Шестипалость у новорожденного: возможные синдромы и связь с аортой сердца

У младенца, у которого при рождении наблюдается шесть пальцев на руке и аномалии в строении аорты, может быть подозрение на синдром Мерфии, также известный как синдром «полидактилии с аортальным стенозом». Эта патология может быть связана с различными генетическими нарушениями, которые влияют на развитие конечностей и сердечно-сосудистой системы.

Важно провести полноценное медицинское обследование для уточнения диагноза и определения плана лечения. Такие аномалии требуют наблюдения и потенциальной коррекции в зависимости от тяжести состояния, чтобы обеспечить наилучшие условия для развития ребенка.

Клинические проявления синдрома Тернера включают крыловидные кожные складки на шее, искривления голеней, широкую грудную клетку, короткую шею и низкое расположение волос.

Также наблюдаются врожденные пороки сердца, включая коарктацию аорты, двухстворчатый аортальный клапан и стеноз аорты. Примерно 32% новорожденных с этим синдромом имеют какие-либо сердечные аномалии. Наиболее распространенными дефектами являются коарктация и стеноз аорты. В период новорожденности около 20% детей не выживают. В 21% случаев встречается гипоплазия левого сердца и атрезия аортального клапана.

Согласно исследованиям D. Prandstraller и соавторов (1999), сердечная патология наблюдается в 20% случаев. Это может быть частичная аномалия вен легкого (3%), аортальный стеноз или недостаточность (5%), коарктация аорты (4,4%) и двухстворчатый аортальный клапан (14,7%).

Синдром трисомии-18

У детей определяются низкий вес при рождении (менее 2000 г), долихоцефалия, узкие носовые ходы, маленькая челюсть, гипоплазия гениталий, пупочная грыжа, суставные контрактуры.

К наиболее распространенным порокам, связанным с данным синдромом, относятся дефекты межжелудочковой перегородки у всех пациентов, аномалии трикуспидального клапана (80%), аномалии легочного клапана (70%), изменения аортального клапана (68%), пороки митрального клапана (66%), а также изменения более чем одного клапана (93%) и сосудистого конуса (98%).

Изменения в атриовентрикулярных и полулунных клапанах могут проявляться увеличенной толщиной, миксоматозными наслоениями, удлинением хорды или гипоплазией/отсутствием папиллярных мышц. Утверждается, что изменения клапанов обусловлены избытком хромосомного материала, который характерен для всех трисомий. R. J. Moene и коллеги выявили у новорожденного с трисомией-18 дефект межжелудочковой перегородки и отсутствие аорты. Более 90% пациентов с трисомией-18 имеют врожденные сердца.

СИНДРОМ ХОЛТА-ОРАМА. ОПИСАНИЕ ДВУХ КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ

Цель: продемонстрировать клиническое течение и результаты терапии синдрома Холта-Орама.

Синдром Холта-Орама (предсердно-пальцевая дисплазия, синдром «рука-сердце») впервые был описан M.Holt и S.Oram в 1960 году. Частота его проявления в популяции неизвестна. Соотношение полов при этом синдроме составляет 1:1. Наследование имеет аутосомно-доминантный характер с различной экспрессивностью. Минимальные диагностические проявления: пороки развития верхних конечностей и врожденные кардиодисплазии.

В 85% случаев при данном синдроме выявляются врожденные пороки сердца: дефект межпредсердной перегородки (наиболее часто), дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток, коартация аорты, стеноз легочной артерии. Часто имеется пролапс митрального клапана.

С рождения у пациентов могут наблюдаться аритмии и нарушения проводимости сердца. Пороки развития верхних конечностей могут варьироваться от аномалий пальцев и гипоплазии лучевой кости до фокомелии. К ним относятся поворот лопатки в сторону аксилярной линии грудной клетки, расширение наружного конца ключицы, аномальная форма клювовидного отростка лопатки, изменение формы ладьевидной кости, а также заболевания, затрагивающие большого пальца с недостаточным противопоставлением, синдактилия, клинодактилия и воронкообразная грудная клетка.

В редких случаях описываются другие проявления изменения эмбриогенеза, такие как гипертелоризм, отсутствие большой грудной мышцы или расщелина неба. Биохимические аномалии могут включать задержку азота, увеличение уровня мочевины в крови. Также может наблюдаться нормохромная анемия или спинальная гипоплазия с признаками псевдо-Фанкони. Уровень интеллекта, как правило, сохраняется. Этиопатогенез синдрома связан с гистодисплазией, нарушениями формирования первичного сердца и верхних конечностей на пятой неделе эмбрионального развития.

Эволюция синдрома заключается в прогрессировании и декомпенсация сердечного порока, развитии нарушений сердечного ритма (СР). Кроме того, отмечается снижение клеточного иммунитета и инфекционные осложнения. Приводим собственные наблюдения клинического течения данного синдрома у двух пациентов.

Один из пациентов, Владислав З., 24 года, находился на лечении в отделении ритмологии и электрокардиостимуляции в клиническом центре при диагнозе: синдром Холта-Орама. У него также была диагностирована врожденная аномалия сердца — слабость бинодальной системы.

Пациент жаловался на усталость, слабость, головные боли и эпизоды головокружения. Синкопальные состояния отсутствовали. Из анамнеза известно, что он родился в результате второй беременности, которая проходила с токсикозом как в первой, так и во второй половине и с патологической прибавкой в весе на завершающем этапе. Первая беременность в 1965 году была прервана из-за болезни матери.

На момент беременности матери было 34 года, профессия — химик-технолог, работала на химическом производстве с профессиональной вредностью (имины, фторорганика). За период беременности мать дважды болела ОРВИ, до беременности в течение 12 лет страдала туберкулезным хориоретинитом. Из-за болезни матери ребенок родился в инфекционной больнице путем кесарева сечения с весом 3050 г, длиной тела 50 см. Через месяц после родов был отмечен систолический шум в области сердца, неправильное развитие пальцев левой кисти.

В шести месяцев ребенок проходил стационарное лечение в инфекционной больнице с диагнозами: ОРЗ, двусторонняя пневмония, подозрение на врожденный порок сердца, гипотрофия 1-2 степени, рахит 1-2 степени, стафилококковый энтерит, лямблиоз кишечника, а Врожденная правосторонняя паховая грыжа и водянка правого яичка. Также у него была фиксирована двусторонняя лучевая косорукость.

Когда ему было 1 год, специалисты отметили отставание в весе и соответствующее психоэмоциональное развитие. В 4 года ему была проведена коррекционная операция из-за врожденного порока развития кистей — трехфалангового большого пальца и клинодактилии на левой руке. Операция заключалась в удалении дополнительной средней фаланги и коррекции клинодактилии. После операции остались гипоплазии мышц тенара и выраженное нарушение супинации костей без рентгенологически определяемого синостоза, а Воронкообразная грудная клетка.

Из анамнеза ребенка известно о частых простудах, скарлатине, краснухе, эпидемическом паротите и хроническом тонзиллите с частыми обострениями, а также постоянном отставании в физическом развитии. В 11 лет он перенес операцию по удалению аппендикса.

На диспансерном учете у кардиоревматолога состоял с рождения. Первая ЭКГ в возрасте 10 мес. — синусовый ритм, брадикардия 105 уд/мин (Р-Р = 570 мс, P-Q = 160 мc), тенденция к отклонению электрической оси сердца вправо. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

В 2,5 года на ЭКГ регистрировалась синусовая брадиаритмия с частотой сердечных сокращений 77 ударов в минуту и незначительное замедление атриовентрикулярной проводимости (P-Q = 180 мс). С 3,5 лет наблюдалась выраженная синусовая брадиаритмия с частотой от 83 до 53 в минуту. В 7 лет была зафиксирована миграция водителя ритма по предсердиям с частотой 46 ударов в минуту.

В 8 лет отмечено развитие изоритмической АВ диссоциации, а в 9 лет впервые был поставлен диагноз синдрома слабости синусового узла (брадикардия 45 уд/мин, постоянная АВ диссоциация и предсердная экстрасистолия). В ходе дальнейшего наблюдения ЭКГ не продемонстрировала значительной динамики.

В возрасте 15 лет после консультации в генетическом центре ребенку был поставлен диагноз: синдром Холта-Орама. При эхокардиографическом исследовании выявлены пролапсы митрального, трикуспидального клапанов и клапана легочной артерии 1 степени.

При рентгенографии грудной клетки в 9 лет было выявлено умеренное усиление легочного рисунка в корневых зонах и расширение сердца поперек за счет всех сегментов (КТ-индикатор = 57 при норме до 50). В 16 лет наблюдалось усиление легочного рисунка из-за гиперволемии, расширение легочного ствола, увеличение правых камер сердца и левого желудочка.

Уже в 22 года при Холтеровском мониторировании были зарегистрированы случаи выраженной синусовой брадиаритмии и изоритмической АВ диссоциации с частотой до 28 ударов в минуту, а также паузы от 1240 до 3338 мс из-за блокады синусового узла 2 степени 2 типа (2:1, 3:1) и остановки синусового узла. За время наблюдения было зафиксировано 3340 пауз (в среднем 182 в час). Также отмечалось отсутствие выскальзывающих комплексов из центров автоматизма второго порядка во время асистолии. Периодически наблюдалась АВ блокада 1 типа (PQ = 240 мс).

При ЧП ЭФИ максимальное ВВФСУ = 1800 мс (норма до 1540 мс), КВВФСУ = 800 мс (норма до 540 мс), антероградное АВ проведение на нижней границе нормы (точка Венкебаха АВ соединения = 130 имп/мин). Постстимуляционные паузы достигали 2200 мс. После введения атропина максимальная частота ритма составила всего 85 в минуту (при норме не менее 105 в мин). Заключение: Синдром слабости синусового узла (СССУ). Формирование синдрома бинодальной слабости.

Пациенту предложили провести операцию по имплантации постоянного электрокардиостимулятора. В отделении ему поставили ПЭКС компании Intermedics «Relay» в режиме DDDR. Импортный физиологический электрокардиостимулятор был выделен для него по указанию Президента РФ.

Пациент заметил улучшение состояния уже на второй день после хирургического вмешательства. Исчезли слабость, вялость и головокружение. Были установлены физиологические параметры стимуляции с удовлетворительными показателями. На контрольном осмотре через три и шесть месяцев после выписки у пациента не было жалоб; он отметил улучшение аппетита, настроения и повышения физической выносливости (по его словам, стал «летать»). В настоящее время он завершил аспирантуру и заканчивает работу над кандидатской диссертацией.

Другой пациент: Катя Б., 6 лет. У девочки проявлялся синдром Холта-Орама с врожденной патологией обеих кистей, недоразвитием лучевых костей, дефектом межпредсердной перегородки, который был прооперирован в 1,5 года, и нарушениями ритма сердца, связанными с синдромом слабости синусового узла (брадикардия, эпизоды изоритмической АВ-диссоциации и замещающего АВ-ритма, АВ-узловая экстрасистолия, отсутствие прироста частоты сердечных сокращений при физической нагрузке и введении атропина).

При суточном мониторировании зарегистрированы перечисленные ранее нарушения ритма, паузы до 3 сек. Девочка малоактивная, жалобы на слабость, головокружения, головные боли, плохой аппетит. Ранний анамнез неизвестен, так как ребенок с рождения находился в детском доме по причине смерти матери. Наследственность отягощена по данному синдрому (страдали мать, родной брат матери и дед по линии матери). С 1,5 лет девочка живет у бабушки.

На основе совокупности данных обследования были определены показания для имплантации искусственного водителя ритма. Девочке установили физиологический однокамерный ПЭКС фирмы Pacesetter «Regency SR» с частотно-адаптивным режимом VVIR. Параметры электростимуляции были удовлетворительными; у девочки улучшился аппетит и уменьшились жалобы. Теперь ей предстоит хирургическая корректировка кистей, для которой не существует противопоказаний со стороны кардиальной патологии.

В заключение следует подчеркнуть, что брадиаритмия у пациентов с синдромом Холта-Орама имеет тенденцию к прогрессирующему ухудшению, с возможным развитием синдрома слабости синусового узла, и своевременная имплантация физиологической системы ПЭКС способствует нормализации клинической картины, гемодинамических параметров и значительно повышает качество жизни.

ЛИТЕРАТУРА

1. Справочник клинических симптомов и синдромов. Под ред. И.Р.Лазовскис. — М., Мед., 1981 г.

2. Козлова С.И., Семанова Е., Демикова Н.С., Блинникова О.Е. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование. Л.:Медицина, 1987. — с. 227-228.

3. Парщикова Л.С., Рейдерман М.И. Синдром Холта-Орама // Ортопедия, травматология. — 1976. — N 10, с. 69-70.

4. Шамшев В.М., Валедова С.С. Случай синдрома Холта — Орама //Клиническая медицина. — 1976. — т. 54, N 11. — с. 118-119.

5. Chang C.H. Holt-Oram Syndrome.//Radiology. — 1967. — v. 88. — p. 479-483.

6. Holt M., Oram S. Familial heart disease with skeletal malformations // Brit. Heart J. — 1960. — N 2. — p. 236.

7. Martin Cl., Badin J., San Juan B., Hehunstere J. Un cas de Syndrome de Holt-Oram // Arch Franc Ped. — 1970. — N 8. — p. 865.

8. Gladstone I.A., Subert V.P. Holt-Oram syndrome: Penetrance of the gene and lack of maternal effect // Clin Genet. — 1982. — V. 21. — p. 99-103.

Российский Научно-Практический рецензируемый журнал ISSN 1561-8641

Классификация синдрома Марфана

Существуют разные проявления заболевания, которые зависят от специфики клинических признаков, связанных с генетическими мутациями.

Существуют две основные клинические формы патологии:

1. Стертая форма болезни. Пациенты данной группы испытывают «везение», так как у них отклонения касаются лишь одной или двух систем организма и проявляются слабо. Они способны вести практически полноценную жизнь, несмотря на наличие болезни.
2. Выраженная форма. В этом случае отмечается поражение трех и более систем организма или существенное нарушение функционирования одной из них.

В зависимости от интенсивности симптомов различают легкие, среднетяжелые и тяжелые формы синдрома Марфана. Тяжелые случаи встречаются значительно реже: по статистике их выявляют примерно у одного на 25–50 тысяч человек.

Ключевую роль в прогнозировании болезни играет характер ее прогрессирования:

• Прогрессирующая форма. Характеризуется постоянным появлением новых симптомов, нарастанием тяжести состояния, а также увеличением рисков серьезных осложнений с возрастом пациента.
• Стабильная форма. Этот тип считаться наиболее благоприятным, так как у таких пациентов проявления синдрома Марфана остаются почти неизменными на протяжении жизни.

Выделяют три разных, но похожих заболевания:

1. Синдром Марфана в стертой форме с подтвержденным положительным результатом генетического теста.
2. Болезнь Марфана с классической клинической картиной и доказанным семейным наследованием.
3. Марфаноподобный синдром, при котором наблюдаются признаки патологии соединительной ткани без наличия генетической мутации.

Обычно первые симптомы заболевания становятся заметными в детском возрасте. В период подросткового возраста можно понять, насколько стремительно развиваются последствия мутации гена FBN1.

Симптомы синдрома Марфана

Выраженность генетических изменений может варьироваться: от легких аномалий соединительной ткани до серьезных нарушений жизненно важных функций организма. То есть видимые проявления болезни у различных пациентов могут существенно отличаться, даже если имеется одинаковый генетический дефект.

Традиционно три основных симптома синдрома Марфана включают: нарушения в строении скелета, смещение хрусталика глаз и расслоение аорты (рис. 2). А системные изменения в соединительной ткани могут вызывать дисфункцию практически всех органов и систем организма.

Костно-мышечная система

Выраженность симптомов поражения опорно-двигательного аппарата зависит от тяжести случая и особенностей организма пациента.

Лица, страдающие синдромом Марфана, как правило, обладают заметно высоким ростом: в семье дети часто длиннее всех. В юном возрасте также заметна незаурядная длина рук: их размах превышает рост тела.

Ярким признаком данного заболевания являются удлиненные и тонкие пальцы, которые называют «пальцами паука» (арахнодактилия) (рис. 3).

Проверить наличие симптома можно с помощью теста большого пальца кисти — у пациентов с арахнодактилией часть большого пальца (дистальная фаланга) выступает за край сжатой в кулак ладони (рис. 4).

Лицо пациентов с синдромом Марфана обычно вытянутое и худощавое, что обусловлено высоким расположением свода неба, а также удлиненным черепом и выраженной худобой.

У таких больных также часто наблюдаются деформации грудной клетки, которые могут проявляться в виде воронкообразной груди (погружение грудины внутрь) или килевидной груди (выступание наружу, рис. 5).

Осанка пациентов с синдромом Марфана в большинстве случаев нарушена. Чаще всего определяются различные степени выраженности сколиоза (отклонение позвоночного столба в сторону) или кифоза (формирование «горба»).

К тому же, у людей с мутацией FBN1 часто наблюдаются:

• плоскостопие;
• избыточная подвижность суставов;
• слабость связок.

У больных синдромом Марфана часто недоразвиты мышцы и практически отсутствует подкожно-жировая ткань. Их движения обычно неуклюжи, они предрасположены к различным травмам.

Кожа

Увеличенный рост и нарушение синтеза белков соединительной ткани приводят к проблемам с кожей у людей, имеющих мутацию гена FBN1. Это выражается в повышенной растяжимости кожи и образовании светлых полос — «растяжек» (стрий).

Зрение

Дефекты гена FBN1 определяют склонность к патологиям зрительной системы. Чаще всего повреждения глаз у пациентов с синдромом Марфана включают в себя:

• выраженная близорукость;
• подвывих хрусталика или его перемещение;
• высокая вероятность внезапной отслойки сетчатки.

Кроме того, у таких пациентов острота зрения может значительно снижаться из-за катаракты или глаукомы, которые обычно развиваются у пожилых, но могут возникать и в раннем возрасте.

Органы дыхания

У людей с синдромом Марфана в легких наблюдается аномальное разрастание соединительной ткани. Это может приводить к сужению бронхов и развитию легочного фиброза. Нередко на фоне генной мутации возникает бронхиальная астма или хроническая обструктивная болезнь легких. Также сочетание генетической аномалии может стать причиной спонтанного пневмоторакса — ситуации, когда воздух проникает в пространство вокруг легких, что вызывает их резкое сжатие.

Желудочно-кишечный тракт

Процессы пищеварения у людей с FBN1 мутацией меняются: нарушается моторика кишечника, появляются патологии желчного пузыря, часто развиваются гастриты, язвенные дефекты, дисбиоз.

Почечный аппарат

У пациентов с синдромом Марфана также часто встречаются аномалии в функции почек: опущение, расширение почечных лоханок, патологическая подвижность органов.

Нервная система и психическая сфера

Хотя большинство больных синдромом Марфана не имеет значимых нарушений в работе головного мозга, иногда наблюдаются некоторые отклонения в нервной системе. Например, расширение соединительной ткани вокруг спинного мозга может вызывать нарушения движений в ногах и неполадки в работе мочевого пузыря и кишечника. У таких пациентов часто развиваются симптомы хронической усталости и астении, а также предрасположенность к депрессиям. Интеллект обычно остается на нормальном уровне, и среди пациентов есть и те, кто обладает высоким уровнем интеллекта.

Сердечно-сосудистая система

Кардиологи выявляют нарушения ритма сердца у людей с синдромом Марфана. У пациентов с этой патологией часто нарушается структура аортального клапана — соединительнотканной перегородки, которая предупреждает обратный ток крови из аорты в сердце. Это приводит к развитию порока сердца — аортальной недостаточности. Также могут развиваться другие пороки сердца, например, пролапс или недостаточность митрального клапана, а на пораженных участках часто развивается инфекционно-воспалительный процесс — бактериальный эндокардит.

Наибольшую опасность представляют изменения в главном кровеносном сосуде организма — аорте. У 65-100% людей с синдромом Марфана существует высокий риск поражения корня аорты (части, ближайшей к сердцу) и восходящей дуги этой артерии. Так как внутренний слой стенок сосуда состоит из соединительной ткани, он подвержен износу, а артериальное давление в аорте выше, чем в остальных сосудах. Это приводит к растяжению сосуда, и возможно образование аневризм или спонтанный разрыв артерии.

Виды и стадии развития синдрома Смита — Лемли — Опица

Степень выраженности заболевания у разных пациентов варьируется от незначительных нарушений в физическом и умственном развитии (например, офисные трудности или проблемы с поведением) до серьезной умственной отсталости и значительных проблем с физическим состоянием.

Синдром делится на две основные категории по тяжести:

• Первый тип. Вызван мутациями, при которых фермент 7-дегидрохолестерол-редуктаза синтезируется, но его активность понижена. Поэтому больные имеют множество, но совместимых с жизнью нарушений.
• Второй тип. Обусловлен мутациями, при которых активность фермента 7-дегидрохолестерол-редуктаза значительно снижена, или он вовсе не синтезируется. Дети, носители синдрома Смита — Лемли — Опица второго типа, как правило, умирают на ранних стадиях жизни.

Осложнения синдрома Смита — Лемли — Опица

У многих пациентов синдром Смита — Лемли — Опица сочетается с симптоматической фокальной эпилепсией, то есть такой, которая возникает из-за поражения головного мозга, ограниченного конкретной зоной.

Также около 20% детей с тяжелыми формами синдрома умирают в течение первого года жизни из-за осложнений, связанных с легкими.