Выживание при разрыве печени после аварии: что ожидать

Выживание после травмы, связанной с разрывом печени, зависит от множества факторов, включая тяжесть повреждения, быстрое оказание медицинской помощи и общее состояние здоровья пациента. Разрыв печени может привести к сильной кровопотере, что делает экстренную медицинскую помощь критически важной.

Если пострадавшему будет предоставлена своевременная помощь, включая операции для остановки кровотечения и восстановления функции печени, шансы на выживание значительно увеличиваются. Однако если не оказать помощь быстро, ситуация может стать крайне опасной.

О.Н. Эргашев — Санкт-Петербург, Россия, ГОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова, подведомственный Минздравсоцразвития РФ, заведующий кафедрой госпитальной хирургии №2, главный хирург комитета по здравоохранению Ленинградской области, доктор медицинских наук; А.В. Гончаров; А.С. Прядко; Ю.М. Виноградов — Санкт-Петербург, ОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова, кафедра госпитальной хирургии №2, ординатор.

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова; Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова; Ленинградская областная клиническая больница.

Резюме

Представлен анализ опыта лечения 220 пострадавших с серьезной сочетанной травмой, которые подверглись хирургическому вмешательству на органах брюшной полости. Из них 164 (74,8 %) пострадавших имели закрытую травму живота и ранения живота были диагностированы у 56 (26,2 %) пациентов. Повреждение печени в результате закрытой травмы живота выявлены у 41(25,6%) пациента.

Возраст пациентов колебался от 26 до 62 лет, в среднем составляя 34 года. Закрытая травма живота у этих лиц сочеталась с повреждением в среднем 3-4 анатомических областей. У 31 (75,6%) пациентов было отмечено, что повреждение печени сочеталось с травмами других паренхиматозных органов, чаще всего – почек (14 случаев, 45,2%) и селезенки (11 случаев, 35,5%).

При механической травме живота у 30 (73,2%) пострадавших наблюдали поверхностные разрывы печени. Глубокие разрывы II и III степени были зафиксированы у 11 (26,8%) индивидуумов. В 20 (48,8%) случаях разрывы печени были множественными. Травма печени сопровождалась продолжающимся внутрибрюшинным кровотечением у 26 (63,4%) пациентов.

травма печени, классификация, хирургическое лечение

В зависимости от механизма травмы размеры, форма, состояние краев и дна разрывов имеют неодинаковый характер

Разрывы, состоящие из растяжения паренхимы при сгибании печени или отрыве участков, прилегающих к прочным связкам (в основном венечным, реже серповидной), имеют прямолинейную, слегка искривленную или дугообразную форму с острыми концами и мелкими зазубринами. В глубине таких разрывов, как правило, образуются значительные зазоры, при эпимикроскопическом исследовании замечаются мелкие ветвящиеся структуры, представляющие собой параллельные элементы системы Глиссона (артерия, вена, желчный проток), окруженные слоем паренхимы.

Разрывы, причиненные в результате непосредственного прямого удара тупым твердым предметом с большой массой, чере з грудную или брюшную стенку, имеют звездчатую, неправильно- звездчатую, или веерообразную форму. При этом максимальная глубина отмечается в центр е очага поражения с постепенным уменьшением ее к концам разрывов.

В центре звездчатых разрывов и на начальном этапе веерообразных, как правило, встречаются участки размозжения ткани печени, в некоторых случаях с отслойкой капсулы. Такие разрывы обычно значительно зияют, особенно в их центральной части. Глубина разрывов может варьироваться от 1-2 до 5-6 см, иногда и более. В глубине разрывов при эпимикроскопии часто становятся видны открытые неповрежденные сосуды, от которых в сторону стенки разрыва отходят небольшие щелевидные полости.

В некоторых случаях, сопровождающихся прямым и переломами ребер, на диафрагмальной поверхности правой дол и наблюдаются коротки е (0,8-1см), на сравнительно глубокие разрывы дугообразной, углообразной формы с ровным и краями, без перемычек в глубине. Эти разрывы образуются в результате травмы печени концам и сломанных ребе р («колотые » разрывы).

Часто при транспортных травмах, ударах в область живота и даже при закрытом массаже сердца возникают относительно глубокие разрывы переднего края печени в области передней левой вырезки, в том месте, где начинает соединяться серповидная связка с круглой. Эти разрывы имеют сквозной характер и могут распространяться на диафрагмальную и висцеральную поверхность справа или слева от серповидной связки, вдоль нее или под углом. Такие возможности повреждений связаны с опусканием переднего края печени вниз и назад на фоне одновременного натяжения круглой связки, которая «врезается» в мягкую паренхиму печени.

Выделяют также отдельную категорию разрывов — центральные. Центральный разрыв (или «центральная гематома» по терминологии некоторых специалистов) — это травматическое повреждение глубоких слоев печени. Центральный разрыв чаще всего не связан с повреждениями поверхностных слоев органа. Множественные разрывы, возникающие во внутренних слоях печени, часто сопровождаются повреждением сосудов, что приводит к образованию гематомы, которая сжимает ткани изнутри, увеличивая объем повреждения.

Центральные разрывы наблюдаются при сдавлении тела тяжелым и предметами и ударе областью печени о неподвижный тупой предмет с широкой поверхностью (падение со значительной высоты на грудь и живот, придавливание массивными предметами). В этих условиях происходит уменьшение передне-заднего размера груди и живота и сильное сдавление печени. Центральные разрывы печени в подавляющем случае локализуются в толще массивной правой доли.

Ключевым механизмом формирования центральных разрывов выступает смещение, то есть воздействие на печень, когда слои тканей диафрагмальной и висцеральной поверхности движутся в противоположные стороны, помимо появления растягивающего усилия на границе этих слоев, что может привести к разрыву ткани. Из-за сложной формы печени смещения внутренних слоев могут происходить одновременно в различных направлениях, что определяет ветвящийся характер разрывов — щелевидных образований в паренхиме органа.

Повреждения печени в виде центрального разрыва возникают при сжатии груди и живота в передне-заднем направлении между крупными и массивными предметами, особенно, когда сжатие затрагивает правую половину тела, не сопровождаясь при этом значительным уменьшением передне-заднего размера грудной и брюшной области. Сравнимые повреждения могут происходить при падении с высоты на равномерную поверхность. Снаружи, с поверхности печени, данное повреждение остается незамеченным, поэтому при травмах груди и живота, полученных от тупых предметов, необходимо делать не один, как часто бывает, а несколько параллельных разрезов, чтобы выявить центральный разрыв и рассмотреть характер травмы.

При экспертной оценке разрывов печени эксперты должны опираться на пункт 32.1 4 «Правил судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью» (приложение 2 к приказу Минздрава РФ 407 от 10.12.96). Согласно этому пункту разрывы печени обладают признаками опасности для жизни в момент причинения и классифицируются как ТЯЖЕЛЫЙ вред здоровью.

похожие статьи

Морфогенез центральных и периферических разрывов печени при травме тупыми предметами / Дубровина И.А., Дубровин И.А., Бычков А.А., Аулов А.А., Груховский С.В., Мосоян А.С. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 2019. — №3. — С. 28-32.

Общая информация о морфометрических и морфоскопических характеристиках разрывов печени различной локализации / Дубровина И.А., Герасимов А.Н., Дубровин А.И., Бычков А.А., Аулов А.А., Мосоян А.С. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 2019. — №3. — С. 21-27.

Причины

Существует три основных типа разрывов печени: закрытый, открытый и комбинированный.

Причины травмы железы:

• Удар.
• Падение с высоты.
• Дорожно-транспортное происшествие.
• Сдавление туловища массивными предметами с двух сторон.

Разрыв открытого типа происходит после нарушения целостности передней брюшной стенки с использованием холодного оружия.

Чаще всего орган получает повреждения в результате аварий, когда происходит прямой удар. Удары приводят к нарушению целостности нижней части печени, реже – верхней и нижней частям одновременно.

При сжатии тела, (особенно груди и живота) при различных катастрофах (разрушение зданий, обвал дерева и т. д.) чаще травмируется верхняя поверхность, реже – нижняя. Иногда возникает обширное разрушение тканей железы с отрывом её паренхимы.

Разрыв печеночной ткани из-за механизма противоудара возникает после падений с высоты. В таких случаях чаще повреждается передневерхняя поверхность органа, реже же печень полностью или частично отделяется от связок. Иногда, если происходит перелом ребер, его фрагменты дополнительно травмируют печень.

Важно. Открытые разрывы часто возникают в результате огнестрельных ранения или повреждений целостности живота с правой стороны под рёбрами с использованием холодного оружия.

Комбинированные разрывы представляют собой сочетание открытых и закрытых повреждений печени.

Высокая вероятность повреждения железы при незначительных физических нагрузках (спортивная тренировка, роды и т. д.) у пациентов, которые страдают от амилоидоза (отложение в гепатоцитах специфического белково-углеводного комплекса), поликистоза (множественные кисты), гепатита, алкоголизма и паразитарных заболеваний печени (эхинококкоз или альвеококкоз). На фоне морфологических изменений сопротивляемость железы снижается. Тогда даже минимальная травма может спровоцировать её разрыв.

Предкапсульный разрыв печени и селезёнки происходит в результате закрытой травмы живота. При этом в органе формируются гематомы.

При наличии гемангиомы печени (сосудистая полость, наполненная кровью) Возрастает риск разрыва органа. Причины возникновения гемангиом до конца не известны (исключая паразитарные кисты), обычно они выявляются случайно в ходе диагностики. Гемангиомы могут увеличиваться и достигать размеров одной доли органа. Эти новообразования сжимают окружающие ткани, создавая риск разрывов печени. При ударах или сжатии возможно разрывание самой гемангиомы, приводящее к массивному кровотечению и воспалению листков брюшины.

Важно. В некоторых случаях происходит спонтанный разрыв органа.

В известны случаи спонтанного разрыва печени у беременных, особенно при возникновении гестоза (серьёзное осложнение поздних сроков беременности). Вероятность таких травм возрастает в третьем триместре беременности, во время или после родов.

У детей и у пожилых людей тканевая сопротивляемость печени зачастую низка, что увеличивает риск серьезных повреждений. Зафиксированы случаи разрывов печени у новорожденных во время осложненных родов или при проведении сердечно-легочной реанимации.

Классификация печеночных разрывов

В зависимости от глубины поражения травмы печени разделяют на следующие видов: поверхностные (разрыв возникает вследствие незначительного ушиба), глубокие, сквозные (чаще всего появляются после ДТП).

Существуют различные виды травм, в результате которых на печени могут образовываться трещины.

Повреждения могут возникать по нескольким причинам, которые характеризуются множеством вариантов проявления:

• Травма из-за растяжения тканей органа, которая может происходить в результате перегиба или отрыва участков, прилегающих к связкам. После такого повреждения печень принимает искривленную форму, а кромки становятся зазубренными.
• Травма вследствие сжатия туловища. Края разрывов имеют неровный вид, присутствуют зоны размозжения. Эта травма возникает вследствие резкого сжатия железы к позвоночнику или почкам.
• Травма печени механического характера (удар тупым предметом). Наблюдаются участки с размозжением, а также существует риск отслоения капсулы. Глубина повреждения может составлять до 6 см.
• Колотое повреждение печени. Эта травма зачастую возникает в результате перелома рёбер, которые могут повредить орган. Внешне представляется как глубокая рана с ровными краями.
• Травма печени, вызванная смещением её переднего края и растяжением круглой связки. Разрыв может произойти после сильного удара в область живота, при ДТП или в процессе реанимационных мероприятий.

При центральных разрывах органа формируются гематомы. Эти поражения способны возникать после падения с высоты или сильного сжатия тела. В процессе травмы ткани печени натягиваются, и их поверхности перемещаются в противоположные стороны.

В зависимости от участка повреждения разрывы разделяют на следующие:

• Подкапсульные гематомы.
• Капсульные гематомы (возникающие трещины в верхних слоях тканей).
• Повреждения, которые затрагивают желчный пузырь и его протоки.

Травмы печени можно классифицировать по степени тяжести, одна из классификаций представлена ниже:

Степень серьезности разных видов разрывов оценивается в баллах, исходя из тяжести повреждения.

При 1 степени целостность капсулы не нарушена:

• Незначительное кровотечение в ткани печени – 0 баллов;
• Ограниченное скопление крови под капсулой, диаметром около 3 см – 2 балла;
• Отслойка капсулы с кровоизлиянием – 4 балла;
• Центральный разрыв менее 2 см – 6 баллов;
• Центральное повреждение от 2 см и более – 8 баллов.

При второй степени наблюдается повреждение внешней оболочки:

• Целостность структуры печени не нарушена – 1 балл;
• Глубина ранения до 2 см – 4 балла;
• Глубина трещины от 2 см – 8 баллов;
• Сквозное ранение – 10 баллов;
• Повреждение желчного пузыря (ЖП) и внепеченочных желчевыводящих путей – 4 балла;
• Ранение ткани органа, ЖП и его протоков – 4 балла;
• Широкое разрушение тканей с потерей жизнеспособности – 14 баллов.

На третьей степени нарушается целостность связок печени:

• Ограниченные скопления крови в связках – 0.5 баллов за каждую;
• Растяжение связок – 1 балл;
• Отрыв связки – 2 балла;
• Отрыв печени от связок – 14 баллов.

При 4 степени разрываются сосуды органа:

• Отрыв нижней полой вены – 11 баллов;
• Отрыв воротной вены – 11 баллов;
• Отрыв венозных сосудов печени – 11 баллов;
• Разрыв чревного ствола и его ветвей – 11 баллов.

Информация. Степень 1 считается легкой, 2 – средней тяжести, 3 – тяжелой, 4 – крайне тяжелой, 5 – не совместимой с жизнью.

Опыт других людей

После автоаварий многие люди сталкиваются как с физическими, так и с психологическими травмами. Они делятся своими историями и опытом восстановления. Одни благодарят медиков за оперативную помощь, другие делятся рекомендациями по реабилитации. Многие акцентируют внимание на значимости психологической поддержки после травмы, так как страх и тревога могут длиться долго. Люди подчеркивают, что важно обращаться за поддержкой и открыто обсуждать свои чувства, чтобы успешно справиться с последствиями травмы после ДТП.

Что делать (видео)

Какие могут быть травмы после аварии?

Травмы головы и мозга … Травмы лица … Травмы шеи … Внутренние травмы … Повреждения спинного мозга … Травмы спины и нижних конечностей

Что происходит с телом во время аварии?

При резком движении головы назад происходит повреждение шейного отдела позвоночника, а столкновение коленями об нижнюю часть панели может вызвать переломы бедренных костей. У водителя резкое движение головы вперед с ударом об руль может привести к разрыву аорты. Также часто встречаются переломы рёбер и грудины, как и ушиб сердца.

Какие травмы Когда сбила машина?

Наиболее серьезные травмы в результате дорожно-транспортных происшествий — это травмы головы и спины. Травмы головы могут привести к проблемам со зрением и слухом, а также к переломам черепа и сотрясениям мозга. Сотрясение мозга также может вызвать головокружение, головокружение и головные боли.

Какие могут быть последствия ДТП?

Основные последствия ДТП включают: гибель участников движения, травмы от обломков и частей транспортных средств, зажатие пострадавших частями автомобилей, воздействие высоких температур нагретых частей, а также газов при пожарах и воздействие опасных веществ.

Лежит без сознания после аварий разрыв печени сможет ли выжить

Изучав истории болезней 472 пациентов с закрытыми повреждениями селезенки, было установлено, что послеоперационная летальность среди таких пациентов составляет 21,4%. Основные причины летальных исходов – геморрагический и травматический шок – 6%; гнойно-септические осложнения – 4%; черепно-мозговые травмы – 4%. Летальные случаи зависят от количества повреждённых органов, тяжести шока и в меньшей мере от объёма внутрибрюшной кровопотери.

245 KB

Повреждения селезенки при механической травме встречаются в 15-50% случаев среди всех пострадавших с травмами живота. Эти повреждения стоят на 2-3 месте после травм печени и кишечника. Летальность может достигать 25%.

Среди механизмов возникновения закрытых травм селезенки чаще всего встречаются прямые удары в левую подреберную область, сжатия нижней части грудной клетки и инерция при падении. Изолированные повреждения селезенки редко приводят к летальным исходам, при этом их летальность не превышает 1,6-5,4%.

Основной причиной смерти пациентов считаются множественные и сочетанные травмы, которые наблюдаются в 30-35% случаев. Смертность в этом случае может достигать 40,9%.

Цель исследования — установить основные факторы, влияющие на летальность при закрытых травмах селезенки.

Материалы и методы исследования

Для достижения поставленной цели были изучены истории болезни 472 пациентов с закрытыми травмами селезенки. В первую половину часа после получения травмы в стационар поступило 47% больных, 40% – в течение 6 часов, 13% – позже.

Из 472 пациентов, госпитализированных с закрытыми травмами, сочетанные и множественные повреждения отмечены у 224 (47,4 %) пациентов, изолированные повреждения — у 248 (52,5 %). Шок различной степени тяжести зарегистрирован у 390 больных. Причем 98 (19,5 %) человек этой группы получили тяжелую политравму. По объему внутрибрюшной кровопотери больные распределились следующим образом: в 226 наблюдениях (47,8 %) она не превышала 500 мл, в 157 (33,2 %) объем ее составил 1000-1500 мл, и в 89 (23,7 %) случаях превышал 1500 мл.

Результаты исследования и их анализ

Из общего числа поступивших с закрытыми травмами селезенки 90 пациентов скончались, послеоперационная летальность составила 21,4%.

Причины летальных исходов у оперированных больных представлены в табл. 1.

Согласно данным, представленным в таблице 1, основным фактором смертности среди оперированных больных является шок: травматический или геморрагический, причем, смертность от геморрагического шока превышала таковую от травматического. Шок стал причиной смерти 15 больных (4%), которые скончались на операционном столе.

Другие 23 пациента (6%) погибли в первые сутки после операции от шока. Среди других значимых причин летальных исходов необходимо отметить гнойно-септические осложнения, которые привели к неблагоприятным исходам в 16 случаях. Из общего числа умерших у 7 наблюдений был некупирующийся перитонит, вызванный сопутствующим повреждением кишечника, а в 9 случаях смерть произошла от пневмонии, возникшей при повреждении груди.

Таблица 1

Причины летальных исходов у больных с закрытыми повреждениями селезенки

Возможные последствия разрыва печени

Пациенты с закрытыми травмами паренхиматозных органов брюшной полости представляют собой одних из наиболее сложных больных в хирургических стационарах. По статистике, множество травм печени происходит в результатах дорожно-транспортных происшествий, падений с высоты, насилия и при сжатии тела. Это серьезные повреждения, требующие незамедлительного медицинского вмешательства.

Разрыв печени – это нарушение структуры паренхимы и целостности глиссоновой капсулы органа вследствие травмы. Поражение чаще затрагивает правую долю печени.

1. Одиночные.
2. Множественные.
3. Звёздчатые.
4. Линейные.
5. Подкапсульные.
6. Центральные.
7. Самопроизвольные. Развиваются на фоне рака печени.
8. С повреждением желчного пузыря.

По степени повреждения:

1. 1 степень. Небольшие ссадины и/или трещины.
2. 2 степень. Разрыв охватывает половину толщины органа.
3. 3 степень. Повреждения занимают значительную часть органа с размозжением и секвестрацией долей.

• Боль разной интенсивности в области живота, часто с правой стороны.
• Рефлекторная тошнота и/или рвота. Возможно рвота «кофейной гущей» при гемобилии.
• Тревожность, сменяющаяся безразличием к окружающему.
• Бледность кожи и слизистых оболочек.
• Артериальная гипотензия.
• Симптом «пупка». При нажатии на пупок возникает болезненность, связанная с натяжением круглой связки печени.

Для диагностики используется скрининговый метод – ультразвуковое исследование. При отсутствии достаточной информативности данного метода может потребоваться компьютерная томография.

Разрыв печени иногда может приводить к серьезным осложнениям.

Возможные последствия

• Повреждение желчных путей со следующими осложнениями в виде желчного перитонита. Основные симптомы: сильная боль в области живота, напряжение и увеличение живота, метеоризм, повышение температуры, парез кишечника, положительный симптом Щёткина — Блюмберга.
• Механическая желтуха.

• Кистозные образования в печени, возникающие в результате травмы, которые могут инфицироваться и приводить к образованию абсцессов.
• Гематомы внутри печени. Кровь, выделяющаяся из мелких сосудов, накапливается между тонкой паренхимой органа и его капсулой, что постепенно приводит к их расслоению.
• Цирроз печени (в форме очагового или рубцового повреждения).
• Появление гемобилии в результате разрыва гематомы с проникновением крови в желчные протоки (кровотечение в желчные пути). Симптоматика: желтушность кожных покровов и слизистых, боли в животе коликообразного характера, кровотечения из желудка и кишечника.
• Сильно обильное кровотечение, приводящее к тяжелой анемии. Это происходит из-за того, что при повреждении печени паренхима и сосуды не успевают сократиться. Симптомы: бледность кожи и слизистых, падение артериального давления, тахикардия, сменяющаяся брадикардией, учащенное дыхание, переходящее в брадипноэ, озноб, повышение температуры.
• Некроз гепатоцитов (печеночных клеток) с формированием секвестраций. Секвестры возникают на 8-14 день после травмы печени и проявляются ознобом, высокой температурой, анемией, повышением уровня лейкоцитов и билирубина, а также снижением содержания протромбина и альбуминов в крови пациента.
• Разрывы и отрывы желчного пузыря.
• Посттравматический болевой шок.
• Геморрагический шок, возникающий после значительных кровотечений.
• Потеря сознания.
• Образование желчного свища.
• Инфаркт печени, возникающий вследствие массивного некроза этого органа.
• Присоединение инфекции к гематоме, что приводит к ее нагноению. Симптоматика: повышение температуры, обильное потоотделение, озноб, сонливость.
• Тромбоэмболия как реакция на сосудистые повреждения.
• Посттравматический гепатит, возникающий из-за дистрофии и гибели клеток печени, нарушения их кровообращения и желчной гипертензии.
• Склерозирующий холангит, развивающийся на фоне посттравматического гепатита.
• Нарушение функции почек вплоть до анурии (отсутствия мочеиспускания).
• Заторможенность сознания или кома.
• Гнойные осложнения травматических ран. Характеризуются изменениями в крови: увеличение количества лейкоцитов, ускорение СОЭ, снижение уровня эритроцитов.
• Сепсис и септический шок.
• Абсцессы в области брюшной полости.
• Посттравматический холецистит.
• Недостаточность печени.
• Желчный свищ: формирование искусственного выхода из желчного пузыря, в результате которого желчь попадает в брюшную полость или к другим органам.
• Билома (скопление желчи в определенной области).
• Билигемия, проявляющаяся классическими симптомами: рост желтухи и резкое увеличение уровня билирубина в крови.
• Смерть пациента.

1. После хирургического вмешательства в течение 2-7 дней рекомендуется соблюдать постельный режим и выполнять лечебные упражнения.
2. Важно в течение длительного времени следовать специальной диете, исключая жареную, острую и жирную пищу. Предпочтительно употреблять отварные или приготовленные на пару блюда, содержащие достаточное количество белков, углеводов, жиров животного происхождения и витаминов.
3. Необходимо полностью отказаться от употребления алкогольных напитков и курения.
4. Все пациенты, получившие травматические повреждения печени, должны находиться под наблюдением у гастроэнтеролога и / или хирурга и регулярно проходить обследования у этих специалистов.
5. Рекомендуется проходить ультразвуковое исследование органов живота дважды в год.