Пункция спинного мозга при ВИЧ-инфекции: как она помогает диагностировать инсульт

Пункция из спинного мозга у пациента с ВИЧ-инфекцией может быть необходима для диагностики инсульта, особенно если есть подозрение на инфекционные или воспалительные процессы, связанные с ВИЧ. Вирус может вызывать различные неврологические осложнения, и анализ ликвора поможет исключить или подтвердить их.

Важным аспектом является следующее: у пациентов с ВИЧ есть повышенный риск развития неврологических заболеваний, поэтому тщательная диагностика и мониторинг состояния пациента необходимы для выбора адекватной терапии и улучшения прогноза.

Прямое воздействие ВИЧ на мозг приводит к подострому гигантоклеточному энцефалиту с наличием участков демиелинизации. В мозговой ткани могут обнаруживаться моноциты, содержащие высокую концентрацию вируса, которые мигрируют из периферической крови. Эти клетки имеют склонность объединяться, образуя гигантские многоядерные структуры с изобилием вирусного материала, что и дало название данному виду энцефалита. Интересно, что клинические проявления могут существенно отличаться поSeverity от степени патоморфологических изменений. У многих пациентов с явно выраженной ВИЧ-ассоциированной деменцией могут наблюдаться лишь незначительные изменения, такие как «побледнение» миелина и чуть выраженный центральный астроглиоз.

Симптоматика первичного поражения нервной системы у пациентов с ВИЧ-инфекцией:

Симптомы первичного поражения нервной системы при ВИЧ разделяются на несколько категорий.

ВИЧ-ассоциированный познавательно-двигательный комплекс. В этот комплекс нарушений, обозначаемый ранее как СПИД-деменция, сейчас включают три заболевания – ВИЧ-ассоциированную деменцию, ВИЧ-ассоциированную миелопатию и ВИЧ-ассоциированные минимальные познавательно-двигательные расстройства.

ВИЧ-ассоциированная деменция. Пациенты с такими расстройствами в основном страдают от ухудшения когнитивных функций.

У этих больных наблюдаются проявления слабоумия (деменции) субкортикального типа, которое характеризуется замедлением психомоторных процессов, невнимательностью, снижением памяти, нарушением процессов анализа информации, что затрудняет работу и повседневную жизнь больных. Чаще это проявляется забывчивостью, медлительностью, снижением концентрации внимания, затруднениями при счете и чтении.

У них может наблюдаться апатия и снижение мотивации. В редких случаях заболевание может проявляться аффективными расстройствами (психозом) или судорогами. Во время неврологического осмотра врачи фиксируют тремор, замедление быстрых движений, шаткость, атаксию, повышенный мышечный тонус, общую гиперрефлексию и признаки орального автоматизма.

На начальных стадиях деменция выявляется лишь с помощью нейропсихологических тестов, однако в дальнейшем она может быстро прогрессировать до тяжелой формы. Данный клинический синдром наблюдается у 8–16% пациентов с СПИДом, но по данным аутопсий этот процент возрастает до 66%. В 3,3% случаев деменция может представлять собой первый признак ВИЧ-инфекции.

ВИЧ-ассоциированная миелопатия. В этом случае преобладают двигательные нарушения, главным образом в нижних конечностях, связанные с повреждением спинного мозга (вакуольная миелопатия). Значительно снижается сила в ногах, наблюдается спастическое увеличение мышечного тонуса и атаксия.

Часто также фиксируются нарушения когнитивной сферы, хотя основные жалобы касаются именно слабости в ногах и нарушений походки. Двигательные расстройства могут затрагивать как нижние, так и верхние конечности, возможны нарушения чувствительности проводникового типа.

Миелопатия но сит скорее диффузный , чем сегментарны й хара ктер, по этому, как прав ило, не отмечается «уровня» двигательных и чувствительных расстройств. Характерно отсутствие болей. В цереброспинальной жидкости отмечаются неспецифические изменения в виде плеоцитоза, повышение содержания общего белка, возможно выявление ВИЧ. Распространение миелопатии среди больных СПИДом достигает 20%.

ВИЧ-ассоциированные минимальные когнитивно-двигательные расстройства. Этот синдром имеет наименее выраженные симптомы. Клинические проявления и изменения в нейропсихологических тестах аналогичны тем, которые наблюдаются при деменции, но гораздо менее выражены. Часто фиксируется забывчивость, замедление мыслительных процессов, сниженная концентрация внимания, нарушения походки, а иногда неловкость в руках и изменение личности с уменьшением мотивации.

Диагностика Первичного поражения нервной системы при ВИЧ-инфекции:

На начальных стадиях заболевания деменция определяется лишь с помощью специфических нейропсихологических тестов. В дальнейшем, при наличии иммунодефицита, клиническая картина становится достаточно характерной для выставления точного диагноза. Дополнительные исследования выявляют симптомы подострого энцефалита. При проведении КТ и МРТ выявляется атрофия мозга с расширением борозд и желудочков. На МРТ также заметны дополнительные очаги с усилением сигнала в белом веществе мозга, что свидетельствует о локальной демиелинизации. Анализы цереброспинальной жидкости не специфичны и могут показывать небольшой плеоцитоз, незначительное повышение белка и увеличение уровня иммуноглобулинов класса С.

Другие поражения ЦНС, связанные с ВИЧ-инфекцией. У детей первичное поражение ЦНС часто является наиболее ранним симптомом ВИЧ-инфекции и обозначается как прогрессирующая ВИЧ-ассоциированная энцефалопатия детей. Для этого заболевания характерны задержка развития, мышечная гипертония, микроцефалия и кальцификация базальных ганглиев.

Почти у всех пациентов с ВИЧ-инфекцией в разной мере можно наблюдать симптомы острого асептического менингита, который возникает сразу после инфицирования и, скорее всего, связан с аутоиммунными реакциями на антигены вируса. Этот серозный менингит проявляется симптомами острого воспаления оболочек, среди которых умеренные проявления общего и менингеального синдромов, иногда наблюдается и поражение черепных нервов. Обычно клинические симптомы регрессируют самостоятельно через 1-4 недели.

ВИЧ-ассоциированные симптомы поражения периферической нервной системы. У больных СПИДом часто наблюдаются воспалительные полинейропатии в виде подострой мультифокальной множественной полиневропатии или множественных невритов с преимущественным поражением нижних конечностей. В этиологии этих нарушений, помимо ВИЧ, возможно роль вирусов рода Herpesvirus. Реже встречаются тяжелая форма подострой сенсомоторной полиневропатии или быстро развивающиеся периферические параличи при преимущественно моторных полиневропатиях. Наиболее часто ВИЧ-инфекция сопровождается дистальными полиневропатиями с преобладанием чувствительных нарушений в виде парестезии и дизестезий преимущественно в области свода стопы и пальцев ног, иногда с легкой слабостью и снижением коленных рефлексов.

ВИЧ-инфекция может также сопровождаться миопатическим синдромом. Для этого состояния характерно подострое развитие проксимальной мышечной слабости, сопровождающейся миалгиями, увеличением утомляемости мышц и повышением уровня креатинкиназы в сыворотке крови. Изменения на ЭМГ напоминают те, что наблюдаются при полиомиозитах, а при биопсии мышц выявляются дегенерация и регенерация миофибрилл, а Воспаление периваскулярного и интерстициального характера.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Сорокоумов B.А., Шулешова Н.В., Голиков К.В., Мацкевич О.Р., Пономарева А.Ю

Диагностика и лечение интериктальной тревоги у детей. Основные вопросы диагностики и терапии первичного и вторичного нейроСПИДа. Кейс «Энцефалит Кожевникова-Расмуссена». Описание клинического случая. Поражение нервной системы при СПИДе. Не можете найти нужную информацию? Воспользуйтесь сервисом подбора литературы.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Differential diagnosis of cerebral insult and HIV-encephalitis in young population

В современной клинической неврологии все чаще возникают случаи ВИЧ-инфекции у молодых пациентов. У некоторых из них поражение ЦНС на стадии СПИДа может проявляться в виде ВИЧ-энцефалита с сосудистым типом клинического течения.

Differential diagnosis presents an actual problem because the earlier the pathology is diagnosed, the easier is the choice of therapy and the better are the results.

В качестве примера описывается случай молодой женщины с ВИЧ-энцефалитом.

Операции при травмах позволяют улучшить результаты лечения, сократить сроки госпитализации и инвалидизации пациентов с травмами позвоночника и спинного мозга.

1. Учуров, О. Н. Стратегия и тактика хирургического лечения повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника / О. Н. Учуров, Д. Е. Яриков, А. В. Басков // Вопр. нейрохирургии. -2004. — № 2. — С. 17-25.

2. Щедренок, В. В. Травма позвоночника и спинного мозга / В. В. Щедренок и др. — СПб. : ФГУ РНХИ им. проф. А. Л. Поленова, 2008. — С. 87-117.

3. Корнилов, Н. В. Травматология и ортопедия : руководство для врачей. Т. 4 / Н. В. Корнилов, Э. Г. Грязнухин. — СПб. : Гиппократ, 2006. — 624 с.

4. Кузнецова, Л. Г. Хирургические методы в лечении переломов грудного и поясничного отделов позвоночника / Л. Г. Кузнецова, Э. А. Рамих // Материалы конф. «Актуальные вопросы вертебрологии». — Л., 1988. — С. 25-34.

5. Langrana, N. A. Acute thoracolumbar burst fractures: a new view of loading mechanisms / N. A. Langrana и др. // Spine. — 2002. — Vol. 27. — № 5. — С. 498-508.

М. М. Беков, А. В. Верещако, Д. Е. Законцырин,

А. Н. Ефимов, В. А. Лобоца, Г. М. Семенов

Хирургический метод в лечении травм грудного и смежных отделов позвоночника и спинного мозга

Обсуждаются результаты хирургического лечения травм позвоночника и спинного мозга в грудном и смежных отделах в острый период. У пациентов с неврологическим дефицитом компрессионно-ишемического происхождения выполнялась задняя транспедикулярная фиксация. Пациенты были распределены по группам в зависимости от тактики хирургического вмешательства: 1) задняя транспедикулярная фиксация; 2) задняя транспедикулярная фиксация с ламинэктомией; 3) задняя транспедикулярная фиксация с переднебоковой декомпрессией и заменой тела трансплантатом. При анализе результатов лечения через 1,5 месяца было выявлено, что наиболее высокие показатели восстановления нарушений чувствительности и роста мышечной силы наблюдались у пациентов, прошедших заднюю транспедикулярную фиксацию с переднебоковой декомпрессией и заменой тела трансплантатом. Таким образом, данная хирургическая стратегия является наиболее эффективной в остром периоде травмы позвоночника и спинного мозга.

M. М. Bekov, А. V. Vereshchako, D. E. Zakondyrin, А. N. Efímov, V. A. Loboda, G. M. Semenov

Хирургическое лечение травм в грудном и соседних отделах позвоночника и в области спинного мозга.

The article presents the results of surgical management of traumas of the spine and the spinal cord in the thoracic and adjacent areas during the acute period. Posterotranspedicular fixation was performed in patients with neurologic deficiency because of compression ischemia. The patients were divided into three groups according to the surgery strategy: 1) posterotranspedicular fixation without additional surgical procedures; 2) posterotranspedicular fixation with laminectomy; 3) posterotranspedicular fixation with anteriolateral decompression with replacement of the vertebra body by a transplant. Analysis of the surgical intervention results 1.5 months later showed that the 3d group patients demonstrated regression of sensitivity disorders and stable increase of the muscular strength. The above-mentioned surgical strategy has proved to be most effective in acute period of the spine and the spinal cord traumas.

Ключевые слова: хирургическое лечение, травмы позвоночника и спинного мозга.

В. А. Сорокоумов, Н. В. Шулешова, К. В. Голиков, О. Р. Мацкевич, А. Ю. Пономарева

К ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОГО НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ И ВИЧ-ЭНЦЕФАЛИТА У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА (с описанием собственного наблюдения)

Кафедра неврологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова; СПб ГУЗ ГМПБ №2

Инсульты у лиц молодого возраста, как правило, требуют проведения сложного дифференциального диагно-

за между сосудистым, инфекционным и аутоиммунным поражением мозга.

Наиболее часто наблюдаются кардиоэмболические инсульты при патологиях сердца, инсульты, возникающие в результате диссекции сосудов, при аномалиях сосудистой структуры и антифосфолипидном синдроме. Реже фиксируются атеросклеротические изменения сосудов у лиц с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, ожирением и гипертонией.

ВИЧ-инфекция — вирусное заболевание, характеризующееся прогрессирующей деструкцией иммунной системы с развитием синдрома приобретенного иммунодефицита. ВИЧ поражает клетки, несущие СD4-рецепторы, которые имеют Т-лимфоциты, а также глиальные клетки мозга — астроциты, олигодендроциты, эндотелиальные клетки сосудистых сплетений оболочек головного и спинного мозга и эпендимы желудочков. Согласно литературным данным, до 70 % ВИЧ-инфицированных пациентов имеют различные неврологические симптомы, развивающиеся на разных стадиях заболевания. В 1/3 случаев неврологические симптомы будут первым проявлением, а другие симптомы ВИЧ выявляются позднее. Пораже-

Поражения нервной системы при ВИЧ и СПИД могут быть как первичного, так и вторичного характера. При первичном поражении развиваются ВИЧ-энцефалопатия, ВИЧ-менингит, васкулярный нейро-СПИД, рассматриваемый как инсульт, вакуолярные миелопатии, воспалительные полинейропатии, симметричная сенсорная энцефаломиелопатия. Вторичное поражение включает оппортунистические инфекции, такие как токсоплазмозный энцефалит, первичная лимфома, криптококковый менингит, герпетический энцефалит, цитомегаловирусный энцефалит, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия.

Приводим наблюдение молодой пациентки с ВИЧ-энцефалитом, клинически развивавшимся похожим на полушарный ишемический инсульт.

Пациентка Т., 38 лет, была госпитализирована в Отделение торакальной хирургии ГМПБ N° 2 28.11.08 с диагнозом «внебольничная пневмония?». Согласно анамнезу, в течение последних двух лет она периодически болела простудами, которые сопровождались сухим кашлем и субфебрильной температурой, лечилась амбулаторно с назначением антибиотиков с положительным эффектом.

Страдает артериальной гипертензией с 25 лет, описывая три гипертонических криза с повышением АД до 220/110 мм рт. ст., принимала гипотензивные препараты нерегулярно. С 1998 года при осмотре глазного дна фиксируется ангиопатия сетчатки. Имеет избыточный вес (ожирение 2 степени). У неё есть 16-летняя дочь, не замужем, ведет нерегулярную половую жизнь (информации о партнере нет).

12.11.2008 появился сухой кашель, субфебрильная температура; лечилась амбулаторно, получала сумам ед, затем амоксиклав без эффекта. С 20-21.11.08 появилось онемение в первом пальце правой кисти, которое в течение недели распространилось на всю руку. По данным рентгенографии легких при поступлении данных за пневмонию не получено.

Пациентка, обращаясь с жалобами на онемение правой руки, была обследована неврологом. Для постановки точного диагноза была проведена компьютерная томография головного мозга, в ходе которой обнаружили участок с пониженной плотностью в левом базальном ганглии, распространяющийся на внутреннюю капсулу. Заключение: признаки ишемического инсульта.

Больная была переведена в Отделение сосудистой неврологии, где выполнена люмбальная пункция. Анализ СМЖ: белок — 1,82, цитоз — 159/3 (лимфоциты 127), ПЦР ликвора и крови к вирусам герпеса 1 и 2 типа, вирусу Эпштейн-Барр, цитомегаловирусу, микоплазме, токсоп-лазме, к микобактерии туберкулеза — отрицательны, посевы СМЖ и крови роста не дали. При повторном исследовании крови на наличие антител к токсоплазме и вирусам герпеса 1 и 2 типа получены положительные результаты. При проведении КТ в динамике с внутривенным контрастированием сохранялась зона пониженной плотности сигнала, накопления контрастного вещества не получено (рис. 1).

В клиническом анализе крови отмечались повышенные значения СОЭ до 42-58 мм/ч и нарастающая лимфопения (25-7 %). ЭЭГ продемонстрировала эпилептиформную активность в виде двусторонних синхронных вспышек, зарегистрированных в области теменно-затылочных долей, преимущественно слева. Эхокардиография без отклонений. Дуплексное сканирование БЦА не выявило патологий. На протяжении первой недели нахождения в сосудистом неврологическом отделении, несмотря на терапию антибиотиками, наблюдалось непрекращающееся ухудшение состояния.

Рис. 1. КТ головного мозга в аксиальной проекции (дальнейшие описания в тексте)

Рис. 2. МРТ головного мозга, Т1-ВИ, аксиальная проекция

Рис. 3. МРТ головного мозга, режим Т2-ВИ, коронарная проекция

(ципрофлоксацин, амоксиклав, амикацин, линдацин), противовирусную (ацикловир), противоотечную (дек-сон, преднизолон), противогрибковую (нистатин, флу-коназол) терапию, терапию сульфаниламидами (бисеп-тол), состояние больной прогрессивно ухудшалось: нарастала слабость в правых конечностях, сохранялась фебрильная температура. Неврологический статус: слегка заторможена, на вопросы отвечает замедленно, сглажена правая носогубная складка, язык отклоняется вправо, глубокий правосторонний гемипарез, знак Ба-бинского справа, правосторонняя гемигипестезия всех видов. Была проведена МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием, где выявлено образование таламической области слева, 3,05×3,21×4,38 см, в Т2-ВИ дает низкий сигнал в центре и повышенный в виде широкого кольца по периферии за счет отека, в Т1-ВИ оно гипоинтенсивно в центре и изоинтенсивно с мозговым веществом по периферии. В мозговом веществе

Рис. 4. МРТ головного мозга с контрастированием, режим Т1-ВИ, аксиальная проекция

В полушариях справа и слева в височных областях были обнаружены мелкие гиперинтенсивные очаги на Т2-ВИ, 0,77 см справа и 0,36 см слева. Межполушарная щель на уровне третьего желудочка сместилась вправо на 0,7 см. При контрастном усилении с использованием 15 мл омнискана наблюдается кольцевое усиление как по периферии, так и по центру, с кольцом, соответствующим некротизированному остальному объему, не накапливающему контрастный препарат. Также отмечено усиление метастатического очага в правой височной зоне. Заключение: МР-картина опухолевого процесса в левом полушарии с центральным парамедианным расположением, приведшая к смещению центральных структур и метастазированию. При повторном обследовании МРТ предполагается

Рис. 5. МРТ головного мозга, Т2-ВИ, сагиттальная проекция

Рис. 6. КТ легких и грудной клетки

всего, картина соответствует энцефалиту с абсцедиро-ванием (рис. 2-5).

Также было проведено исследование крови на онкомаркеры: уровень ферритина составил 808,34 нг/мл (при норме 16,4-323), СЕА — 3,8 нг/мл (0,0-5,0), СА-12-5 — 15,23 Ед/мл (0,0-35,00), СА-15-3 — 116,9 Ед/мл (0,0-31,3). Компьютерная томография легких показала двусторонние интерстициальные изменения (Рис. 6). Вирусологическая лаборатория больницы имени Боткина подтвердила диагноз СПИДа: СПИД Аг-Ат-ВИЧ ИФА: положительный — 0,267 по 4,631, СПИД Аг-Ат Комбо Эбботт: положительный — 1.00 по 408,92. Уровень Т-хелперов — 82 клетки (при норме 550) (Рис. 6).

К четвертой неделе нахождения в отделении у пациентки наросли явления дыхательной недостаточности, пациентка была переведена в отделение реанимации 27.12.08, начата ИВЛ. Однако несмотря на проводимую интенсивную терапию, больная скончалась 30.12.08 на фоне явлений нарастающей дыхательной недостаточности.

Посмертный диагноз: основной: ВИЧ-инфекция на стадии СПИДа, ВИЧ-энцефалит, подозрение на токсоплазмоз, пневмоцистная пневмония; осложнения: острая легочная недостаточность от 30.12.08; сопутствующие заболевания: гипертония II степени, артериальная гипертензия III степени, риск ССО III; ожирение III степени.

Трудностью диагностики ВИЧ-энцефалита в нашем наблюдении явились данные КТ головного мозга с заключением о наличии очага ишемии в бассейне левой средней мозговой артерии, что в определенной степени подтверждалось данными анамнеза (гипертоническая болезнь с кризовым течением, ангиопатия сетчатки, ожирение) и подострым течением заболевания, что возможно при нарастающем тромбозе мозговых сосудов. Можно ли было сомневаться в диагнозе ОНМК?

Клиническая симптоматика, неврологический статус и данные КТ на начальном этапе заболевания не вызывали сомнений в диагнозе острое нарушение мозгового кровообращения. Тем не менее, наблюдаемая динамика болезни (постепенное нарастание неврологических симптомов в течение трех недель и температурная реакция) оказалась нетипичной для сосудистых поражений головного мозга. Сомнения относительно диагноза ОНМК подтвердились после проведения МРТ, которое выявило объемный процесс в области левого таламуса и правой височной доли, требующий дифференциации между онкологическим и инфекционным заболеванием.

Усложнила диагностику отрицательная реакция ПЦР на ликвор и кровь к разнообразным вирусным и бактериальным инфекциям, включая туберкулез; неоднозначные результаты КТ и МРТ, показывающие объемное поражение в области левого зрительного бугра с аналогичными меньшими очагами в обоих полушариях, а также положительный анализ на онкомаркер (Фер

ритин), который увеличивается при раке легкого или печени. Поздно были получены положительные результаты тестов на ВИЧ из вирусологической лаборатории.

При retrospectivном анализе случая явные признаки начального иммунодефицита наблюдались у пациента при поступлении в стационар (частые «острые бронхиты», длительное использование антибактериальной терапии на протяжении последних двух лет, фебрильная температура), изменения в анализах крови, такие как повышение СОЭ, нарастание лимфопении, отсутствие лейкоцитоза и сдвига нейтрофильного состава в лейкоцитарной формуле, признаки серозного менингита в ликворе, недостаток эффекта от проводимой этиопатогенетической и симптоматической терапии. Установить диагноз иммунодефицитного состояния удалось только при значительном прогрессировании основного патологического процесса, что выражалось в ежедневной фебрильной температуре и отсутствии эффекта от антибактериальной, противовирусной и симптоматической терапии, а также терапии антипиретиками. Окончательный диагноз был установлен на основании данных вирусологических исследований, анализов крови, ликвора и нейровизуализации. В данной ситуации КТ головного мозга в динамике оказалось неинформативным, и лишь проведение МРТ с контрастированием средствами позволило установить диагноз энцефалита.

Таким образом, при обследовании лиц молодого возраста с подозрением на инсульт необходимо иметь настороженность в отношении наличия первичного или вторичного иммунодефицита, учитывать указания на сопутствующую патологию, в том числе верхних дыхательных путей в анамнезе, динамику развития неврологических симптомов и данные лабораторных методов исследования, отсутствие наиболее часто встречающихся причин инсульта в виде сердечно-сосудистой патологии, нарушения ритма сердца, инфаркта миокарда и пороков сердца, а также резистентность к проводимой терапии. В тех случаях, когда у молодых лиц развивается подострое поражение головного мозга, необходимо проводить раннюю МРТ-диагностику в дополнение к КТ-исследованию для определения характера поражения.

1. Евтушенко, С. К. Нейроспид как одна из наиболее актуальных проблем современной неврологии / С. К. Евтушенко, И. Н. Деревянко // Практикующему неврологу. — 2006. — № 5 (9).

2. Евтушенко, А. С. Классификация поражений нервной системы у ВИЧ-инфицированных и при синдроме приобретенного иммунодефицита / А. С. Евтушенко, И. Н. Деревянко // Нейроиммунология. — 2001. — Т. 2. — С. 49.

3. Калашникова, Л. А. Ишемический инсульт в молодом возрасте : роль антифосфолипидных антител / Л. А. Калашникова // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2004. — Т. 10. — № 4. — С. 8-12.

4. Калашникова, Л. А. Расслаивающая гематома (диссекция) стенки ВСА и нарушения мозгового кровообращения / Л. А. Калашникова, А. С. Кадыков, Л. А. Добрынина // Неврологический журнал. — 2000. — Т. 6. — С. 9.

5. Кадыков, А. С. Инсульт в молодом возрасте / А. С. Кадыков, Л. А. Калашникова, Н. В. Шахпаронова // Вестник практ. неврол. -1996. — № 2. — С. 5-7.

В. А. Сорокоумов, Н. В. Шулешова, К. В. Голиков, О. Р. Мацкевич, А. Ю. Пономарева

Дифференциальная диагностика острого нарушения мозгового кровообращения и ВИЧ-энцефалита у молодежи (с описанием собственного наблюдения)

В клинической практике невролога все чаще встречаются больные молодого возраста с ВИЧ-инфекцией, у которых на стадии СПИДа поражение ЦНС может дебютировать ВИЧ-энцефалитом с сосудистым типом течения. Проведение дифференциального диагноза является актуальнейшей проблемой, так как более ранняя постановка правильного диагноза влияет на подбор терапии и исход. Приводим пример наблюдения молодой женщины с ВИЧ-энцефалитом.

V. A. Sorokoumov, N. V. Shuleshova, K. V. Golikov, O. R. Matskevich, A. Yu. Ponomareva

Differential diagnosis of cerebral insult and HIV-encepha-litis in young population

В настоящее время клиническая неврология все чаще сталкивается с инфекцией ВИЧ у молодых пациентов. У некоторых из них поражения ЦНС на стадии СПИДа могут проявляться как ВИЧ-энцефалит с сосудистым типом клинического течения. Дифференциальная диагностика представляет собой актуальную проблему, поскольку чем раньше будет установлен диагноз, тем легче будет выбрать терапию и тем лучше будут результаты. В качестве примера мы описываем случай с молодой женщиной с ВИЧ-энцефалитом.

Ключевые слова: церебральный инсульт, энцефалит.

Д. Е. Зайцев, Е. Р. Баранцевич, С. К. Хоршев

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ИНТЕРИКТАЛЬНОЙ ТРЕВОГИ У ДЕТЕЙ

Детская городская больница № 19 имени К. А. Раухфуса; кафедра нервных болезней Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова; Научно-исследовательский психоневрологический институт имени В. М. Бехтерева

Тревожность и панические атаки относятся к сопутствующим психическим состояниям, часто встречающимся у пациентов с эпилепсией [2]. Психические расстройства тревожного спектра классифицируются по времени появления относительно припадков: перииктальные, иктальные и интериктальные.

Иктальные симптомы представляют собой клинические проявления самого припадка. Перииктальные симптомы появляются либо до (преиктальные), либо после (постиктальные) приступа, а также могут быть заметными как до, так и после. Интериктальные симптомы проявляются независимо от припадков [8].

Существуют некоторые эпилептические синдромы, при которых инте-риктальные нарушения психического и когнитивного характера могут сопутствовать внезапному началу эпилепсии и ослабевать и/или терять силу при устранении эпилепсии. Данные психические нарушения являются проявлениями параиктального процесса [9]. К таким нарушениям относятся тревога и другие нарушения настроения. Тревога и расстройства настроения являются наиболее частыми коморбидными психическими нарушениями у взрослых пациентов с эпилепсией. Исследования,

Исследования, проведенные на таких пациентах, показали, что частота тревожных состояний у этой группы колеблется от 15 до 25 % [4, 6]. Известно, что постиктальные симптомы тревоги или паники могут различаться по степени выраженности, продолжительности и реакции на лечение интериктальных симптомов [9].

Различные формы тревожных расстройств (генерализированное тревожное, паническое, обсессив-но-компульсивное и посттравматическое стрессовое) могут проявляться интериктально теми же клиническими проявлениями, которые наблюдаются у пациентов без эпилепсии. Иктальный страх, или паника, являются самыми распространенными психическими иктальными симптомами [12].

Они могут быть единственными или доминирующими клиническими проявлениями простого фокального припадка (в виде ауры) или начальным симптомом сложного фокального припадка, отражающим эпилептический процесс, обычно локализованный в медиальном (медио-базальном) участке височной доли. В соответствии с имеющимися данными, у взрослых данный психический симптом встречается в 25 % всех обследованных с указанной латерализацией патологического очага, 60 % из них представляют страх или панику, а 20 % — симптомы депрессии [12].

Интериктальные панические атаки включают эпизоды продолжительностью от 15 до 20 минут, иногда они могут затягиваться на несколько часов. Во время интериктального панического приступа чувство страха или паники проявляется очень сильно (ощущение «нависшего рока») и сопровождается множеством вегетативных симптомов, таких как тахикардия, чрезмерное потоотделение и одышка [1, 11]. Пациенты, испытывающие панические атаки, связанные с приступами, также могут страдать от интериктальных панических атак, что отмечается приблизительно у 25 % пациентов с эпилепсией [10]. Более того, наличие иктального страха предрасполагает к более высокой вероятности возникновения интериктального тревожного расстройства [10]. Часто интериктальное тревожное расстройство наблюдается одновременно с расстройствами настроения. Это проявляется как инте-

Противопоказания

Запрещено взятие люмбальной пункции при объемных образованиях задней черепной ямки или височной доли головного мозга. В таких ситуациях забор даже небольшого количества ликвора может вызвать дислокацию мозговых структур и стать причиной ущемления ствола мозга в большом затылочном отверстии, что влечет за собой немедленный летальный исход.

Также запрещено проводить лумбальную пункцию, если у пациента имеются гнойно-воспалительные изменения на коже, мягких тканях или в области позвоночника в месте прокола.

Относительными противопоказаниями являются выраженные деформации позвоночника (сколиоз, кифосколиоз и пр.), так как при этом возрастает риск осложнений.

С осторожностью назначают пункцию пациентам с нарушениями свертываемости крови, а также тем, кто принимает медикаменты, влияющие на реологию крови (антикоагулянты, антиагреганты, нестероидные противовоспалительные препараты).

Люмбальную пункцию при наличии опухолей головного мозга следует проводить только в экстренных случаях, так как существует высокий риск смещения мозговых структур.

Этап подготовки

Процедура люмбальной пункции требует предварительной подготовки. В первую очередь, пациенту назначаются общеклинические и биохимические анализы крови и мочи, обязательно определяется состояние свертывающей системы крови. Проводят осмотр и пальпацию поясничного отдела позвоночника. Чтобы выявить возможные деформации, которые могут препятствовать проведению прокола.

Необходимо сообщить врачу о всех медикаментах, которые вы употребляете в настоящее время или применяли недавно. Особенно важно упомянуть лекарства, оказывающие влияние на свертываемость крови, такие как аспирин, варфарин, клопидогрель, гепарин, а также другие антикоагулянты и нестероидные противовоспалительные препараты.

Также нужно сообщить доктору о возможной аллергии на медикаменты, в том числе на анестетики и контрастные вещества, о перенесенных недавно острых заболеваниях, о наличии хронических недугов, так как некоторые из них могут быть противопоказанием к проведению исследования. Все женщины детородного возраста должны сообщить врачу о возможной беременности.

Перед проведением пункции спинного мозга пациент обязан получить консультацию врача.

Кушать нельзя за 12 часов до лечения, а пить воду – за 4 часа до процедуры.

Риски, связанные с поясничным проколом

После забора спинномозговой жидкости место прокола обрабатывается 4% раствором коллоксилина, разведенным в смеси этанола и диэтилового эфира, и заклеивается стерильной ватой. В течение 2 часов пациент должен находиться в лежачем положении (строго лицом вниз) под наблюдением врача, проводившего пункцию. Больному запрещено вставать со стола или кушетки, переворачиваться на спину, приподнимать верхнюю часть туловища, свешивать ноги. В некоторых учреждениях постельный режим назначается на 24 часа, но в клиниках Европы такой подход считается нецелесообразным и неоправданным, и больного отпускают домой уже через 3-4 часа после прокола.

Обезболивание во время люмбальной пункции

Какие могут быть побочные эффекты?

Нормальными побочными эффектами, не указывающими на нарушение техники пунктирования или какие-либо осложнения, являются:

• головные боли;
• повышенная утомляемость;
• головокружения;
• тошнота и рвота;
• болезненные ощущения в месте прокола и в других областях спины;
• проблемы с мочеиспусканием и дефекацией.

Перечисленные симптомы могут входить в состав постпункционного синдрома, проявляясь в течение 7-15 часов (иногда до 1-3 дней) из-за раздражения оболочек спинного мозга. Наиболее ярко выраженные побочные эффекты наблюдаются у пациентов с неустойчивой нервной системой и неврологическими расстройствами.

Осложнения после пункции

Важно! Если головные боли и другие тревожные признаки, появившиеся непосредственно после поясничной пункции, не проходят в течение 72 часов или усиливается спустя сутки после прокола, необходимо сразу обратиться в больницу и исключить возможные осложнения.

Риск осложнений

Хотя осложнения после проведения пункции спинного мозга случаются довольно редко, они все же могут возникать. К ним относятся:

• эпидуральная гематома;
• парез, парестезия или паралич нижних конечностей;
• кровоизлияние в подпаутинное пространство;
• повреждение надкостницы позвонков или связок и мышц позвоночного столба;
• острый остеомиелит поясничных позвонков, возникающий из-за не соблюдения асептики;
• кровотечения;
• эпидермоидная киста.

Наиболее распространенные осложнения после люмбальной пункции

Существуют случаи, когда в результате повреждения межпозвонковых дисков во время введения иглы развивались межпозвоночные грыжи. Поэтому для выполнения процедуры следует использовать только тонкие иглы длиной до 8,7 см и мандреном не больше 22 G.

Чтобы минимизировать риск осложнений, важно соблюдать правила поведения во время процедуры: не двигаться, стараться максимально расслабить спинную мускулатуру и следовать рекомендациям медицинского персонала. После пункции необходимо придерживаться бережного режима, избегая повышенных физических нагрузок, наклонов, резких движений и подъема тяжестей. Алкоголь следует полностью исключить, особенно при наличии симптомов постпункционного синдрома, до тех пор, пока состояние не стабилизируется.

Расшифровка результатов

В норме цереброспинальная жидкость имеет умеренную вязкость, прозрачную и бесцветную структуру. Еще до проведения анализа врач оценивает внешний вид ликвора, наличие в нем примесей (например, крови), консистенцию жидкости и скорость ее вытекания. В норме ликвор должен выделяться со скоростью от 20 до 60 капель в минуту. Отклонение от этих показателей может указывать на воспалительные процессы, опухолевые заболевания или метаболические нарушения (например, лейкодистрофию).

Нормальные значения анализа ликвора

Нормальные показатели цереброспинальной жидкости и возможные отклонения

Помутнение ликвора указывает на повышенное количество лейкоцитов, а темно-желтый цвет может свидетельствовать о возможных метастазах при раке кожи.

Видео – Спинномозговая пункция

Пункция спинного мозга является эффективной процедурой, объединяющей медицинскую диагностику и лечение, с высокой точностью и информативностью при подозрении на различные патологии центральной нервной системы. В настоящее время накоплен значительный опыт в проведении таких манипуляций, что свело риск осложнений к минимуму. Не стоит опасаться поясничного прокола, так как все манипуляции выполняются под местной анестезией, и пациент не ощущает боли, за исключением легкого дискомфорта от укола.