Обратимость парапареза нижних конечностей при туберкулезе позвоночника зависит от многих факторов, включая стадию заболевания и степень повреждения нервных структур. Если заболевание выявлено на ранней стадии и проводится адекватное лечение, есть шанс на восстановление функций нижних конечностей.
Тем не менее, при значительных повреждениях или запущенных формах туберкулеза, восстановление может быть затруднено или невозможным. Важно своевременно обращаться за медицинской помощью и соблюдать рекомендации специалистов для максимизации шансов на улучшение.
- Обратимость парапареза нижних конечностей зависит от стадии и тяжести туберкулеза позвоночника.
- Раннее выявление и лечение туберкулеза позвоночника могут улучшить прогноз восстановления функций.
- Хирургические вмешательства, такие как декомпрессия нервных корешков, могут способствовать восстановлению.
- Реабилитация и физиотерапия играют ключевую роль в процессе восстановления.
- Нарушения, вызванные туберкулезом, могут иметь долгосрочные последствия, требующие комплексного подхода в лечении.
Дата разработки или пересмотра данного протокола: 2021 год.
Сокращения, применяемые в протоколе:
| GPP | рекомендованная лучшая практика |
| АПО | амбулаторно поликлиническое отделение |
| БСФ | биосоциальные функции |
| ВАШ | визуально-аналоговая шкала |
| ВИЧ | вирус иммунодефицита человека |
| ДС | дневной стационар |
| КС | круглосуточный стационар |
| КТ | компьютерная томография |
| МДК | мультидисциплинарная команда |
| МКФ | международная классификация функционирования |
| МРТ | магнитно-резонансная томография |
| ОДА | опорно-двигательный аппарат |
| УД | уровень доказательности |
| УЗДГ | ультразвуковая диагностика |
| ШРМ | шкала реабилитационной маршрутизации |
| ЭКГ | электрокардиограмма |
| ЭхоКГ | эхокардиограмма |
| ЭхоКГ | эхокардиограмма |
Кому адресован данный протокол: медицинским работникам, занимающимся реабилитацией и физической медициной, а также фтизиатрам, травматологам и ортопедам, врачам общей практики, специалистам многопрофильной группы (узким специалистам) и членам многопрофильной консультационной комиссии.
Категория пациентов:взрослые.
Уровни доказательной базы: Таблица 1
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. |
Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательства:
Обратимость парапареза нижних конечностей при туберкулезе позвоночника является весьма сложной и многогранной темой, требующей внимательного анализа. В первую очередь, важно учитывать, что туберкулез позвоночника, или спондилит, может приводить к серьезным структурным изменениям в позвоночном столбе. Эти изменения, в свою очередь, могут сжимать нервные окончания и спинной мозг, что приводит к развитию парапареза. Однако степень обратимости состояния во многом зависит от того, на каком этапе проводится лечение и как быстро была произведена диагностика заболевания.
Если терапия начата своевременно, и выполнена адекватная хирургическая коррекция (при необходимости), то есть вероятность значительного улучшения функции нижних конечностей. Являясь инфекционным заболеванием, туберкулез поддается антибиотикотерапии, что позволяет устранить инфекционный процесс в позвоночнике и остановить его дальнейшее разрушительное воздействие. В таких случаях восстановление функций нижних конечностей возможно, хотя и не гарантировано на 100%. Параллельно с медикаментозным лечением необходима реабилитация, включая физиотерапию и специальные упражнения для поддержания мышечного тонуса и улучшения кровообращения.
Тем не менее, в случаях поздней диагностики и отсутствия лечения, парапарез может стать необратимым. Это связано с тем, что длительное давление на нервные волокна может вызывать необратимые изменения в нервной ткани. Кроме того, возникновение сопутствующих заболеваний, таких как туберкулезный остеомиелит или деформация позвоночника, может усугубить ситуацию. Таким образом, для достижения положительных результатов крайне важно обращение к специалистам при первых признаках заболевания и соблюдение всех рекомендаций по лечению и реабилитации.
Классы рекомендаций: Класс I — эффективность диагностического метода или лечения признана и подтверждена; Класс II — имеются неоднозначные данные и мнения относительно эффективности; Класс II a — имеются доказательства о пользе лечения; Класс II b — полезность менее явна; Класс III — данные показывают, что лечение не приносит пользы или даже может быть вредным;
Лечение
СПОСОБЫ И ПРОЦЕДУРЫ РЕАБИЛИТАЦИИ
- полное или частичное восстановление функций пораженного органа или системы с компенсацией утрат;
- корректировка нарушений функций опорно-двигательной системы;
- устранение контрактур суставов;
- повышение мышечного тонуса;
- восстановление неврологических функций, улучшение работы конечностей;
- адаптация пациента к ежедневным и рабочим физическим нагрузкам;
- предотвращение инвалидизации и интеграция пациента в общество;
- оптимизация качества жизни;
- психологическая поддержка и реабилитация.
- острые инфекционные болезни;
- злокачественные опухоли;
- недостаточность дыхательной функции III степени и выше (кроме пульмонологической реабилитации);
- лихорадка неясной этиологии;
- обострение заболеваний, требующих специализированной помощи, например, тяжелые метаболические расстройства (сахарный диабет, микседема, тиреотоксикоз и пр.), устойчивая функциональная недостаточность печени или поджелудочной железы;
- инфекционные болезни, передающиеся половым путем (сифилис, гонорея, трихомоноз и другие);
- гнойные и заразные заболевания кожи (чесотка, грибковые инфекции и пр.);
- осложненные нарушения сердечного ритма, сердечная недостаточность по IV функциональному классу согласно классификации NYHA;
- тяжелая интоксикация при гнойных заболеваниях легких (J 85; J 86);
- острый тромбоз глубоких вен;
- наличие сопутствующих заболеваний, препятствующих активному вовлечению в реабилитационные программы на протяжении 2-3 часов в день.
| № п/п | Нозологическая форма(код по МКБ-Х) | Международные критерии(степень нарушения БСФ и (или) степень тяжести заболевания) | Форма оказания медицинской помощи |
| 1 | А 18.0 (M01.1*); (M01.1*); (M49.0*). (M01.1*); (M90.0*); (M90.0*); (M90.0*); (M68.0*); (M68.0*). | ШРМ-2:В280.2 Умеренно выраженный болевой синдром во время ходьбы, незначительно выраженный болевой синдром в покое (1-3 балла по визуальной аналоговой шкале боли); D230.2 Незначительное ограничение возможностей самообслуживания, самостоятельно одевается, раздевается, ходит в туалет, ест и выполняет др. виды повседневной активности; В710.1 незначительные нарушения; В720.2 умеренные нарушения; В729.1 незначительные нарушения В730.2 умеренные нарушения. | АПО |
| 2 | ШРМ-3:В280.3 Умеренно выраженный болевой синдром в покое (4-6 баллов по ВАШ), после оперативного лечения туберкулеза костей и суставов; D230.3 Выраженное ограничение активности и возможностей передвижения; В710.3 выраженные нарушения; В720.2 выраженные нарушения; В729.3 выраженные нарушения; В730.3 выраженные нарушения; Средний потенциал. | ДС, КС | |
| 3 | ШРМ-4:В280.4 Выраженный болевой синдром в покое (7-8 баллов по ВАШ), усиливающийся при движении; D230.4 Резко выраженное ограничение возможностей самообслуживания и при выполнении всех повседневных задач: одевание, раздевание, туалет; В710.4 резко выраженные нарушения; В720.4 резко выраженные нарушения; В729.4 выраженные нарушения; В730.4 выраженные нарушения; Низкий потенциал. | ДС, КС |
- ШРМ — шкала реабилитационной маршрутизации, интегрированный показатель оценки БСФ на основании критериев МКФ [10].
- стационар с круглосуточным наблюдением/дневной стационар/амбулаторное отделение.
| № пп | Нозологическая форма(код по МКБ-Х) | Международные критерии (степень нарушения БСФ и (или) степень тяжести заболевания) | Продолжительность/сроки Реабилитации (койко-дней) |
| 1 | А 18.0 | ШРМ-2 ШРМ-3 ШРМ-4 | 60 60 60 |
Диагностические мероприятия:
- осмотр фтизиатра для исключения активного туберкулеза легких;
- осмотр травматолога-ортопеда (анализ ортопедического статуса и клинико-функциональных нарушений);
- осмотр специалиста по медицинской реабилитации (оценка функционального состояния по критериям МКФ);
- рентгенография органов грудной клетки;
- КТ или МРТ пораженной зоны опорно-двигательного аппарата;
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи;
- биохимические исследования.
- определение группы крови по системе АВО;
- определение резус-фактора;
- микрореакция на сифилис;
- определение антигена p24 ВИЧ в сыворотке крови методом ИФА (УД – GPP);
- определение HBeAg вируса гепатита В в сыворотке крови методом ИФА;
- определение антител к вирусу гепатита С в сыворотке крови методом ИФА;
- коагулограмма (ПТИ, фибриноген);
- ЭКГ, ЭхоКГ (для пациентов старше 50 лет);
- УЗДГ вен конечностей при наличии варикозного расширения вен нижних конечностей;
- консультации узкопрофильных специалистов.
Основные мероприятия: спектр медицинской реабилитации, предоставляемый каждому пациенту в течение 60 рабочих дней.
Мероприятия физической реабилитации:
- Ежедневное выполнение лечебной физкультуры в процессе лечения пациентов с травмами позвоночника и суставов, а также после завершения лечения, активно способствует предотвращению атрофии мышц, восстановлению как статических, так и динамических функций позвоночника, а также улучшение передачи двигательных и сенсорных импульсов, постепенно переходя от пассивного движения к активному. Это также помогает снизить мышечный тонус при спастических параличах [1,2,14]. Уровень доказательства – С (достоверность данных – Ib).
- Длительный период гиподинамии при туберкулезном поражении опорно-двигательной системы ухудшает экскурсию легких из-за ослабления межреберных мышц и уменьшения подвижности диафрагмы, что создает условия для обтурации бронхиального дерева слизью. Такая ситуация часто наблюдается при повреждениях позвоночника и спинного мозга, вызывая нарушения вегетативной регуляции дыхания. Поэтому дыхательную гимнастику следует включать в лечебные комплексы для всех пациентов с высоко расположенными повреждениями [1,2, 4]. Уровень доказательства — С (достоверность данных — Ib).
- Рекомендуется проводить общий или локальный массаж, который улучшает процессы сепарации после различных травм костей, способствует восстановлению работоспособности мышц, увеличивая общий обмен веществ и оказывая стимуляцию на образование костной ткани [1,4,5,7]. Уровень доказательства – С (достоверность данных – IIa).
- Использование трансдермальной электростимуляции мочевого пузыря по 20 минут в день на протяжении 2 недель рекомендуется для устранения нарушений функции малого таза [2,7,15]. Уровень доказательства – С (достоверность данных – IIa).
- Для пациентов с спастическим парезом нижней конечности рекомендуют применять трансдермальную электростимуляцию мышц нижних конечностей по 20 минут в день на протяжении 2 недель [2,7,15]. Уровень доказательства – С (достоверность данных – IIa).
- Применение электростимуляции спинного мозга на протяжении 30-45 минут при нарушении его функции также показано в терапии [2,7,16]. Уровень доказательства – D (достоверность данных – IIa).
- Этапная вертикализация пациентов на «столе вертушка» улучшает их подготовку к ходьбе после продолжительного постельного режима и включена в стандарт реабилитации [6,7,15]. Уровень доказательства – С (достоверность данных – IIb).
- Рекомендуется механотерапия с использованием специализированного оборудования – роликовых катушек и тележек, с целью активного движения через инерцию, что способствует укреплению мышечных групп и увеличению подвижности в суставах. Это оборудование применяется как для облегчения движений, так и для дозированной общей тренировки [20]. Уровень доказательства – С (достоверность данных – IIb).
- Применение комплекса восстановительных упражнений на специализированном оборудовании и тренажерах, включая роботизированные системы (например, «Локомат», «Локостейшн»), способствует формированию движений пациента в условиях неврологических нарушений опорно-двигательной системы [20]. Уровень доказательства – С (достоверность данных – IIb).
- Работа с психологом и применение методов релаксации и гипнотерапии способствуют улучшению качества жизни пациентов во время длительного противотуберкулезного и реабилитационного лечения, особенно при резистентных формах туберкулеза опорно-двигательной системы [19]. Уровень доказательства – А (достоверность данных – IIa).
- Использование радиочастотной термокоагуляции периферических нервов с помощью радиочастотного генератора для улучшения болевого синдрома по ВАШ, повышения функции опорно-двигательной системы и уменьшения применения анальгетиков также рекомендовано [20,21]. Уровень доказательства — D (достоверность данных — IIb).
- В зависимости от степени восстановления неврологических функций применяют гипсовые повязки или лонгетирование, а Внешнюю фиксацию при помощи специального аппарата для поддержания мышечного тонуса поврежденной конечности и профилактики гипостатических осложнений в условиях постельного режима, а также для обучения ходьбе [1,7]. Уровень доказательства — D (достоверность данных — IIb).
Таблица 4 — Индикаторы эффективности реабилитационных мероприятий
- туберкулез позвоночника (M49.0*)
- туберкулез тазобедренного сустава (M01.1*)
- туберкулез коленного сустава (M01.1*)
- артрит (M01.1*)
- некроз костной ткани (M90.0*)
- остеит (M90.0*)
- остеомиелит (M90.0*)
- синовит (M68.0*)
- теносиновит (M68.0*)
Таблица 5 — Шкала оценки мышечной силы MRC (Medical Research Council Scale, 1981)
| Балл | Характеристика мышечной силы |
| 0 | Полный паралич |
| 1 | Пальпируемые или видимые сокращения мышц |
| 2 | Активные движения в полном объеме без преодоления силы тяжести |
| 3 | Активные движения в полном объеме с преодолением силы тяжести |
| 4 | Активные движения в полном объеме с преодолением силы тяжести и небольшого внешнего противодействия |
| 5 | Активные движения в полном объеме с преодолением силы тяжести и максимального внешнего противодействия (нормальные) |
Таблица 6 — Оценка степени повреждения спинного мозга
| Степень повреждения | Критерии |
| A | Полное Чувствительная и двигательная функция сегментов S4–S5 отсутствует. |
| B | Неполное с сохранением чувствительности. Сохранена чувствительность ниже неврологического уровня, включая сегменты S4–S5 (прикосновение, или укол, или аноректальное надавливание); отсутствие двигательной функции более чем на трех уровнях ниже двигательного с обеих сторон |
| C | Неполное с сохранением движений. Сохранена двигательная (произвольное сокращение ануса) или чувствительная (прикосновение, или укол, или аноректальное надавливание) функция сегментов S4–S5; имеется некоторая двигательная функция более чем на трех уровнях ниже ипсилатерального двигательного уровня с обеих сторон; менее половины ключевых мышц ниже неврологического уровня имеют силу ≥ 3 баллов. |
| D | Неполное с сохранением движений. Сохранена двигательная или чувствительная функция сегментов; имеется двигательная функция более чем на трех уровнях ниже ипсилатерального двигательного уровня с обеих сторон; половина или более ключевых мышц ниже неврологического уровня имеют силу ≥ 3 баллов |
| E | Норма. Чувствительная и двигательная функция всех сегментов спинного мозга соответствует норме. |
У пациента начали возникать приступы интенсивной боли, напоминающие «удары электрическим током» в области спины. В такие моменты он стремился найти позу, которая облегчила бы страдания, испытывая яркие эмоциональные и автономные реакции, и искал профессиональную помощь. Обострение боли удавалось купировать с помощью препаратов, таких как Тебантин, Реланиум и Трамал. В мае был завершён второй курс лечения препаратом Солумедрол по 1000 мг, всего 7 инъекций, после которого боль утихла, и наблюдались незначительные движения в области стоп и голеней.
В мае 2015 года пациент прошёл консультацию у фтизиортопеда В.А. Хоменко в ВНС ЦНИИ Туберкулеза. Основываясь на анамнезе и результатах клинических, рентгенологических и лабораторных исследований, а также данных МРТ, у больного не исключалось развитие туберкулезного арахноидита и шейного миелита.
Начата активная противотуберкулезная терапия с использованием антибиотиков двойного действия: Амикацин, Амоксиклав и Авелокс. 1 июня 2015 года состоялась повторная консультация с фтизиортопедом Хоменко В.А. (результаты люминесцентной микроскопии, ПЦР и цитологии оказались отрицательными). Тем не менее, несмотря на негативные данные, был поставлен диагноз: туберкулезный цервикальный арахномиелит.
Было принято решение противотуберкулезную терапию усилить Зивоксом, Теризидоном, Протионамидом. На фоне начала терапии специфического препарата Зивокс появились минимальные движения в стопах и голенях. Таким образом, за период болезни диагноз и тактика ведения пациента претерпели транформацию — от предполагаемой полинейропатии неясного генеза, менингомиелита (саркоидоз, туберкулез), демиелинизирующего процесса, миелита неясного генеза, до постановки окончательного диагноза — специфического (туберкулезного) арахномиелита, в результате чего начата специфическая терапия, на фоне которой отмечался положительный эффект. ДИАГНОЗ: Туберкулезный цервикальный арахномиелит с развитием нижней параплегии, тазовыми нарушениями. Пациент был выписан домой, где продолжал противотуберкулезную терапию, через месяц лечения, выслал в отделение видео, из которого следует, что больной стоит (с поддержкой).
Получите больше полезной информации на нашем Телеграм-канале
Данная статья.
. о клиниках
Другие материалы из раздела «Клинические случаи»
За люмбоишиалгическим синдромом у пациента 20 лет «скрывался» туберкулезный спондилит.
Представлен случай успешной реабилитации пациента с тяжёлой комбинированной травмой после падения с высоты 14 метров и получения электроудара.
Самые свежие новости из больницы, видео, интервью, статьи и другие полезные материалы: подписывайтесь на наш Телеграм-канал! г. Москва, ул. Староволынская, д. 10 (схема проезда) м. Славянский бульвар / м. Минская
