Стоит ли продолжать принимать антибиотики, если боль в желчном пузыре исчезла

Если желчный пузырь перестал болеть, это может свидетельствовать о том, что проблема решилась, однако решение о пить антибиотик должно приниматься только врачом. Антибиотики назначаются при наличии инфекции, и если симптомы утихают, это не всегда означает, что инфекция отсутствует или лечение завершено.

Важно соблюдать рекомендации врача и не прекращать курс антибиотиков без его согласия, так как это может привести к развитию устойчивости бактерий и ухудшению состояния. Если есть сомнения или вопросы по поводу лечения, лучше обсудить их с медицинским специалистом.

Холецистит, представляющий собой воспалительное заболевание желчного пузыря, может быть как острым, так и хроническим. Симптоматика включает в себя боли в правом подреберье, эпизоды тошноты и рвоты, повышение температуры тела, диарею и изменения в лабораторных анализах. Комплексное лечение холецистита включает использование спазмолитиков, противовоспалительных лекарств, средств, способствующих желчевыведению, и антибиотиков.

Применение антибиотиков при холецистите — это важный аспект в помощи пациентам, направленный на уничтожение патогенных микроорганизмов, вызывающих заболевание. В данной статье рассмотрим, какие препараты предпочтительны и каковы их особенности.

Когда необходимы антибиотики?

Антибиотики не всегда являются обязательными в лечении воспаления желчного пузыря. Их назначение происходит индивидуально, с учетом общего состояния пациента, адаптации патогенов к тем или иным препаратам и выраженности клинической картины.

Инфекционные агенты попадают в билиарную систему человека с кровью или лимфой. Они проникают в желчный пузырь, начинают там активный процесс размножения. Патологический процесс в пузыре бывает двух видов:

• калькулезный;
• бескаменный.

Первый тип характеризуется образованием камней, которые могут свободно перемещаться по желчевыводящим путям, повреждая их стенки и усугубляя воспаление. В таких случаях использование антибиотиков становится обязательным, поскольку механическое повреждение в сочетании с инфекцией может приводить к ряду серьезных осложнений, таких как абсцессы, гнойничковые образования, сепсис и даже летальный исход.

Антибактериальные препараты особенно необходимы в следующих случаях:

• изменения в общем анализе крови пациента, включая лейкоцитоз, увеличение СОЭ и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, указывают на выраженный воспалительный процесс;
• значительное увеличение размеров желчного пузыря;
• постоянные боли в правом подреберье;
• температура выше 39°C;
• повторяющаяся рвота наряду с другими признаками воспаления;
• выраженное вздутие живота с болевым симптомом;
• диарея, продолжающаяся более 24 часов.

Не прекращающаяся рвота — это признак, при котором требуется немедленная помощь врача.

Холецистит

Данные материалы предназначены исключительно для медиков и специалистов с высшим медицинским образованием. Они имеют информационно-образовательный характер. Самолечение и самодиагностика могут быть крайне опасны для здоровья. Автор статей не предоставляет медицинских консультаций: клинический фармаколог — врач, работающий только с другими врачами.

Причины заболевания:

• Холецистит чаще всего имеет воспалительный, а не инфекционный характер;
• При наличии инфекции она, как правило, имеет полимикробное происхождение. Основные возбудители включают:
• E. coli
• Klebsiella spp
• Enterobacter spp
• Enterococcus spp
• Анаэробные микроорганизмы обычно играют меньшую роль, если отсутствует билиарно-кишечный анастомоз. В противном случае главенствующее место занимают Clostridium и Bacteroides spp;
• Роль энтерококков и анаэробов не до конца изучена, и для антимикробной терапии обычно не требуется эмпирическое покрытие.

Клинические проявления:

• Камни в желчном пузыре наблюдаются примерно у 3-20% населения, и в более чем 80% случаев их наличие не вызывает никаких симптомов;
• Острый холецистит развивается у 1-3% пациентов с симптомами наличия камней в желчном пузыре, что составляет 3-9% госпитализаций с острыми болями в животе;
• Около 60% случаев острого холецистита отмечаются у женщин, однако у мужчин заболевание обычно протекает в более тяжелой форме;
• Ни один метод — будь то клинические симптомы, физикальное обследование или лабораторная диагностика — не способен однозначно подтвердить диагноз. Наиболее точный результат дают визуальные методы исследования, основанные на анализе совокупности данных;
• Чаще всего причиной является наличие камней в желчном пузыре (90% случаев); акалькулезный холецистит (без камней) чаще проявляется у тяжелобольных пациентов;
• Стена желчного пузыря может некротизироваться (гангренозный холецистит); суперинфекция анаэробами может привести к образованию газовых пузырей как в стенке желчного пузыря, так и в его просвете (эмфизематозный холецистит).

Диагностика:

• Симптомы: тошнота или рвота и боли в правом подреберье (печеночная колика, часто возникающая после употребления жиров) вместе с лихорадкой. Предрасполагающие факторы: женский пол, многоплодная беременность, избыточный вес, недавняя беременность, серповидно-клеточная анемия;
• Раздражение диафрагмы может вызывать боль в правом плече, а болезненные ощущения могут иррадировать в бок;
• Большинство пациентов испытывают симптомы, связанные с наличием камней в желчном пузыре, что ведет к развитию острого холецистита;
• Физикальное обследование: симптом Мэрфи (боль в области желчного пузыря) не совсем чувствителен, но обладает высокой специфичностью;
• Симптом мышечного напряжения более специфичен для перитонита. Могут также наблюдаться угнетенные кишечные звуки и ощущение тяжести в правом подреберье;
• Желтуха или гипербилирубинемия встречаются не часто, но могут указывать на холедохолитиаз или синдром Мирицци;
• Лабораторные исследования: может наблюдаться повышение количества лейкоцитов, а Возможный рост щелочной фосфатазы, билирубина и трансаминаз; иногда увеличение уровня амилазы;
• Ультразвуковое исследование живота — метод выбора. Чувствительность подходит к 98%, а негативная предсказательная ценность — к 95%;
• Гепатобилиарная сцинтиграфия, показывающая отсутствие визуализации желчного пузыря при нормальном изображении печени и желчных протоков, почти всегда указывает на закупорку пузырного протока; это подтверждает клинический диагноз острого холецистита с чувствительностью 80-90%;
• Гепатобилиарная сцинтиграфия менее специфична для акалькулезного холецистита. Ультразвуковое исследование и чрезкожная холецистостомия играют важную роль в диагностике.

Лечение:

• Острый холецистит, как правило, представляет собой воспалительный процесс без инфекции; тем не менее, антимикробная терапия должна назначаться сразу. Если в течение 24 часов не обнаруживаются признаки инфекции, возможно отмена антимикробной терапии;
• Непрекращающаяся лихорадка или болезненность после холецистэктомии могут указывать на осложненное течение, и тогда курс антимикробной терапии следует продлить. Обычно он продолжается 4-7 дней вместе с адекватным контролем источника инфекции и клиническим разрешением симптомов;
• Выбор антибиотиков зависит от того, является ли холецистит инфекционным, наличия сопутствующих заболеваний и предыдущей антимикробной терапии (предпочтительные препараты: цефалоспорины, тикарциллин/клавуланат, эртапенем, моксифлоксацин) или от предшествующего антибактериального лечения, недавних операций на ЖКТ, нозокомиальной инфекции или других заболеваний (препараты: пиперациллин/тазобактам, меропенем, имипенем, фторхинолони/метронидазол, цефепим или цефтазидим/метронидазол). Препараты с активностью против анаэробов и энтерококков обычно не требуются;
• При легком или среднем течении заболевания: цефазолин 1-2 г внутривенно каждые 8 часов, цефуроксим 0,75-1,5 г внутривенно каждые 8 часов, цефтриаксон 1-2 г внутривенно один раз в день. Известно, что цефтриаксон влияет на билиарный сладж;
• Фторхинолоны: ципрофлоксацин 400 мг внутривенно каждые 12 часов, левофлоксацин 500 мг внутривенно один раз в день или моксифлоксацин 400 мг внутривенно один раз в день;
• При тяжелом течении, нозокомиальной инфекции или предыдущей антибактериальной терапии: пиперациллина/тазобактам 3,375 г внутривенно каждые 6 часов или 4,5 г внутривенно каждые 8 часов, тикарциллина/клавуланат 3,1 г внутривенно каждые 6 часов;
• Имипенем/циластатин 250-500 мг внутривенно каждые 6-8 часов, эртапенем 1 г внутривенно один раз в день, меропенем 0,5-1 г внутривенно каждые 8 часов или дорипенем 500 мг внутривенно каждые 8 часов;
• Тигециклин 100 мг внутривенно в первую дозу, затем 50 мг внутривенно каждые 12 часов. Может использоваться у пациентов с аллергией на пенициллины; однако выявлен повышенный риск смертности при его применении по сравнению с другими антибиотиками для лечения различных тяжелых инфекций, в том числе и внутриабдоминальных. Поэтому применение препарата должно быть тщательно обдумано.

Хирургическое вмешательство:

• Предпочтение отдается лапароскопической холецистэктомии, если есть возможность; ранняя холецистэктомия (вскоре после поступления пациента) должна проводиться в большинстве случаев, хотя некоторые хирурги настаивают на отсрочке операции;
• Лапароскопическая холецистэктомия считается безопасной для пожилых пациентов, хотя может быть связана с высокой вероятностью необходимости перехода к открытой холецистэктомии и увеличением сроков госпитализации;
• Открытая холецистэктомия применяется, если это необходимо по техническим причинам;
• Чрезкожный дренаж или холецистостомия используются, если хирургическое вмешательство невозможно.

Профилактика для холецистэктомии:

• Применяется всем пациентам перед операцией при остром холецистите;
• Профилактика также показана при плановой холецистэктомии у пациентов с высоким риском (возраст старше 70 лет, отключенный желчный пузырь, обструктивная желтуха и пр.);
• Профилактика также поддерживается многими специалистами при проведении процедуры ЭРХПГ;
• Цефазолин 1-2 г внутривенно за 60 минут до операции.

• В условиях, когда отсутствует инфекция или требуется профилактика, антибиотики не нужны вне операционной.

• Ранние проявления после операции могут быть связаны с воспалительным процессом.
• Поздние признаки и возможные осложнения послеоперационного периода вероятнее всего возникают из-за инфекции.

Дополнительная информация:

• Пациенты, страдающие острым холециститом (в отличие от страдающих почечной коликой), требуют госпитализации и проведения холецистэктомии.
• Примерно 90% всех больных страдают от калькулезного холецистита. Акалькулезный холецистит может иметь различные причины, чаще встречается у женщин и нередко связан с острыми состояниями, такими как травмы.
• Хронический холецистит не требует назначения антибиотиков. Антибиотики профилактируют только в операционной, если существует высокий риск развития инфекции.

Литературные источники:

Нужно ли пить антибиотик если желчный в ходе лечения перестал болеть

Холецистит представляет собой воспаление желчного пузыря, возникающее из-за нарушения оттока желчи в двенадцатиперстную кишку. Жизненно важная роль желчи заключается в расщеплении и усвоении жиров, без нее нормальное пищеварение становится невозможным.

Согласно статистическим данным, каждая четвертая женщина и каждый десятый мужчина в возрасте старше 45 лет в нашей стране страдают от хронического холецистита, хотя у 70% этих пациентов болезнь протекает без явных симптомов. Обычно сильные боли при желчнокаменной болезни проявляются только в случае, когда камни блокируют желчные протоки, а до этого человека ничего не беспокоит, даже если у него есть крупные камни.

Чаще всего холецистит диагностируется у жителей крупных городов. Бешеный ритм жизни, постоянные стрессы, нарушения обмена веществ, неправильное питание, сидячая работа и плохая экология — всё это ведёт к нарушению равновесия между холестерином, вырабатываемым печенью, и желчными кислотами, которые должны его растворить и вывести с желчью в кишечник. Из-за застоя желчи и уменьшения содержания желчных кислот в ней, содержимое желчного пузыря становится вязким, что и является причиной образования в ней камней, представляющих собой комочки холестерина, минеральных солей и билирубина.

Повышенное содержание холестерина в желчи, как правило, происходит при значительном ожирении, когда в рационе питания преобладают углеводы, сахара и животные жиры. Возможность развития желчнокаменной болезни также существует при резком похудении на 4 кг и более за месяц, когда организм, испытывая недостаток питательных веществ, начинает расщеплять подкожный жир для получения энергии, что может приводить к росту уровня холестерина в желчи.

Нормальное строение желчных протоков. Эндоскопическая ретроградная холангиография.

Кроме того, застой желчи часто возникает в моменты значительных изменений гормонального фона у женщин. Это означает, что прием гормональных контрацептивов и роды могут способствовать образованию камней, так как во время беременности отток желчи нарушается на протяжении всех девяти месяцев.

Тем не менее, главным фактором риска развития холецистита у женщин считается наследственность. Предрасположенность к образованию желчных камней передается преимущественно по женской линии: от матери к дочери, затем к внучке. Холецистит часто наблюдается в сочетании с гастритом, билиарной дискинезией, диабетом, подагрой и атеросклерозом, что подчеркивает прямую связь заболевания с общим состоянием здоровья.

Как уже было сказано выше, начало холецистита может быть совершенно бессимптомным. Но когда камни прикрывают протоки, с правой стороны живота под ребрами возникает резкая боль и начинается острый приступ желчной колики, с подъемом температуры и рвотой. При появлении таких симптомов надо сразу вызвать скорую помощь и не отказываться от госпитализации.

Приступ холецистита опасен тем, что может спровоцировать гнойный процесс, что приведет к серьезным осложнениям. Не рекомендуется принимать обезболивающие или желчегонные препараты, а также использовать грелки до прибытия врачей, так как это может серьезно усугубить состояние. В стационаре для удаления интоксикации обязательно провести капельницы, а Ввести спазмолитики и антибиотики с целью снятия боли и воспаления.

Если даже боли в животе во время приступа терпимы, а рвоты и температуры нет, все равно надо об этом сообщить своему лечащему врачу и начать лечение, иначе острый холецистит может перейти в хронический. Чтобы подтвердить диагноз, врач назначит сделать анализ крови и мочи, а также даст направление на УЗИ органов брюшной полости, чтобы определить наличие камней в желчном пузыре и желчном протоке. В некоторых случаях могут назначить дополнительные обследования — холецистографию, лапароскопию, фиброгастродуоденографию и томографию.

На данный момент большинству пациентов, доставленным в больницу с острым приступом холецистита, проводят операцию лапароскопическим методом — через небольшие проколы в животе. Это связано с тем, что разбить камни в желчном пузыре при помощи экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии возможно лишь тогда, когда они мягкие и не превышают 2 см в диаметре. В противном случае проблема может быть решена лишь хирургическим способом.

а — Изображение желчного камня с округлой гиперэхогенной структурой и диаметром 3 мм (тонкая стрелка), полученное при ультразвуковом исследовании. Ультразвуковая тень (толстая стрелка) определяется под желчным пузырем. б,в — Калькулезный холецистит. Утолщенная стенка желчного пузыря (а) (черная стрелка). Желчные камни (б) (белая стрелка). Ультразвуковая тень находится позади камней.

В случае, когда размеры камней в желчном пузыре небольшие, осложнений болезни нет, а сам пациент отказывается от операции, после снятия приступа больному назначают лечение, чтобы не допустить повторных обострений желчнокаменной болезни. Правильное лечение холецистита должно быть комплексным и состоять из следующих этапов:

1. Важно соблюдать диету, избегать жареной, жирной пищи и продуктов с высоким содержанием холестерина. В ежедневный рацион должны входить сырые овощи и фрукты не менее 150-200 г — квашеная капуста, морковь, сельдерей, тыква, кабачки, а также некислые и несладкие фрукты. Кроме соблюдения диеты, следует избегать длительных перерывов в приеме пищи. Рекомендуется есть каждые 3-4 часа, а перед сном выпить стакан кефира, чтобы избежать застоя желчи в ночное время.

2. Обычно больные холециститом, чтобы унять боль, принимают желчегонные препараты. Это большая ошибка, использовать сильные желчегонные лекарства при наличии камней нельзя. Чтобы улучшить отделение желчи, лучше пить отвары трав — пижмы, цветов бессмертника, мяты и кукурузных столбиков с рыльцами. При камнях в желчном пузыре полезно пить свекольный, земляничный или брусничный сок по 100 мл, разбавив наполовину водой, за 30 минут до еды. Они способствуют растворению камней и песка, а также предотвращают образование новых конкрементов.

3. Обязательно следует провести обследование всего организма на наличие эндокринных патологий, таких как диабет, гипотиреоз и гормональные дисфункции. При выявлении таких заболеваний необходимо начинать лечение под контролем медицинского специалиста.

4. Рекомендуется использование ферментативных препаратов для улучшения пищеварения и средств на основе желчных кислот, которые помогают растворять камни при длительном применении.

Учебное видео определения пузырных симптомов при воспалении желчного пузыря

1. Печень при болезни Рандю-Вебера-Ослера — диагностика
2. Артериовенозные мальформации сосудов печени — диагностика
3. Травма печени — диагностика
4. Кисты печени — диагностика
5. Аденома печени — диагностика
6. Гемангиома печени — диагностика
7. Гепатома (первичный гепатоцеллюлярный рак) — диагностика
8. Метастазы опухолей в печень — диагностика
9. Карциноид печени — диагностика
10. Опухоли печени у детей — диагностика

Медикаментозное лечение

Приступ острого холецистита требует срочной госпитализации в хирургическое отделение. На основании результатов обследования врачи решают вопрос о необходимости проведения холецистэктомии. Операция может проводиться в экстренном порядке, через 2–3 дня или через несколько недель, когда пациент пройдет медикаментозная терапия и полное обследование.Лекарственная терапия направлена на уменьшение выраженности холецистита и симптоматическое лечение. Применяются следующие группы препаратов:

• Антибиотики, курс лечения длится 7-10 дней; выбор препарата основывается на результатах посева секрета желчного пузыря, учитываются свойства проникновения препарата в желчь и его накопление;
• Противовоспалительные и обезболивающие средства, спазмолитики.

В 85% случаев острый холецистит протекает без необходимости в хирургическом вмешательстве. Однако у 30% больных в течение первых трех месяцев могут возникнуть рецидивы. Характер болезни определяется составом, размером и формой камней. Мелкие камни с диаметром менее 5 мм могут пройти через желчные протоки в кишечник.

Чаще желчевыводящие пути перекрываются камнями, что служит причиной обострения ЖКБ.Большие камни повреждают головку желчного пузыря, могут привести к появлению пролежней и повреждений слизистой органа. В редких случаях конкременты переходят в двенадцатиперстную кишку и могут вызвать кишечную непроходимость.

Л.П. Ковалева в своей статье «Современные аспекты хронической формы холецистита» поднимает вопрос о применении антибиотиков при остром холецистите. Назначение медикаментов должно проводиться после получения результатов посева желчи и подтверждения наличия инфекции. Употребление антибиотиков и болеутоляющих на начальном этапе приступа может затруднить диагностику симптомов опасных осложнений.

Среди медицины нет единой точки зрения по поводу правильного лечения воспаления желчного пузыря. Одним из спорных вопросов является необходимость назначения холеретических и холекинетических препаратов, которые стимулируют motилитет желчных путей и увеличивают выработку желчи. Эти средства являются основными в терапии хронического холецистита.

В лечении заболевания в период ремиссии врачи могут назначить курс транквилизаторов. Эти препараты активно восстанавливают нервные механизмы, управляющие работой желчного пузыря и желчевыводящих путей. У большинства пациентов, страдающих хроническим холециститом, наблюдаются нарушения эмоциональной сферы, включая повышенную тревожность, бессонницу и предрасположенность к депрессии.

Особенно подобные симптомы выражены у женщин. Отрицательные эмоции и стрессы провоцируют обострение заболевания.В период ремиссии можно лечиться методами фитотерапии, которые направлены на улучшение секреторных функций печени, нормализацию моторики билиарного тракта и снятия воспаления. Терапию можно проводить дома после консультации врача. В амбулаторных условиях возможны физиопроцедуры, которые оказывают болеутоляющее и противовоспалительное действие.

Оперативное лечение

Хронический калькулезный холецистит служит показанием для планового удаления желчного пузыря (холецистэктомии). При возникновении осложнений желчнокаменной болезни может потребоваться экстренная операция. Обычно применяется лапароскопический метод, который выполняется через проколы в области живота. Этот способ имеет меньшие риски осложнений и обеспечивает более короткий восстановительный период. У таких пациентов остаются малозаметные следы, которые заметно отличаются от шрамов после традиционного хирургического вмешательства.

Лапароскопия длится от полутора до двух часов. Уже на вторые, третьи сутки пациент выписывается. Послеоперационный период проходит достаточно легко, может сопровождаться умеренными болями. Осложнения встречаются в 0,1 % случаев. Обычно они связаны с техническими ошибками, неправильно поставленным диагнозом.

Холецистэктомия позволяет полностью излечить холецистит у 60% пациентов.

• Хронический калькулезный холецистит;
• Частые эпизоды печеночной колики;
• Наполовину заполненный камнями желчный пузырь;
• Обструктивная желтуха.

Операция помогает избежать серьезных осложнений, таких как перитонит, острый панкреатит, перфорация желчного пузыря, гангрена и онкология.

Терапия антибиотиками после операции на желчном пузыре не снижает риск возникновения инфекции

Согласно новому исследованию, публиковавшемуся в Журнале Американской Медицинской Ассоциации (JAMA), отсутствие антибиотиков в послеоперационный период у пациентов, перенесших холецистэктомию в связи с острым калькулезным холециститом, не приводило к развитию инфекций.

« Хорошо известно, что терапия антибиотиками повышает затраты на лечение и создает благоприятную почву для размножения мультирезистентных бактерий. В 2010 году во Франции было проведено 37 499 холецистэктомий по причине острого калькулезного холецистита, в 90 % случаев это были I и II стадии заболевания [легкая и средняя]. Мы предполагаем, что такие пациенты действительно не нуждаются в послеоперационной терапии антибиотики (которая обычно назначается курсом в 5 дней), и считаем, что ежегодно можно избегать многих дней лечения антибиотиками», — замечают авторы исследования.

Исследователи подчеркивают, что необходимо сокращать применение ненужных антибиотиков, так как наблюдается растущая резистентность к этим препаратам, что Ведет к высокому уровню заболеваний, вызванных осложнениями от антибиотикотерапии (например, инфекции Clostridium difficile).

Проведенное исследование доказывает отсутствие необходимости применения антибиотиков в послеоперационном периоде у пациентов, перенесших острый калькулезный холецистит.

Острый калькулезный холецистит занимает третье место среди основных причин для экстренного хирургического вмешательства. По данным Science Daily, в США ежегодно выполняется примерно 750 000 операций по удалению желчного пузыря, и у около 20 % пациентов причиной этих операций является острый калькулезный холецистит.

Актуальные вопросы терапии хронического некалькулезного холецистита

Хронический холецистит представляет собой воспалительное заболевание желчного пузыря, которому сопутствуют функциональные нарушения и изменения физико-химических характеристик желчи.

#02/09 Ключевые слова / keywords: Гастроэнтерология, Gastroenterology 2009-02-20 10:15207849 прочтений

Хронический холецистит — это воспалительное заболевание желчного пузыря, сопровождающееся нарушением функций (дискинезиями желчного пузыря и сфинктеров желчевыводящих путей) и изменениями физико-химических свойств желчи (дисхолией).

По данным различных авторов, больные хроническим холециститом составляют 17–19%, в индустриально развитых странах — до 20%.

Классификация

Согласно Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10) выделяют:

К81. Холецистит;К81.0. Острый холецистит;К81.1. Хронический холецистит;К81.8. Другие формы холецистита;К81.9.

Неуточнённый холецистит.

Клиника

Основным клиническим проявлением является болевой синдром, который чаще всего возникает в правом подреберье, но может также ощущаться в области подложечной. Боль может иррадиировать в правую лопатку, ключицу, плечо и имеет ноющий характер; её продолжительность варьирует от нескольких часов до нескольких недель. Иногда развивается острое, схваткообразное ощущение боли в результате обострения воспалительного процесса в желчном пузыре. Увеличение интенсивности боли часто связано с нарушениями в диете, физической активностью, переохлаждением или инфекциями. При обострении болевого симптома могут наблюдаться повышение температуры, тошнота, рвота, отрыжка, диарея или чередование диареи и запоров, вздутие живота и вкусовые ощущения горечи во рту.

Рвота — не обязательный симптом при хроническом бескаменном холецистите и наряду с другими диспепсическими проявлениями (тошнота, горькая отрыжка или постоянный горький привкус) может не только указывать на основное заболевание, но и быть следствием сопутствующих недугов, таких как гастрит, панкреатит, перидуоденит или гепатит. Рвота может содержать желчь, из-за чего её цвета могут быть зелеными или желто-зелеными.

Наблюдаются вялость, раздражительность, нарушение сна. Преходящая желтушная окраска склер и кожных покровов может наблюдаться в связи с затруднением оттока желчи из-за скопления слизи, эпителия или паразитов (в частности, лямблий) в холедохе.

При пальпации живота у пациентов с хроническим холециститом можно выявить ряд специфических симптомов.

Симптом Кера — в области проекции желчного пузыря, расположенной у места пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с краем ложных ребер, появляется болезненность при глубокой пальпации во время вдоха.

Симптом Грекова–Ортнера–Рашбы обозначает болезненные ощущения в ответ на легкое поколачивание ребром кисти по правой реберной дуге.

Симптом Мерфи заключается в том, что ощупывание области желчного пузыря вызывает резкую боль при глубоком вдохе.

Симптом Мюсси — болезненность при надавливании на диафрагмальный нерв между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы справа.

Инструментальные и клинико-биохимические методы исследования

При хроническом холецистите в фазе обострения повышается СОЭ, возрастает количество лейкоцитов со сдвигом формулы влево, эозинофилия.

К рентгенологическим методам относится холеграфия, выполняемая после введения контрастного вещества перорально или внутривенно. На рентгеновских снимках обнаруживаются признаки повреждения желчного пузыря: его удлинение, извитость, неравномерность заполнения пузырного протока, перегибы.

В последние годы использовалась комплексная методика, которая включает не только холеграфию, но и холецистохолангиографию, ультразвуковое и радионуклидное сканирование, компьютерную томографию и лапароскопию. В некоторых случаях, по показаниям, проводят лапароскопическую холецистографию, позволяющую исследовать различные участки желчного пузыря, оценить степень его наполнения, выявить спайки, деформации и состояние стенок.

К неинвазивным методам исследования желчевыводящих путей относят ультразвуковое исследование (УЗИ).

УЗИ является безопасным и не имеет противопоказаний, что позволяет использовать его даже тогда, когда рентгенологические исследования невозможны: в остром периоде заболевания, при аллергии на контрастные вещества, беременности, печеночной недостаточности или обструкции желчных путей. УЗИ помогает не только выявить отсутствие камней, но и оценить сокращательную функцию и состояние стенок желчного пузыря (их утолщение или склероз).

Лечение

Режим

Во время выраженного обострения заболевания больных следует госпитализировать. Если болевой синдром интенсивный, особенно если он возник впервые или осложнён механической желтухой, а также при угрожающих состояниях (деструктивный холецистит), необходимо направить пациента в хирургическую клинику. При легкой форме заболевания лечение можно проводить амбулаторно.

В период обострения больному рекомендуется постельный режим в течение 7–10 дней. Очень важно состояние психоэмоционального комфорта, особенно при гипертонической дискинезии желчевыводящих путей. При гипокинетической дискинезии постельный режим не рекомендуется.

Питание

В фазе обострения в первые 1–2 дня назначается питье теплой жидкости (некрепкий сладкий чай, соки из фруктов и ягод, разведенные водой, отвар шиповника, минеральная вода без газа) небольшими порциями до 6 стаканов в день, несколько сухариков. По мере улучшения состояния назначается в ограниченном количестве протертая пища: слизистые супы (овсяный, рисовый, манный), каши (манная, овсяная, рисовая), кисели, желе, муссы. Далее включается нежирный творог, нежирная отварная рыба, протертое мясо, белые сухари. Пища принимается 5–6 раз в день.

Многие специалисты советуют в период обострения хронического холецистита проводить 1–2 разгрузочных дня. Например:

день творога и кефира;рисово-компотный день;арбузный или виноградный день;день фруктов.

После купирования обострения назначается диета № 5. Она содержит нормальное количество белков (90–100 г); жиров (80–100 г), около 50% жиров составляют растительные масла; углеводов (400 г), энергетическая ценность 2500–2900 ккал.

Кушать следует небольшими порциями (5–6 раз в день), что способствует лучшему оттоку желчи.

При хронических холециститах полезны растительные жиры, масла. Они богаты полиненасыщенными жирными кислотами, фосфолипидами, витамином Е. Полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) (арахидоновая, линолевая) входят в состав клеточных мембран, способствуют нормализации обмена холестерина, участвуют в синтезе простагландинов, которые разжижают желчь, повышают сократительную способность желчного пузыря. Растительные жиры особенно важны при застое желчи.

При гипертонусе желчного пузыря необходимо соблюдать диету, содержащую много магния (пшеничные и гречневые каши, отруби, пшено, хлеб, овощи).

Пациентам с хроническим холециститом не рекомендуется употребление продуктов, раздражающих печень: мясные бульоны, животные жиры (кроме сливочного масла), яичные желтки, острые приправы (уксус, перец, горчица, хрен), жареные и тушеные блюда, выпечка. Запрещены алкогольные напитки и пиво.

Купирование болевого синдрома в периоде обострения

При сильных болях в правом боку, тошноте и повторяющейся рвоте можно применять периферические М-холинолитики: 1 мл 0,1% раствора Атропина сульфата или 1 мл 0,2% раствора Платифиллина подкожно. Эти препараты имеют противорвотное действие и уменьшают секрецию поджелудочной железы, а также подавляют кислотообразование в желудке.

После купирования интенсивных болей препараты могут быть назначены внутрь: Метацин в дозе 0,004–0,006 г, Платифиллин — по 0,005 г на прием. При наличии противопоказаний можно рекомендовать селективный М-холинолитик Гастроцепин внутрь по 50 мг 2–3 раза в день.

Для снятия боли часто назначают миотропные спазмолитические средства: 2 мл 2% раствора Папаверина гидрохлорида, 2 мл 2% раствора Но-шпы подкожно или внутримышечно 2–3 раза в день, 2 мл 0,25% раствора Феникаберана внутримышечно. В начале приступа желчной колики можно использовать 0,005 г Нитроглицерина под язык для облегчения боли.

При невыносимых болях применяют ненаркотические анальгетики: 2 мл 50% раствора Анальгина внутримышечно или внутривенно, вместе с Папаверином, Но-шпой и Димедролом; 5 мл Баралгина внутримышечно, Кеторол, Трамал, Триган-Д, Диклофенак. Если боли не удается облегчить, может потребоваться использование наркотических анальгетиков: 1 мл 1% раствора Промедола внутримышечно. Морфин не рекомендуется, так как он вызывает спазм сфинктера Одди и может мешать оттоку желчи, а также способствовать рвоте. К наркотическим анальгетикам можно добавить 2 мл 0,25% раствора дроперидола, разведенного в 200–300 мл 5% раствора глюкозы при внутривенном капельном введении, а также проводить паранефральные новокаиновые блокады.

При наличии у больного гипотонической дискинезии (монотонные тупые, ноющие боли, ощущение тяжести в правом подреберье) холинолитики и спазмолитики не показаны.

В таких случаях эффективны холекинетики, которые повышают тонус желчного пузыря, способствуя его опорожнению и смягчению болевого синдрома в правом подреберье: растительное масло по 1 столовой ложке трижды в день перед едой, ксилит или сорбит по 15–20 г на 1/2 стакана теплой воды 2–3 раза в день, 25% раствор сульфата магния по 1 столовой ложке 2–3 раза в день перед едой.

С этой же целью применяется синтетический гормональный препарат — холецистокинин октапептид (интраназально по 50–100 мкг), он дает и обезболивающий эффект.

При выраженных болях у пациента с гипотонической дискинезией разумно использовать ненаркотические анальгетики, а затем подключать холекинетики.

Регулировать тонус желчевыводящих путей и оказывать противорвотное действие могут метоклопрамид (Церукал) и домперидон (Мотилиум), которые применяются внутрь или внутримышечно по 10 мг 2–3 раза в день.

Антибактериальная терапия (АБТ) в период обострения

Антибактериальная терапия (АБТ) назначается при наличии подозрений на инфекционную природу заболевания (лихорадка, лейкоцитоз и другие признаки).

Naumnan (1967) назвал свойства «идеального антибиотика» для лечения инфекции желчного пузыря и желчных путей:

препарат хорошо выводится с желчью при пероральном применении (т.е. хорошо проникает в желчь);

он стерилизует желчь и кишечное содержимое, откуда инфекция часто проникает в желчный пузырь, вызывая воспаление;

не разрушается печенью;не обладает гепатотоксичным действием;имеет широкий спектр действия и не разрушается пенициллиназой.

Антибиотики, которые проникают в желчь в высокой концентрации

По данным Я. С. Циммермана, наибольшей концентрации в желчи достигают ампициллин и рифампицин. Это антибиотики широкого спектра действия, они оказывают влияние на большинство возбудителей холецистита.

Ампициллин — это полусинтетический пенициллин, подавляющий активность множества грамотрицательных (например, кишечной палочки, энтерококков, протея) и грамположительных (стафилококков и стрептококков) бактерий. Он хорошо проникает в желчные пути даже при холестазе и назначается внутрь по 0,5 г 4 раза в день или внутримышечно по 0,5–1,0 г каждые 6 часов.

Оксациллин — полусинтетический пенициллин, который в основном имеет бактерицидное действие на грамположительную флору (стафилококки, стрептококки), но не эффективен в отношении большинства грамотрицательных бактерий. В отличие от пенициллина, он действует на стафилококки, вырабатывающие пенициллиназу. Этот препарат хорошо накапливается в желчи и назначается внутрь по 0,5 г 4–6 раз в день до еды или по 0,5 г 4–6 раз в день внутримышечно.

Оксамп (ампициллин + оксациллин) — препарат бактерицидного действия широкого спектра, подавляет активность пенициллиназообразующих стафилококков. Создает в желчи высокую концентрацию. Назначается по 0,5 г 4 раза в день внутрь или в/м.

Рифампицин — полусинтетический антибиотик, обладающий широким спектром бактерицидного действия. Он не разрушается пенициллиназой, но, в отличие от ампициллина, не проникает в желчные пути при застойных состояниях в них. Препарат принимается внутрь по 0,15 г три раза в день.

Эритромицин — антибиотик из группы макролидов, активен в отношении грамположительных бактерий, слабо влияет на грамотрицательные микроорганизмы, создает высокие концентрации в желчи. Назначается по 0,25 г 4 раза в день.

Линкомицин — бактериостатический антибиотик, действующий на грамположительную флору, включая стафилококки, вырабатывающие пенициллиназу, и неэффективный против грамотрицательных бактерий. Его назначают внутрь по 0,5 г три раза в день за 1–2 часа до еды или внутримышечно по 2 мл 30% раствора 2–3 раза в день.

Препараты, которые проникают в желчь в достаточно высоких концентрациях

Пенициллин (бензилпенициллин-натрий) — бактерицидный препарат, активный в отношении грамположительной флоры и некоторых грамотрицательных кокков, на большинство грамотрицательных микроорганизмов не действует. Не активен в отношении пенициллиназообразующих стафилококков. Назначается в/м по 500 000–1 000 000 ЕД 4 раза в сутки.

Феноксиметилпенициллин — применяется внутрь по 0,25 г шесть раз в сутки до еды.

Тетрациклины — обладают бактериостатическим действием как на грамположительную, так и на грамотрицательную флору. Назначаются внутрь по 0,25 г 4 раза в день.

Высокоэффективны полусинтетические производные тетрациклина. Метациклин принимают в капсулах по 0,3 г дважды в день. Доксициклин назначают внутрь в первый день по 0,1 г дважды в день, затем по 0,1 г один раз в день.

Антибиотики из группы цефалоспоринов

Применяются цефалоспорины I поколения — цефалоридин (Цепорин), цефалотин (Кефлин), цефазолин (Кефзол); II поколения — цефалексин (Цепорекс), цефуроксим (Кетоцеф), цефамандол (Мандол); III поколения — цефотаксим (Клафоран), цефтриаксон (Лонгацеф), цефтазидим (Фортум).

Препараты первого поколения эффективно подавляют активность большинства стафилококков, стрептококков и ряд штаммов кишечной палочки и протея.

Цефалоспорины II поколения обладают более широким спектром действия на грамотрицательные бактерии, угнетают резистентные к препаратам I поколения кишечные палочки, различные энтеробактерии.

Цефалоспорины третьего поколения имеют еще более широкий диапазон антимикробной активности, подавляя не только вышеупомянутые микроорганизмы, но также сальмонеллы и шигеллы.

Кефзол вводится внутримышечно или внутривенно в дозе 0,5–1 г каждые 8 часов. Цепорин применяется внутримышечно в дозировке 0,5–1 г каждые 8 часов. Клафоран вводится внутримышечно или внутривенно в количестве 2 г дважды в сутки.

Препараты фторхинолонов

Эти препараты обладают бактерицидными свойствами и эффективным антимикробным действием, хорошо проникают в желчь и применяются при тяжелых инфекциях желчевыводящих путей.

Абактал (пефлоксацин) — назначается внутрь по 0,4 г 2 раза в день во время еды или в/в капельно — 5 мл (0,4 г) в 250 мл 5% раствора глюкозы.

Таривид (офлоксацин) рекомендуется в дозе 0,2 г дважды в день.

Ципролет (ципрофлоксацин) назначается по 0,5 г дважды в день.

Производные нитрофурана

Хлорофиллипт

Это препарат, содержащий смесь хлорофиллов, находящихся в листьях эвкалипта, подавляет грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, в том числе и пенициллиназообразующие стафилококки. Назначается по 20–25 капель 1% спиртового раствора 3 раза в день.

При обострениях хронического холецистита лечение антибактериальными средствами должно продолжаться от 7 до 10 дней.

Кроме того, антибактериальные препараты целесообразно комбинировать с желчегонными средствами, обладающими бактерицидным и противовоспалительным эффектом, такими как Циквалон по 0,1 г 3-4 раза в день перед едой и Никодин по 0,5 г 3-4 раза в день до приема пищи.

При обнаружении в желчи паразитов проводится антипаразитарная терапия. При наличии описторхоза, фасциолеза, клонорхоза наряду с эритромицином или Фуразолидоном назначают Хлоксил (по 2 г в виде порошка в 1/2 стакана молока через каждые 10 мин 3–5 раз в течение 2 дней подряд; проводят 2 курса с интервалами 4–6 месяцев).

При выявлении стронгилоидоза, трихоцефалеза или анкилостомидоза рекомендуется лечение Вермоксом, принимая по 1 таблетке 2–3 раза в день на протяжении 3 дней, с повторным курсом через 2–4 недели. Также можно использовать Комбантрин в дозе 0,25 г один раз в день в течение 3 дней.

При обнаружении лямблий в желчи проводится антилямблиозная терапия одним из следующих препаратов: Фуразолидон по 0,15 г 3–4 раза в день в течение 5–7 дней; Фазижин по 2 г на прием однократно; Трихопол (метронидазол) по 0,25 г 3 раза в день после еды в течение 5–7 дней; Макмирор по 0,4 г 2 раза в день в течение 7 дней.

Использование желчегонных средств

Классификация желчегонных препаратов (Н. П. Скакун, А. Я. Губергриц, 1972):

Препараты, стимулирующие желчеобразовательную функцию печени (т. е. стимулирующие образование печенью желчи) — истинные желчегонные (холеретики):