонка является локализация болевого импульса выше точки поражения. Причина заключается в сдавлении расположенных рядом спинальных корешков измененными тканями.

Перелом тела позвонка и признаки отека костного мозга (отмечены стрелками).

Кроме болевого синдрома, сжатие нервных структур может вызывать нарушения работы внутренних органов грудной и брюшной полостей, а также малого таза.

Причины отека костного мозга

Повреждения губчатой ткани происходят чаще всего из-за травм спины (падения, ушибы, ранения и т.д.). При повреждении тела позвонка могут возникнуть:

• разрушение костных структур;
• повреждение лимфатических и кровеносных сосудов;
• выделение жидкости экссудата в область губчатой ткани.

Наблюдающиеся при этом отеки называют первичными. Процесс может распространяться на паравертебральные ткани (мышцы, сухожилия, связки, синовиальные оболочки).

Вторичные отеки костного мозга могут быть вызваны патологиями в окружающих тканях:

• инфекционные заболевания (спондилит, остеомиелит, туберкулез позвоночника);
• воспалительные процессы в суставных элементах при остеоартрите;
• аллергические реакции;
• доброкачественные и злокачественные новообразования;
• хирургические вмешательства на позвоночнике;
• эндокринные заболевания и патологические состояния, связанные с нарушением клеточного метаболизма;
• дегенеративно-дистрофические заболевания (остеохондроз, грыжи, деформирующий артроз и т.д.)

Воспалительные процессы в костной ткани позвонка повышают проницаемость капилляров губчатой структуры и приводят к активному выделению экссудата в межклеточное пространство. Опасны заболевания с образованием множественных гнойных очагов, которые способствуют увеличению отечности окружающих тканей.

При наличии онкологического процесса в области позвонка наблюдается разрушение трабекул, а перифокальный отек локализуется в области костного мозга. Злокачественные опухоли могут повреждать кровеносные сосуды, увеличивая объем жидкости в губчатом веществе.

На МРТ метастазы, а также признаки перифокального отека костного мозга.

Дегенеративно-дистрофические патологические процессы воздействуют на структуру позвонков, снижают трофику тканей и провоцируют асептическое воспаление костей и хрящей. В результате возможны развитие субарахноидального и трабекулярного отеков.

Гипергидратация костного мозга в большинстве случаев является защитным механизмом при поражении губчатого вещества. Для эффективного лечения патологии необходимо выяснить причину патологии и устранить повреждающий фактор.

Отек костного мозга, что покажет МРТ позвоночника?

Вследствие накопления жидкости в костной ткани тела позвонков их размеры увеличиваются, принимая раздувшуюся форму. Если они становятся настолько крупными, что начинают давить на спинной мозг, возникают неврологические проявления, а на изображениях фиксируются структурные изменения спинномозговых корешков и самого спинного мозга. Это очень критично и может привести к:

• двигательным и чувствительным нарушениям в нижних конечностях, если поражен поясничный отдел, а также нарушениям в области малых тазовых органов (затруднения при мочеиспускании, дефекации и половые расстройства);
• в случае повреждения шейного отдела позвоночника возможны нарушения иннервации рук (изменения чувствительности, ограничение движений). При значительном отеке спинного мозга сжатие может происходить не только в области шеи, что вызывает нарушение кровообращения в вышележащих отделах. Могут добавляться нарушения зрения, головные боли, менингеальные симптомы, рвота и повышение внутричерепного давления из-за отека и сжатия нервов и мозговых оболочек. В продолговатом мозге расположены жизненно важные центры дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Их вовлечение в патологический процесс может привести к смертельному исходу.

Отек спинного мозга, нервов и мозговых оболочек проявляется повышением интенсивности сигнала по сравнению с здоровыми тканями. При гидроцефалии наблюдается расширение желудочков мозга.

Как выглядит отек костного мозга на МРТ?

На МРТ, в случае отека костной ткани, фиксируется гиперинтенсивность костного мозга. Это явление впервые описал Уилсон в 1988 году, назвав его отеком костного мозга. Некоторые исследуют его как начальную, обратимую стадию остеонекроза. Обычно это определение используется как клинико-радиологический синдром для уточнения основного диагноза.

И только при исключении всех возможных других патологий ставят диагноз отек костного мозга. Для дифференциальной диагностики назначают МСКТ с контрастом, МРТ с контрастом, рентген, определение онкомаркеров в крови, ревматоидного фактора, пункцию с последующей биопсией костного мозга.

После установления диагноза разрабатывается схема лечения.

МРТ – единственное исследование, способное выявить отек костного мозга в позвоночнике. На изображениях видно состояние соседних мягких тканей – нервов, связок, мышц, сосудов, а Визуализируются грыжи на ранних этапах. Эта информация имеет значительное значение для выбора адекватного лечения: может потребоваться срочная операция, антибиотики, гормональные препараты, венотоники, диуретики, бисфосфонаты, препараты кальция, ингибиторы простагландина, витамин D и ношение корсета. Клинически многие болезни проявляются болью в спине, но лечение различается. МРТ помогает определить правильное направление терапевтических методов.

Причины

Причинные факторы могут быть разнообразными. Чаще всего дискомфорт локализуется у первой плюсневой головки, следующим по частоте местом боли является область под второй плюсневой костью [5][9][10].

Факторы, способные вызвать чрезмерное давление:

• участие в активных мероприятиях без соответствующей обуви и/или ортопедических средств;
• пожилой возраст, так как подушечка стопы имеет склонность к истончению, тем самым повышая чувствительность к давлению и дискомфорту;
• нарушения в длине плюсневых костей;
• в большинстве случаев это связано с деформацией стопы и щиколотки;
• проблемы с походкой;
• морфологические характеристики стопы (например, удлинение кости, выступающей в нижнюю часть стопы);
• укорочение ахиллова сухожилия.

Подвиды

• первичная метатарзалгия связана с симптомами, возникающими вследствие врожденных аномалий анатомии пациента, что ведет к перегрузке пораженной плюсневой кости [11];
• вторичная метатарзалгия может быть спровоцирована системными заболеваниями, такими как артрит плюснефалангового сустава.

• Ятрогенная метатарзалгия может возникнуть в результате неудачной реконструктивной операции.

1. Метатарзалгия обычно связана с несоответствием суставных поверхностей и изменениями в биомеханике ноги, что может приводить к:

• подвывихам суставов,
• разрывам мягких тканей сгибателей (фиброзно-хрящевая структура, расположенная на подошвенной стороне головок небольших плюсневых костей и играющая роль сесамовидного механизма для каждого малого сустава стопы [12]),
• усилению болевых ощущений в процессе средней фазы стойки и движения при ходьбе, когда вес тела смещается на переднюю часть стопы [13],
• капсулярному импинджменту,
• разрушению суставного хряща (остеоартриту),
• компрессии синовиальной оболочки с минимальным, если вообще присутствует, отеком (остеоартритный синовит),
• подвывиху плюснефалангового сустава, который может быть следствием хронической воспалительной артропатии, включая ревматоидный артрит (РА),
• болям в области плюснефалангового сустава, которые проявляются в виде тяжести и скованности утром,
• потере плюсневой жировой подушки, которая обычно смягчает нагрузку между плюсневыми костями и межпальцевыми нервами во время ходьбы, что может привести к межпальцевой невралгии или неврому Мортона,
• развитию адвентициальных мозолей и бурс для компенсации потери амортизации.
• Ревматоидные узелки, расположенные под или рядом с подошвенными головками плюсневых костей, могут усугублять болевые ощущения. Чаще всего страдает 2-й плюснефаланговый сустав.
• Недостаточная функция первого луча (1-я клиновидная и 1-я плюсневая) чаще всего вызвана чрезмерной пронацией (нога поворачивается внутрь, а задняя часть стопы – наружу), что может привести к капсулиту и деформации пальца.
• Гиперактивность мышц передней части голени у пациентов с деформацией pes cavus (высокий свод) и укороченным ахилловым сухожилием (эквинус), приводит к подвывихам в дорсальных суставах и повышенному давлению на метатарзальные головки, что вызывает болевые ощущения [3].

1. Болезненные ощущения в плюснефаланговом суставе также могут быть следствием функционального hallux limitus.

• Это ограничивает как активные, так и пассивные движения в 1-м плюснефаланговом суставе.
• У пациентов часто имеют место нарушения пронации стопы, что приводит к подъему 1-го луча и опусканию медиальной продольной дуги во время нагрузки.
• Из-за подъема 1-го луча проксимальная фаланга большого пальца не может свободно располагаться на головке 1-й плюсневой кости, что приводит к защемлению в дорсальном суставе, остеоартритным изменениям и потере подвижности, что со временем может вызвать болевые ощущения.

1. Еще одной причиной болей в 1-м плюснефаланговом суставе из-за ограничения движения является прямая травма с последующим стенозом сгибателя бедра, чаще всего наблюдаемая в тарзальном туннеле. При хронической боли сустав может утратить подвижность вследствие артроза (hallux rigidus), что становится крайне неудобным.
2. Острый артрит может развиваться как вторичное проявление системных заболеваний, таких как подагра, РА и спондилоартропатия [3].

Причины отека костного мозга

• травмы — переломы, ушибы костей, повреждения связок;
• артропатии — дегенеративные, дисметаболические и аутоиммунные заболевания суставов, такие как подагра, ревматоидный артрит и т.д.;
• локальные нарушения кровообращения;
• воспалительные заболевания структур опорно-двигательного аппарата;
• онкологические заболевания — злокачественные новообразования, метастазы в кости и доброкачественные образования, такие как гигантоклеточные опухоли, хондробластома и остеоид-остеома;
• нейропатическая артропатия.

Если установить причину отека не удается, речь идет о идиопатической форме. К факторам риска относятся заболевания почек и сердца, сопряженные с задержкой жидкости в организме.

Симптомы отека костного мозга

Клиника обусловлена основной причиной и локализацией очага. Начальная стадия не имеет выраженной симптоматики, а отек костной ткани позвоночника можно диагностировать исключительно на МРТ. Самый распространенный симптом — боль. Она локализуется в области очага, может носить характер острой или хронической.

Первичный отек костного мозга появляется после травмы, когда жидкость проникает из поврежденных сосудов, вторичный — следствие патологий позвоночника.

Существуют различные виды отеков:

• трабекулярный, возникающий при разрушении позвонков;
• субхондральный, связанный с разрушением хрящевой ткани;
• реактивный, который рассматривается как ответ на травму или операцию;
• асептический (небактериальный), который обнаруживается при спондилодисците и связан с дегенеративно-дистрофическими изменениями в костях;
• инфекционный, вызванный размножением патогенных микроорганизмов — бактерий, вирусов и грибов, реже — гельминтов и простейших.

Диагностика

МРТ считается «золотым стандартом» в диагностике отека костного мозга. Данная методика безопасна для пациента и позволяет детально изучить все структуры пораженного участка. В некоторых случаях может понадобиться денситометрия костей для выявления снижения плотности костной ткани в пораженной области.

Рентгенография, КТ, биопсия используются врачами в качестве вспомогательных диагностических методов. Они нужны для уточнения причина развития вторичного отека костного мозга.

Методы лечения

Для облегчения состояния пациентов врачи назначают комплексную терапию, направленную на снятие симптомов и лечение основного заболевания.

В зависимости от причины отека костного мозга, пациенту могут быть предписаны препараты различных групп:

• нестероидные противовоспалительные средства;
• анальгетики;
• витаминно-минеральные комплексы;
• антигельминтные;
• противотуберкулёзные;
• диуретики;
• кроверазжижающие;
• антибактериальные;
• глюкокортикоиды и прочие.

Важно ограничить физическую активность пораженной области. Если отек костного мозга локализуется в нижней конечности, пациенту рекомендуется использовать костыли или ходунки для передвижения.

Медикаментозное лечение дополняется физиотерапией и массажем. Для предотвращения атрофии мышц и ограничения подвижности суставов пациенту рекомендуется лечебная физкультура. Длительность терапии зависит от первоначальной болезни и обычно составляет от 6 до 24 месяцев.

Отек костного мозга в большинстве случаев имеет позитивный прогноз. Хирургическое вмешательство рассматривается лишь в сложных ситуациях, например, когда скопившаяся жидкость начинает сжимать спинной мозг. При своевременном обращении к врачу и соблюдении рекомендаций возможно успешно справиться с патологией консервативными методами.

Компания «Пациент менеджмент» на протяжении многих лет занимается организацией индивидуального медицинского обслуживания высокого качества.

На протяжении многих лет работы мы собрали статистику по ведущим зарубежным медицинским учреждениям и можем рекомендовать пациентам только те клиники, которые обеспечат максимально эффективную помощь в лечении отека костного мозга.